la C.D.M.T. (Lyon-St Luc)

L’évaluation des différentes strates
fonctionnelles d’une cicatrice :
que faire de plus ?…
Rating the Various Functional Layers in a Postburn Scar :
How could we do our best ?…
D.Jaudoin, A.Kints, Y.Mathieu, F.Galaup, J-C.Gauthier
Unité de kinésithérapie des brûlés
Centre des brûlés de LYON-St LUC
C.H. St Joseph-St Luc – F-69007
État des lieux
Statement of the Scar Rating…
• Pas de protocole consensuel (F)
No French Consensus in the Burn Scar Assessment yet…
• Efforts axés sur la thérapeutique
plus que sur l’évaluation clinique
During the last past years, many therapeutics researches & little scar rating studies…
• Absence de standards définis
No predetermine standards for assessments…
• Critères visuels et statiques – mais très rarement
dynamiques !
Static & Visual Datas usually used… A few Dynamics’ ones…
• Confusion fréquente entre les couches fonctionnelles…
IntraDermal (ID) & SubDermal (SD) layers frequently mistaken by practitioners…
Les strates fonctionnelles du derme
The dermal functional layers
H.A.R.
Hypertrophy – Attraction - Retraction
I.D.
IntraDermal
S.D.
SubDermal
A.
Adhesions
Reconstruire
Reconstruire dans
dans l’espace
l’espace les
les schémas
schémas pathologiques
pathologiques de
de mobilité…
mobilité…
Rebuild the Scar Pathological R.O.M. schemes in 3-D views…
Deux niveaux d’évaluation
Two levels of assessment…
D & T.
Density (dermal volume) & Intrinsic Tension
I.D.
S.D.
M.
Mobility
••
••
Hauteur
Hauteur (épaississement)
(épaississement) et
et tension
tension intrinsèque
intrinsèque
Mobilité
Mobilité (laxité
(laxité vs
vs adhérences)
adhérences)
L’existant
Nowadays…
•
Des protocoles spécifiques \\ rien de systématisé.
No Systematic Scar Protocols Available for most of the French Burn & Rehab Centers…
•
Les outils classiques d’évaluation :
– Les tests de blanchiment ou de vitropression (Lamalou)
– Et\ou l’index cicatriciel de Vancouver adapté
(VSS : Vancouver Scar Scale – 1990 – Sullivan et al., Canada)
The Usual Assessment Tools include : Blanching Tests, Adapted Scars Indexes (NSRS ou VSS) …
•
Et de façon expérimentale :
–
Utilisation de l’échographie (Wood, Aus, 1996) ou du laser-doppler
–
Étude de la mobilité cutanée d’après clichés photographiques
(J.A. Clarck, H.Kong, 1996 - J-P.Gavroy, F, 1998)
(R.Richard & al, USA, 1994 - J-P.Girbon, F, 1998)
Last Research Tracks : US & Blood-flow (laser-doppler flowmeter) Assessments or Skin Movement Photographic Measurements.…
Notre démarche
Our Approach…
•
Assembler un outil d’évaluation simple
et utilisable dès la fin de la cicatrisation
To set up an Useful, Simple, Reliable & Clinical Assessment Tool that can be use as soon as the wound healing is achieved…
•
Une évaluation ciblée
To focus each Scar Rate on the two Specific & Functional Layers in the Dermis…
•
Intégrant la physiopathologie H.A.R.A.
To include the ‘H.A.R.A.’ Pathophysiology System in the Scar PT’s Assessment…
•
Fondée sur des critères dynamiques
( restriction de mobilité et de contraintes en mouvement !)
To closely analyse the Specific Dynamic Properties of the Dermis in Motion ( limited ROM or Coercions in Scars )…
•
Et articulée autour de critères exclusivement cutanés …
To base all rating criterions on solely scar ones (no orthopaedics’ parameters)…
Mobilité et dimensions…
Think Motion & Dimensions…
En
En toile
toile de
de fond…
fond…
Quantifier « la fibro
-exubérance »...
fibro-exubérance
On Background… Rate the Dermal’s Extensive Fibrogenesis…
• son épaisseur :
modifications des reliefs
dysharmonies morphologiques ;
The Scar’s Thickness Increase can lead to Anatomical Relieves’ Disturbances first, and some Dysmatched Morphologies & Aesthetical Impairments besides…
•
ses longueurs :
fermeture multidirectionnelle
déséquilibres mécaniques ;
Both lack of the scar’s Lenght Availabilities & Multi’directional Locking Schemes can induce Mechanical Imbalances in the scar envelope…
•
sa tension : différentiels (contraintes intrinsèques)
et sa mobilité : restreinte
points de dysfonctionnements cybernétique...
The Indradermal Coercions do create Differentials amongst the Modified Tensions and the Restricted Mobility increase the scar tissues’ Brakings…
Thus are produced most of the alterations in the global gestures of the human body…
Useful Tips…
To perform a sharpened palpation, we have …
•
Une palpation affinée…
Affiner l’appui (I.D. – S.D.) !
To Sharpen the Depth of Resting on the Different Dermal Layers …
•
En
En pratique…
pratique…
Écoute
et investigation sélective…
I.D.
To Pay Attention & Investigate the Dermis on a Selective Matter …
S.D.
•
Analyse locale avec discrimination
–
–
Quantitative (« course »)
Et qualitative ! (« FVE et BE »)
To closely Analyse the Local Properties in their both
Quantitative ( scar ROM )
& Qualitative (visco-elastic brakes and expanding gates)
Values …
Proposition : la ‘C.D.M.T. ’ (1992…2001)
(1992…2001)
Color, Density, Mobility, Tension
• Couleur
ouleur
• Densité
ensité
• Mobilité
obilité
• Tension
ension
I.D.
S.D.
I.D.
Un jeu de questions-réponses entre les mains et les mobilités locales…
A query-reply game between our hands & the clinical motions’ capacities…
C.
Couleur
Color…
• Appréciation visuelle au repos (évaluation indirecte PI)
A simple & visual assessment of the scars’ redness at rest ( indirect rating of the inflammatory state & its conséquence : HTS )…
• « Où situer la parcelle dans le schéma évolutif général ?"
Where could be located this scar area in the General Diagram of the Scar Maturity ?…
• Réponses : cotation...
0- nacrée,
1- rosée,
2- rose,
3- rouge,
4- violine,
5- blanche.
0
6-8
Quotation :
12-14
(≠ ‘blanching test’)
2- Pink
3- Red & Dark Red
4- Purple & Dark Purple
0- Pearly
1- Pale Pink
5- White
18-24
Color…
Couleur
Couleur
•
Color…
Désormais peu utilisée dans notre pratique quotidienne…
From now on little use in our everyday practise…
•
Item finalement peu significatif sur le court terme
(compression précoce)…
Actually poorly significant in a short-range time because a pink-red color is quickly achieved with early pressure techniques…
•
Mais un élément clinique prédictif d’un potentiel
(24 mois d’évolution)
On the other hand a good clinical predictive value in the assessment of the dermal reshaping velocity
during the next 24 months of the scar maturity…
(long-range supervision)
D.
Dans les doigts…
In fingers…
•
Density…
Densité
Consistance et hauteur du derme dans sa pleine épaisseur…
We study both Consistency & Height in the Full-Thickness Dermis…
•
Test doux dans les maillons à forte densité (« dureté algique »)
Test Gently Performed upon all High-Density Links in the scar Chains (Potentially Painfull Zones… Nevertheless Painless Test ! )…
•
Technique du pli de peau…
(D’après J.Johnson, Cornell MC,NY)
Using the Skin Fold Techniques…
(Adapted from the Soft Tissue Mobilization, J.Johnson, NY, 1994)
•
« Où se situent les points de concentration /de résistance ? »
« Where are located the Concentrated & Resistive Areas on site ? » …
Density…
•
Cotation :
Densité
0- normal [comparable peau saine],
1- souple, se laissant déprimé, mince et haut
[H-/A-],
2- ferme, mince mais peu élevé [H-/A+],
3- résistant, épais mais soulevé [H++/A-],
4- dur, très épais et peu élevé [A++/R++],
5- impossible [R+++ - affaissement]
Quotation :
0- Normal pliability [ i.c.w. normal skin ]
1- A flexible (yielding) slight & top-elevated fold
5
0
1 2
3
4
2- A firm thin but little elevated one
3- A resistant, thick but high one
4- A tough very thick & shortened one
(high resistance)
5- No scar fold possible
( contracture & sagging of the dermis)
Several Ways to Perform Skin Rolls…
Différentes techniques pour réaliser un pli…
Prises
Prises bi(tri)digitales
bi(tri)digitales souples
souples et
et verrouillées…
verrouillées…
With locked & Flexible 2/3-Digits Grasps…
Several Ways to Perform Skin Rolls…
Différentes techniques pour réaliser un pli…
Les
Les compressifs
compressifs ne
ne gênent
gênent pas
pas la
la réalisation
réalisation du
du pli
pli dermique…
dermique…
Et
Et une
une fin
fin d’épidermisation
d’épidermisation non
non plus
plus (mais
(mais en
en protection
protection de
de tout
tout étirement
étirement local
local !)
!)
Neither Pressure Garments, Nor Wound Healing Termination Hold Up…
M.
Mobility…
Sous les doigts…
Mobilité
Beneath fingers…
•
Test en pression-glissement en pleine épaisseur (SD)
The Full-Thickness Scar Tissues are mobilized On Pressure with some Light Slides …
•
Dépistage des vecteurs de R.A. dans les restrictions en mobilité :
direction, sens et intensité des freins…
To Find out the main Retraction & Attraction Vectors that lock Subdermal Motion Spaces ( course, way & severity of the scar tissue brakes) …
•
A la recherche du P.M.M.
(point de convergence)
P.M.M.
P.M.M.
Restriction 1.
Being in search of the ‘Minimal Motion Place’
( Convergence Area of the Motion Restrictions’ Vectors) …
R.A.
R.A.
Restriction 2.
Zones
Zones sources
sources
•
« Où se situent les P.M.M.
et comment s’expriment-ils ? »
•
Cotation : la mobilité résultante est…
0- normale [comparable peau saine],
1- faiblement limitée dans une direction,
2- nettement diminuée dans une direction,
3- faiblement déformée dans plusieurs
directions
4- nettement raccourcie dans plusieurs
directions,
5- abolie [ points fixes].
Mobilité
Mobility…
« Where are the Minimal Moving Points (MMPs)
and
How do they appear to be beneath PT’s fingers ? »
Quotation : the resulting mobility appears :
0- Easily [ i.c.w. normal skin ]
1- Slightly limited in one-direction Motion
2- Diminished in one-direction Shifting
3- Distorted in 3-Dimensional One
4- High Shortened & Resistitive during 3-D Sliding
5- Completely Abolished
( permanent dermal adhesions & distortion)
T.
Stetching the Scar…Early !
Mettre en tension précocement
Test
Test CCM
CCM de
de contraintes
contraintes extrinsèques
extrinsèques
Extrinsic factors Stretching Test…
Test CCM de contraintes intrinsèques
Intrinsic factors Stretching Test…
Tension…
Entre les doigts…
Between fingers…
•
Tension
Mettre en tension maillons par maillons
(CDIS)
Overstrain the Scar Tissue, links by links (b.o. the Specific Intrinsic Dynamic Restraints held in the Scar Lines )…
•
•
•
Crédit longueur total disponible = ?
Intensité de la buté d’extensibilité totale (BE ou BT2) : P.M.T. ?
Des différentiels de tension ?
Focus on : Length Abilities Involved ?… Strength of the Total Extent Gate
(2nd Tissular Gate, 2ndTG, or Maximal Extension Point (MEP) ?… Differentials in the scar Stretchnig ?…
•
Test en course cicatricielle maximale
(CCM) : en ‘glissé-divergent’…
Stretch in the Maximal Scar Stroke (MSS) by ‘Divergent-Slide’ Manual Movings…
« cordes » et « sandows » …
Useful Tips : Think « Ropes & Expanders »…
Tension
Tension…
" Repoussant au mieux les freins
conjonctifs locaux (BT2),
quel est l'allongement disponible
entre les mains ?"...
« By Pushing the Dermal Brakes (2ndTG) Away as far as
possible, what kind of Scar Length is Available Between
Both Hands ? »…
(It’s depending on Both Visco-Elastic & Extent Properties in
dermal scars)
0
BT1 1stTG
ViscVisc-Elast.
Elast.
BT2 2ndTG
Exten.
Exten.
P.M.T.
M.E.P.
Plage de test
Stretching Test Range
Tension…
Tension
Test en position de repos
Puis Test en CCM
Stretching Tests are performed with Scar At Rest First…
And in Max Scar Stroke (MSS) there-after …
Rate this ‘Leaking’ Effect…
Évaluer l’effet d’échappement…
With MSS by Orthopaedic Abduction…
Lors
Lors d’une
d’une mise
mise en
en tension
tension CCM
CCM
par
‘abduction’
cutanée…
par ‘abduction’ cutanée…
With MSS by Skin Extension
(on Scar ‘Abduction’ Stretching)…
Lors d’un positionnement en CCM
par abduction orthopédique…
Puis le corriger
et rechercher le ‘vrai’ crédit de longueur…
L’adaptation à la mise en tension par l’échappée
du plan cicatriciel dans la concavité fausse le résultat
du test d’allongement…
Ce phénomène doit donc être évalué, puis corrigé
préalablement au test de tension…
The Scar Compensation on stretching by ‘Leaking Effect’
must be assessed… And thus rectified before
the Tension Final Evaluation…
And Finally Get the Scar Tension…
Et mettre en tension
In the Various Skin Dimensions … The ‘Leaking’ Effect corrected…
On Convex Areas, this test is achieved by ‘Slope’ Effect Stretching…
Différentes directions de l’espace sont explorées…
L’échappement est corrigé… Et l’effet de pente est utilisé en zone de convexité…
Tension
Cotation :
• 0- absence (position de repos)
• 1- P.M.T. dans une grande course cicatricielle
["course externe"] ou CCM ,
• 2- P.M.T. situé dans une "course moyenne"
d’allongement,
• 3- P.M.T. localisé sur une plage réduite
[ « début » ou "course interne"] de mise en tension,
• 4- Raideur importante avec verrouillage local
et ligne de tension précoces, +/- modification des
reliefs,
• 5- Lignes de rétraction-attraction/ de déformation
organisées, visibles au repos.
Tension…
Quotation :
0- Rest Position of the Scar (no Induced Tensions)
1- M.E..P. located in a long MSS Stretch (‘External ROM’]
2- M.E.P. appears in a Mean Moving ((Middle ROM)
on Stretching
3- M.E.P. quickly reached, after little Stretch
(‘Internal ROM’)
4- High Stiffness & very Little Extension in the Scar,
and/or Early Locked Ropes, and/or Morphological
Disturbances,
5- High Contractures At Rest…
Retraction-Attraction Lines & Deformations’ Vectors
perceptible.
0
5
4
3
2
1
Espace / Temps
Une sorte « d’ échelle tensionnelle analogique »
A Kind of Analogical Extension Scale…
Scale…
Advantages & Limitations…
Avantages & inconvénients (limites)
+
-
•
•
•
Calqué sur le testing musculaire classique, un outil simple
et donc utilisé…
Un outil qui tient compte de la stratification fonctionnelle
Un outil qui envisage les perturbations de la mobilité
cicatricielle de façon globale
A simple tool copied on usual muscular test one, considering the functional layers in the dermis,
and performing a clinical rating of the ROM alterations in scar on global views
•
•
•
Un outil qui demande une dextérité tactile importante
Un outil subjectif (difficulté d’évaluation MK/patient)
Un outil à évaluer…
A high manual skill needed for that very subjective tool which should be assessed in the Future !…
(including the Self-Esteem Aspects)
Peut-on envisager
un consensus futur
sur un outil d’évaluation
spécifiquement cicatriciel,
manuel, simple,
et fiable ?…
Can
Can we
we Plan
Plan to
to Achieved
Achieved Together
Together aa Simple
Simple && Reliable
Reliable Scar
Scar Scale
Scale for
for our
our Future
Future PT’s
PT’s Options
Options ?…
?…