État civil du patineur

Formulaire d’inscription
Saison 2013-2014
Pièces à fournir
Ce formulaire d’inscription rempli et signé.
La demande de licence (cf. feuille jointe avec ce dossier)
ainsi que le certificat médical établi par votre médecin
traitant (peut être fait sur papier libre par le médecin).
Deux règlements distincts à l’ordre du Grenoble Isère
Métropole Patinage (GIMP) pour :
– la licence,
– le règlement de l’adhésion et des cours (possible
en trois fois sans frais en septembre, octobre et
novembre).
L’autorisation de contrôle anti-dopage pour tous les
patineurs faisant une demande de licence compétition.
Une enveloppe timbrée à votre adresse (pour l’envoi
de votre licence). Si l’enveloppe n’est pas fournie,
votre licence sera à récupérer au bureau du GIMP aux
heures de permanence.
NOUVEL ADHÉRENT oui ❑
non ❑
État civil du patineur
Nom :
Prénom : Date de naissance :
Départ. :
Tranche d’âge :
de 12 à 18 ans 
– de 12 ans 
Lieu de nais. :
+ de 18 ans 
Nom et prénom du parent (si différent du patineur) :
Adresse :
Ville : Code postal :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Portable patineur :
Portable mère :
Portable père :
Adresse e-mail :
Niveau de médaille du patineur (entourer la médaille ou
le niveau obtenus) : Débutant – G1 – G2 – G3 – G4
– G5 – G6 – PA – Préliminaire – PN1 – PN2 – PN3 –
PN4 – PN5 – PN6 – PN7 – PN8 – PN9 – PN10
Autre : ......................................................................
Cours et jours choisis : ...............................................
.................................................................................
.................................................................................
Mode de paiement (indiquer le nombre de chèques
et leur montant remis au moment de l’inscription) :
Licence : 1 chèque de : ...........................................
Cours :
1 chèque de : . .................... e
1 chèque de : . .................... e
1 chèque de : . .................... e
1 chèque de : . .................... e
1 chèque de : . .................... e
Tarifs (cochez le nombre de cours souhaité) :
 1 cours hebdomadaire ............................................... 270 e
 2 cours hebdomadaires ............................................. 410 e
 3 cours hebdomadaires ............................................. 495 e
 4 cours hebdomadaires ............................................. 575 e
 5 cours hebdomadaires ............................................. 660 e
 6 cours hebdomadaires ............................................. 740 e
 Détection 2e année ..................................................... 700 e
 Spectacle . .................................................................. 410 e
 Haut Niveau* . .......................................................... 1 850 e
Licence (cochez la licence souhaitée) :
 kid (– de 10 ans, 1re licence).....................................19,16 e
 fédérale (jusqu’au G6)...............................................38,86 e
 compétition (au-delà de G6)......................................62,86 e
Inscription de plusieurs patineurs d’une même famille : pour 2 inscriptions :
– 4 % ; pour 3 inscriptions : – 8 % ; pour 4 inscriptions : – 12 %.
* Aucune saisie de licence ne sera faite sans réception du dossier
complet accompagné du règlement par chèque(s) ou espèces.
Commentaires (cadre réservé au GIMP) :
Autorisation parentale pour soins ou intervention chirurgicale
Je soussigné ............................................................................................................................................................................
agissant en qualité de .............................................................................................................................................................
autorise mon enfant............................................................................ à participer aux activités du club de patinage artistique
(GIMP, COM Schneider Vatech et AS CEA/ST) dans le cadre fixé par le règlement
Signature :
intérieur et donne l’autorisation aux entraîneurs et aux dirigeants des clubs de
prendre toute décision urgente concernant la santé et la sécurité de mon enfant
(soins, hospitalisation, anesthésie générale).
Personnes à prévenir en cas d’accident (au moins deux personnes) :
1°) Nom et prénom . ..........................................................................................................................................................
Lien de parenté .................................................................................................................................................................
Tél. domicile ...................................... Tél. travail : ...................................... Portable : .....................................................
2°) Nom et prénom . ..........................................................................................................................................................
Lien de parenté .................................................................................................................................................................
Tél. domicile ...................................... Tél. travail : ...................................... Portable : .....................................................
Diffusion sur supports papier et internet
Le GIMP, avec ses clubs associés, est un club dynamique, qui organise, tout au long de la saison, des manifestations. À
cette occasion, des photos et des vidéos des patineurs sont prises et peuvent être diffusées sur des supports différents.
Si vous ne souhaitez pas que des photos du patineur soient diffusées, merci de cocher ci-dessous vos souhaits.
Je soussigné...................................................................., autorise le GIMP et ses clubs associés à diffuser : sur tous
supports papiers édités par le GIMP :
Signature :
 oui
 non
– des photos individuelles :
 oui
 non
– des photos en groupes :
Je soussigné...................................................................., autorise le GIMP et ses clubs associés à diffuser sur le site
internet du GIMP et/ou une chaîne de télévision (www.grenoble-patinage.com) :
 oui
 non
– des photos individuelles :
Signature :
 oui
 non
– des photos en groupes :
 oui
 non
– des vidéos :
Valable pour une durée indéterminée, cette autorisation pourra être révoquée à tout moment sur demande écrite au
GIMP. La présente autorisation est personnelle et incessible.
Bénévolat
Tout au long de l’année, des manifestations sont organisées par le club, telles que galas, compétitions, fête de fin
d’année, animations diverses, etc., et à ces occasions, nous avons besoin de bénévoles pouvant apporter leur aide
dans quelque domaine que ce soit (aide à l’organisation, confection de décors, de costumes, tenue des stands, etc.).
Je soussigné .....................................................................................................................................................................
 souhaite être contacté(e) ..............................................................................................................................................
 ne souhaite pas être contacté(e) ..................................................................................................................................
pour faire partie des bénévoles du Club.
Charte d’éthique et règlement intérieur – Engagement et signature
Par la présente, je confirme avoir pris connaissance de la charte d’éthique et du règlement intérieur (www.grenoblepatinage.com et affichage au bureau du GIMP) de l’association GIMP et ses clubs associés (AS CEA et COM Schneider),
de les avoir compris et je m’engage à les respecter.
Date : .................
Signature : ...............................................
Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées
au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès,
de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits, adressez-vous par courrier
au GIMP, 1 avenue d’Innsbruck – 38100 Grenoble.
Grenoble Isère Métropole Patinage – 1, avenue d’Innsbrück 38100 Grenoble – Tél. : 04 76 23 05 35
e-mail : [email protected] – site internet : www.grenoble-patinage.com
Informations sur la saison 2013-2014
Inscriptions pour la saison : du lundi 2 au vendredi 6 septembre 2013, de 9h30 à 19h00 non stop dans
les bureaux du GIMP, Patinoire Polesud. Les inscriptions se poursuivront à partir du lundi 9 septembre
2013, sous réserve des places disponibles, lors des permanences du bureau (tous les lundis de 14h à
17h et tous les jeudis non-stop de 9h à 17h).
Début des cours : jeudi 5 septembre 2013.
Fin des cours : la fête de fin d’année qui se déroulera fin mai 2014 fixe la fin des cours.
Vacances scolaires : Il n’y aura pas de cours pendant les vacances scolaires et les jours fériés. Des
stages payants sont organisés pendant les vacances scolaires.
Bourse aux patins : le samedi 7 septembre 2013 dans les gradins de la piste sportive, de 17h00 à 19h00.
Pour des raisons de qualité de travail et de sécurité, le nombre de patineurs par cours et par séance est
limité. Les inscriptions seront donc enregistrées selon votre ordre d’arrivée à partir du lundi 2 septembre
2013.
Attention : Un cours ne comprenant pas un minimum de 8 inscriptions pourra être annulé ou décalé.
Grille des cours
Débutants, Glaçon
1 à 6, Patin d’acier,
Préliminaire en
préparation
Lundi
17h30/18h30
PN1/PN2/PN3
Mardi
17h30/18h30
20h15/21h15
Détection (à voir avec
les entraîneurs)
17h00/18h30
17h00/18h30
PPS : 17h15-18h15
Adultes/ado. début.
(glaçon 1 à 6 en prépa.)
17h30/18h30
21h15/22h15
Adultes avancés
(PN3 max.)
Préparation compétition
(à voir avec les
entraîneurs)
Jeudi
Vendredi
Samedi
• 12h45/13h45
• 18h00/19h00
• 18h00/19h00
(PA+Prélim
uniquement)
• 19h00/20h00
(PA+Prélim
uniquement)
• 18h00/19h00
• 19h15/20h15
17h15/18h15
• 20h15/21h15
• 18h00/19h00
(selon places)
• 19h15/20h15
• 21h15/22h15
PN4 et +
Section Spectacle
(sur sélection)*
Mercredi
12h45/13h45
12h45/13h45
17h15/18h15
17h15/18h15
18h00/19h00
19h00/20h00
18h00/19h00
19h00/20h00
10h45/11h45
19h00/20h00
21h15/22h15
20h00/22h30
(sol+glace)
20h30-22h30
(glace)**
20h15/21h15
17h15/18h15
Conseils :
– À partir du niveau patin d’acier, deux cours par semaine sont conseillés pour une bonne progression.
– Pour les niveaux inférieurs, un deuxième cours par semaine est possible dans la limite des places disponibles.
– Niveau PN5 : axel non maîtrisé parfaitement.
– Niveau PN6 et + : axel maîtrisé.
* Section Spectacle : un casting de sélection a été organisé en juin 2013. Si vous n’avez pu y participer, vous pouvez joindre Julie
Pérignon directement (06 88 32 13 30) pour participer à la première séance qui fera office de sélection. Un niveau minimum de
patinage et un âge minimum sont requis pour intégrer cette section, ainsi que des qualités d’expression et de musicalité. Le GIMP se
réserve le droit de modifier les horaires selon les demandes de la direction de la patinoire Polesud. Aucun remboursement ne sera
appliqué. ** Sous réserve de la disponibilité de la glace, soit au minimum 1 mercredi sur 3.
Tarifs
Licence
Pour qui ?
Concerne les enfants pour lesquels il
s’agit de la toute 1ère licence
et s’ils ont moins de 10 ans au
moment de la saisie de la licence.
Kid
Fédérale
Compétition
Jusqu’au niveau 6ème glaçon préparé
dans la saison 2012/2013.
Obligatoire à partir du niveau patin
d’acier préparé dans la saison
2011/2012.
Tarifs
(assurance incluse)
19,16 d
38,86 d
62,86 d
Nbre de Cours/
hebdomadaire
Tarifs
1 cours
270 d
2 cours
410 d
3 cours
495 d
4 cours
575 d
5 cours
660 d
6 cours
740 d
Détection
(2e année)
700 d
Haut Niveau
1 850 d**
Spectacle
410 d
Suite à des abus lors des saisons précédentes, aucun remboursement de cours ne vous sera proposé.
Le règlement des cours par chèque est à libeller à l’ordre du GIMP.
Les cours peuvent être réglés en trois fois sans frais. La licence et les cours doivent être réglés par chèques
séparés, à l’ordre du GIMP.
**Pour la section haut niveau : règlement par chèque (10 fois sans frais) ou espèces.
Les chèques devront être fournis dans leur intégralité au moment de l’inscription. Aucune licence ne sera saisie
sans remise du dossier d’inscription accompagné du règlement complet.
Réductions multiples inscriptions : déduction pour l’inscription de plusieurs patineurs d’une même famille :
pour 2 inscriptions, réduction de 4 % ; pour 3 inscriptions, réduction de 8 % ; pour 4 inscriptions,
réduction de 12 %.
Inscriptions COM Schneider Vatech, AS CEA/ST : votre inscription sera confirmée sous réserve du règlement
à votre club d’affiliation, lors des permanences de la section patinage de votre club.
Consultez régulièrement le site internet du club www.grenoble-patinage.com, ainsi que la lettre d’information,
le « Bord de Piste » pour obtenir les informations régulières ou exceptionnelles de la saison.
Grenoble Isère Métropole Patinage – 1, avenue d’Innsbrück 38100 Grenoble – Tél. : 04 76 23 05 35
e-mail : [email protected] – site internet : www.grenoble-patinage.com