Northern Trust Bank

THE NORTHERN TRUST COMPANY, CANADA
SERVICES DE VERSEMENT DES PRESTATIONS
145, RUE KING, OUEST
BUREAU 1910
TORONTO (ONTARIO) M5H 1J8
FORMULAIRE DE CHANGEMENT D’ADRESSE
Veuillez compléter les informations ci-dessous et les retourner par la poste à l’adresse indiquée ci-dessus.
Votre demande prendra effet approximativement 30 jours après la date de sa réception.
ANCIENNE ADRESSE
Nom _______________________________________________________________________________
Adresse ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ville ______________________ Province ___________________
Code postal ___________________________
Nom de l’ancien employeur _________________________________
Numéro de l’ancien employeur ______________ Numéro du régime _____________ (Veuillez indiquer si vous
êtes présentement membre de plus d’un régime)
NOUVELLE ADRESSE
Nom __________________________________________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ville ______________________ Province ________________________
Code postal ___________________________
Numéro de tél. _______________________________
Signature requise____________________________ Numéro de réf. _________________ Date ________

VEUILLEZ COCHER ICI SI CE CHANGEMENT D’ADRESSE EST PERMANENT
*Si votre changement d’adresse permanent indique que vous avez déménagé dans une nouvelle province, les
changements suivants surviendront :
- Les choix effectués pour les retenues d’impôt à la source dans votre ancienne province seront annulés et le choix
par défaut « sera calculer selon le montant de base » et s’appliquera dans la nouvelle province.
- Si vous désirez modifier le choix applicable dans votre nouvelle province, veuillez compléter et mettre à jour les
formulaires de déductions fiscales (fédéral et provincial) et nous les retourner par la poste, accompagnés du présent
formulaire de changement d’adresse.