Syndrome du rachis opéré - Institut Upsa de la Douleur

40 la
OCTOBRE 2013
n°
la douleur
12e Conférence Internationale François Boureau de l’Institut UPSA de la Douleur
dans le cadre du Congrès annuel de la SFETD, Lille, novembre 2012
Syndrome du rachis opéré
(Failed Back Surgery Syndrome - FBSS)
Paolo Marchettini MD
Physiopathologie et Thérapie de la Douleur
École Universitaire de la Suisse Italienne, Lugano, Suisse
et Département de Médecine de la Douleur
Institut Scientifique San Raffaele, Milan, Italie
© Tessera
12e CONFÉRENCE INTERNATIONALE
de l’Institut UPSA de
lettre
avec la participation d’Elise Houdayer PhD
Unité de Neurophysiologie Expérimentale, Institut de Neurologie Expérimentale (INSPE)
Institut Scientifique San Raffaele, Milan, Italie
La douleur persistante après chirurgie du rachis est internationalement
connue sous le terme anglo-saxon de
Failed Back Surgery Syndrome ou son
acronyme FBSS, et en français comme
« syndrome du rachis opéré ». Ce terme
indique des conditions de douleur chronique persistante après chirurgie du
rachis 14, généralement après laminectomie 29, mais n’indique ni la localisation
de la douleur, ni sa physiopathologie,
ni le genre d’intervention chirurgicale
qui en est responsable. Par conséquent,
ce terme ne permet ni de définir un diagnostic étiologique, ni d’aider à l’élaboration d’un traitement. Le FBSS est une
complication bien connue de la chirurgie
du rachis lombaire qui peut entraîner des
douleurs chroniques et des handicaps
ayant souvent des conséquences affectives mais aussi sociales désastreuses
pour le patient. Beaucoup d’entre eux
sont alors considérés comme « handicapés » de la colonne vertébrale et sont
destinés à recevoir des traitements narcotiques à vie, avec peu de chance de
guérison. Malgré d’importants travaux
réalisés au cours des dernières années,
le FBSS reste une pathologie complexe
et coûteuse 23.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le syndrome du rachis opéré est un tableau de douleur chronique qui, contrairement à d’autres tableaux, comme la
névralgie post-zostérienne 32, ou les
polyneuropathies métaboliques 35, ne
présente pas de réduction d’intensité
avec le temps. (Figure 1)
Par conséquent, la prévalence est très
élevée par rapport à l’incidence qui est
toutefois en augmentation exponentielle suite à l’augmentation globale du
nombre d’interventions du rachis dans le
monde. Le taux de réussite de la chirurgie du rachis varie pour de multiples
raisons 11. 20 % des patients qui vont
avoir une chirurgie touchant la moelle vont
nécessiter une seconde chirurgie pour des
douleurs persistantes ou des complications
pendant les années qui suivent. Le taux de
réussite de cette chirurgie tombe alors à
30 % après une ré-intervention, 15 % après
Lettre disponible en téléchargement sur le site :
www.institut-upsa-douleur.org
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DOSSIER
LA LETTRE DE L’INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR • N°40 • OCTOBRE 2013
Données de différentes sources
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Figure 1 : Évolution naturelle de la douleur dans plusieurs
conditions neurologiques
Contrairement à d’autres douleurs chroniques, le FBSS
ne présente pas de réduction d’intensité avec le temps.
une troisième intervention et 5 % après une
quatrième 17 bis. La laminectomie étendue
pour traiter la sténose du rachis est
l’intervention la plus souvent suivie de
séquelles douloureuses à long terme 29.
La laminectomie limitée pour simple
herniectomie présente moins de complications douloureuses, mais étant de
loin la plus fréquente des interventions
sur le rachis, elle représente, en valeur
absolue, la principale cause de douleur
persistante.
LA CLINIQUE
L’anamnèse clinique doit avant tout différencier trois tableaux :
1. La douleur existait avant l’intervention
qui ne l’a pas soulagée.
2. La douleur apparaît le jour de l’intervention ou dans les jours suivant immédiatement l’acte chirurgical mal réussi
(lacération directe, par cautérisation ou
par traction d’une racine nerveuse), ou
secondairement à ses complications
(saignement, infection, etc.).
3. La douleur préopératoire s’améliore
ou guérit après l’acte chirurgical mais
une autre douleur, souvent avec des
caractéristiques différentes (qualité,
localisation), apparaît longtemps après
l’intervention (des mois voire parfois des
années après).
Le premier tableau fait suite à une opération
effectuée à un mauvais niveau radiculaire
ou à une mauvaise indication d’intervention
(environ 25 % de l’ensemble des douleurs
lombaires basses sont d’origine sacroiliaque et ce diagnostic de maladie articulaire est souvent négligé par les médecins 6).
Le deuxième tableau reflète, techniquement
parlant, le véritable échec chirurgical, direct
ou indirect (suite aux complications).
Le troisième tableau représente la condition la plus fréquente de FBSS, bien que
liée seulement de façon indirecte à l’intervention.
Indépendamment du type de douleur
ou de son profil temporel, la douleur
post-opératoire du rachis nécessite
une évaluation attentive avant tout
traitement, lequel ne doit pas uniquement se baser sur la définition passepartout de FBSS.
Dans le profil temporel de premier type,
il s’agit d’une mauvaise indication de
l’intervention et l’étiologie de la douleur
initiale doit être réévaluée, soit qu’elle
résulte d’une hernie à un autre niveau soit
d’une cause tout à fait différente.
Dans le deuxième profil temporel, le
diagnostic différentiel de l’origine de la
douleur doit prendre en considération
une lésion radiculaire, l’instabilité vertébrale, l’ostéomyélite et l’hématome
périradiculaire.
De multiples facteurs peuvent contribuer au développement de la douleur
à moyen ou long terme. Les facteurs
contributifs les plus communs comprennent : récidive de hernie discale
résiduelle au niveau opéré, hernie discale à un autre niveau, altération de la
mobilité articulaire, hyper mobilité ou
franche instabilité avec spondylolisthésis
ou pseudo-spondylolisthésis, dégénérescence de l’articulation sacro-iliaque
après chirurgie de fusion lombaire cinq
ans après la chirurgie 15, formation de
tissu cicatriciel (fibrose) comprimant la
racine, congestion veineuse due à une
fibrose entourant les vaisseaux sanguins
péri radiculaires, inflammation chronique
réactive au matériel discal, à l’exposition
au matériel chirurgical ou à l’extravasation veineuse, dépression, anxiété, catastrophisme, insomnie, déconditionnement
musculaire spinal dû au manque d’exercice
et à une posture altérée et/ou aux facteurs
psychologiques.
Ces différents éléments peuvent parfois
apparaître de façon associée et s’autoentretiennent souvent.
De plus, un sujet peut être sensible au développement de FBSS à cause de troubles
psychologiques (tendance à la somatisation, anxiété et catastrophisme) ou systémiques, qui prédisposent à l’inflammation,
à la souffrance nerveuse ou aux désordres
cardiovasculaires, tels que le diabète, les
maladies auto-immunes, l’insuffisance
cardiovasculaire et respiratoire chronique
et un mode de vie peu sain (activité physique réduite, sédentarité, tabagisme,
etc.). Ces conditions psychologiques et
médicales lorsqu’elles coexistent doivent
être prises en compte lors du bilan global du malade, puisqu’elles représentent
de vrais facteurs contributifs à la douleur
chronique et non pas des maladies associées par hasard.
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Figure 2 :
Localisation
de la douleur
Figure 3 : Localisation de la
douleur
Figure 4 : IRM de pseudo-hernie
due à un spondylolisthésis
La douleur n’a pas de distribution radiculaire
mais a des caractéristiques nociceptives
(DN4-). Elle n’est pas améliorée par le
décubitus dorsal dans le syndrome des
facettes, mais améliorée par le décubitus
dorsal, elle signe une instabilité vertébrale.
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur et symptômes associés : la
présentation typique de FBSS est une
douleur localisée dans le dos et dans
une ou les deux jambes (Figure 2). La
douleur dans le dos est plus fréquemment constante. Elle peut être aggravée
par l’orthostatisme et soulagée par la
rétro extension du rachis dans les cas de
spondylolisthésis et de hernie (parfois
les deux sont associés), ou aggravée
par le clinostatisme et la rétro extension
du rachis dans le syndrome des facettes
articulaires (Figures 3 et 4).
Dans les cas plus graves d’arachnoïdite et de maladies rhumatologiques,
la douleur peut s’aggraver pendant la
nuit et perturber le sommeil. La douleur
localisée dans le (ou les) membre(s)
inférieur(s) est plutôt diffuse et sourde
et rarement identifiable avec un territoire
d’innervation radiculaire précis. La douleur est souvent aggravée par la pression
des masses musculaires et l’activité
musculaire (hyperalgésie profonde). Elle
peut aussi être associée à une sensibilité
cutanée anormale avec sensations spontanées ou évoquées de piqûres, brûlures
et sensations lancinantes dans les extrémités (hyperalgésie superficielle).
Le tableau clinique d’une hernie discale
récidivante implique généralement l’apparition de douleur après un intervalle
libre significatif. Toutefois, les signes
physiques peuvent faire défaut ou être difficiles à dissocier de ceux présents avant
la première opération, et une recherche
des antécédents est indispensable 3. Le
laps de temps précédant l’apparition de
nouveaux symptômes peut varier.
Sur le plan neurologique, l’examen clinique (Figure 5 page suivante) doit
surtout viser à mettre en évidence la présence de signes de conflit disco-radiculaire (signe de Lasègue ou Wassermann)
qui peuvent conduire au diagnostic de
récidive de hernie discale, et aussi à
identifier les signes objectifs moteurs,
sensitifs et végétatifs de lésion radiculaire, ceci afin d’exclure la coexistence
de polyneuropathie (chez les diabétiques
par exemple) ou radiculopathie à différents niveaux, voire même de myélopathie, qui peuvent avoir été manquants
avant l’intervention ou être apparus
ensuite. Il faut considérer tout de même
que les signes francs de conflit discoradiculaire peuvent faire défaut, même si
la racine est réellement comprimée 37. Il
faut noter ici que la douleur radiculaire
chronique représente un phénomène
neurologique positif et que l’intensité
de la douleur n’a aucun parallèle avec
la gravité de la lésion nerveuse, les malades porteurs de douleurs radiculaires
chroniques après laminectomie présentant souvent des signes neurologiques
déficitaires minimes. De plus, les symptômes d’hyperalgésie/allodynie peuvent
souvent masquer l’hypoesthésie sousjacente. Sur le plan rhumatologique, il
faut identifier des symptômes ou signes
indirects d’inflammation péri/épidurale
(hyperalgésie à la pression des processus épineux), mobilité latérale en torsion du rachis (syndrome des facettes),
appliquer les manœuvres de stress
sacro-iliaques (sacro iléite) et exclure
des maladies systémiques qui peuvent
causer une inflammation durale (la maladie de Goujerot-Sjögren par exemple).
Sur le plan orthopédique, il est indispensable de rechercher les signes d’instabilité vertébrale, le spondylolisthésis ou
le pseudo-spondylolisthésis représentant
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Figure 5 : Manœuvres de provocation du conflit
disco-radiculaire
Les manœuvres de provocation du conflit entre le disque et la racine
sont importantes pour le diagnostic de récurrence de hernie discale.
les conséquences à long terme les plus
communes de la chirurgie du rachis.
Le bilan psychologique est souvent le
plus complexe. Il doit viser à repérer
les comorbidités (toujours existantes)
d’anxiété, de dépression, d’insomnie, de
réactions de catastrophisme ou de manifestations psychologiques plus sévères,
ou qui peuvent précéder l’intervention
chirurgicale, tels que la somatisation,
l’hystérie, voire parfois une recherche
plus prosaïque de gains socio-économiques en rapport à une activité professionnelle frustrante ou conflictuelle.
MÉCANISMES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
Des études avancées de résonance
magnétique ont permis d’observer directement les mécanismes impliqués
dans les échecs postopératoires et
d’identifier des pathologies distinctes
telles que la hernie discale récurrente
ou persistante, la sténose du canal
rachidien, l’infection postopératoire, la
fibrose épidurale postopératoire, parfois
compliquée par une inflammation devenant arachnoïdite adhésive avec ou sans
lésion radiculaire. De plus parmi les
conséquences des opérations de fusion
lombaire, il faut aussi prendre en considération l’arthrose sacro-iliaque secondaire (40 à 61 % des patients après
fusion lombaire sont symptomatiques
de dysfonctionnement de l’articulation
sacro iliaque) 9.
L’herniectomie d’un disque à un niveau
donné peut conduire quelque temps
après à une hernie discale au même
niveau ou à un niveau différent. Même
l’exérèse chirurgicale la plus complète
laisse encore en place 30 à 40 % du
disque, qui ne peut être retiré en toute
sécurité et peut récidiver sous forme de
hernie dans un second temps. Certaines
études rapportent des douleurs récurrentes dans le même schéma radiculaire
ou légèrement différent qui peuvent
atteindre jusqu’à 50 % des cas postlaminectomie 37. De plus, le taux d’échec
avec récurrence de troubles neurologiques et persistance de la douleur
lombaire basse augmente progressivement dans le temps et peut dépasser
50 % après cinq ans. L’apparition, voire
l’aggravation, de spondylolisthésis est
une complication fréquente des herniectomies et, bien qu’elle soit dans ce cas
asymptomatique, elle est plus élevée
dans les échecs chirurgicaux que dans
les réussites chirurgicales.
Fibrose épidurale postopératoire : l’existence d’une cicatrice péridurale suite
à une laminectomie pour excision de
disque est une caractéristique communément retrouvée lors d’une nou-
velle opération pour une radiculopathie
récurrente 2. Lorsque la cicatrisation est
associée à une hernie discale et/ou une
sténose spinale récurrente, elle est relativement fréquente (> 60 % des cas). Dans
une laminectomie élargie impliquant au
moins deux vertèbres, la cicatrice postopératoire est la norme 12.
Arachnoïdite adhésive : la cicatrice fibreuse peut être aussi une complication
à l’intérieur de l’espace sous-arachnoïdien. Elle est notoirement difficile à
détecter et à évaluer et peut aussi être
causée par la pression à long terme provoquée soit par la hernie discale soit par
la sténose spinale 2. L’arachnoïdite peut
être due à la cicatrisation non-spécifique secondaire à la chirurgie ou à la
pathologie sous-jacente 26. Il est de plus
en plus reconnu que la douleur radiculaire, plutôt que d’être uniquement due à
la compression, peut parfois être causée
par une inflammation de la racine nerveuse (Figures 6a et b).
On sait depuis plusieurs décennies que
les hernies discales produisent une
importante inflammation radiculaire 25.
Au cours des dernières années, de nombreuses découvertes sont en faveur de
l’existence d’un médiateur inflammatoire
spécifique 28, 29, appelé facteur de nécrose
tumorale alpha (TNF), qui est libéré
non seulement lors de la hernie discale
franche, mais aussi en cas de déchirure
du disque (déchirure annulaire), d’instabilité des facettes articulaires, et de
sténose du canal rachidien 30, 27. En plus
d’entraîner douleur et inflammation,
le TNF peut également contribuer à la
dégénérescence discale 28. Si la cause
de la douleur n’est pas la compression,
mais plutôt une inflammation médiée par
TNF, cela pourrait expliquer pourquoi, la
plupart du temps, la chirurgie ne soulage pas la douleur, et au contraire peut
même l’aggraver. La racine peut aussi être
endommagée par compression chronique
de la part d’un ostéophyte résiduel ou lors
de la cicatrisation. Les cicatrices péridurales causées par la pathologie initiale
ou survenant après la chirurgie peuvent
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Figure 6a : Image endoscopique
de l’arachnoïde normale
un taux d’infection allant de 0 % à près
de 12 % 36. L’incidence des infections a
tendance à augmenter à mesure que la
complexité de la procédure et la durée
de l’intervention augmentent. L’utilisation
d’implants métalliques (instrumentation)
augmente aussi le risque d’infection.
D’autres facteurs associés augmentent le
risque d’infections : le diabète, l’obésité,
la malnutrition, le tabagisme, des infections préexistantes, la polyarthrite rhumatoïde et l’immunodéficience 19.
IMAGERIE
Figure 6b : Image endoscopique
d’arachnoïdite chez un malade
avec FBSS
également contribuer à des lésions nerveuses. Dans une étude menée chez des
patients avec FBSS, la présence de cette
pathologie a été notée sur le même site
de niveau d’intervention chirurgicale dans
57 % des cas. Les cas restants avaient
développé la pathologie à un niveau différent, ou sur le côté opposé au niveau
de la chirurgie effectuée. En théorie, tous
les patients avec FBSS ont une sorte de
lésion du nerf ou des dommages qui
conduisent à une persistance des symptômes après un temps raisonnable de
guérison 38. L’infection postopératoire :
une petite minorité de patients en chirurgie lombaire développe une infection
postopératoire. Dans la plupart des cas,
il s’agit d’une complication sévère avec
conséquences chroniques. Les rapports
de la littérature chirurgicale indiquent
La présence d’anomalies radiologiques
peut évoquer une nouvelle hernie discale, mais peut aussi être le signe d’une
cicatrice postopératoire imitant simplement un nouveau disque, et à l’inverse,
la récurrence d’une hernie discale peut
être difficile à détecter en présence de
cicatrices postopératoires. Récemment
des techniques d’imagerie par IRM
plus avancées ont en partie clarifié ce
dilemme 31 et, dans les cas douteux, il
peut être utile de mesurer la densité du
tissu. La sténose spinale peut être une
complication tardive après laminectomie pour hernie discale ou lors d’une
chirurgie réalisée pour un état pathologique principal de sténose du canal
rachidien 7. La sténose radiologique
postopératoire est très fréquente chez
les patients opérés pour sténose du canal rachidien lombaire, mais elle n’est
pas corrélée aux résultats cliniques.
Dans une étude, la sténose postopératoire observée par tomodensitométrie
a été reportée chez 65 % des 90 patients, et était sévère chez 23 patients
(25 %) opérés 7, mais la perception de
l’amélioration des patients a eu une
plus forte corrélation avec les résultats
chirurgicaux à long terme que les résultats structurels observés par l’imagerie
avec résonance magnétique postopératoire 18. Le clinicien doit faire preuve
de prudence lors de la comparaison
des signes et des symptômes cliniques
avec les résultats de l’imagerie chez les
patients opérés pour sténose du canal
rachidien lombaire 18.
TRAITEMENT
Le traitement médicamenteux de la douleur
lombaire est bien codifié. La composante
neuropathique peut être traitée par : pregabaline, duloxetine (ou association des deux),
amitriptyline, gabapentine, venlafaxine et
aussi par neurostimulation externe (TENS).
La composante nociceptive peut être traitée
par : paracétamol, AINS, codéine, tramadol,
tapentadol, oxycodone ou autres opioïdes.
Mais on a montré en clinique qu’après deux
ans, seulement 50 % des malades poursuivent le traitement morphinique, la moitié
abandonnant à cause des effets indésirables.
n Réintervention
Les patients ayant subi une ou plusieurs
opérations de la colonne vertébrale lombaire, et qui ont des douleurs chroniques
peuvent être divisés en deux groupes. Le
premier groupe inclut les patients pour
qui la chirurgie n’a jamais été indiquée
et pour qui l’intervention chirurgicale
pratiquée n’a jamais été susceptible d’atteindre le résultat souhaité. Le deuxième
groupe comprend les patients chez qui la
chirurgie était indiquée, mais n’a techniquement pas atteint le résultat escompté,
souvent à cause d’opérations incomplètes
ou de techniques inadéquates 11. La littérature du FBSS souligne que les traitements conservateurs, voire minimalement
invasifs comme la neurostimulation de la
moelle épinière, produisent en moyenne
de meilleurs résultats à long terme que
la réintervention, mais ces études ne
définissent pas de critères d’inclusion
stricts. En réalité, certaines conditions
spécifiques de FBSS ont de bonnes
chances de réussite lors d’une deuxième
opération, notamment dans le cas d’une
hernie franche causée soit par récidive ou
parce que le niveau correct a été manqué
lors de la première opération. Mis à part
la présence évidente d’une imagerie et de
signes cliniques objectifs, la réintervention pour herniectomie est indiquée quand
les patients ont une symptomatologie
douloureuse avec distribution radiculaire
prédominante. Mais si la plainte prédominante est une douleur du dos, les résultats
sont beaucoup plus incertains.
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Les deux autres indications pour une
réintervention sont le canal lombaire
étroit et l’instabilité vertébrale, pouvant
être parfois associées. Le spondylolisthésis est une des rares conditions du
FBSS pour laquelle les patients peuvent
ressentir un bénéfice, voire parfois,
mais rarement, une guérison après une
nouvelle opération pour stabilisation
vertébrale. La sténose du canal rachidien lombaire peut avoir été négligée au
moment de la première opération, surtout quand elle est associée à une saillie
du disque ou une hernie. L’herniectomie
isolée, tout en n’abordant pas la présence
sous-jacente de la sténose, peut conduire
à des résultats décevants 4 . Cela peut se
produire lors d’une intervention au mauvais niveau, souvent due à l’absence de
reconnaissance d’un fragment de disque
extrudé ou séquestré. Une exposition
chirurgicale insuffisante ou inappropriée
peut ne pas permettre de reconnaître la
pathologie sous-jacente avec, dans 3 %
des cas, de sérieux dégâts sur les racines
nerveuses 16. Dans ce cas, une réintervention pour corriger la sténose est indiquée.
Malheureusement, dans la plupart des
cas de FBSS, la présentation clinique est
complexe et il n’y a pas d’indication claire
pour réopérer. De nombreux malades présentant une FBSS sont significativement
affectés par des douleurs chroniques dans
le dos et les jambes correspondant à de
multiples localisations radiculaires ; et les
examens d’imagerie montrent des saillies
discales à plusieurs niveaux épineux 10.
Pour être efficace, le chirurgien doit aborder la structure anatomique correcte, mais
il est souvent impossible de déterminer
avec certitude l’origine de la douleur 5. En
outre, la fusion spinale elle-même peut
entraîner une « dégénérescence de segments adjacents », particulièrement si plus
d’un niveau spinal a été opéré 22. Ceci se
produit parce que les segments fusionnés
peuvent entraîner une augmentation des
forces de torsion et un stress transmis aux
disques intervertébraux situés au-dessus
et au-dessous des vertèbres fusionnées 22.
Une autre cause d’échec chirurgical est
que l’objectif principal de la chirurgie est
d’enlever la « pression » ou réduire la compression mécanique sur un élément neural :
la moelle épinière, ou une racine nerveuse.
Mais si la cause de la lombalgie est une
radiculite chimique, la réintervention ne
peut pas constituer une solution adaptée 25.
n Traitements conservateurs
Ils incluent la médecine comportementale, la thérapie physique, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS),
les stabilisants de membrane, les antidépresseurs, les opioïdes, les blocs
nerveux, les injections épidurales de stéroïdes, la stimulation nerveuse électrique
transcutanée (TENS), la stimulation de la
moelle épinière, la pompe à morphine ou
au ziconotide intrathécal et, plus récemment, l’utilisation anatomiquement ciblée
d’anti-inflammatoires anti-TNF.
n Stéroïdes, injections
épidurales et anti-TNF
Les AINS et les corticostéroïdes, administrés par voie orale ou épidurale produisent des résultats limités chez un certain
nombre de malades.
L’approche anti-inflammatoire fait appel
préalablement à des médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens, mais leur
utilisation à long terme dans le cas de
douleur chronique est compliquée par leur
possible toxicité cardiovasculaire et gastrointestinale 5. Une alternative souvent utilisée est l’injection épidurale de stéroïdes 13.
Bien que cette technique soit appliquée
depuis plusieurs années pour traiter le
FBSS, son efficacité est généralement limitée au soulagement de la douleur à court
terme seulement chez des patients sélectionnés 21. Au plan expérimental, l’administration anatomiquement ciblée d’un agent
anti-TNF, l’étanercept, a été pratiquée dans
des études, démontrant une efficacité pour
traiter des patients FBSS présentant des
douleurs chroniques d’origine discale 33.
Les bases scientifiques expliquant le soulagement de la douleur chez ces patients
sont assez fiables, mais les résultats sont
controversés 34.
Les comorbidités les plus fréquentes
sont liées à un revenu bas, un mauvais
état de santé général auto rapporté par le
patient et des facteurs psychologiques
préexistants. Elles sont autant de facteurs
prédictifs d’un risque élevé d’échecs.
Les thérapeutiques parallèles, telles
que la rééducation, la kinésithérapie,
les antidépresseurs, et, en particulier,
des programmes d’exercices, peuvent
tous constituer des compléments utiles
aux approches anti-inflammatoires 5.
En outre, les techniques plus invasives,
comme la stimulation médullaire et l’infusion de morphine ou ziconotide intrathécal, peuvent offrir une aide à certains
patients atteints de FBSS. Une étude randomisée a montré que la stimulation médullaire, associée à un traitement médical conventionnel, apportait, à six mois,
une amélioration significative en termes
de douleur, de qualité de vie et de capacités fonctionnelles, versus un traitement
médical conventionnel seul, chez des
patients présentant un FBSS avec des
douleurs neuropathiques 20. Cependant,
ces modalités bien souvent désignées
comme « minimalement invasives »,
nécessitent une intervention chirurgicale
complémentaire, et un risque de complications qui leur sont propres 1. Le taux de
réussite de la neurostimulation implantée a en effet été rapporté entre 25 % et
55 %, le succès étant défini comme une
diminution relative de la douleur 8.
CONCLUSION
Dans l’avenir, des nouvelles méthodes
d’imagerie devraient permettre une identification non-invasive des sites d’inflammation neuronale, afin de localiser plus
précisément les « générateurs de douleur »
responsables des symptômes.
En attendant, tout malade présentant un
FBSS devra au moins bénéficier d’évaluations et de traitements psychologiques, avant de faire l’objet de soins
plus invasifs et plus coûteux.
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Directeur de la Publication : Pr Ivan Krakowski
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Nadine Memran, Gisèle Pickering, Agnès Ricard-Hibon,
Eric Serra, Richard Trèves, Marcel-Louis Viallard,
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Conception-réalisation :
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N° ISSN : 1279-5933 - Dépôt légal : 4e trim. 2013
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