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AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Page de titre La méthode RAI-HC : une plus-value pour le médecin traitant Auteurs : Groupe de travail Communication-médecin Membres du groupe Patricia Halfon1,2, Marga Cambra1, Gillian Harkness1, Martine Karlen1, Claudine MesserliJaquier3, Mireille Pidoux4, Michel Rohrer5, Daniel Widmer6 1 AVASAD, Rte de Chavannes 37, 1014 Lausanne Route d’Arnier 4 1092 Belmont 3 ASPMAD, en Chamard 55C, 1442 Montagny-près-Yverdon 4 ABSMAD, rue de Savoie 1, Bât. de l’Hôtel de Ville, 1530 Payerne 5 Rue de la Mèbre 13, 1033 Cheseaux-Lausanne 6 Institut Universitaire de Médecine Générale (IUMG), Université de Lausanne et Av. J.Olivier 2 1006 Lausanne 2 Texte : nombre de caractères (espaces compris) incluant les notes de bas de page 15593 ; sans les notes 14 065 Tables : 4 ; nombre de caractères (espaces compris) 5044 AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 1 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Grâce au développement des services d’aide et de soins à domicile, les personnes âgées peuvent demeurer chez elles1. Plus de la moitié des plus de 95 ans vivent à leur domicile et le nombre de personnes âgées dépendantes ayant recours aux services d’aide et de soins à domicile dépasse celui de celles vivant en institution2. Améliorer la capacité du réseau de soins à répondre de façon efficiente aux besoins de cette population est et sera de plus en plus un enjeu essentiel. Le Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) contribue à cet objectif en fondant le plan d’intervention (priorités et moyens d’action en découlant) sur l’identification des besoins, ressources et préférences de la personne atteinte dans sa santé. L’obligation légale d’évaluer Les services d’aide et de soins à domicile ont pour mission de soutenir le maintien à domicile des personnes en situation de dépendance transitoire ou permanente. Ils délivrent à cet effet des prestations de soins au sens de l’article 7 (soins infirmiers) et 6 (ergothérapie) de l’OPAS, sur prescription médicale, remboursés par l’assurance obligatoire des soins, et des services d’aide à domicile (ménage, repas, encadrement social) ainsi que divers autres services (transport, alarme, etc.). L’obligation légale d’évaluer au moyen de critères uniformes est inscrite dans l’Ordonnance sur les Prestations de l'Assurance des Soins (OPAS)3. Afin que les services à domicile puissent se conformer à cette règle, l’Association Suisse des Services d’Aide et de Soins à Domicile (ASSASD) a choisi, dès 2003, comme instrument d’évaluation unique pour la Suisse, le RAI-HC, un outil validé au plan international. Encadré 1 : le RAI-HC, un instrument pour les soins à domicile, faisant partie d’une famille commune d’instruments d’évaluation des personnes dépendantes applicables à différents lieux de soins et différentes populations (interRAI). le Resident Assessment Instrument (RAI) a été développé à la fin des années 1980 aux États-Unis .Suite à une série de scandales relatifs à la qualité des soins dans les « Nursing Home », la Health Care Financing Administration (HCFA) rendit obligatoire une évaluation complète, périodique et standardisée, de tous les résidents des établissements de personnes âgées, avec pour objectif l’amélioration de la qualité de leur prise en charge. Ce premier instrument a été suivi d’un deuxième pour tous les patients des services de soins à domicile. Dès 2002 un consortium international a développé une gamme d’instruments (www.interrai.org) avec un tronc commun pour l’évaluation médico-social des personnes souffrant des maladies/problèmes de santé chroniques, les rendant plus ou moins dépendantes, applicables dans les divers lieux de leur parcours de soins : soins de longue durée en établissement (LTFC pour Long Term Care Facilities), soins aigus en gériatrie (RAI-AC pour acute care) ou soins de suite de réadaptation (RAI-PAC pour post acute care), urgences hospitalières (RAI-CA pour Contact assessment ),etc. Des instruments similaires existent aussi en santé mentale, et pour des populations avec handicaps spécifiques (cécité, surdité). La référence théorique est la Classification Internationale du Fonctionnement de l’OMS (CIF, 2001) pour qui la perte d’autonomie résulte de l’interaction entre différentes dimensions du fonctionnement humain : les 1 Höpflinger F, Bayer-Oglesby L, Zumbrunn A . La dépendance des personnes âgées et les soins de longue durée. Scénarios actualisés pour la Suisse. Bern : Observatoire suisse de la santé (Obsan). 2011 2 En 2012, 165700 bénéficiaires de 65ans et+ de soins à domicile de longue durée versus 91520 résidents en EMS (source OFS) 3 Article 8 de l'Ordonnance du Département Fédéral de l’Intérieur du 3 juil. 1997, en vigueur depuis le 1 er janv. 1998 (RO 1997 2039) :« La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile. Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin. L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. » AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 2 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile déficiences des fonctions ou structures anatomiques du corps, les activités de la vie quotidienne des personnes (limitations d’activité, restrictions de participation), et les facteurs contextuels environnementaux ou personnels. Le RAI-HC a une large diffusion internationale avec des degrés d’utilisation divers : généralisée par obligation légale aux USA, Canada, Finlande, Belgique, Nouvelle Zélande, utilisations locales de routine (France, Italie) ou sous forme de programmes expérimentaux. Introduit en Suisse depuis 2004 et dans notre canton depuis 2008, le RAI-HC s’est progressivement généralisé à tous les services d’aide et de soins à domicile. Un outil d’évaluation du fonctionnement physique, mental et psychosocial, standardisé et reproductible, pour une prise en charge personnalisée et évolutive du patient dépendant. La méthode RAI-HC comporte trois étapes : le recueil de données minimum (MDS pour Minimum Data Set), l’analyse du tableau d’alarmes et des échelles de performance générés par l’encodage informatique des données et la formulation d’objectifs de soins en s’appuyant sur les Guides d’Analyse par Domaines d’intervention (GAD), d’où résultera le plan d’intervention. Le MDS : une collecte de données structurée par domaine permettant une évaluation globale multidimensionnelle. Les informations collectées sont conformes au concept d’évaluation gériatrique globale visant à identifier les problèmes médicaux ou déficiences, les répercussions fonctionnelles et sociales de ces problèmes (limitations des activités et restriction de participation), et répertorier les ressources des patients (facteurs environnementaux et personnels). La table 1 donne des exemples de domaines couverts par l’évaluation. Cette démarche systématique prend tout son sens chez la personne âgée fragile chez qui le modèle médical traditionnel centré sur la ou les maladies est insuffisant. Depuis deux décennies, l’accent est mis sur le concept de syndromes gériatriques, terme décrivant des situations cliniques fréquentes dans le grand âge, d’origine multifactorielle, résultant de combinaisons diverses de vulnérabilités individuelles et de facteurs de stress précipitants, accessibles à des mesures de prévention. Les syndromes gériatriques communément cités sont les chutes, la malnutrition, la confusion, le déclin cognitif, l’incontinence, la dépendance fonctionnelle, la fragilité, la sarcopénie, la poly-morbidité dont la poly-médication constitue un proxy. La table 1 montre que le RAI-HC détecte ces conditions. Le formulaire MDS ne se présente pas comme un questionnaire à administrer mais comme un recueil d’information aisément intégré dans une conversation empathique et confiante au domicile du patient et dans la mesure du possible en présence d’un proche. Les sources des données peuvent être diverses: questions directes au patient ou à son entourage, observation de la personne et de son environnement ou consultation de documents. Cette démarche de dépistage multidimensionnel est l’occasion d’ouvrir le dialogue sur des symptômes souvent banalisés considérés comme normal pour l’âge (incontinence, douleurs, perte de mémoire), de promouvoir des attitudes de prévention (activité physique, nutrition), de favoriser l’expression des attentes et préférences (directives anticipées). En Suisse romande, ce recueil incombe à des infirmières ou infirmiers spécifiquement formés à cette tâche (évaluatrices ou évaluateurs RAI). L’entretien dure environ une heure. AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 3 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Le tableau des alarmes pour prioriser les problèmes A partir du codage des items, des algorithmes plus ou moins complexes génèrent un tableau d’alarmes classés selon 28 domaines d’interventions4 concernant : la performance fonctionnelle (4 domaines), la performance sensorielle (2), la santé mentale (6), la continence (2), divers problèmes de santé (8), le suivi des interventions de soins (6). La liste des alarmes relatives à ces 2 dernières catégories qui concernent particulièrement les médecins se trouve Table 2. Ce tableau d’alarme doit être validé par les soignants en charge du patient. En effet, il ne s’agit pas de répondre à tous les problèmes détectés mais de les hiérarchiser en tenant compte de critères tels que la sécurité du patient, sa qualité de vie et celle de son entourage, ses préférences, la possibilité d’amélioration. Une vision critique de ces signaux est bien sur nécessaire (faux positifs et faux négatifs). Soulignons que l’outil RAI n’est pas qu’un recueil de données standardisé mais comporte un temps indispensable d’analyse (en moyenne une à deux heures selon la complexité des cas), avec au minimum un double regard, celui de l’évaluateur RAI et celui du référent du patient. Le RAI génère également quatre échelles de performance expliquées Table 3: Activités de la Vie Quotidienne (AVQ), Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ), performance cognitive (CPS pour Cognitive Performance Scale ), et échelle de dépression (DRS pour Depression Rating Scale). Encadré 2 : beaucoup de bruit …pour quelque chose Suite à la retraite de votre confrère, vous voici le médecin traitant de M. Y 78 ans, veuf depuis 2 ans, que vous voyez pour la première fois pour l’adaptation d’un traitement anticoagulant ancien. Le patient vous a remis « tout son dossier » c’est dire les compte rendus de divers spécialistes (cardiologue pour sa FA ancienne, urologue pour son adénome prostatique, orthopédiste pour une prothèse partielle de genou il y a 2 ans, chirurgie de varices) et des tableaux récapitulatifs des examens biologiques, mais vous n’avez aucune note de suivi. M. .Y se déplace avec lenteur et souffre depuis quelques semaines d’un ulcère malléolaire d’origine veineuse pour lequel vous demandez l’intervention des services à domicile pour des soins de plaie 2 fois par semaine. Son INR est de 1.8. Le patient vous montre sa dernière ordonnance qu’il vous demande de renouveler: sintrom, co valsartan, cordarone, tamsulodine, stilnox, deanxit , omeprazole, crestor, arcoxia, dafalgan. Alors que les échelles de performance de ce patient restent correctes (AVQ 4; AIVQ 1 ; CPS 2; DRS 2) le MDS a généré 11 alarmes : problème de peau et de pieds, douleur, chutes, troubles de la communication, nutrition, santé buccale, gestion des médicaments, adhésion aux traitements, médicaments psychotropes, rôle et fonction sociale, promotion de la santé. Vous réfléchissez sur les liens possibles entre ces alarmes. Vous réévaluez attentivement chez ce patient poly-médicamenté le rapport bénéfice risque de chacune des médications. Des Guides d’Analyses par Domaine d’intervention (GAD) pour établir les objectifs de soins 4 La version internationale comporte 30 GAD ; 2 GAD (GAD 24 soins palliatifs, Gad 25 mesures préventives, vaccinations, dépistage) ne peuvent pas être déclenchés en Suisse ; le premier car les patients en soins palliatifs de fin de vie sont exclus de l’évaluation RAI ; le second car la section correspondante du MDS n’existe pas dans la version suisse. AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 4 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Chacun des domaines identifiés par le tableau d’alarme est associé à un guide d’analyse, petit Vade Mecum de quelques pages présentant l’objectif du GAD, les règles déclenchant l’alarme, la définition de la situation problématique, des recommandations concernant l’identification des causes sur lesquelles on peut agir, et les actions possibles. Le lecteur trouvera Table 4 les contenus résumés de 2 GAD liés à la prescription médicamenteuse. La lecture des GAD facilite la formulation des objectifs de prise en charge du patient. Il peut s’agir de compenser partiellement ou totalement une incapacité et/ou accroître le potentiel d’adaptation des capacités (GAD liés à la performance), prévenir des risques ou des complications (GAD lies à un problème de santé), développer la participation de la personne (GAD liés à la santé mentale), rechercher des réponses aux facteurs externes : aménagements du domicile, aide domestique, prise en charge sociale (GAD liés au suivi de l’intervention), etc. Au final, un plan d’intervention en adéquation avec les besoins du patient Une fois établies les objectifs, les interventions de soins et d’aide (catalogue des prestations) peuvent être définies et planifiées dans le temps. Les prestations de soins exigent un mandat médical, formalisé par la signature par le médecin du formulaire de déclaration OPAS des prestations requises indiquant leur nature et leur fréquence. Idéalement, le médecin devrait disposer d’une information synthétique issue de la démarche RAI lui permettant de vérifier que les soins prévus, avalisés par sa signature, sont en adéquation avec les besoins de son patient. Toutefois, le logiciel RAI ne fournit pas directement une information aisément intelligible ne serait-ce que par sa longueur (souvent plus de 10 pages); le tableau d’alarme généré ne reflète pas toujours la réalité du patient et doit faire l’objet, nous l’avons vu, d’une analyse critique. Actuellement la communication services à domicile médecins traitants autour du RAI est extrêmement variable d’un CMS à l’autre. En moyenne les médecins se montrent peu enthousiastes, trouvant l’information indigeste et bureaucratique. Or de nombreuses études montrent que le RAI peut constituer un formidable levier pour mieux travailler ensemble et améliorer la coordination des soins5. Un compte rendu synthétique de l’évaluation RAI devrait être prochainement mis à la disposition des médecins traitants incluant les quatre échelles de performance issues du RAI, la liste hiérarchisée des alarmes, les objectifs de soins, le plan d’intervention ainsi que les diagnostics et la liste des médicaments relevés lors de l’entretien RAI Une démarche généralisée à l’ensemble des clients permanents des CMS Toute nouvelle demande de prestations d’aide et de soins fait l’objet d’une évaluation RAIHC (dans un délai de 9 jours). Toutefois, si la demande ne concerne que des prestations d’ergothérapie ou d’aide, cette évaluation peut être réalisée dans les 3 mois. Les situations suivantes sont des exclusions au RAI : patients souffrant d’une pathologie psychiatrique, en situation de soins palliatifs de fin de vie, enfant, cas de demande de soin isolé ou d’aide au ménage limitée dans le temps. Dans ces 2 derniers cas, une évaluation peut toutefois être requise si on suspecte une situation plus complexe. 5 Guthrie DM, Pitman R, Fletcher PC, Hirdes JP, Stolee P, Poss JW, Papaioannou A, Berg K, Janzen Ezekiel H. Data sharing between home care professionals: a feasibility study using the RAI Home Care instrument. BMC Geriatrics 2014, 14:81 AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 5 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Pour les patients bénéficiant de soins chroniques, la réalisation d’un nouveau MDS est recommandée tous les 6 mois ou lors de changement significatif de leur état de santé ou de l’environnement ; pour les clients n’ayant que des prestations d’aide une réévaluation avec le MDS est recommandé une fois par an au moins. Votre opinion nous intéresse Vous avez des remarques, des critiques, des expériences positives ou négatives. Vous souhaitez en savoir plus (formulaire de collecte du MDS, GAD, références de la littérature, etc.) ; envoyez un E-mail à [email protected] Abréviations AIVQ : Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne ASSASD : Association Suisse des Services d’Aide et de Soins à Domicile AVASAD : Association Vaudoise d’Aide et de Soins à Domicile AVQ : Activités de la vie quotidienne AVASAD / P. Halfon GAD : guides d’analyse par domaine d’intervention MDS : Minimal Data Set OPAS : Ordonnance sur les Prestations de l’Assurance des Soins RAI-HC Resident Assessment-Home Care version 22.10.2015 6 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Tables AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 7 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Table 1. Exemples de domaines de la santéa évalués par le Minimal Data Set (MDS) et leur lien avec les principaux syndromes gériatriques. Domaines Elémentsb (nombre de questions par élément) Déficiences des fonctions organiquesd Fonction cognitive Mémoire (2) e Prise de décision (1) e Symptômes d’état confusionnel (3) Changement aigu (1) Changement pour prise de décision (1) Humeur et Dépression, anxiété (5) f comportement Trouble du comportement (5) Problèmes de santé Symptômes (11) Dyspnée Fatigue Douleurs (3) Chutes (1) Risque de chutes (2) Habitudes (alcool, tabac)g Autres : indice de maltraitance (3) g Restriction d’activités ou participationg Etat physique et Activités Instrumentales Vie fonctionnel Quotidienne ; AIVQ (7) h Activités Vie Quotidienne ; AVQ (10) e, i Changement dans les 3 mois Monter et descendre les escaliers Volume d’activité (2) Potentiel fonctionnel (1) Continence Urines (1) Selles (1) Moyens de protections (6) Fonction sociale Relations sociales (3) Changement dans les activités sociales dans les 3 mois Relations conflictuelles Solitude Responsabilités, Mesures tutélaires directives Directives anticipées AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 Echellec 0-1 0-4 0-2 0-1 0-2 0-2 0-2 0-2 Dépistage syndrome gériatrique Déclin cognitif Confusion Dépression Chutes et troubles de l’équilibre 0-3 0-4 0-3 0-1 0-1 0- 1 0-1 Douleur chroniques Chutes et troubles de l’équilibre 0-4 0-4 Dépendance fonctionnelle Fragilité 0-4 0-4 0-1 0-2 0-2 Sarcopénie Incontinence 0-1 0-1 0-1 0-1 8 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Facteurs contextuels environnementaux ou personnelsj Aide de l’entourage Aidants Situation des aidants Aide donnée Environnement de Logement, habitat (7) vie Médicaments Nombre de médications Préparation (2) Disponibilité d’une liste (1) Intolérance à un médicament Analgésique et psychotropes (5) Observance sur 7 jours Suivi médical dans les 6 mois 0-1 Polymédication 0-2 1-3 0-1 0-1 0-2 0-1 a les domaines ont été classées selon les grandes catégories qui composent la CIF : les composantes du fonctionnement et handicap i.e. les déficiences de fonctions organiques ou structures anatomiques d’une part et les restrictions d’activité et participation d’autre part; les facteurs contextuels, i.e. environnementaux d’une part et personnels d’autre part. b pour la plupart des éléments la période d’observation est les 3 jours précédant l’évaluation. c une cotation plus élevée signifie plus de gravité d autres domaines évalués ne figurant pas : communication et audition, vision, état nutritionnel et hydratation, problèmes de peau et des pieds. e entre avec d’autres éléments dans le calcul de l’échelle de performance cognitive (CPS) allant de 0 à 6, une valeur supérieure ou égale à 2 indiquant une déficience significative f permet le calcul de l’échelle de dépression (DRS) allant de 0 à 4 ; une valeur supérieure ou égale à 2 fait suspecter un état dépressif g ces 2 éléments appartiendraient plutôt aux facteurs contextuels personnels dans la CIF h 6 éléments servent à calculer l’échelle de performance AIVQ allant de 0 à 6 i 4 éléments servent à calculer l’échelle de performance AVQ allant de 4 : indépendance à 15 dépendante totale j autre domaine évalué ne figurant pas: utilisation de services professionnels, diagnostics médicaux. AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 9 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Table 2 : Exemples de domaines d’intervention identifiés par les alarmes Suivi des interventions de soins Adhésion au traitement Fragilité du système d’aide informelle Gestion des médicaments Médicaments psychotropes Réduction de l’intervention des professionnels Evaluation de l’environnement physique AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 Problèmes de santé Problème cardiorespiratoire Déshydratation Chutes Nutrition Santé buccale Douleur Escarres Problèmes de peau et des pieds 10 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Table 3 : Les échelles de performance du Resident Assessment Instrument-Home Care Questions Activités Vie Quotidienne (AVQ) -Mobilité dans le lit -Transfert (lit-debout ou fauteuil-debout) -Manger-Boire -Utiliser les toilettes Activités Instrumentales Vie Quotidiennec (AIVQ) -Préparer les repas -Faire le ménage -Gérer l’argent -Gérer les médicaments -Utiliser le téléphone -Faire les courses -Prendre des décisions -Mémoire à court terme -Se faire comprendre -Manger boire Performance cognitive Scale (CPS) Depression Rating Scale (DRS) a -Colère -Craintes non fondées -Plaintes somatiques répétées -Visage exprimant tristesse, douleur ou inquiétude Réponses (score numérique) Indépendant ou surveillance (1) ; dépendance partielle (2 ou 3)a ; dépendance importante ou non accomplie (3 ou 4)a Indépendance ou non accomplie (0); surveillance ou aide ou dépendance (1) MinMax 4-15 0-6 0 indépendance 6 dépendance totaled Algorithme tenant compte du type et nombre de déficiences 0-6 >=3 Déficience de modérée à très sévère Non (0) ou oui (1) 0-4 Interprétation 4 indépendance 15 dépendance totaleb >2 suspicion d’état dépressif un poids moins important est appliqué à l’AVQ manger, boire, qui est longtemps conservée un score élevé indique un besoin de soins à domicile élevé c il s’agit de taches plus complexes nécessitant le recours à des fonctions cognitives et dont l’accomplissement dépend fortement des capacités d’adaptation individuelles et des facteurs environnementaux d un score élevé indique un besoin d’aide à domicile élevé b AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 11 AVASAD Association vaudoise d’aide et de soins à domicile Table 4. Exemples de Guides d’Analyse par Domaine (GAD) d’intervention Contenu Gestion des médicaments Médicaments psychotropes Objectif Liste exhaustive des médicaments Détection des effets indésirables prescrits ou non avec réévaluation des psychotropes bénéfices-risques Signaux d’alarme absence de revue de la liste complète Prise de psychotropes associés à avec un médecin/pharmacien dans les 6 un symptôme ou signe parmi une derniers mois liste définie Contexte Poly-médication Fréquence de prescription, vulnérabilité aux effets indésirables, poly-médication Recommandations -Revue des médicaments -Revue de tous les médicaments -Liste de médicaments potentiellement -Surveillance des effets inappropriés chez la personne âgée thérapeutiques -Détection des interactions -Critères d’appel d’urgence au médicamenteuses médecin -Potentialisation par des affections -Lien causal avec certains aigues symptômes nouveaux : trouble de .Détection des effets secondaires la marche, incontinence, trouble du comportement, confusion changement de poids -Détection et traitement des effets cholinergiques AVASAD / P. Halfon version 22.10.2015 12
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