Format PDF - Centre Easylangues

DOSSIER D’INSCRIPTION
POUR VOUS INSCRIRE AU PROGRAMME IMMERSION EN FAMILLE AUX USA,
MERCI DE NOUS ADRESSER :
LE DOSSIER D’INSCRIPTION ET LA FICHE D’INSCRIPTION COMPLÉTÉS AU
STYLO NOIR OU A L’ORDINATEUR
PLUSIEURS PHOTOS DE VOUS POUR LA FAMILLE (entre 4 et 8). Vous pouvez
177, Boulevard de Créteil
94100 St Maur
www.centre-easylangues.com
[email protected]
nous adresser les photos par email ou coller les photos sur une feuille et les accompagner
d’une légende (photos de vous, de vous avec votre famille, de vous avec vos amis etc)
Choisissez de belles photos !
UNE LETTRE EN ANGLAIS ET TAPEE ADRESSÉE A VOTRE FUTURE FAMILLE
D’ACCUEIL (lettre de présentation : parler de vous, de votre famille, de votre vie en
France, de vos études, de vos hobbies et de pourquoi vous souhaitez réaliser ce séjour
UNE COPIE DE VOS DEUX DERNIERS BULLETINS SCOLAIRES
01 42 83 48 30
UNE COPIE DE VOTRE PASSEPORT VALIDE
POUR LA FORMULE IMMERSION PLUS : un CV et une lettre de motivation en
anglais et tapés à l’ordinateur
LE PREMIER ACOMPTE DE 250 € + 50 € DE FRAIS DINSCRIPTION
Nous acceptons les règlements par carte bancaire (via notre site), par chèque (à l’ordre du
Centre Easylangues) ou virement bancaire
NOUS RETOURNER LE TOUT :
- par email de préférence à [email protected]
- ou par courrier à CENTRE EASYLANGUES, 177 BOULEVARD DE CRETEIL
94100 ST MAUR
Merci de soigner la présentation de votre dossier !
PERSONAL INFORMATION / INFORMATIONS PERSONNELLES
NAME :
FIRST NAME :
ADDRESS :
PARENTS’ HOME PHONE NUMBER :
MOBILE :
PARENTS’ E-MAIL ADDRESS :
YOUR MOBILE :
YOUR EMAIL :
YOUR DATE OF BIRTH :
CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
NAME :
PHONE NUMBER :
Describe why you want to participate in the homestay programme :
Describe the type of work you would like to do (Immersion Plus) :
www.centre-easylangues.com
Formule choisie :
Immersion en famille américaine 14-18 ans  régions de Denver, Seattle, Portland, Houston, Salt Lake City,
Minneapolis, Californie (régions de Los Angeles, San Francisco, San Diego, Sacramento), Chicago, Washington DC,
Richmond, Philadelphie
Destination (par ordre de préférence)
1:
2:
3:
Immersion en famille américaine 13-21 ans région d’Orlando et des plages de Floride 
Option Florida Basketball camp 14-18 ans 
Niveau de basket :
Option Florida Horse camp 14-18 ans

Niveau d’équitation :
Immersion plus (famille + placement bénévole)

 16-18 ans (10 à 15 heures par semaine)  vous êtes placé une association locale (par exemple musée, biblothèque, parc
naturel, club de sports, association caritative, summer camp/ centre de loisirs etc)
Souhaitez vous avoir un placement bénévole :
à l’exterieur oui  non  à l’interieur oui  non  souhaitez-vous vous occuper d’enfants lors de ce placement oui  non 
Régions de Denver, Houston, Portland, Salt Lake City, Minneapolis
Destination choisie :
 18-21 ans (20 à 35 heures par semaine) 
Secteur choisi (vous pouvez chocher 1 ou plusieurs secteurs)
Musée  librairie / blibliothèque  summer camp/ centre de loisirs  association caritative  centre equestre (16 +) 
informatique  admnistrratif  parc naturel  tourisme  marketing  club de sports 
Régions de Denver, Houston, Portland, Seattle, Washington DC/Virginie, Salt Lake City
Destination choisie :
 15-21 ans Région d’Orlando et des plages de Floride (10 à 15 heures par semaine)  (20 à 35 heures par semaine) 
Secteur choisi (vous pouvez cocher 1 ou plusieurs secteurs)
Musée  librairie / blibliothèque  summer camp/ centre de loisirs  association caritative  centre equestre (16 +) 
club de basket (18 +)  club de tennis (18 +)  tourisme 
administratif (travail de bureau) 
DATE D’ARRIVEE :
DATE DE DEPART :
Samedi pour la Floride
Toute date pour les autres destinations
Samedi pour la Floride
Toute date pour les autres destinations
NOMBRE DE SEMAINES :
NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE :
NOM DU PROFESSEUR D’ANGLAIS :
POURQUOI AVEZ-VOUS CHOISI LE CENTRE EASYLANGUES ?
ENGLISH SKILLS
Conversation Fluency: Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor
Written English Skills: Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor
PERSONAL CHARACTERISTICS (cochez la case correspondante)
Outgoing
Shy
Affectionate Cheerful
Sociable
Positive
Quiet
Adaptable
Describe your personality :
Studious
Energetic
Nervous
Humorous
Serious
Patient
Independent
Others :
WHAT SPORTS AND HOBBIES DO YOU LIKE ? (cochez la case correspondante)
Basket
Soccer
Dance
Music
Biking
Tennis
Swimming
Shopping
Water sports
Horse riding
Movies
Internet
Watching TV
Video games
Museums
Others :
Please list activities that you enjoy doing and give some details :
FAMILY
PROFESSION OF YOUR MOTHER :
PROFESSION OF YOUR FATHER :
HOW MANY SISTERS DO YOU HAVE ?
HOW MANY BROTHERS DO YOU HAVE ?
HOW OLD IS SHE ?
HOW OLD IS HE ?
WHAT AGE ?
WHAT AGE ?
DO YOU HAVE PETS ?
DO YOU LIKE PETS ?
MEDICAL INFORMATION
Yes 
No 
Nous n’acceptons pas les fumeurs, les familles américaines étant dans la majorité des cas « anti-tabac »
DO YOU SMOKE ? Fumez-vous ?
DO YOU HAVE ANY ALLERGIES, MEDICAL CONDITIONS OR MEDICAL TREATMENT ?
Yes

No 
Avez-vous des allergies (alimentaire, animaux etc), des problèmes médicaux ou suivez-vous un traitement
médical ? Merci de noter que la a quasi-totalité des familles ont des animaux domestiques nous ne pouvons donc pas prendre des
participants allergiques aux chiens, chats etc
If yes, please specify – Si oui, merci de nous donner des précisions
DO YOU HAVE A SPECIAL DIET ?
Yes 
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
If yes, please specify –Si oui, merci de nous donner des précisions
No 
UNE ASSURANCE MEDICALE pour les USA est OBLIGATOIRE. Souhaitez-vous recevoir une assurance
Médicale-rapatriement GLOBE PARTNER ASSISTANCE ETUDIANTS
Oui 
Non 
33 € par mois, voir conditions au dos
En complément de l’assurance médicale rapatriement GLOBE PARTNER,
Souhaitez vous souscrire une assurance annulation
Oui 
( 3 % des frais de séjour) Voir conditions au dos
Non 
Si vous ne souhaitez pas réserver une assurance médicale par notre intermédiaire, vous devrez impérativement nous
adresser avec votre inscription ou avant votre départ au plus tard, une copie de l’assurance vous couvrant pour un
séjour aux USA (nom de la compagnie, numéro de contrat, numéro d’urgence 24 H / 24).
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions générales du CENTRE EASYLANGUES et
du programme.
I understand and agree to the conditions of CENTRE EASYLANGUES and program.
Si j’ai des questions ou des problèmes, j’accepte de contacter immédiatement le coordinateur du
programme ou CENTRE EASYLANGUES pour obtenir une assistance.
If I have any questions or concerns during my program, I agree to contact my coordinator or CENTRE
EASYLANGUES immediately for assistance.
J’autorise le CENTRE EASYLANGUES et ses représentants aux USA, à prendre toutes les dispositions
utiles en cas de maladie, d’accident ou autres cas d’urgence pendant le programme. I hereby authorize le
CENTRE EASYLANGUES, its representatives in the USA to seek medical attention in the event of
sickness, accident or other emergency during the program.
Signature du participant et date
Signature des parents et date (obligatoire pour les moins de
18 ans
CONDITIONS GENERALES
1- INSCRIPTION
Pour s’inscrire à l’un de nos
programmes, il suffit de nous retourner
le bulletin d’inscription ci-joint rempli et
signé, accompagné des pièces
demandées et nécessaires au traitement
de votre dossier.
L’inscription ne sera considérée comme
définitive qu’après réception de toutes
ces pièces.
Vous pouvez nous retourner votre
dossier par email ou courrier.
Le règlement du séjour est à effectuer
par carte bancaire (via notre site), par
chèque à l’ordre du Centre EasyLangues
ou par virement bancaire (sur demande).
Nous vous conseillons de vous inscrire le
plus tôt possible pour être certain
d’avoir une place.
Une liste d’agences de voyages
spécialisées dans les billets d’avion pour
les jeunes vous sera également adressée
avec votre confirmation d’inscription.
Ne réservez pas votre titre de
transport avant d’avoir reçu votre
facture / confirmation d’inscription
2 - SOLDE
Le solde du séjour doit nous parvenir au
plus tard 4 semaines avant le départ,
sans rappel de notre part. Passé ce délai,
le Centre EasyLangues se réserve le droit
d’annuler l’inscription et la totalité de
l’acompte sera retenu.
3 - FACILITES DE PAIEMENT
Les séjours peuvent être réglés en
plusieurs fois du moment que le solde
du séjour nous parvienne avant le
départ.
4 - INSTRUCTIONS DE DEPART
Chaque participant reçoit avant le
départ :
 Une facture / confirmation
d’inscription
 Des renseignements complémentaires
sur le programme et la région de
placement ainsi que des conseils utiles
L’adresse de votre famille et
coordinatrice vous sera communiquée
dans les meilleurs délais avant le début
du séjour. Parfois ces renseignements
pourront être communiqués dans la
semaine avant le départ
5 - DISCIPLINE
Chaque participant est tenu d’observer
une bonne conduite et de respecter sa
famille.
En cas de conduite jugée inacceptable,
Centre EasyLangues et les organisations
partenaires se réservent le droit :
 de donner un avertissement au
participant
 de décider du renvoi du participant
Les frais de rapatriement sont à la
charge des parents ou du participant
selon les cas.
Aucun remboursement ne pourra être
réclamé.
De même, le participant atteste être en
bonne santé physique et morale.
6 – MODIFICATION / ANNULATION
Les séjours et dates proposés par le Centre
EasyLangues peuvent être modifiés ou annulés
en cas de force majeure ou de circonstances
impérieuses ou imprévisibles.
En cas de modification ou d’annulation, le
participant en est avisé dans les meilleurs délais.
Dans la mesure du possible, une solution de
remplacement sera proposée au participant.
Si le participant ne l’accepte pas, il peut
demander le remboursement intégral des
sommes versées.
9 –CHANGEMENT DE DESTINATION
Après avoir reçu votre facture-confirmation
d’inscription, si vous souhaitez modifier la
destination de séjour, un supplément de 150 €
vous sera facturé
10 - FORMALITES ADMINISTRATIVES
Les ressortissants français doivent se munir d’un
passeport valide pour participer à ce séjour
11 - SUIVI DU SEJOUR/RECLAMATIONS
Nos partenaires américains feront tout pour que
votre séjour se déroule au mieux.
7 - ANNULATION
Si un problème survenait, il est impératif de leur
En cas d’annulation du participant, nous
en faire part pendant votre séjour. Le Centre
retiendrons les sommes suivantes sur le prix
EasyLangues est également présent en France
pour assurer le suivi de votre programme. Vous
total du séjour et ce quelque soit le motif
devez nous contacter en cas de besoin.
d’annulation:
Aucune réclamation ou remboursement ne pourra
être pris en considération si vous n’avez pas
Toute annulation intervenant :
 plus de 21 jours avant le départ entraîne la
prévenu pendant votre séjour nos correspondants
ou le Centre EasyLangues d’un problème. De
retenue de 30% du prix total du séjour,
 du 20ème au 8ème jour avant le départ,
même, si vous décidez d’interrompre votre séjour
sans que nous puissions intervenir et vous aider.
50 % du prix total du séjour
 après le 8ème jour entraîne la retenue de
aucune réclamation ou demande de
remboursement ne sera acceptée.
90 % du prix total du séjour,
 à moins de 24 heures du début du programme, Toute réclamation devra nous être envoyée en
recommandé AR au plus tard 3 mois après la fin
100 % du prix total du séjour est retenu.
Tout séjour commencé est totalement dû.
du programme.
En cas de litige, de quelque nature qu’il soit, seuls
En cas de renvoi, de retour anticipé pour raisons
personnelles, le participant ne peut prétendre à
les tribunaux de Créteil (94) seront compétents.
aucun remboursement.
12 - ARGENT
Dans le cas ou vous avez souscrit l’assurance
N’oubliez pas d’apporter de l’argent de poche
annulation, et si la raison de l’annulation figure
pour régler des sorties, faire du shopping etc.
dans notre contrat, le remboursement sera
Nous vous recommandons de prévoir entre 150 et
effectué après étude du dossier que vous aurez
200 $ par semaine environ. Cette somme est bien
préalablement transmis à l’assureur.
sûr laissée à l’appréciation des parents et / ou du
Les frais de voyage ne sont pas remboursés par
participant. Nous vous conseillons de disposer
notre centre.
d’une carte bancaire internationale vous
8 - ASSURANCES (documentation sur demande permettant de retirer de l’argent depuis un pays
étranger.
et disponible sur notre site
Il ne nous sera pas possible de vous transmettre
www.centre-easylangues.com )
de l’argent pendant votre séjour.
Nous recommandons à tous nos participants
de souscrire une assurance personnelle
destinée à couvrir tous les risques éventuels
de maladie, d’accident ainsi que le
rapatriement et la responsabilité civile.
Le Centre EasyLangues, en collaboration avec la
société d’assurances ASSISTANCE ETUDIANTS /
ALLIANZ (8 rue Amand Moisant 75015 Paris)
propose des assurances complètes à des prix très
compétitifs.
Ces assurances doivent être souscrites au moment de
l’inscription uniquement.
Assurance Globe Partner : frais médicaux –
assistance – responsabilité civile- bagages
- Frais médicaux dont : chirurgie, hospitalisation,
(maximum 150 000 € / personne et par an)
consultations, pharmacie, radiographie, actes
paramédicaux (100 % des frais réels), soins dentaires
d’urgence etc.
- Assistance : transport médical, rapatriement
sanitaire, présence d'un proche en cas
d'hospitalisation de plus de
6 jours, assistance juridique etc.
-Responsabilité civile vie privée et assurance bagages
Tarif : 33 € par mois
Option frais d’annulation de séjour
En complément de l’assurance Globe Partner, vous
pouvez souscrire une assurance annulation (3 % des
frais du séjour). Si vous devez annuler votre séjour
avant votre départ, l’assureur vous rembourse les
acomptes et toutes sommes conservées par notre
Centre, déduction faite d’une franchise de 30 € et
selon le barème des frais d’annulation ci-dessus
(barème SNAV). Annulation pour cas graves
uniquement : maladie grave, accident grave etc.
13 - RESPONSABILITE
Le Centre Easylangues n’agit qu’en qualité
d’intermédiaire entre ses adhérents et les
prestataires de services (écoles, transporteurs,
familles d’accueil etc ).
Le Centre ne saurait être tenu pour responsable
de l’impossibilité dans laquelle elle-même ou l’un
de ses partenaires serait d’assurer ses prestations
par suite de problèmes graves ou de faits de tiers
échappant à son contrôle.
Le Centre EasyLangues ne pourra être tenu pour
responsable des accidents, dommages, vols et
préjudices de toute nature occasionnés à un
participant pendant le cours du voyage ni de ceux
qui pourraient provenir de son fait, de quelque
manière que ce soit.
14 - RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Planète Langues a souscrit auprès d’Allianz une
assurance responsabilité civile professionnelle.
Contrat : 65084248
15 - CONDITIONS GENERALES
L’inscription à l’un de nos programmes
implique l’acceptation des clauses des
Conditions Générales.
Ces conditions sont contractuelles
FAM-US