DU 2006 2007 chap 8 aerosol

Chapitre 8
Aérosol et Location
1) Pourquoi ?
A la reprise de l’officine, je me suis retrouvée devant une vingtaine d’appareils + ou – en bon
état et de plus avec des nébuliseurs + ou – fantaisistes.
- Devant une prescription, que fallait-il donner ? Seul le préparateur, le plus chevronné,
savait ce qu’il fallait délivrer.
- Que faisait-on quand il n’était pas là ? On donnait ce qui se présentait ou ce que l’on
semblait connaître le mieux.
2) Comment ?
2.1. Projet
2.1.1. Identification du besoin
Demandé par toute l’équipe, afin d’être autonome, face à la délivrance de son ordonnance et de
mieux comprendre ce que l’on délivre.
2.1.2. Moyens pour satisfaire ce besoin
- Répertorier les appareils existants, les vérifier ;
- Faire le point sur les masques existants et à commander ;
- Appeler les laboratoires concernés pour nous éclairer ;
- Faire un point avec l’équipe pour connaître les bases des aérosols, leur fonctionnement
et un rappel théorique.
2.2. Réalisation
Avec l’aide de la société qui vend les appareils et les masques, nous avons procédé au
remplacement des appareils et détruit, ceux, défectueux. En effet, dans de nombreuses
officines, on a la fâcheuse habitude de tout garder ; on ne sait jamais ! Mais la place est
précieuse et il faut savoir épurer en temps et en heure, et ceci est valable pour l’ensemble du
stock et du matériel. J’ai fait une fiche avec les appareils en stock, les masques à utiliser, et les
pathologies à traiter.
2.2.1. Rappel théorique
Un rappel a été donné à l’officine concernant les caractéristiques des appareils et le principe de
l’aérosolthérapie par nébulisation.
•
Aérosols
Un aérosol est un ensemble de particules solides (aérosol doseur) ou liquides (nébuliseur) dont
le diamètre est suffisamment petit, pour qu’elles restent en suspension dans un gaz ou un
mélange gazeux (air). L’effet recherché est d’administrer le médicament in situ, dans les
poumons. L’aérosolthérapie par nébulisation présente de nombreux avantages par rapport aux
autres voies d’administration :
- Action rapide sur les bronches ;
- Doses administrées faibles par rapport à la voie parentérale mais supérieures aux sprays
et inhalateurs de poudre ;
- Inhalation en douceur, avec un minimum d’effort de la part des patients.
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Cette technique est ancienne, son efficacité a été démontrée dans les années 50 grâce à la
détermination de la taille des particules respirables. Ce n’est qu’en 92, que l’AFLM (aujourd’hui
devenu "Vaincre la Mucoviscidose") a initié une étude comparative et critique sur les
nébuliseurs disponibles. Celle-ci a montré que les performances de ces matériels variaient
considérablement selon les modèles.
Des bonnes pratiques de la nébulisation ont été publiées en France en 1997, elles ont été
reprises par le guide des recommandations européennes publié par la Société Européenne de
Pneumologie en 2001.
Ces recommandations ont permis de préciser le choix de l’interface entre nébuliseur et patient
(embout buccal ou masque), les indications actuelles, les médicaments disponibles et les
modalités de leur délivrance. Elles ont facilité le développement de cette voie d’administration
en clarifiant ses règles d’utilisation. Il existe plusieurs systèmes de nébulisation différents en
fonction du site de l’affection à traiter : sphère ORL, bronches ou poumon profond. Ils génèrent
des particules de taille différentes. La taille des particules est exprimée en microns.
•
Dépôt des particules dans les voies aériennes selon leur diamètre
ORL : dépôt par impactation de grosses particules (> 10 microns). Mais aussi dépôt par
sédimentation (sinus) de particules de taille moyenne (de 1 à 5 microns) avec nébuliseur
sonique.
Bronches : dépôt par sédimentation de particules de 1 à 5 microns.
Poumon profond : dépôt par diffusion de particules fines (< 1 micron). Seulement 20 %
des particules de cette taille se déposent, le reste est expiré.
•
Les facteurs d’efficacité
Une aspiration lente et profonde avec apnée finale de quelques secondes favorise une bonne
pénétration distale de fines particules.
•
Les indications en pneumologie
L’asthme
L’objectif du traitement est d’ouvrir rapidement les bronches pour faire entrer et sortir l’air des
poumons. Les broncho-dilatateurs nébulisables sont utilisés pour le traitement symptomatique
des crises d’asthme sévères et doivent être associés à des corticoïdes.
Bpco Emphysèmes
La nébulisation des broncho-dilatateurs a sa place dans les traitements des épisodes
d’exacerbation des bpco. La nébulisation des fluidifiants peut dans certains cas faciliter le
drainage bronchique mais ne se substitue pas aux bases du traitement qui sont la
kinésithérapie et la réhydratation.
La mucoviscidose
Les classes de médicament proposées en nébulisation ont pour objectif d’améliorer les
propriétés visco-élastiques du mucus, de lever l’obstruction bronchique et traiter l’infection
bactérienne.
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- Autres pathologies pulmonaires
Pneumocystose, bronchiolites graves, etc.
•
Les différents matériels
D’un modèle à l’autre, le débit varie de 0.075 à 0.75 ml par mn. La durée d’une seule séance
peut ainsi être multipliée par 10.
À distinguer les appareils soniques, pneumatiques, ultrasoniques.
Schématiquement le matériel se compose d’un générateur d’un nébuliseur, coupelle dans
laquelle on place le liquide, et d’un circuit reliant le nébuliseur à l’interface. Actuellement le
panel des matériels disponibles relève de l’un des deux grands principes : pneumatique ou
ultrasonique. Le premier procédé utilise un jet d’air comprimé produit par un compresseur qui
entraîne la solution thérapeutique en la pulvérisant dans un nébuliseur. Il nébulise tous les
médicaments ou associations. Ce sont les générateurs pneumatiques d’aérosols. Le second
procédé fait appel à un générateur d’ultrasons performant en humidification. Il ne nébulise pas
tous les médicaments ou associations. Un quartz soumis à une fréquence de l’ordre du
mégahertz pulvérise le liquide, à sa surface libre, en produisant un aérosol. Les particules ont
un diamètre voisin de celles que l’on génère par air comprimé mais elles ne sont en aucun cas
mises en vibration.
•
Les différents types d’appareils et leurs caractéristiques (cahier II du Moniteur des
pharmacies du n° 2570)
appareils
indications
pneumatique affections
avantages
robuste
obtention
broncho
de
pulmonaires fines
laryngites
particules
ultra
sonique
silencieux
pneumatique ORL
sonique et
ultrasonique
sonique
sinusites
pneumatique otites
manosonique sinusites
inconvénients
bruit
interfaces
embout
buccal
masque
incompatibilités
avec produits
huileux et
certains
médicaments
embout nasal
masque
peu
utilisé
embout
narinaire
Les aérosols ultrasoniques ont été une mode et sont moins utilisés car ils sont fragiles et
incompatibles avec certains produits.
Il y a les aérosols, mais aussi les interfaces à bien délivrer surtout en fonction du volume à
inhaler.
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•
Rappels sur la dose prescrite et la dose efficace (extraits du cahier II du n°2570 du
Moniteur des Pharmacies, 19 février 2005)
Entre le volume de médicament prescrit et celui qui atteint effectivement l’organe à traiter, la
différence est conséquente. On estime que moins de 10 % de la dose placée dans la chambre
de nébulisation arrive jusqu’aux poumons. Pour déterminer la quantité de produit réellement
déposée sur le site anatomique cible, la notion de doses est essentielle.
-
La dose utilisée
Elle correspond au volume du médicament auquel on ajoute le volume de solvant nécessaire à
une bonne nébulisation (en général, il s’agit de 4 à 5 ml de sérum physiologique)
-
La dose nébulisée
Elle est égale à la différence entre la dose utilisée et le volume mort. Ce dernier propre à
chaque appareil désigne la quantité de produit non nébulisée, il varie de 0.6 ml à 2 ml et ne doit
jamais dépasser 25 % de la dose nébulisée. Il faut donc prévoir un volume initial de solution au
moins 4 fois supérieur au volume mort.
-
La dose inhalée
Elle renseigne sur le volume qui pénètre réellement dans l’organisme, tenant compte des
phases expiratoires où les pertes sont considérables.
-
La dose déposée
Il faut distinguer les particules qui vont sur le site cible de celles qui se perdent sur les autres
territoires. Avant qu’elles n’atteignent les petites bronches, les bronchioles ou les alvéoles les
particules ont pu se déposer sur les fosses nasales l’oropharynx, la trachée et les grosses
bronches. Il n’existe pas de durée minimum de nébulisation. Plus la séance nécessaire est
courte mieux elle sera observée.
-
Les produits prescrits
Les plus courants sont Lomudal, Pulmicort et Mucomyst. Viennent maintenant avec la sortie
hospitalière Atrovent et Bricanyl. Conformément aux bonnes pratiques de nébulisation 2
catégories de médicaments peuvent être nébulisées.
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1ère catégorie : Ceux possédant une AMM spécifique pour la nébulisation
classe thérapeutique
principe actif
dénomination
bronchodilatateurs
ipratropium
terbutaline
salbutamol
Atrovent A et E
bicanyl
ventoline
antiinfammatoires
budésonide
béclométhasone
cromoglicate de sodium
pulmicort
beclospin
lomudal
antibiotiques
colistine
tobramycine
colimycine
tobi
antiinfectieux
iséthionate
de pentamidine
pentacarinat
antiseptique
goménol
goménol
enzyme
mucolytique
dornase alpha
pulmozyme
antiagrégant
plaquettaire
iloprost
ventavis
Réserve hospitalière
Pulmozyme, tobramycine et ventavis (celui-ci pour l’hypertension artérielle pulmonaire
primitive). Ces 3 médicaments sont prescrits par des médecins exerçant dans un établissement
de soins. La dispensation est assurée par des pharmaciens d’hôpitaux.
2 ème catégorie : Les médicaments utilisés par empirisme ou reconnus efficaces autres que ceux
disposant d’une AMM spécifique
classe thérapeutique
principe actif
dénomination
bronchodilatateurs
épinéphrine
adrénaline
antiinfammatoires
bêtaméthasone
tixocortol
célestène
pivalone
méthylprédnisolone
solumédrol
fluidifiants
acétylcystéine
ambroxol
mucomyst
surbronc
antibiotiques
gentamicine
tobramycine
Gentalline
Nebcine
netilmicine
amikacine
licomycine
ceftazidine
Nétromicine
Amiklin
Lincocine
fortum
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Les médicaments qui ne doivent pas être nébulisés dans les appareils ultrasoniques sont
pulmicort, beclospin, goménol, pentacarinat, pulmozyme et les mélanges antibiotiques plus
corticoïde car il y a formation d’un précipité dans la nébulisation ultrasonique.
Les mélanges de médicament sont de préférence réservé aux appareils pneumatiques. Ils sont
principalement prescrits dans les traitements ORL (sinusites).
En cas de doute il faut nébuliser séparément les médicaments en particulier le mucomyst
En conclusion
Les bronchodilatateurs peuvent être mélangés avec de nombreux médicaments. En particulier
le bricanyl peut être mélangé à atrovent, colimycine, lomudal et pulmicort. Attention les
médicaments pour fumigation ne doivent jamais être nébulisés.
2.2.2. Moyens mis en oeuvre
En fonction de tout ceci, j’ai fait un tableau récapitulatif de mes appareils de manière à bien
délivrer les masques avec les produits prescrits. Il est affiché dans le rayon de rangement des
appareils.
•
Aérosol pneumatique
NORMAL (1 tuyau) pour les problèmes de bronches et prescription de pulmicort atrovent et
bricanyl
Portaneb avec le masque embout bleu adulte ou enfant
Ou valise blanche avec masque Atomisor NL7 VERT
OU NL9
Ou NL9M pour petit volume
Ou NL9 pédiatrique
SONIQUE (2 TUYAUX) pour les sinusites
Valise blanche ou valise noire avec Atomisor sonique NL11 ou NL7 vert sonique
Si l’on est à cours de Portaneb et de la valise blanche, on peut toujours utiliser un appareil
sonique pour les problèmes de bronches en n’utilisant qu’un seul cordon pression et ne pas se
servir du cordon vibrations.
Tout produit peut être utilise dans ce type d’appareil.
•
Appareil ultrasonique (valise bleue projet)
Masque kjet P adulte ou pédiatrique
Pas de mélanges huileux
Pas de pulmicort
Pas de bricanyl ni atrovent
Pratique pour les enfants : pas bruyant
A donner pour prescriptions de sérum physiologique de lomudal et de mucomyst
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•
Choix des appareils achetés ou gardés
-
•
En fonction de la rapidité de livraison et des renseignements donnés.
En fonction du prix et de la facilité de compréhension pour le patient. Les appareils
Atomisor pneumatiques sont très fiables et le Pariboy est recommandé pour les
produits type pulmicort et atrovent car il est un des seuls à être ventilé donc la
quantité résiduelle est très faible et cela permet de délivrer les produits sans les
diluer. Pour ma part j’ai aussi des appareils Portaneb et Projet ultrasonique,
pratiques, faciles pour les clients, mais aucune visite médicale. On épuisera les
appareils un à un contre les Atomisor ou Pariboy.
Pour la délivrance
On donne l’appareil en fonction de l’âge de la personne et le masque approprié. On
explique le fonctionnement du client.
- A chaque appareil est répertoriée une fiche ou l’on note les coordonnées du client, la
date de délivrance, la durée de location.
- On fait une copie de l’ordonnance que l’on met dans le classeur avec la fiche de
l’appareil loué jusqu’à sa tarification car on ne peut tarifier qu’à la fin de la location.
- Au retour de l’appareil, on tarifie ; on remet la fiche et l’appareil pour la désinfection ;
on note les dates et le produit utilisé pour désinfecter ; on vérifier si l’appareil
fonctionne bien ; en général on utilise les kits des sociétés et un produit type anios ;
on filme tout.
A noter, la société Atomisor passe tous les ans et vérifie les appareils.
-
-
Exemple de fiche par appareil
N° de l’a ppareil
Nom du client
Téléphone
Durée de location
Date de délivrance
Date de réception
Date désinfection
Produit désinfection
3) Evaluation
3.1. Temps passé
Information auprès des labos, recherche sur Internet et Moniteur L’Aérosolthérapie (Cahier II du
n°2570 du 19 février 2005) rédaction : 8 à 10 h.
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3.2. Points positifs constatés
Au grand bonheur de tous, maintenant chacun sait délivrer seul un aérosol avec le masque
adéquat et pour l’affection à soigner. Il est bien certain que lorsque l’on a une seule référence
ou un seul laboratoire, c’est plus facile mais lorsque vous reprenez vous êtes devant un
matériel qu’il faut utiliser, on ne peut pas se permettre de tout jeter. Pensez au personnel
remplaçant qui ne connaît pas votre parc ou vos appareils (car la liste est très vaste) un tableau
récapitulatif est précieux à accrocher dans votre rayon.
Devant une ordonnance en fonction des produits, de l’âge, de la quantité à inhaler, on sait ce
qu’il faut donner.
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