Avis de transport de passagers nécessitant une

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Avis de transport de passagers nécessitant une
Avis de transport de passagers nécessitant une attention particulière
Air Transat
Att.: département services spéciaux
5959, boulevard de la Côte-Vertu
Montréal, Québec, Canada H4S 2E6
Fax : (514) 906-5452
[email protected]
À remplir par le médecin traitant
(Un maximum de deux (2) semaines avant le départ)
Ce formulaire fournit des renseignements confidentiels afin de permettre au Service médical d’Air Transat d’évaluer la capacité
d’un passager aux besoins spéciaux de voyager. Le médecin traitant du passager doit répondre à toutes les questions au meilleur
de sa connaissance au moment de la visite médicale.
Information sur le médecin traitant
Nom du médecin
Veuillez écrire en lettres moulées
Adresse du médecin
Numéro de téléphone du
médecin
Numéro au bureau (code régional)
Numéro en cas d’urgence (code
régional)
Information sur le patient voyageur
Nom complet du patient
Date de naissance
Veuillez écrire en lettres moulées
jour / mois / année
Destination(s)
Date de départ
jour / mois / année
Numéro de vol
TS-_________
Adresse
Numéro de téléphone
Numéro à la maison (code régional)
Autre (code régional)
Information médicale
Condition médicale (diagnostic)
Pronostic pour le voyage
Maladie contagieuse ou
transmissible?
Le patient peut-il utiliser un
fauteuil d’avion en position
verticale lorsque nécessaire?
Si oui, veuillez spécifier
Oui
Non
Si non, veuillez spécifier
Oui
Non
Avis de transport des passagers necessitant une attention particuliere 2007.doc
Révision: 09-Août-07
Si non, veuillez spécifier
Le patient peut-il veiller luimême à ses besoins personnels
quant aux repas, à l’utilisation
des toilettes, etc.?
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin d’un
accompagnateur?
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin
d’oxygène pendant le vol?
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin
d’équipement médical autre
que de l’oxygène?
Oui
Non
Si oui, type ou compétences de l’accompagnateur
Nombre de litres à la minute
Type d’équipement requis (ex. : chaise roulante)
Si oui, veuillez spécifier
Le patient a-t-il besoin de
médicaments autres que ceux
qu’il s’administre lui-même?
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin d’une
hospitalisation à son arrivée?
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin d’une
autre évaluation médicale
avant de revenir de voyage?
Si oui, veuillez spécifier
Si oui, veuillez spécifier
Oui
Non
Oui
Non
Autres remarques ou
informations dans l’intérêt de
votre patient pour un voyage
sécuritaire et confortable.
Y a-t-il d’autres arrangements
pris par le médecin traitant?
Si oui, veuillez spécifier ou joindre l’information détaillée.
Remarques et signatures
Remarque!
Les préposés et agents de bord d’Air Transat peuvent offrir certains types d’assistance à l’intention
des passagers aux besoins spéciaux. Cependant, ils n’ont reçu qu’une formation en premiers soins
et ne sont pas autorisés à administrer des injections, des médicaments ou d’autres services
personnels.
Remarque
importante!
Cette information servira uniquement à fournir l’assistance nécessaire. Elle sera strictement
confidentielle, conformément à la politique d’Air Transat sur la protection des renseignements
personnels, et sous aucune considération ne sera dévoilée à de tierces parties sans le consentement
écrit exprès du passager.
Signature du médecin traitant
Date
année
jour / mois /
Numéro d’autorisation
professionnelle
Signature du patient
Date
année
jour / mois /
Tout frais, le cas échéant, relatifs à l’établissement de ce formulaire ou à la fourniture d’équipement spécial
fourni par le transporteur sont à l’entière charge du passager.
Avis de transport des passagers necessitant une attention particuliere 2007.doc
Révision: 09-Août-07