CONSULTATION ONCO

CONSULTATION ONCO-GÉRIATRIQUE
Dr Caroline PARNEIX
Avenue de Saint-Plancard
BP 183
Lieu de la consultation :
31806 Saint-Gaudens Cedex
Service hospitalier
05 62 00 43 63
Consultation externe
Date :
Nom : ………………………………….
Aidant principal (Nom + Tél.)
• Coordonnées du médecin traitant
Prénom : ……………………………..
…………………………………………………...
(généraliste, spécialiste, psychiatre,…….)
Personne de confiance (Nom + Tél.)
…………………………………………..
…………………………………………………...
…………………………………………..
ou étiquette
Né(e) le : …………………………....
• Situation familiale : …………………………………………….
• Profession(s) exercée(s) : ………………………………….
• Mode de vie : …………………………………………………….
…………………………………………………………................
………………………………………………………………………..
• Niveau d’études : …………………………………………….
• Nombre d’enfants : ……………………………………………..
• Langue parlée : ……………………………………………….
• Service d’hospitalisation où le patient est suivi :
• Traitements oncologiques :
……………………………………………………………………….
Chimiothérapie : ……………………………………………
• Motif principale de la prise en charge hospitalière :
Radiothérapie
……………………………………………………………………….
• Motif de la consultation onco-gériatrique :
………………………………………………………………………..
• Adressé par : …………………………………………………….
Avec courrier : oui
non
Chirurgie
• Autres traitements :
Psychotropes : ……………………………………………...
……………………………………………………………………..
Antalgiques :
…...………………………………………………………………..
• Propositions :
Vision : ………………………
Audition : ………………….
Poids : …………… Taille : …………… IMC : …………….
Tension artérielle : …………………………...........................
Tabac : ………………………
Alcool : ……………………..
Co-morbidités : …………………….......................................
……………………………………………………………………….
Douleur : oui
Suivi gériatrique régulier
Evaluation neuropsychologique
Consultation psychiatre
Consultation psychologue
Consultation assistante sociale
Consultation diététique
• Synthèse :
non
Si oui : Doloplus = ………………… EVA = ……………
ADL = …………… ……
APA : oui
non
IADL = ………………… Cotation GIR : 1 - 2 – 3 – 4 – 5 - 6
Etat Nutritionnel : Mini-MNA = ……………………………….
Tests de mobilité : Appui unipodal
= ………………..
Test “Get Up and Go” = ………………...
Etat cognitif : MMS = ……/30 - Test des 5 mots = ……../10
………………………………………………………………………
Anxiété-Dépression : Mini-GDS = …………………………...
Groupe 1 (vieillissement normal)
Groupe 2 (intermédiaire)
Groupe 3 (très fragile, dépendance)
Correspondance : oui
non
Si oui, préciser à qui : ……………………………………………………………
Echelle ADL (Activities of Daily Living) de Katz
• Hygiène corporelle
MMS = ……… /30
26 à 29 : Déclin cognitif léger
20 à 25 : Déficit cognitif modéré
10 à 19 : Déficit cognitif modérément sévère
< 10 : Déficit cognitif sévère
• Habillage
• Aller aux toilettes
• Locomotion
• Continence
• Repas
Score de 6 : autonomie complète
Score = 4 : altération modérée
Score = 2 : altération sévère
Test des 5 mots* = ………../10
= rappel immédiat (libre+indicé) + rappel différé (libre+indicé)
Echelle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
de Lawton
Rappel Immédiat = …………… /5 (libre+indicé)
Rappel Différé = …………… /5 (libre+indicé)
* Seuil pathologique = 9/10
• Capacité à utiliser le téléphone
Oui
Non
(Faire les courses)
Oui
Non
(Préparation des repas)
Oui
Non
(Entretien de la maison)
Oui
Non
(Lessive)
Oui
Non
• Moyen de transport
Oui
Non
• Prise des médicaments
Oui
Non
• Capacité à gérer son budget
Oui
Non
• IADL
Mini-MNA
IMC : poids / SC en m²
Score de dépistage : (sous total maximum = 14 points)
12 points ou plus = normal
11 points ou moins = possibilité de dénutrition
Tests de mobilité
IMC < 19 : dénutrition sévère, pronostic engagé
IMC de 19 à 21 : dénutrition : complément alimentaire
IMC de 21 à 23 : surveillance + ou - avis diététicien
IMC > 23 : état nutritionnel correct
Mini-GDS
Appui unipodal
Les patients qui ne parviennent pas à se maintenir durant 5
secondes sur un pied ont un risque de chute élevé.
Version française brève de la Geriatric Depression Scale
Score 1 : très forte probabilité de dépression
Score = 0 : très forte probabilité d'absence de dépression
Test “Get Up and Go”
Un score > 3 ou un temps de réalisation de plus de 20
secondes = risque de chute.
Co-morbidités
Oui
Insuffisance cardiaque
Insuffisance coronarienne
Troubles du rythme
Insuffisance respiratoire/asthme
Maladie pulmonaire chronique
Diabète non insulino dépendant
Diabète insulino dépendant
Insuffisance rénale
Hypercholestérolémie
Dysthyroïdie (hypo ou
hyperthyroïdie)
Traité
Non
traité
Oui
Hémiplégie
Maladie rénale modérée ou
sévère
Dépression
Démence
Pathologie psychiatrique
HTA
Accident thrombo-embolique
SIDA
Traité
Non
traité