Formulaire d`inscription PDF

Congrès Midwifery Today
« La naissance est une affaire de Droits de l’Homme »
Strasbourg, France • 19-24 octobre 2016
Formulaire d’inscription
Pour vous inscrire en ligne (en anglais seulement) :
https://fs7.formsite.com/MidwiferyToday/form31/index.html
Pour le contenu détaillé des sessions et autres informations :
https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/defaultFR.asp
1. Nom et adresse
Écrivez en capitales
Prénom
Nom
Nom du badge (si
différent)
Code Postal / Ville
État (le cas échéant)
Pays
Téléphone
Fax
Email
Adresse
* Besoin de traduction en français ?
 oui
 non
* Le congrès est en anglais (sauf sessions bilingues mentionnées). Traduction
possible par des bénévoles en petits groupes, sans garantie de disponibilité pour
toutes les sessions. Service clientèle en anglais seulement.
De quelle manière êtes-vous impliqué(e) dans la naissance ?
 Sage-femme traditionnelle
 Sage-femme autorisée
 Infirmière-sage-femme diplômée
 Sage-femme diplômée
 Étudiante sage-femme
 Sage-femme professionnelle certifiée
 Naturopathe
(CPM)
 Aspirante sage-femme
 Infirmière diplômée (RN)
 Préparatrice à la naissance
 Doula / Accompagnante  Formatrice sage-femme  Autre
À combien de naissances avez-vous été présente ?
Comment avez-vous entendu parler de ce congrès ?
Qu’est-ce qui vous intéresse dans ce congrès ?
Autorisez-vous Midwifery Today à donner vos noms et adresses aux autres participants ?
 oui
 non
2. Choix des sessions
Cochez chaque jour du congrès auquel vous participerez :
 Mercredi Pré-congrès/Sommet de l’UE Human Rights in Childbirth
 Vendredi Congrès
 Samedi Congrès
 Dimanche Congrès
 Jeudi Pré-congrès
 Lundi Post-congrès
Cochez chacune des sessions choisies. Sélectionnez dans le tableau une session de chaque
groupe, les jours choisis.
Par exemple si vous vous inscrivez pour le vendredi, vous devez cocher une session de C1 à
C4 et aussi une session de D1 à D4. Le contenu des sessions est décrit dans le programme
du congrès.
Mercredi 19 octobre 2016 — Pré-congrès/Sommet de l’UE Human Rights in Childbirth
Sélectionnez une session d’une journée entière (9h-17h)
 A1
 A2
 A3
 A4
Jeudi 20 octobre 2016 — Pré-congrès
Sélectionnez une session d’une journée entière (9h-17h)
 B1
 B2
 B3
 B4
Vendredi 21 octobre 2016 — Congrès – 1er jour
Sélectionnez une session (13h-14h30)
 C1
 C2
 C3
 C4
Sélectionnez une session (14h45-16h15)
 D1
 D2
 D3
 D4
ème
Samedi 22 octobre 2016 — Congrès – 2
Sélectionnez une session (10h30-12h)
 E1
 E2
 E3
 E4
Sélectionnez une session (16h-17h30)
 F1
 F2
 F3
jour
 F4
Dimanche 23 octobre 2016 — Congrès – 3ème jour
Sélectionnez une session (10h30-12h)
 G1
 G2
 G3
 G4
Lundi 24 octobre 2016 — Post-congrès
Cochez si vous vous inscrivez pour cette session d’une journée entière (10h00-17h00)
 H1
3. Abonnement à Midwifery Today (facultatif)
Abonnez-vous au magazine de Midwifery Today et économisez jusqu’à $62 /
62€ / £44 sur le prix du congrès ! Les abonnés à Midwifery Today bénéficient d’une
réduction de 10% sur le prix du congrès. Si vous n’êtes pas déjà abonné, vous pouvez
bénéficier de cette réduction en vous abonnant à l’inscription. Le magazine Midwifery
Today est une publication en anglais, qui paraît quatre fois par an. Chaque numéro
contient 72 pages d’articles, histoires et opinions, écrits par des sages-femmes et
d’autres intervenants de la naissance, du monde entier.
Adresse
Prix pour un abonnement d’1 an à
Midwifery Today
États-Unis
U.S.$ 55
----
----
Canada
U.S.$ 68
----
----
International
U.S.$ 75
€ 65
£ 49
Si vous voulez vous abonner à Midwifery Today, veuillez sélectionner la case
correspondante ci-dessous et remplir le prix de votre abonnement dans la section
« paiement » de ce formulaire.
 Nouvel abonnement
 Renouvellement de mon abonnement
 Abonnement en cours
4. Comment déterminer mon tarif
A. Les prix sont indiqués en US dollars, euros et livres sterling.
B. Les prix ne comprennent pas les repas, le transport ni le logement. Rechercher votre
prix dans le tableau ci-dessous.
C. En vous inscrivant tôt vous bénéficiez de tarifs réduits. Les premières dates limites
d’inscription sont le 6 juin 2016 et le 1er août 2016. Les prix figurent au § 5 cidessous dans la section du tableau correspondant à chaque date limite.
Les tarifs sont déterminés par le cachet de la poste. Pour les inscriptions par
téléphone, fax, email ou en ligne, la date est celle à laquelle Midwifery Today reçoit
votre communication. Le règlement doit être effectué au plus tard à la date limite
pour donner droit à la réduction.
Les inscriptions sur place sont au tarif du 3 octobre (voir tableau).
D. Si vous bénéficiez d’une des réductions spéciales ci-dessous, cochez la case
correspondante et ajustez les prix tel qu’indiqué.
Réductions
10% réduction abonnés
Si vous êtes abonné à Midwifery Today, vous pouvez déduire 10% du prix de votre
inscription au congrès.
L’abonnement peut être commencé au moment de votre inscription au congrès, mais
il doit être en cours au moment de votre inscription pour bénéficier de la réduction.
Le magazine Midwifery Today est une publication en anglais. Les réductions étudiants
ne s’appliquent pas au prix de l’abonnement.
20% réduction étudiants ou résidents en France (non cumulable)
Si vous êtes étudiant à plein-temps ou résident en France, vous pouvez déduire 20%
du prix de votre inscription au congrès. Pour cela, vous devez vous inscrire à
trois jours ou plus ; et vous devez présenter à l’inscription une preuve de votre
statut d’étudiant plein temps ou de votre résidence principale en France.
Si vous êtes bénéficiaire d’une réduction, merci de sélectionner la case
correspondante ci-dessous et d’indiquer le montant de votre réduction dans la
section « Règlement » de ce formulaire.
 Abonné [ 10% ]
 Étudiant plein-temps ou résident en France [ 20% ]
 Abonné et étudiant plein-temps ou résident en France [ 30% ]
5. Tarifs et règlement du congrès
Nombre
de jours
Cachet de la poste
jusqu’au
6 Juin 2016
1 jour
US $140
€135
£100
2 jours
US $280
€270
£200
3 jours
US $375
€360
£265
4 jours
US $515
€495
£365
5 jours
US $560
€540
£400
Nombre
de jours
Cachet de la poste
jusqu’au
1er août 2016
1 jour
US $150
€145
£105
2 jours
US $300
€290
£210
3 jours
US $400
€385
£280
4 jours
US $550
€530
£385
5 jours
US $590
€580
£420
Nombre
de jours
3 octobre 2016 *
(Date limite de réception
au bureau)
1 jour
US $160
€155
£110
2 jours
US $320
€310
£220
3 jours
US $425
€410
£295
4 jours
US $585
€565
£405
5 jours
US $620
€620
£440
* Après le 3 octobre, les inscriptions doivent être faites en personne sur
le lieu du congrès. Si vous ne pouvez pas vous inscrire suffisamment tôt pour
qu’elle soit reçue à cette date limite, vous pouvez vous inscrire sur place. Réglez
simplement le tarif au 3 octobre à votre arrivée au congrès. Pour faciliter
l’inscription, imprimez ce formulaire en utilisant la fonction « Print this page »
(Imprimez cette page) en haut de la page, remplissez-le et apportez-le au bureau
des inscriptions du congrès, avec votre certificat de statut d’étudiant plein-temps
ou de résidence principale en France, le cas échéant, et votre règlement. L’offre
de choix des sessions peut alors être réduite, veuillez contacter Midwifery Today
pour vérifier avant de vous déplacer.
Veuillez calculer le montant à payer en remplissant le tableau ci-dessous
Indiquez le prix du congrès d’après le tableau ci-dessus
5 jours + lundi (ajouter le prix correspondant à un jour)
Si vous bénéficiez d’une réduction (se reporter au paragraphe
« Réductions » ci-dessus), indiquez le montant de votre réduction
(multiplier le prix du congrès par 10%, 20% ou 30%). Indiquez 0 si
vous n’avez pas de réduction.
Déduisez votre réduction du prix du congrès
Si vous vous abonnez à Midwifery Today (se reporter au paragraphe
« Abonnement » ci-dessus), indiquez le prix de votre abonnement.
Indiquez 0 si vous ne vous abonnez pas en même temps que votre
inscription.
Faites la somme des montants ci-dessus pour calculer votre total à
payer.
Quel moyen de paiement utilisez-vous ?
Chèque en U.S. dollars
Virement en euros
Chèque en euros
Visa
Chèque en livres sterling
MasterCard
Règlement par chèque ou mandat
Si vous réglez par chèque ou mandat, il est à mettre à l’ordre de Midwifery Today.
Règlement possible en livres sterling, euros ou U.S. dollars.
Règlement par carte de crédit
Toutes les cartes de crédit sont débitées en U.S. dollars aux tarifs indiqués en U.S.
dollars. Nous ne pouvons donner aucune garantie sur les taux de change. Tous les frais
de change sont à la charge du payeur.
Règlement par virement bancaire utilisant les prix indiqués dans le tableau
Midwifery Today, Inc., account at:
HSBC Bank plc, 60 Queen Victoria St, London, EC4N 4TR England
Account number: GB06 MIDL 4005 1557 1644 96
BIC code: MIDLGB22
Important : Indiquez le nom du participant lors du virement bancaire.
Note : L’expéditeur prend en charge tous les frais bancaires liés au virement.
Règlement par virement bancaire en livres sterling
Veuillez nous contacter par email pour avoir les détails : [email protected]
Remboursements
Aucun remboursement n’aura lieu après le 31 août 2016. Des frais de dossier de 30%
des sommes versées seront déduits de tout remboursement effectué jusqu’à cette date.
Formulaire de règlement par carte de crédit
Veuillez remplir le tableau ci-dessous si vous réglez par carte Visa ou MasterCard.
Montant à débiter de votre carte de
crédit en U.S. dollars
Numéro de compte (Visa/Mastercard)*
*Doit être un nombre à 16 chiffres
commençant par “4” ou “5”
Date d’expiration [ mois/ année ]
Nom tel qu’il apparaît sur la carte de
crédit [ en majuscules svp ]
Adresse de facturation si différente [ en
majuscules svp ]
Téléphone de facturation ou adresse email [ en majuscules svp ]
Signature
6. Informations
Comment s’inscrire et régler
1. Veuillez lire et remplir intégralement ce formulaire. Assurez-vous d’en garder une
copie pour vos archives.
2. Vous pouvez envoyer ce formulaire avec votre règlement en U.S. dollars par la
poste à Midwifery Today. Si vous réglez par carte de crédit ou virement bancaire,
vous pouvez faxer ce formulaire à Midwifery Today. Vous pouvez aussi vous
inscrire par téléphone ou par email. (N’envoyez aucune information au sujet de
votre carte de crédit par email). Utilisez les coordonnées de contact au bas de ce
formulaire.
3. Les inscriptions doivent être reçues au bureau de Midwifery Today au plus tard
le 3 octobre 2016. Si vous ne pouvez pas envoyer votre inscription suffisamment
tôt pour qu’elle arrive à cette date, veuillez vous inscrire sur place lors du congrès.
Lieu du congrès / hôtels
Veuillez vous reporter aux indications sur les locations et hébergements de notre page
sur Strasbourg, France :
https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/defaultFR.asp
Formation continue
Une attestation de présence sera fournie à chaque participant. Aucune unité de valeur
(U.S. CEUs) ne sera fournie.
Contact : adresse et téléphone
Midwifery Today
P.O. Box 2672
Eugene, Oregon 97402-0223
U.S.A.
[email protected]
1-800-743-0974 [ U.S. and Canada only ]
+1 541-344-7438
+1 541-344-1422 [ fax ]
Mise à jour du congrès
Vous trouverez les mises à jour du congrès sur le site de Midwifery Today :
https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/updates.asp
Décharge de responsabilité
Midwifery Today, Inc. ne peut être tenue responsable de catastrophes naturelles, grèves,
actes de guerres ou autres événements qui pourraient causer la reprogrammation du
congrès. Midwifery Today, Inc. se réserve le droit de reporter le congrès à d’autres
horaires, dates, et si nécessaire, lieu. Dans l’éventualité d’un report du congrès, aucun
remboursement ne sera accordé. Les inscrits peuvent reporter leurs montants
d’inscription sur tout autre congrès de Midwifery Today.
Midwifery Today, Inc. se réserve le droit de remplacer les intervenants et/ou les
séminaires. Les vues et opinions exprimées par les intervenants leur sont propres et
peuvent ne pas représenter les vues et opinions de Midwifery Today, Inc. et de son
personnel.