HSF-C5960-WW App Package Impossed

Application Package
Name of Organization
Address
Contact
Tel
Email
Type of workplace
Number of employees covered by this application
Submitted by
Wellness committee members (if applicable)
To be signed by the Chief Executive Officer or senior manager responsible for operations at this location.
I acknowledge that all information provided in this application is accurate and reflects the activities at our organization during the year in question.
Name
Title
Signature
Date
Please use the following section to describe your wellness program.
Do you have an identified Wellness Committee?
How long has your organization been offering a workplace wellness program?
Is your wellness program offered in both official languages? Please explain:
Is there senior management involvement and support? Please explain:
Please include any policies implemented by the company that affect employee wellness. Each policy described should include a comment on how it has
or will affect employee wellness.
Use the following page to describe each wellness initiative implemented by your
organization over the previous calendar year. An initiative may be as complex as a
weight loss challenge or as basic as incorporating healthy foods in your cafeteria.
As you are describing your wellness initiatives please consider the wellness pillars
and strategies that were addressed. Please provide back-up documentation or
sample promotional material where possible.
Start a new page for each initiative you would like to submit with this application.
Describe a wellness initiative you implemented. Describe how these activities contributed to overall workplace well-being, the wellness of
employees and/or cultural change within your organization.
Frequency (how often):
Length (how long):
Was this initiative accessible to all employees (i.e. shifts)?
Explain:
Was this initiative offered at no cost?
Yes
No
Explain:
Was there an evaluation of this initiative?
Yes
No
Explain:
Pillars addressed (check all that apply):
Physical Activity
Psychological Wellness
Healthy Eating
Tobacco-Free
Yes
Ratio (# reached: # targeted):
No
Formulaire d’inscription
Nom de l’entreprise
Adresse
Personne - ressource
Tél
Courriel
Description du milieu de travail
Nombre d’employé(e)s inclus dans cette inscription
Titulaire(s) de la demande
Membres du comité de Mieux-être (dans le cas échéant)
Ce document doit être signé par le directeur général ou un cadre dirigeant responsable des activités de
l’entreprise.
Je connais que les informations continues dans cette demande sont exactes et qu’elles reflètent les activités de notre entreprise pour l’année en
question.
Nom
Titre/poste
Signature
Date
Utiliser la section suivante pour décrire votre programme de mieux-être en milieu de travail.
Avez-vous un Comité de mieux-être en milieu de travail identifié?
Depuis combien de temps votre entreprise offre un programme de mieux-être au travail?
Est-ce que votre programme de mieux-être en milieu de travail est offert dans les deux langues officielles? Expliquez:
Est-ce que le personnel dirigeant est impliqué et appuie le programme de mieux-être en milieu de travail? Expliquez:
Veuillez inclure les politiques mises en œuvre par l’entreprise qui influent sur le mieux-être des employés. Chaque politique décrit devrait inclure un
commentaire sur la façon dont il a ou affectera le mieux-être des employés.
Utilisez la page suivante pour décrire chaque projet de mieux-être mis en œuvre par votre
organisation au cours de la dernière année civile. Il peut s’agir d’un projet aussi complexe
qu’un défi de perte de poids ou aussi simple que l’offre d’aliments sains dans votre cafétéria.
Lorsque vous décrivez votre projet de mieux-être, veuillez tenir compte des piliers et des
stratégies en matière de mieux-être que vous avez abordés. Si possible, veuillez fournir les
documents justificatifs ou un exemple de matérielle promotionnel.
Démarrer une nouvelle page pour chaque projet que vous désirez soumettre avec cette application.
Décrivez un projet de mieux-être que vous avez réalisé. Exposez la façon dont ces activités ont favorisé l’ensemble du mieux-être au travail,
celui des employés ou le changement de culture au sein de votre organisation.
Fréquence (nombre de fois)
Durée (jours/heures/minutes) :
Cette initiative était-elle accessible à tous les employés? (c.-à-d. les quarts de travail)
Expliquez :
Était-elle offerte gratuitement?
Oui
Non
Expliquez :
A-t-elle fait l’object d’une évaluation?
Oui
Non
Expliquez :
Piliers abordés (crochez tous les aspects pertinents):
Activité physique
Mieux-être psychologique
Alimentation saine
Réduction du tabagisme
Taux (# rejoints: # ciblés) :
Oui
Non