FORMULAIRE DE DEMANDE

CAMP D’ÉTÉ DES SCIENCES DE LA SANTÉ 2016
SUDBURY ET THUNDER BAY
FORMULAIRE DE DEMANDE
Partie 1 : Directives
CAMP D’ÉTÉ
DES SCIENCES
DE LA SANTÉ
2016
Université
Laurentienne
Sudbury
4 au 8 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Lakehead
University
Thunder Bay
11 au 15 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Prière de remettre
par le 13 mai 2016
SVP noter :
Protection des renseignements personnels
L’École de médecine du Nord de l’Ontario
veille à la protection de votre vie privée
et de vos renseignements personnels.
Les renseignements personnels sont
recueillis sur ce formulaire en vertu
des Letters Patent of the Northern
Ontario School of Medicine en date
du 15 novembre 2002 et en vertu de
la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée. L’École de
médecine du Nord de l’Ontario recueille
des renseignements personnels afin de
déterminer l’admissibilité au Camp d’été
des sciences de la santé ainsi que pour
respecter les exigences du financement
et de production de rapports. Les
utilisateurs de ces renseignements sont
l’École de médecine du Nord de l’Ontario
et les bailleurs de fonds pertinents.
Prière d’adresser directement toute
question au sujet de cette collecte de
renseignements à Danielle BarbeauRodrigue, École de médecine du Nord de
l’Ontario, 935, chemin du lac Ramsey,
Sudbury, Ontario, P3E 2C6, ou au
705-662-7291.
nosm.ca
L’École de médecine du Nord de l’Ontario (EMNO) est heureuse d’annoncer le camp d’été des sciences de la
santé de 2016 aux étudiants qui entameront la 10e et 11e année (14 à 16 ans) en septembre 2016. Le camp
offre aux étudiants du nord de l’Ontario et des régions rurales et isolées du Canada l’occasion de trouver
un mentor, d’acquérir de l’expérience pratique, et d’être sensibilisés à la culture, les questions de santé
et les traditions des Autochtones, ainsi que la culture, les traditions et les questions de santé propres aux
francophones du Nord de l’Ontario.
Prière de remettre le formulaire complété par vendredi le 13 mai 2016. Les formulaires de demande incomplets
ou reçus après le 13 mai 2016 ne seront pas retenus. L’EMNO communiquera seulement avec les participants
sélectionnés le 8 juin 2016. Les participants sélectionnés devront payer un frais non remboursable de 400$
par le 17 juin 2016 afin de réserver leur place au camp. Les dîners et collations seront fournis durant les heures
du camp. Les participants sélectionnés sont responsables de défrayer les coûts associés au logement et au
transport pour participer au camp.
Nous avons bien hâte de te rencontrer cet été!
Véronique Poirier
École de médecine du Nord de l’Ontario
Coordonnatrice des camps d’été des sciences de la santé
Sans frais : 1-800-461-8777 poste 7198
Tél. : 705-662-7198
Téléc. : 807-766-7368
Courriel : [email protected]
Partie 2 : Renseignements sur le participant
Prénom :___________________________________ Nom de famille : ________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________________
(Rue)
(Ville)
(Province)
(Code Postal)
Téléphone : _______________________________ Courriel : ________________________________________
Numéro de cellulaire : _______________________
Date de naissance (jj / mm / aaaa) : _____________ Sexe (question optionelle) : 0 Garçon
0 Fille
Lieu du camp préféré : 0 Sudbury (Université Laurentienne)
0 Thunder Bay (Lakehead University)
4 au 8 juillet 2016
11 au 15 juillet 2016
Nom de ton école : __________________________ Personne-ressource : ______________________________
Niveau scolaire complété en juin 2016 : _________________Grandeur de « t-shirt » :______________________
Tu es Autochtone (Première Nation, Métis, Inuit)? 0 Oui 0 Non
Première nation, Métis ou Affiliation Inuit :__________________________
Numéro de bande : ___________________________________________
Numéro de carte de Métis :_______________________________________
Tu habites sur une réserve ou hors réserve?
S. V. P. indiquer : ________________________________________________
Tu es francophone? 0 Oui
CAMP D’ÉTÉ
DES SCIENCES
DE LA SANTÉ
2016
Université
Laurentienne
Sudbury
4 au 8 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Lakehead
University
Thunder Bay
11 au 15 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Prière de remettre
par le 13 mai 2016
SVP noter :
Protection des renseignements personnels
L’École de médecine du Nord de l’Ontario
veille à la protection de votre vie privée
et de vos renseignements personnels.
Les renseignements personnels sont
recueillis sur ce formulaire en vertu
des Letters Patent of the Northern
Ontario School of Medicine en date
du 15 novembre 2002 et en vertu de
la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée. L’École de
médecine du Nord de l’Ontario recueille
des renseignements personnels afin de
déterminer l’admissibilité au Camp d’été
des sciences de la santé ainsi que pour
respecter les exigences du financement
et de production de rapports. Les
utilisateurs de ces renseignements sont
l’École de médecine du Nord de l’Ontario
et les bailleurs de fonds pertinents.
Prière d’adresser directement toute
question au sujet de cette collecte de
renseignements à Danielle BarbeauRodrigue, École de médecine du Nord de
l’Ontario, 935, chemin du lac Ramsey,
Sudbury, Ontario, P3E 2C6, ou au
705-662-7291.
0 Non
S. V. P. nous faire part de tous tes besoins particuliers ayant trait à la santé, à l’alimentation et à l’accessibilité, y
compris les allergies (environnementales / nourriture) : _____________________________________________
VEUILLER NOTER : Les participants sont responsables d’apporter leurs médicaments avec eux. Le personnel du camp n’administrera pas de médicament aux élèves. En
cas de choc anaphylactique, l’élève devra s’administrer lui-même son médicament prescrit. Le personnel communiquera immédiatement avec le service d’urgence de
l’Université Laurentienne ou Lakehead University. Les parents seront avertis de tout incident.
Partie 3 : Consentement des parents / gardiens
Nom d’un parent / gardien : __________________________________________________________________
Prénom d’un parent / gardien : ________________________________________________________________
Téléphone (domicile) : _______________________ Téléphone (jour) : _________________________________
Numéro de cellulaire : _______________________ Adresse courriel :__________________________________
Personne-ressource en cas d’urgence : __________________________________________________________
Son numéro de téléphone : __________________________________________________________________
J’autorise l’élève désigné ici à participer au programme du Camp d’été des sciences de la santé de 2015 de
l’École de médecine du Nord de l’Ontario.
Signature d’un parent ou gardien : ________________________________Date :_________________________
Partie 4 : Détermination de l’intérêt de l’étudiant
1. Indique ton niveau d’intérêt pour les professions de la santé.
0 Pas du tout intéressé
0 Un peu intéressé 0 Très intéressé
2. Tu es au courant des professions dans le domaine de la santé?
0 Pas du tout 0 Un peu 0 Beaucoup
Donne des exemples :______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
nosm.ca
3. Tu connais l’École de médecine de Nord de l’Ontario (EMNO)?
0 Pas du tout 0 Un peu 0 Beaucoup
4. Tu as l’intention de poursuivre des études au niveau postsecondaire?
CAMP D’ÉTÉ
0 Oui
0 Je ne sais pas 0 Non
DES SCIENCES
DE LA SANTÉ
2016
Université
Laurentienne
Sudbury
4 au 8 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Lakehead
University
Thunder Bay
11 au 15 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
5. Tu as pris connaissance du camp d’été des sciences de la santé, par :
0 Orienteur
0 Travailleur de proximité pour jeunes
0 Enseignant
0 Centre communautaire
0 Membre du personnel à l’école
0 Ami
0 Un élève qui a déjà participé au camp d’été des
sciences de la santé de l’EMNO
0 Événement communautaire
0 Autre (explique) :___________________________
0 Affiche
__________________________________________
0 Parent / famille
Prière de remettre
par le 13 mai 2016
SVP noter :
Protection des renseignements personnels
L’École de médecine du Nord de l’Ontario
veille à la protection de votre vie privée
et de vos renseignements personnels.
Les renseignements personnels sont
recueillis sur ce formulaire en vertu
des Letters Patent of the Northern
Ontario School of Medicine en date
du 15 novembre 2002 et en vertu de
la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée. L’École de
médecine du Nord de l’Ontario recueille
des renseignements personnels afin de
déterminer l’admissibilité au Camp d’été
des sciences de la santé ainsi que pour
respecter les exigences du financement
et de production de rapports. Les
utilisateurs de ces renseignements sont
l’École de médecine du Nord de l’Ontario
et les bailleurs de fonds pertinents.
Prière d’adresser directement toute
question au sujet de cette collecte de
renseignements à Danielle BarbeauRodrigue, École de médecine du Nord de
l’Ontario, 935, chemin du lac Ramsey,
Sudbury, Ontario, P3E 2C6, ou au
705-662-7291.
nosm.ca
6. Les places au Camp d’été des sciences de la santé 2016 sont limitées. Explique-nous pourquoi tu devrais
être choisi pour participer au Camp d’été en répondant aux trois questions suivantes :
i) Pourquoi veux-tu participer au Camp d’été des sciences de la santé 2016?
ii) Qu’est-ce que tu souhaites apprendre lors de ton séjour au Camp?
iii) Explique-nous quels domaines ou quelles carrières en sciences de la santé t’intéressent et pourquoi.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CAMP D’ÉTÉ
_______________________________________________________________________________________
2016
_______________________________________________________________________________________
DES SCIENCES
DE LA SANTÉ
Université
Laurentienne
Sudbury
4 au 8 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Lakehead
University
Thunder Bay
11 au 15 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(N’hésite pas à joindre une feuille séparée, au besoin.)
Prière de remettre
par le 13 mai 2016
SVP noter :
Protection des renseignements personnels
L’École de médecine du Nord de l’Ontario
veille à la protection de votre vie privée
et de vos renseignements personnels.
Les renseignements personnels sont
recueillis sur ce formulaire en vertu
des Letters Patent of the Northern
Ontario School of Medicine en date
du 15 novembre 2002 et en vertu de
la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée. L’École de
médecine du Nord de l’Ontario recueille
des renseignements personnels afin de
déterminer l’admissibilité au Camp d’été
des sciences de la santé ainsi que pour
respecter les exigences du financement
et de production de rapports. Les
utilisateurs de ces renseignements sont
l’École de médecine du Nord de l’Ontario
et les bailleurs de fonds pertinents.
Prière d’adresser directement toute
question au sujet de cette collecte de
renseignements à Danielle BarbeauRodrigue, École de médecine du Nord de
l’Ontario, 935, chemin du lac Ramsey,
Sudbury, Ontario, P3E 2C6, ou au
705-662-7291.
nosm.ca
Signature du participant : __________________________________ Date : ____________________________
Partie 5 : Nomination du participant
Tu dois demander à ton enseignant, ton orienteur, ta direction d’école, etc., de compléter cette partie. Assuretoi que la personne qui appuie ta nomination ajoute des commentaires explicatifs. Sans ceux-ci, ta candidature
ne sera pas retenue.
J’estime que _________________________________ est un candidat souhaitable pour le Camp d’été des
sciences de la santé de 2016 et j’appuie pleinement sa participation.
Candidature proposée par
Nom de famille : __________________________________ Prénom : _______________________________
Lien à l’étudiant : __________________________________ Courriel : _______________________________
Numéro de téléphone (jour) : _________________________
Vos commentaires sont requis afin d’appuyer la participation de cet élève : ____________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CAMP D’ÉTÉ
________________________________________________________________________________________
2016
________________________________________________________________________________________
DES SCIENCES
DE LA SANTÉ
Université
Laurentienne
Sudbury
4 au 8 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
Lakehead
University
Thunder Bay
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11 au 15 juillet 2016
8 h 30 à 16 h 30
________________________________________________________________________________________
Prière de remettre
par le 13 mai 2016
(N’hésitez pas à joindre une feuille séparée, au besoin.)
SVP noter :
Protection des renseignements personnels
L’École de médecine du Nord de l’Ontario
veille à la protection de votre vie privée
et de vos renseignements personnels.
Les renseignements personnels sont
recueillis sur ce formulaire en vertu
des Letters Patent of the Northern
Ontario School of Medicine en date
du 15 novembre 2002 et en vertu de
la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée. L’École de
médecine du Nord de l’Ontario recueille
des renseignements personnels afin de
déterminer l’admissibilité au Camp d’été
des sciences de la santé ainsi que pour
respecter les exigences du financement
et de production de rapports. Les
utilisateurs de ces renseignements sont
l’École de médecine du Nord de l’Ontario
et les bailleurs de fonds pertinents.
Prière d’adresser directement toute
question au sujet de cette collecte de
renseignements à Danielle BarbeauRodrigue, École de médecine du Nord de
l’Ontario, 935, chemin du lac Ramsey,
Sudbury, Ontario, P3E 2C6, ou au
705-662-7291.
nosm.ca
Signature du nominateur : ________________________________ Date :______________________________