demande de devis coursier en scooters
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DEMANDE DE DEVIS COURSIER EN SCOOTERS LA SOCIETE Dénomination : Adresse du siège social : Date de création : Nombre de salariés et de dirigeants : Nom du Gérant ou du Directeur : Date de naissance : Nom de la personne à contacter : Tél : Email : Descriptif détaillé de l’activité : Objet de la demande (besoins en assurance) : LE SCOOTER A ASSURER Marque : Modèle : Cylindrée (pour les scooters électriques, équivalence en cm3) : N° d’immatriculation (si déjà connu) : Nombre : Selle Mono place bi place Le scooter est-il équipé d’un caisson de livraison à l’arrière : 1 L’UTILISATION DES SCOOTERS Usage de la course (alimentaire ou autre) : Lieu de la course : Conditions d’utilisation des scooters : (âge minimum des conducteurs, lieu d’utilisation, années de permis…) : Nombre de sinistres déclarés au cours des 5 dernières années : Date du sinistre Nature du sinistre (Accident / Vol) Responsabilité retenue / Circonstances Date de début du contrat désirée : Informations complémentaires : Si vous souhaitez assurer plusieurs scooters, nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre ces informations pour chacun des scooters. Si les conditions d’utilisation sont les mêmes pour tous les scooters, vous pouvez remplir une seule fiche et nous transmettre la liste des scooters (marque, modèle, cylindrée, numéro d’immatriculation). 74 rue Georges Bonnac – Tour 6 – 33000 BORDEAUX Tél : 05 56 79 01 10 – Fax : 05 56 79 16 13 – Email : [email protected] Une marque du Groupe EUROSSUR Siège social : 112 rue de Charenton – 75012 PARIS 2