demande de devis coursier en scooters

DEMANDE DE DEVIS
COURSIER EN SCOOTERS
LA SOCIETE
Dénomination :
Adresse du siège social :
Date de création :
Nombre de salariés et de dirigeants :
Nom du Gérant ou du Directeur :
Date de naissance :
Nom de la personne à contacter :
Tél :
Email :
Descriptif détaillé de l’activité :
Objet de la demande (besoins en assurance) :
LE SCOOTER A ASSURER
Marque :
Modèle :
Cylindrée (pour les scooters électriques, équivalence en cm3) :
N° d’immatriculation (si déjà connu) :
Nombre :
Selle
Mono place 
bi place 
Le scooter est-il équipé d’un caisson de livraison à l’arrière :
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L’UTILISATION DES SCOOTERS
Usage de la course (alimentaire ou autre) :
Lieu de la course :
Conditions d’utilisation des scooters : (âge minimum des conducteurs, lieu d’utilisation, années de
permis…) :
Nombre de sinistres déclarés au cours des 5 dernières années :
Date du sinistre
Nature du sinistre
(Accident / Vol)
Responsabilité retenue /
Circonstances
Date de début du contrat désirée :
Informations complémentaires :
Si vous souhaitez assurer plusieurs scooters, nous vous remercions de bien vouloir
nous transmettre ces informations pour chacun des scooters.
Si les conditions d’utilisation sont les mêmes pour tous les scooters, vous pouvez
remplir une seule fiche et nous transmettre la liste des scooters (marque, modèle, cylindrée,
numéro d’immatriculation).
74 rue Georges Bonnac – Tour 6 – 33000 BORDEAUX
Tél : 05 56 79 01 10 – Fax : 05 56 79 16 13 – Email : [email protected]
Une marque du Groupe EUROSSUR
Siège social : 112 rue de Charenton – 75012 PARIS
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