Demande de licence 2016

Demande de licence 2016
NOM ……………………………………………………………………..
PRENOM ……………………………………………………
DATE DE NAISSANCE ………………………………………………………………………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL………………………
TEL
VILLE……………………………………………………………………………….
PORTABLE
MAIL
JE SOUHAITE SOUSCRIRE UNE LICENCE FFC□
3ième catégorie 112 euros □
Pass cyclisme open (19 ans et plus) 100 euros □
Pass cyclisme (19 ans et plus) 61 euros □
Junior (17-18 ans) 81 euros □
Jeunes (2 à 16 ans) 45 euros □
JE JOINS MA DEMANDE DE LICENCE FFC AVEC LE CACHET DU MEDECIN + LE
FORMULAIRE REMPLI ET SIGNE INTITULE (ADDITIF A LA DEMANDE DE LICENCE)
MEME SI VOUS NE PRENEZ PAS CETTE ASSURANCE.
JE SOUHAITE SOUSCRIRE UNE LICENCE FSGT □
Adulte nés en 1996 et avant avec assurance 32,95 euros□
Jeune nés de 1997 à 2000 avec assurance 27.25 euros□
Enfant nés en 2001et après 18,50 euros□
JE JOINS CETTE DEMANDE UN CERTIFICAT MEDICAL ORIGINAL DE MOINS DE
TROIS MOIS
J’AJOUTE LA COTISATION CLUB DE 25 EUROS POUR LES COUREURS ET CYCLOS (10
euros pour l’école de cyclisme jusqu’à minime 1ère année)
TOUTE DEMANDE DE LICENCE INCOMPLETE (CERTIFICAT MEDICAL +CHEQUE TOTAL DES
LICENCES ET COTISATION CLUB) NE SERA PAS PRISE EN COMPTE
METTRE LE CHEQUE GLOBAL A L’ORDRE DU VELO CLUB FECAMPOIS
LE TOUT DOIT REVENIR POUR LE 15 DECEMBRE A : SAMUEL HUTINET 75 RUE GUSTAVE
COUTURIER 76400 FECAMP PASSE CE DELAI LES DEMANDES SERONT TRAITEES DEBUT
MARS.
DATE ET SIGNATURE……………………
VCF Cyclisme – Siège Social : Hôtel de Ville 76400 Fécamp
Déclaré en sous préfecture du Havre sous le N° W762001260
Affilié Fédération Française de Cyclisme N° 76032 – FSGT N° 117601064 –