L`écharpe de portage : un outil kinésithérapique

IFPEK
IFMK
L’écharpe de portage : un outil
kinésithérapique ?
En vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
LINARES CRUZ Gwendoline
2012/2013
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle
faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK
IFMK
L’écharpe de portage : un outil
kinésithérapique ?
Sous la direction de KOSTUR Laurent
En vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
LINARES CRUZ Gwendoline
2012/2013
Remerciements
Je remercie Laurent Kostur, mon directeur de mémoire, pour les conseils précieux
qu’il m’a délivrés tout au long de l’élaboration de ce travail écrit de fin d’études.
Je remercie également toutes les personnes que j’ai sollicitées, kinésithérapeutes et
conseillères de l’Association française de portage des bébés, pour leur aide et l’intérêt
qu’elles ont porté à mon mémoire.
Je remercie enfin ma famille pour son soutien et sa disponibilité.
Résumé
Contexte : Des kinésithérapeutes se forment au portage en écharpe afin de le proposer aux
parents d’enfants à risque de handicap d’origine périnatale ou de s’en servir en séances de
rééducation.
Objectif de l’étude : Il s’agit d’une étude analytique, fondée sur la revue de littérature et
l’avis d’experts, qui répond à la problématique suivante : en quoi le portage physiologique
constitue-t-il un outil de rééducation pertinent au sein d’un programme d’intervention
précoce des troubles du développement neuro-moteur ? L’étude a pour but de tester deux
hypothèses :
-
Le portage en écharpe répond aux objectifs de l’intervention précoce.
-
Le kinésithérapeute peut recourir à l’outil que représente le portage en écharpe dans
le cadre de l’intervention précoce.
Plan de rédaction : Une première partie pose le contexte de l’étude puis une deuxième partie
développe la méthode utilisée pour répondre à la problématique, les résultats obtenus et une
discussion du travail.
Discussion : On retrouve une cohérence externe entre la littérature et l’avis d’experts pour
définir un intérêt au portage en écharpe dans le cadre de l’axe éducatif de l’intervention
précoce, avec pour le kinésithérapeute un rôle de conseil vis-à-vis de cet outil. L’étude met
en évidence des divergences en ce qui concerne les modalités d’application pratique du
portage en écharpe. Les biais méthodologiques amenuisent la validité interne de l’étude qui
ne peut donc pas prouver la confirmation des hypothèses de travail.
Conclusion : L’applicabilité clinique du portage en écharpe est soumise à la sensibilité de
chaque kinésithérapeute en fonction de ses formations et de son expérience professionnelle et
personnelle du portage.
Mots clés
Portage en écharpe ; handicap d’origine périnatale ; intervention précoce ; nourrisson.
Summary
Context: Physiotherapists are getting trained for infant ring sling carrying in order to suggest
its use to parents of children who bear a risk of perinatal due handicap, or to use it during
physiotherapy sessions.
Aim of the study: This analytical study is based on a literature review and experts’ opinions.
It deals with the following issue: How can physiological carrying be a relevant physiotherapy
tool within early intervention programmes for neuromotor development disorders? The study
aims at testing two hypotheses:
-
Infant ring sling carrying matches the objectives of early intervention.
-
Physiotherapists can use infant ring sling carrying as a tool within early intervention.
Writing plan: The first part sets the context of the study. Then the second part explains the
method which was used to deal with our issue, the obtained results and a discussion about the
work.
Discussion: Both literature and experts’ opinions externally acknowledge that infant ring
sling carrying is useful within the educational line of early intervention, physiotherapists
acting as advisors for that tool. But opinions differ when it comes to the practical application
modalities of ring sling carrying. Method biases reduce the internal validity of the study, thus
our work hypotheses can’t be proof confirmed.
Conclusion: The clinical applicability of infant ring sling carrying depends on each
physiotherapist’s own sensitivity, training, professional and personal experience in carrying.
Key words
Infant ring sling carrying; perinatal due handicap; early intervention; infant.
Sommaire
I. Introduction ............................................................................................................................. 1
II. Partie I : Contexte de l’étude ................................................................................................. 4
A. Contexte postural ............................................................................................................... 4
1. Déficience tonique et posturale d’origine périnatale ...................................................... 4
2. Evolution à risque ........................................................................................................... 5
3. Intervention précoce : contrôle de la posture .................................................................. 7
B. Contexte sensoriel .............................................................................................................. 7
1. Le développement neuro-moteur nécessite des entrées sensorielles .............................. 7
2. Intervention précoce : stimulations sensorielles ............................................................. 9
C. Contexte psychique/émotionnel/ cognitif .......................................................................... 9
1. Contexte psychique ......................................................................................................... 9
2. Contexte émotionnel ..................................................................................................... 11
3. Contexte cognitif ........................................................................................................... 12
III. Partie II : Méthodes, résultats, discussion .......................................................................... 13
A. Méthode ........................................................................................................................... 13
B. Résultats ........................................................................................................................... 13
1. Résultats déduits de la revue de littérature ................................................................... 13
2. Résultats des entretiens ................................................................................................. 23
C. Discussion ........................................................................................................................ 27
1. Validité interne.............................................................................................................. 27
2. Cohérence externe ......................................................................................................... 27
3. Pertinence clinique ........................................................................................................ 29
IV. Conclusion ......................................................................................................................... 30
V. Bibliographie ....................................................................................................................... 31
I. Introduction
Le pronostic de handicap neuro-moteur est impossible à poser dès la naissance. Dans
le cas de la paralysie cérébrale par exemple, le diagnostic – essentiellement clinique – ne peut
être confirmé avant deux ans (François, 2007). En amont, et en l’absence d’un tableau
clinique précis et complet, il n’est que suspecté. Sainte-Anne Dargassies (reprise par Levy,
1982) a d’ailleurs classé le dépistage*1 des retards neuro-moteurs en trois périodes : d’alarme,
d’orientation et de certitude en fonction de signes cliniques de suspicion d’abord, puis
s’aggravant jusqu’aux séquelles signant avec certitude une anomalie neuro-motrice. C’est
donc généralement une fois que les déficiences* ont entraîné une incapacité*, générant au
quotidien un handicap* que les familles s’alarment et que les professionnels suspectent puis
constatent cliniquement une pathologie.
Pourtant, si le diagnostic et même le doute sont tardifs, à cause de l’installation
progressive des symptômes, l’étiologie des troubles du développement neuro-moteur est
souvent péri ou néonatale – dans 58% des cas selon Cans et al. (2001) - créant la lésion ou la
déficience. François (2007) a recensé les facteurs de risque prénatals, périnatals et postnatals
de la paralysie cérébrale. Ce paradoxe entre précocité des causes et retard d’apparition des
troubles a abouti à un consensus médical sur la nécessité de suivre dès la naissance les enfants
considérés comme à très haut risque de troubles du développement. Les critères d’inclusion
sont présentés en annexe 1. Cela représente 2% des naissances vivantes mais 50% des enfants
qui seront affectés plus tard par un retard ou un trouble du développement d’origine
périnatale* figurent parmi eux. Ce consensus repose sur l’hypothèse que l’on peut, en agissant
en amont, influencer favorablement l’évolution naturelle de lésions périnatales vers des
séquelles neuro-motrices. Cambonie et al. (2011) affirment ainsi que tout nouveau-né ayant
présenté une pathologie modérée ou sévère doit faire l’objet d’une surveillance attentive. Ce
suivi régulier permet un dépistage précoce de nombreuses anomalies du développement, alors
que les examens en cours d’hospitalisation étaient normaux. Une intervention médico-psychosociale précoce peut alors être mise en place et limiter l’évolution vers un polyhandicap lourd.
C’est dans ce contexte que s’est développé, à partir des notions de plasticité cérébrale
et d’interaction inné-acquis, le concept d’intervention précoce, au sens d’un programme de
« stimulations précoces » pour tenter de diminuer le handicap et d’augmenter les compétences
d’enfants en difficulté développementale (Inserm, 2004). La notion d’intervention précoce ne
sera pas étendue ici, comme elle l’est parfois, aux actions de prévention primaire du handicap
1
Les termes suivis d’un astérisque sont définis dans le glossaire.
1
périnatal et à la neuroprotection médicamenteuse du fœtus et du nouveau-né. Ainsi, Marret
(2004) définit le suivi pluridisciplinaire que constitue l’intervention précoce comme
« l’ensemble des actions de prévention et des moyens […] destinés à favoriser un
développement cérébral optimal dans la première année de vie ». Selon Beucher
(2004), l’intervention précoce dans les anomalies neuro-développementales se caractérise par
deux axes, l’un thérapeutique et l’autre éducatif. Elle prend la forme d’une alliance
complémentaire et coopérative entre parents et professionnels.
Marret (2004) distingue quatre buts de l’intervention précoce :
-
Recruter des structures cérébrales accessoires grâce à la plasticité cérébrale ;
-
Automatiser des réponses motrices adaptées aux stimulations en suivant les niveaux
d’évolution motrice ;
-
Prévenir les effets secondaires des déficiences motrices ;
-
Aménager la place des parents.
Dans le cadre des troubles du développement neuro-moteur, la notion de bébé à risque
suffit donc à justifier la mise en place d’un programme d’intervention précoce visant la
prévention secondaire de l’évolution spontanée de lésions ou morbidités périnatales.
Actuellement, en France, différentes méthodes kinésithérapiques s’inscrivent dans le
cadre de l’intervention précoce.
L’éducation thérapeutique de Le Métayer a pour but de « modifier l’organisation
motrice pathologique par des techniques appropriées et de proposer à l’enfant d’agir
autrement pour améliorer ses performances fonctionnelles » (Le Métayer, 1999). La méthode
comporte un temps de prise de contact, un temps de décontraction automatique et de
correction posturale, un temps de stimulation des automatismes cérébro-moteurs innés et
enfin un temps d’éducation thérapeutique perceptivo-motrice et sensorielle.
La motricité dirigée, telle qu’elle est présentée par Soyez-Papiernik (2005), a pour buts
de maintenir les amplitudes articulaires, de faire parcourir à l’enfant les différents paliers de
développement moteur qui jalonnent l’évolution normale et d’améliorer la qualité et la force
du mouvement. Cette méthode se fonde sur le travail des niveaux d’évolution motrice de
Bobath, non seulement le maintien des postures mais surtout les passages des unes aux autres.
L’auteur présente également la guidance sensorimotrice qui repose sur la « motricité
libérée » de Grenier. En modifiant l’état sensoriel on obtient un état attentionnel plus
favorable aux acquisitions motrices. Cette méthode a pour but la maîtrise des postures et des
gestuelles dans toutes leurs modulations et quelles que soient les perturbations (sensorielles,
émotionnelles), afin que l’enfant incorpore les acquis dans son propre répertoire. La méthode
2
consiste à travailler les différents niveaux d’évolution motrice en changeant les bases d’appui
et les stimuli sensoriels.
En ce qui concerne les réponses rééducatives, Truscelli (2008) rappelle que « la
préoccupation des experts en kinésithérapie passe sans arrêt d’un concept « globalisant »
[…] à l’extrême vigilance sur l’instrument d’exécution musculo-squelettique, qui subit
constamment les effets des troubles neurologiques et des contraintes mécaniques ».
Par ailleurs, des articles récents tirés d’une revue d’actualité en kinésithérapie
présentent un nouvel outil dans l’arsenal de la kinésithérapie pédiatrique : le portage
physiologique (Gambet-Drago, 2010, 2012 et 2013), autrement nommé portage traditionnel
ou portage en écharpe. Ces articles de vulgarisation vantent les mérites du portage en écharpe
dans la prise en charge de nombreuses pathologies du nourrisson telles que le torticolis, la
dysplasie de hanche, la plagiocéphalie, la bronchiolite, le reflux gastro-œsophagien ou encore
les coliques. Le portage dont il est ici question exclut la méthode kangourou, bien documentée
et protocolisée, dont l’enjeu réside, en néonatalogie, à stabiliser des paramètres
physiologiques vitaux. L’auteur avance que le portage permet un travail proprioceptif, des
postures d’étirement et la rééducation de l’équilibre.
Le portage en écharpe est un outil, essentiellement considéré comme de puériculture,
dont les techniques de nouages requièrent un apprentissage. C’est pourquoi il existe de
nombreux ouvrages et formations dédiées aux parents. Mais l’on retrouve également trois
formations continues s’adressant particulièrement à un public de masseur-kinésithérapeutes.
La pratique du portage physiologique se répand dans les Centres d’Action MédicoSociale Précoce, témoignant de son usage à des fins thérapeutiques.
Ce travail consiste en une étude analytique dont la problématique de recherche est : en
quoi le portage physiologique constitue-t-il un outil de rééducation pertinent au sein d’un
programme d’intervention précoce des troubles du développement neuro-moteur ? Les
outils de recherche sont la revue de littérature et l’avis d’experts. L’objectif de ce travail est
de tester les hypothèses suivantes :
-
Le portage traditionnel répond aux objectifs de l’intervention précoce.
-
Le kinésithérapeute peut recourir à l’outil que constitue le portage traditionnel dans le
cadre de l’intervention précoce.
Une première partie posera le contexte de l’étude puis une deuxième partie développera la
méthode utilisée pour répondre à la problématique, les résultats obtenus et une discussion de
ce travail.
3
II. Partie I : Contexte de l’étude
Le contexte de l’étude pose le cadre de l’action kinésithérapique au sein des
programmes d’intervention précoce et se décline à trois niveaux : postural, sensoriel et
psychique/émotionnel/cognitif.
A. Contexte postural
1. Déficience tonique et posturale d’origine périnatale
Au niveau développemental, l’évolution du tonus* sous-tend celle de la posture* et de
l’activité motrice. La posture rend possible les interactions et constitue « l’ancrage de
l’activité motrice de déplacement et d’exploration ». L’évolution du tonus et de la posture
conditionne donc le développement sensitivomoteur de l’enfant. (Jover, 2000)
Une évolution normale se caractérise par une hypotonie du tronc et une hypertonie des
membres à la naissance (Jovet, 2000 ; Levy, 1982) qui entraîne l’adoption d’une posture antigravité (Grenier, 2000). Selon Jovet (2000), le tonus axial augmente ensuite selon la loi de
développement céphalo-caudale tandis qu’au niveau des membres, l’hypertonie des
fléchisseurs à la naissance laisse place à l’hypotonie vers 3 mois puis au renforcement du
tonus des extenseurs par rapport aux fléchisseurs dans le sens proximo-distal.
Lors de cette évolution, le tonus n’est pas figé mais peut être modulé en variant autour
d’états toniques stables, déterminés biologiquement (Bullinger, 2005). Le développement
postural se fonde sur ces fluctuations toniques. Il existe plusieurs mécanismes de la régulation
tonique en fonction du développement. La première régulation est liée aux états de vigilance
de Prechtl. La deuxième régulation tonique repose sur un contrôle des flux sensoriels. Le
troisième mode de régulation est externe, exercé par le milieu humain. Le quatrième et dernier
mode de régulation correspond à une possibilité représentative des ajustements toniques.
Dans le cas de lésion ou de morbidité périnatale, le tonus et par voie de conséquence la
posture sont altérés (Saint-Anne Dargassies, 1979). L’adoption de postures anormales
s’explique de différentes façons en fonction du contexte. Dans le cas du prématuré, c’est
l’hypotonie qui empêche les postures anti-gravité et impose le plus souvent une posture
aplatie en « grenouille écrasée » (Grenier, 2000). Dans le cas du lésé cérébral, une hypertonie
des extenseurs de l’axe s’installe et provoque des opisthotonos*, troncs en cor de chasse* ou
encore attitude en planeur. Dans d’autres cas enfin, c’est l’intervention médicale qui se révèle
4
iatrogène et qui crée la posture anormale. Grenier (2000) cite l’exemple d’un maintien du cou
en hyper extension pendant une longue période pour faciliter l’assistance respiratoire
mécanique. Bullinger (2005) cite également, en plus des déficits du tonus axial, les difficultés
de régulation tonique comme principale cause de limitations motrices du jeune bébé.
Alors que le développement sensitivomoteur de l’enfant s’étaye sur ses capacités
toniques, posturales et de régulation tonique, il s’avère que les lésions ou morbidités
périnatales entravent ces capacités.
2. Evolution à risque
a. Retentissement orthopédique
Grenier (2000) a mis en évidence les conséquences orthopédiques du maintien
prolongé en posture vicieuse. Au niveau des hanches en particulier, la posture en « grenouille
écrasée » et l’absence de motricité normale entraînent d’une part la rétraction des muscles
psoas iliaques et longs adducteurs, d’où un aspect « en ciseaux » des membres inférieurs,
d’autre part la déformation ostéocartilagineuse du tiers supérieur du fémur, liée à la pesanteur.
Dans le cas d’une hypertonie des extenseurs ou d’un maintien du cou en hyperextension, le
retentissement orthopédique prend la forme d’un raccourcissement des trapèzes qui rétracte
les épaules et l’axe vertébral, pouvant fixer les membres supérieurs en « chandelier ».
Bullinger (2005) aborde un autre risque orthopédique : si l’enfant n’adopte pas la posture antigravité, « la musculature abdominale insuffisamment développée, n’offrant pas un appui lors
de l’inspiration, le ventre se gonfle alors, ce qui peut amener à une déformation des dernières
côtes. »
b. Troubles de la construction de l’axe corporel
L’axe corporel désigne les chaînes musculaires du tronc, de la tête et du cou, qui sont
étroitement coordonnées afin d’assurer trois fonctions essentielles : la lutte contre la
pesanteur, la mobilité et les réactions d’orientation (Vasseur, 2000, et Bullinger, 2005,
reprenant André-Thomas et Ajuriaguerra). La construction de l’axe corporel commence dès le
premier trimestre (Delion et Vasseur, 2011). L’enfant investit son plan antérieur au moyen du
regroupement qui comprend l’enroulement, rapprochant les ceintures, et la torsion, les
opposant et les dissociant progressivement (cf. annexe 2). C’est l’engagement du plan
5
antérieur qui rend possible l’évolution céphalo-caudale du redressement (Vasseur, 2000).
L’axe corporel peut ainsi reposer, à la fin du premier semestre, sur un équilibre entre
regroupement du plan ventral et extension du plan dorsal. Lors de la construction de l’axe
corporel, « la position regroupée favorise l’activation des chaînes musculaires antérieures
droites et croisées en harmonie avec les chaînes postérieures. L’enfant peut ainsi refabriquer
fonctionnellement et réinvestir libidinalement le plan antérieur. C’est sur cette posture
regroupée qu’il construit ses schémas moteurs de base, ses coordinations sensori-motrices,
en particulier la coordination main-bouche, ses interactions avec le milieu humain, et qu’il
réalisera plus tard une première unification de ses sensations corporelles ». (Delion et
Vasseur, 2011). Tant que l’équilibre entre les schémas d’extension et d’enroulement n’est pas
atteint, le nourrisson rigidifie son buste en retenant son souffle. Ce recours au tonus
pneumatique sert de substitution transitoire à la fonction tonique (Bullinger, 2005).
Des déficiences toniques et posturales peuvent entraver la construction de l’axe
corporel. Selon Cambonie et al. (2011), un schéma en extension lié à une hypotonie du tronc
risque d’évoluer vers une triade plagiocéphalie, faux torticolis, hémisyndrome. Ce dernier
regroupe l’asymétrie tonique hémi-corporelle et l’asymétrie des champs attentionnels qui
réduit les compétences contro-latérales. Dans cette situation - aggravée par la présence de
lésions neurologiques –l’enfant est enfermé dans une posture asymétrique qui empêche les
enchaînements tonico-moteurs. En inhibant les activités exploratoires, ces schémas en
extension compromettent la conquête de l’axe médian et la construction de l’espace oral puis
de préhension. Delion et Vasseur (2011) ajoutent que la position en hyperextension du tronc
inhibe les chaînes antérieures. Elle amène l’enfant à investir par défaut ses chaînes
musculaires postérieures en réponse à tout type de stress. De plus, Bullinger (2005) note que
le tonus pneumatique persiste si des limitations entravent le schéma d’enroulement. Or, le
recours au tonus pneumatique ne permet pas les rotations du buste nécessaires à l’unification
des espaces corporels droit et gauche. L’auteur précise enfin que des difficultés de régulation
tonique n’entravent pas la constitution de l’axe corporel mais perturbent la stabilité des points
d’appui. L’évolution redoutée est alors une persistance de difficultés dans le contrôle des
mouvements d’adresse.
Des lésions ou morbidités périnatales peuvent donc créer des déficiences toniques et
posturales qui risquent d’évoluer vers des troubles orthopédiques ou de construction de l’axe
corporel. Ce sont ces troubles secondaires qui génèrent le handicap car des déformations, ou
encore un schéma corporel* pathologique, empêchent l’instrumentation* du corps comme
moyen de locomotion ou d’exploration.
6
3. Intervention précoce : contrôle de la posture
L’intervention précoce doit donc principalement consister en une correction posturale,
en repositionnant le nouveau-né dépisté comme à risque dans la posture anti-gravité (ou de
regroupement) qu’il n’est pas capable d’adopter de lui-même. Delion et Vasseur (2011)
affirment que c’est au milieu humain, dans le cadre des interactions, de suppléer à la
musculature d’enroulement du bébé qui met six à sept mois à l’investir pleinement pour
reconstruire son plan antérieur. Pendant le premier trimestre surtout, le regroupement est
fragile et requiert une intervention humaine pour le mettre en forme. Ce conseil vaut
particulièrement pour les bébés à risque.
Plusieurs outils reproduisent passivement le regroupement pendant les premiers mois
de vie (cf. annexe 3):
-
les conseils de portage manuels (Finnie, 1979), le positionnement préalable à la
motricité libérée (Grenier, 2000) ;
-
les cocons fabriqués à partir de langes roulés (Grenier, 2000) ou tous faits (VaivreDouret et al. 2009) ;
-
les sièges moulés en plâtre, les sièges assis tailleur (Toullet, 2007) ;
-
les matelas à dépression, les bouées au sol, les sièges mousse ou coquille (Bullinger,
2005).
B. Contexte sensoriel
1. Le développement neuro-moteur nécessite des entrées sensorielles
Le contrôle des flux sensoriels* est le deuxième mécanisme de régulation tonique
auquel le bébé a recours lors du développement (Bullinger, 2005).
L’organisation du tonus et de la motricité dépendent de l’intégrité des systèmes
sensoriels ainsi que de l’apport d’afférences ou de flux sensoriels. La vision, l’audition et les
sensations tactiles participent à la régulation tonico-posturale (Cambonie et al. 2011).
L’activité de positionnement s’organise autour de la pesanteur (Pêcheux, 1990). La maîtrise
de la posture met alors en jeu deux pôles : l’un sensoriel et notamment vestibulaire, l’autre
moteur. C’est pourquoi, d’après l’auteur, « les stimulations vestibulaires ont un effet positif
sur le développement moteur de la première année ».
Si les afférences sensorielles permettent la régulation tonico-posturale, la réciproque
est également vraie : une bonne posture favorise non seulement l’équilibre tonique, comme
7
expliqué précédemment, mais aussi le contrôle des flux sensoriels. Ainsi, Delion et al. (2009)
indiquent que lors d’une perte de stabilité entraînant une désorganisation (bras en extension,
cambrure, dos en arc de cercle, gesticulations), l’enroulement du bassin rétablit un équilibre
sensori-tonique. Des positions favorisant l’enroulement, combinées à des appuis sensoriels,
sonores par exemple, permettent alors au bébé de libérer pour un temps sa motricité et ses
compétences relationnelles.
Selon Bullinger (2005), à la naissance et en dehors de la zone orale déjà instrumentée,
les flux sensoriels parviennent au système nerveux central par des voies de transmission
archaïques, sous-corticales. Les stimulations sensorielles entraînent alors des réponses
toniques pouvant mobiliser tout l’organisme. Au fur et à mesure du développement, le
système récent – cortical - va prendre le dessus et les réponses toniques aux flux sensoriels
vont s’instrumentaliser. Delion et Vasseur (2011) synthétisent : le premier trimestre
correspond à une période où les dimensions archaïques des systèmes sensoriels s’exercent
pleinement. Elles assurent un recrutement tonique, une mise en tension de l’organisme suivie
d’une réaction d’orientation à partir des postures asymétriques initiales. Cette étape est le
fondement des fonctions instrumentales futures. Pour Vasseur (2000), « la construction
harmonieuse de l'axe corporel nécessite l'intégration des systèmes sensoriels avec
coordination des fonctions archaïques et des fonctions plus récentes de ces systèmes ». La
finalité revient à ce que le système récent, dominant, traite les flux sensoriels dans une visée
instrumentale tandis qu’une part persistante du système archaïque continue d’assurer l’arrièrefond tonique indispensable à l’actualisation des conduites (Bullinger, 2005).
L’intégration sensorielle est la capacité de prendre en compte les différentes modalités
sensorielles et de les faire travailler ensemble. Dans l’environnement naturel, les informations
provenant des différentes modalités sont congruentes. Les récepteurs régulateurs de la posture
interagissent et sont situés sur des parties du corps mobiles les unes par rapport aux autres. La
perception de l’organisation du corps dans l’espace n’est donc pas un « fait sensoriel » mais
plutôt la résultante d’une coordination sensorielle entre les modalités sensori-motrices. (Jovet,
2000 et Pêcheux, 1990). L’intégration sensorielle est associée à la différentiation, autrement
dit à la possibilité de distinguer les afférences sensorielles selon leur provenance. On ne
privilégie pas une afférence par rapport aux autres pour adapter la posture, mais il y a
pondération entre les différents signaux, soumise au développement et à l’expérience. La
cohérence des flux sensoriels est importante dans le développement tonico-postural : les
variations des entrées doivent être reliées de façon stable.
8
Selon Bullinger (2005), la sensibilité profonde signale les mouvements du capteur via
l’état de tension des muscles et tendons, la position et la vitesse de déplacement des
articulations. « L’ensemble de ces signaux de la sensibilité profonde vont, dans le
développement, se coordonner avec les signaux issus des flux sensoriels. » C’est cette
coordination qui constitue la fonction proprioceptive. La proprioception est donc une
coordination susceptible de se modifier en fonction des interactions entre l’organisme et son
milieu.
2. Intervention précoce : stimulations sensorielles
Des stimulations tactiles, visuelles, vestibulaires, auditives et buccales sont
classiquement intégrées aux séances de rééducation des bébés à risque (Levy, 1982 et SoyezPapiernik, 2005). Le regroupement est un préalable indispensable à toute sollicitation
sensorielle (Cambonie et al. 2011), l’enfant étant plus présent à son environnement lorsqu’il
est rassemblé, en boule (Delion et al. 2009).
C. Contexte psychique/émotionnel/ cognitif
1. Contexte psychique
A la naissance, la perte du regroupement et de la limitation des mouvements entraîne
une sensation de morcellement. De plus, sans maintien de la tête, la posture n’est pas régulée
ce qui provoque des angoisses de chute. Ces expériences du bébé constituent les « angoisses
archaïques » de Klein ou les « agonies primitives » de Winnicott (Delion et Vasseur, 2011).
Lors du développement normal, le nourrisson se crée progressivement un enveloppe
contenante en utilisant la relation orale à la mère (sein, odeur, portage, langage). L’accrochage
aux sensations transforme le psychisme en atténuant les angoisses et en favorisant
l’intériorisation de la « peau psychique » (Bick). L’acquisition du « moi-peau » (Anzieu) à la
fois récepteur et pare-excitations se construit grâce à l’interprétation et aux réponses du parent
aux besoins du bébé (Boubli, 1999 ; Delion et Vasseur, 2011). L’intériorisation d’une « peau
psychique » repose donc sur l’attachement*, le contact et l’agrippement peau à peau, qui
constituent un besoin primaire. Or l’attachement se construit normalement pendant la période
sensible qui suit tout juste la naissance.
Toutefois, Boubli (1999) rappelle que chez les bébés à risque, le processus
d’attachement et l’évolution du fonctionnement psychique se retrouvent fréquemment
9
perturbés. Côté environnement, tout d’abord, les soins médicaux néonatals produisent des
contacts sensoriels intrusifs, non contenants ainsi que des privations sensorielles. Le bébé à
risque peut aussi émettre des messages plus difficiles à interpréter ou être moins réactif aux
stimuli. Côté mère enfin, les évènements imprévus liés à la naissance et l’éventuelle annonce
d’une anomalie ou d’un risque de handicap créent une blessure narcissique. Elle se retrouve
en proie à l’ambivalence de ses sentiments envers son nourrisson et de surcroît fréquemment
séparée de lui au moment même où l’attachement devrait se construire. Ces trois éléments
intriqués concourent au dysfonctionnement de la dyade mère/enfant, le bébé subit
simultanément trop plein et carence, avec un retentissement sur son développement psychique
(Delion et al. 2009).
Les malaises internes des tout-petits s’expriment préférentiellement sur un mode
somatique et comportemental. Delion et al. (2009) présentent le cas clinique d’une hypertonie
postérieure associée à un agrippement visuel. Ils expliquent que le défaut de contenance rend
impossible le regroupement actif et que les agrippements visuels jouent le rôle d’auto portage
défensif. Cette organisation tonique disharmonieuse fait obstacle aux coordinations œil-mainbouche qui président à l’investissement différencié des deux côtés du corps, puis aux
jonctions entre le haut et le bas.
Les difficultés de construction d’une enveloppe psychique se traduisent donc sur le
plan tonique, postural et moteur. En prenant ce point à contresens, Delion et al. (2009)
proposent une entrée posturale pour induire un effet sur le psychisme. Reproduire
l’enroulement vise donc à « fournir ces points d’appui ou prothèses physiques au bébé afin de
le libérer de cette nécessité de se tenir. Ces prothèses corporelles servent de creuset à la vie
psychique et permettent la rencontre psychique entre le bébé et ses partenaires ». En
particulier, l’introduction d’appuis physiques concrets permet la prévention immédiate des
vécus angoissants de chute, d’écrasement et de déversement. De plus, ils fondent un espace de
satisfaction narcissique partagée favorisant la construction de l’attachement sur des
expériences d’attention mutuelle et de plaisir respectueux plutôt que sur vécus paradoxaux.
Les méthodes kinésithérapiques décrites en introduction ont à cœur de favoriser la
rencontre psychique de la dyade mère-enfant. Au travers de l’observation conjointe et du
partage de l’évolution des compétences motrices, le masseur-kinésithérapeute cherche à faire
participer la mère et à créer des situations narcissisantes. « On agit sur les représentations
parentales en mettant en lumière les compétences de l’enfant. » (Delion et al. 2009) Le risque
de rivalité que peut induire une prise en charge kinésithérapique plus invasive sur le plan
corporel est également nettement identifié. Pour Bernard et al. (2005), le rééducateur porte
10
écoute et attention aux parents afin de prévenir les troubles de l’attachement précoce et de
favoriser l’adéquation des réponses parentales aux signaux fournis par l’enfant.
2. Contexte émotionnel
Selon Jovet (2000), la régulation posturale ne dépend pas strictement de la régulation
sensorielle, elle est également soumise aux émotions. En effet, les dimensions archaïques sont
liées au système émotionnel, donc aux échanges avec le milieu humain dont le rôle est
essentiel dans la régulation tonique (Delion et Vasseur, 2011).
Le dialogue tonique, défini par Ajurriaguerra en 1962, et explicité par Bullinger
(2005), qualifie les premières interactions du nourrisson avec le milieu humain. « Le contact
avec l’adulte qui le porte suscite un ensemble de stimulations sensorielles, y compris tactiles,
entraînant, à travers l’interaction, un recrutement et une modulation toniques. C’est une
composante importante du partage émotionnel, permettant une progressive prise de sens des
divers états toniques auxquels le bébé est confronté. » On se situe au niveau du troisième
mode de régulation tonique, la régulation externe par le milieu humain. La répétition des
situations construit la prise de sens des fluctuations toniques. C’est donc le milieu humain qui
donne sens aux états tonico-émotionnels. A l’inverse, une déstabilisation sensorielle ou
posturale entraîne une désorganisation tonico-émotionnelle. L’émotion partagée lors du
dialogue tonique entre un enfant et son porteur favorise donc l’équilibre sensori-tonique,
l’instrumentation du tonus et de la posture comme support d’expression des émotions et la
construction de l’axe corporel (Vasseur, 2000).
Dans ses prises en charge, le masseur-kinésithérapeute favorise le partage émotionnel
entre parents et enfant. Il peut agir au niveau parental : « La composante affective et
émotionnelle des parents a une importance considérable pour le développement de leur
enfant. Pour optimiser ce développement, il est primordial, pour le rééducateur, d’obtenir
avec eux un partenariat efficace au quotidien. » (Cambonie et al. 2011) Ainsi le masseurkinésithérapeute peut travailler à partir d’exercices ludiques, réalisés dans un partage
émotionnel avec l’enfant, en les expliquant aux parents afin qu’ils les reprennent à leur tour
(Bernard et al. 2005).
11
3. Contexte cognitif
Levy (1982) affirme : « le retard des acquisitions motrices et posturales entraînera
parallèlement un retard de l’éveil psychique et intellectuel. En effet, dans la première
enfance, l’activité motrice est intimement liée à l’éveil psychique. » L’auteur explique que les
acquisitions motrices, en augmentant le champ d’exploration du bébé, sont indispensables à
l’enrichissement du système cognitif. Bullinger (2005) et Delion et Vasseur (2011) ajoutent
que l’équilibre sensori-tonique est le garant des interactions avec l’environnement alimentant
l’activité cognitive. La régulation sensori-tonique fait alors le lien entre la construction de la
subjectivité et le développement moteur. De surcroît, la dimension tonico-émotionnelle est
liée aux dimensions cognitives. De leur stabilité dépend la stabilité des acquisitions.
Une boucle cognitive*, dont l’objet de connaissance évolue au cours du
développement, guide la modification des fonctionnements*. Cette boucle permet la
constitution de représentations stables du corps, des objets et de l’espace (Bullinger, 2005 ;
Delion et Vasseur, 2011). En prenant les interactions sensori-motrices entre l’organisme et le
milieu comme objet, la boucle cognitive génère d’abord des habituations. En se fondant
ensuite sur les coordinations sensori-motrices présentes pendant l’action, elle forme des
habitudes (c’est « l’espace des gestes »). En établissant enfin la permanence des moyens
instrumentaux indépendamment de l’action, la boucle cognitive conçoit le geste au service de
projets. Cette boucle aboutit alors à la construction d’un schéma corporel stable garantissant
l’effet spatial des gestes.
En définitive, chez les bébés à risque de handicap d’origine périnatale, l’enjeu est à la
fois
postural,
sensoriel
et
psychique/émotionnel/cognitif
et
l’intervention
précoce
kinésithérapique doit se positionner à ces trois niveaux. Nous posons alors les hypothèses
suivantes :
-
Le portage physiologique, par des apports postural, sensoriel, psychique, émotionnel
et cognitif, répond aux objectifs de l’intervention précoce.
-
Le masseur-kinésithérapeute peut utiliser le portage en écharpe en tant qu’outil de
l’intervention précoce.
12
III. Partie II : Méthodes, résultats, discussion
A. Méthode
La littérature scientifique est pauvre à propos du portage physiologique et elle
n’autorise aucun positionnement direct. C’est pourquoi la méthode a consisté, dans un
premier temps, à dégager une réponse à la problématique posée par déduction, à partir de la
synthèse d’écrits théoriques qui n’abordent pas concrètement le recours au portage. Les
résultats portent non seulement sur la manière dont le portage traditionnel peut répondre aux
objectifs de l’intervention précoce mais également sur les limites et les indications de cet
outil.
Dans un deuxième temps, la méthode a consisté à recueillir l’avis d’experts, en
l’occurrence des kinésithérapeutes intervenant auprès de nourrissons à risque de handicap
d’origine périnatale, sur plusieurs points de questionnement soulevés par ce travail. Cela a été
réalisé sous forme d’entretiens de vive voix ou téléphoniques. Les points à aborder ont été
définis à l’avance mais la discussion était libre. Pour que les avis soient représentatifs, un
minimum de cinq entretiens a été souhaité ainsi que l’hétérogénéité des secteurs
d’intervention des professionnels questionnés.
B. Résultats
1. Résultats déduits de la revue de littérature
a. Apports du portage physiologique dans le cadre l’intervention précoce
Apport postural
Tout d’abord, l’écharpe de portage est, à l’instar des outils présentés précédemment,
un outil assurant le regroupement. En effet, l’enfant se retrouve positionné les hanches à 45°
d’abduction, les genoux fléchis plus hauts que les hanches, avec une rétroversion du bassin.
Le plan antérieur du bébé est placé contre le porteur (cf. annexe 4). Tout comme le portage
manuel, le portage physiologique engage le plan antérieur et pourrait être adapté en fonction
des déficiences toniques et posturales. Le portage sur le ventre répondrait aux clivages
avant/arrière tandis que le portage sur la hanche serait indiqué en cas de clivage gauche/droite.
L’intérêt du portage traditionnel serait de prolonger le temps de portage, en libérant les mains
du porteur et en allégeant le poids du bébé, celui-ci étant mieux réparti.
13
Le portage physiologique serait donc un outil garantissant le maintien d’une posture
fonctionnelle. Or, le maintien de postures fonctionnelles est un moyen kinésithérapique
permettant de répondre à deux objectifs de l’intervention précoce tels que définis par Marret
(2004): d’une part la prévention des effets secondaires des déficiences motrices, et notamment
le risque de troubles orthopédiques, d’autre part l’automatisation de réponses motrices
adaptées, au travers de la construction de l’axe corporel qui sous-tend la motricité. Le
masseur-kinésithérapeute pourrait par conséquent, dans le cadre de l’intervention précoce,
recourir au portage en écharpe en visant l’apport postural de cet outil.
La Société française d’orthopédie pédiatrique recommande d’ailleurs le portage
traditionnel, sur le dos ou la hanche, en prévention et pour le traitement des hanches instables
simples (Seringe et al. 2006). En dehors de cette indication directe, la littérature ne mentionne
pas de preuves du bénéfice du portage en écharpe sur d’autres déformations orthopédiques
(Guillouet, 2010).
Apport sensoriel
Le portage physiologique permettrait également de prodiguer à l’enfant, en position de
regroupement, des stimulations sensorielles. Il perçoit en effet des flux tactiles : le dos, les
fesses et les cuisses sont en contact avec l’écharpe, le plan antérieur se retrouve contre le
porteur, la main de l’enfant peut explorer le buste du porteur (tissu, peau) ou encore son autre
main ou son propre visage. Les déplacements du porteur soumettent l’enfant à des flux
vestibulaires. L’enfant capte aussi des flux visuels, auditifs et olfactifs.
Bullinger (2005) distingue les situations passives, lorsque la source émettrice du flux
est en mouvement et des situations actives, dans lesquelles c’est le capteur du flux qui est
mobile. L’enfant porté en écharpe se retrouverait en situation mixte ce qui entraînerait un
enrichissement des afférences sensorielles à traiter, concourant au travail de la différentiation.
De plus, tous les flux sensoriels décrits sont perçus simultanément. Cette covariation
stimulerait l’intégration sensorielle. En particulier, la covariation entre les flux somatosensoriels et les flux visuels, vestibulaires et tactiles permettrait le développement de la
proprioception. Par exemple, si le porteur se penche en avant, l’enfant en accompagnant le
mouvement va capter une variation des flux visuel et vestibulaire. De plus, la pression du
contact tactile postérieur va légèrement s’accroître tandis que celle du contact antérieur va
quelque peu diminuer. Enfin, le serrage de l’écharpe ne provoquant pas une contention rigide,
une variation du flux somato-sensoriel sera perçue : la tension des muscles et des tendons sera
finement modifiée, l’angulation des articulations changera de quelques degrés.
14
Le portage en écharpe procurerait également au nourrisson des flux sensoriels ayant
une fonction contenante : l’odeur et la voix maternelle (Bullinger, 2005 et Boubli, 1999). La
mise en forme du corps offrirait également un ensemble de sensations tactiles et
proprioceptives qui participent à la contenance de l’enfant (Bullinger, 2005).
Boubli (1999) affirme que le bébé sain dispose d’une capacité à mettre en place sa
propre barrière de pare-excitations pour se protéger de stimuli modérément gênants, il sait
donc s’adapter à l’environnement. Chez le bébé à risque en revanche, les stimulations sont
vite débordantes et il est difficile pour la mère « suffisamment bonne »* de Winnicott
d’évaluer le niveau de stimulation appropriée et de répondre adéquatement. Martinet (2010)
met également en garde contre les dystimulations, dans le cadre du nouveau-né prématuré :
les « sollicitations sensorielles brusques et discordantes sont source de déstabilisation
sensori-motrice. L’enfant se place alors en retrait ou en hypertonicité. » Porté en écharpe,
l’enfant regroupé contre sa mère et enveloppé par le tissu serait protégé des sur-stimulations
et, dans le même temps, il recevrait un apport continu de stimuli stables et cohérents qui le
préserveraient d’une sous-stimulation.
Le portage physiologique serait donc un outil garantissant l’apport de flux sensoriels
covariants, bénéfiques en quantité et en qualité : les stimulations seraient appropriées. Ces
entrées sensorielles génèreraient alors un frayage neuro-moteur. Elles obligeraient à un
recrutement tonique et postural. L’intégration et la différentiation sensorielle, et
particulièrement le développement de la proprioception, seraient progressivement rendues
possibles. Les afférences sensorielles permettraient au fur et à mesure l’instrumentation leurs
systèmes de traitement, impliquant une prise de contrôle corticale, éventuellement grâce au
recours à des structures cérébrales accessoires. Au final, les stimulations sensorielles
fonderaient les bases sur lesquelles la motricité pourrait s’étayer. Le masseur-kinésithérapeute
pourrait donc recourir au portage en écharpe, en visant l’apport sensoriel de cet outil, afin de
répondre à deux objectifs de l’intervention précoce donnés par Marret (2004) : le recrutement
de structures cérébrales accessoires et l’automatisation de réponses motrices adaptées aux
stimulations.
Apport psychique/émotionnel/cognitif
Le portage traditionnel permettrait encore un apport psychique. L’écharpe enveloppe
le bébé. Par l’apport sensoriel précédemment décrit, elle rendrait possible un accrochage aux
sensations, qui plus est proches de celles perçues dans la matrice utérine. L’outil pourrait alors
jouer le rôle d’un contenant atténuant l’angoisse de morcellement et favorisant la mise en
place d’une « peau psychique ». De plus, l’écharpe assure une proximité mère/enfant et
15
facilite les interactions tactiles sans mise en jeu de compétences maternelles. Le portage
physiologique est utilisé dans le cas clinique présenté par Delion et al. (2009), qui disent de
l’outil qu’il « a le mérite d’offrir une contenance sur le corps de la mère sans que celle-ci ait
besoin de beaucoup s’ajuster ». Le bébé est apaisé et il s’ensuit une valorisation parentale. Ce
processus favoriserait l’attachement mis à mal par événements périnatals. Enfin, le portage en
écharpe pourrait être considéré comme une « prothèse physique » car il assure à l’enfant une
position regroupée, des appuis physiques et simultanément une expérience d’interaction avec
le porteur. Le portage physiologique, par ses apports postural, sensoriel et la proximité
mère/enfant qu’il assure, favoriserait donc l’attachement au sein de cette dyade et le bon
développement
psychique
du
nourrisson.
L’outil
répondrait
alors
à
l’objectif
d’accompagnement parental de l’intervention précoce et favoriserait bien « un développement
cérébral optimal pendant la première année de vie » (Marret, 2004).
Le portage physiologique favoriserait le partage émotionnel entre l’enfant et son
porteur, en impliquant des contacts et des interactions. Bullinger (2005) note que la régulation
tonique par le milieu humain suppose que l’enfant soit équipé pour susciter et recevoir les
signaux propres aux interactions avec le milieu et que milieu soit susceptible d’accueillir et de
produire les signaux ajustés. Or, il a précédemment été proposé que le portage physiologique,
en assurant le regroupement, prédisposerait l’enfant à capter des flux sensoriels qui sont lors
du portage adaptés en quantité et qualité. Le portage en écharpe pourrait alors représenter une
aide au partage émotionnel quand les interactions entre les parents et l’enfant connaissent des
difficultés d’ajustement. L’outil servirait alors à l’accompagnement parental. Par cet apport
émotionnel, il concourrait également à l’équilibre sensori-tonique et à la construction de l’axe
corporel.
L’apport cognitif du portage physiologique s’étayerait sur ses apports postural,
sensoriel et émotionnel déjà décrits. Le recours au portage en écharpe dans le cadre de
l’intervention précoce favoriserait alors les acquisitions, notamment celles de représentations
stables du corps et de l’espace, indispensables à l’objectif d’automatisation des réponses
motrices adaptées aux stimulations. L’utilisation du portage physiologique en kinésithérapie
s’inscrirait alors bien dans le souci de l’optimisation du développement cérébral.
En définitive, la prise en charge des bébés à risque dans le contexte de l’intervention
précoce est globale et justement le portage physiologique, en tant qu’outil kinésithérapique,
agirait à plusieurs niveaux : postural, sensoriel et psychique/émotionnel/cognitif. Le portage
16
pourrait donc être utilisé quel que soit le niveau de dysfonctionnement du bébé à risque
(Bullinger repris par Delion et al. 2009). Qu’un handicap soit susceptible d’émerger à cause
de troubles de l’équipement neurosensoriel du bébé (niveau biologique), de troubles de la
quantité et de la qualité des flux sensoriels et des stimulations (niveau physique) ou de
l’impact de ces troubles sur la relation et l’adaptation du/au bébé (niveau relationnel), le
portage physiologique constituerait un outil de rééducation pertinent pour prévenir sa
survenue.
Si, d’après la littérature, le portage physiologique répondrait aux objectifs de
l’intervention précoce, elle dispose également d’éléments qui viendraient poser les limites de
cet outil par rapport aux attendus d’une prise en charge kinésithérapique et déterminer la place
que pourrait tenir le portage en écharpe dans les programmes d’intervention précoce.
b. Limites
Dans le cadre de l’éducation sensori-motrice
Manque de flux visuel et d’activité de poursuite
Les flux visuels (Bullinger, 2005) et les activités de poursuite oculaire (Bernard et al.
2005) jouent un rôle fondamental dans la régulation tonico-posturale, les mises en forme et
l’orientation du corps. Vasseur (2000) confirme la place primordiale du système visuel et
l’importance de la coordination entre fonction périphérique et focale.
Or, le portage physiologique ne paraît pas dispenser des entrées visuelles
particulièrement riches. Au contraire, l’enfant se retrouve le front contre le sternum du
porteur : les afférences visuelles sont alors figées. La tête peut se tourner sur le côté, mais
alors l’enfant n’accède qu’à un demi-espace. En ce qui concerne les poursuites visuelles,
l’enfant peut changer la tête de côté en prenant appui sur les avant-bras. Mais lors de ce
mouvement, le porteur entrave l’union entre les deux hémi champs droit et gauche. De plus,
des variations toniques peuvent toujours s’opérer, mais comme l’écharpe maintient le
regroupement, des mobilisations globales avec passage d’une posture asymétrique à une autre
sont impossibles. Il semble donc difficile que l’enfant, quand il est porté en écharpe, puisse
s’adonner à des activités de poursuite de qualité.
17
Non-adaptation aux acquis posturaux
Bullinger (2005) préconise, dans les appuis et les mises en forme, de toujours
respecter le niveau postural automatique atteint par l’enfant.
Or le portage physiologique, tel qu’il est enseigné par l’Association française de
portage des bébés par exemple, ne comprend pas d’adaptation des nouages au fur et à mesure
de la progression céphalo-caudale du redressement. Quels que soient les acquis posturaux de
l’enfant, l’écharpe donne des appuis à toute la colonne vertébrale et positionne l’enfant en
regroupement.
Pas d’engagement de la motricité
Finnie (1979) préconise de porter l’enfant paralysé cérébral au minimum, uniquement
à la maison, car le gain de temps se fait au détriment de la possibilité pour l’enfant de se
mobiliser par lui-même. Il s’agit de préserver la possibilité d’explorer l’environnement qui est
indispensable à l’acquisition de connaissances. Pêcheux (1990) défend l’idée que le
mouvement a un rôle structurant dans l’appréhension de l’espace, à la condition qu’il soit
actif. Pour Delion et al. (2009), « rendre l’enfant acteur de sa motricité et de la découverte
sensorielle de son corps est la meilleure façon de permettre [l’] engrammation [du
regroupement] ».
Or, il est évident qu’un enfant, lorsqu’il est porté en écharpe, ne produit pas de
mouvements actifs amples, en dehors éventuellement des membres supérieurs et de la tête, et
qu’il ne se déplace pas non plus de son propre chef.
L’utilisation du portage physiologique en kinésithérapie, pour répondre aux objectifs
de l’intervention précoce, se heurterait donc à trois insuffisances : le manque de stimulations
visuelles et de situations de poursuite visuelle, le manque de progression suivant le
développement postural et le manque de sollicitation de la motricité active. L’éducation
sensori-motrice du bébé à risque de troubles du développement neuro-moteur doit cependant
impérativement inclure ces éléments. Dès lors, le recours au portage en écharpe ne saurait en
aucun cas se substituer aux méthodes kinésithérapiques décrites en introduction.
18
Relation mère-enfant et son évolution
Défaut d’appropriation
Le recours au portage en écharpe, dans le cadre de l’intervention précoce des troubles
du développement neuro-moteur, ne peut se faire que si les parents s’approprient cet outil.
Dans le cas clinique présenté par Delion et al. (2009), la mère n’a pas investi le portage ce qui
en a réduit l’utilisation aux seules séances d’initiation, quand elle était accompagnée. Pour les
auteurs, qui proposent d’expliquer ce rejet, peut-être que la surface corporelle en contact avec
son propre corps a été vécue comme excessive par la mère. Elle a peut-être ressenti des
sentiments d’angoisse, de rejet, d’inquiétude et d’insécurité, procuré par son bébé trop tendu
qui se raidit dans les bras.
De manière plus générale, le kinésithérapeute ne pourrait proposer le portage
physiologique qu’aux parents motivés, disposant des ressources cognitives et psychiques pour
le mettre en place avec leur enfant. Certes le portage en écharpe favoriserait l’attachement,
toutefois si la relation est trop fuyante, la mère risquerait de le vivre d’emblée comme une
intrusion.
Interaction à prédominance corporelle
A propos des mères qui sont amenées à négliger leur enfant, Dayan et al. (2001)
rapporte que « pendant plusieurs mois, l’interaction mère-nourrisson empruntera des
modalités à prédominance corporelle (enfant tenu dans les bras, bercement) au détriment des
premiers échanges à distance ou utilisant le regard, les gestes, la voix, les mots, le jeu avec
des objets ». Les auteurs rapportent que ces conditions pourraient accroître les retentissements
du risque de handicap.
Si tant est qu’une mère puisse pratiquer le portage en écharpe sur un mode de
maternage opératoire – c’est-à-dire sans autres interactions que celles du contact physique
imposé par le tissu – cette mère pourrait alors recourir à cette technique pour répondre
indifféremment à tous les besoins de son bébé, augmentant ainsi sa détresse et au final
aggravant son pronostic développemental. Quand bien même le portage se réaliserait dans un
dialogue tonico-émotionnel structurant, sa pratique prolongée suggèrerait un risque d’entrave
à l’évolution des relations mère-nourrisson de la proximité vers la distance.
19
c. Indications
Durée
L’évolution des acquis posturaux et des modalités relationnelles pose la question de la
durée d’indication du portage physiologique.
D’après Jovet (2000), l’intégration sensorielle n’est pas linéaire. La posture est
contrôlée par les systèmes somato-sensoriels uniquement jusqu’à deux mois puis le contrôle
visuel devient prépondérant.
Bernard et al. (2005) ont réalisé une étude rétrospective sur 56 enfants suspects
d’évolution vers la diplégie spastique et ayant bénéficié d’une prise en charge spécialisée sur
la période de 1991 à 1997 avec un recul de trois ans minimum pour le suivi. Au final, 22%
des enfants pris en charge avant 6 mois ont développé une symptomatologie diplégique,
contre 80% des enfants traités après 6 mois. Même si la portée de l’étude est limitée par le
faible échantillon et la non-prise en compte du milieu familial, les auteurs considèrent qu’en
dehors des atteintes sévères révélées avant trois mois et sources de séquelles massives, une
intervention pendant le premier semestre préserve ou rétablit les coordinations axiales
nécessaires à la locomotion tandis qu’après six mois, les schémas moteurs pathologiques sont
engrammés et la rééducation a moins d’effet. Dans un cadre plus général que celui de la
diplégie spastique, chez le nourrisson à risque de handicap d’origine périnatale, le premier
semestre – qui est celui de la construction de l’axe corporel - apparaît alors comme une
période sensible. Il s’agit d’un intervalle de temps durant lequel des conditions anormales de
développement peuvent induire des changements fonctionnels qui n’appartiennent pas au
répertoire adulte normal. Pendant cette période, il y a compétition entre des schémas moteurs
normaux et anormaux, d’où l’intérêt de favoriser le regroupement pendant la période sensible
(Delion et Vasseur, 2011).
Le portage en écharpe serait donc particulièrement indiqué dès la naissance, pour
recruter pleinement les systèmes somato-sensoriels, et jusqu’à 6 mois en âge corrigé, c’est-àdire pendant la période sensible, pour favoriser l’engramme du schéma de regroupement. La
période sensible englobe de nombreuses acquisitions posturales ainsi qu’une évolution des
modalités relationnelles et de l’intégration sensorielle. Cela amène une contradiction vis-à-vis
de l’indication préférentielle de durée et soulève également des questions. Dans le cas
d’enfants victimes de lésion ou de morbidité périnatales, doit-on limiter l’indication à des
périodes standards ou s’adapter à l’âge fonctionnel de chacun ? Enfin, quels seraient les
effets, positifs ou négatifs, d’une prolongation de la durée du portage physiologique ?
20
Posologie
D’une part, la boucle cognitive extrait des invariants des régularités afin de modifier
les fonctionnements (Bullinger, 2005). Pour que les interactions sensori-motrices permettent
la formation d’habituations, puis que les coordinations sensori-motrices présentes pendant
l’action génèrent des habitudes, la notion de répétition se révèle donc importante. D’autre
part, les séances hebdomadaires chez le kinésithérapeute sont insuffisantes pour induire des
effets positifs sur le développement neuro-moteur si les stimulations ne sont pas poursuivies
ensuite par les familles (Levy, 1982 ; Inserm, 2004). Par ailleurs, dans le cadre d’un portage
culturel, l’observation d’enfants bambaras indique que l’enfant est porté au maximum 40 à
45% de la journée à deux mois, puis la dose diminue pour ne plus représenter que 20% de la
journée à 1 an (Bril, 1997).
Les temps de portage traditionnel dans la journée du bébé à risque seraient à définir de
manière à garantir les effets souhaités. Le volume horaire devrait être suffisamment important
pour que la répétition des apports favorise l’engramme des ajustements toniques et posturaux,
de l’intégration sensorielle et de l’enveloppe psychique. Dans la semaine, le portage
physiologique prendrait place en tant que relai parental quotidien aux séances de
kinésithérapie. La revue de littérature amène aussi des questions. Peut-on indiquer une dose
supérieure à celle qui est pratiquée, pour raisons culturelles, chez l’enfant sain ? Cette
indication d’une posologie élevée entre en contradiction avec la nécessité de préserver des
temps de stimulations visuelles et de motricité. En outre, une heure de portage dans le but de
libérer les mains du porteur et de transporter l’enfant équivaut-elle, en termes d’effets, à une
heure de portage consciemment pensée à des fins rééducatives ?
Au regard des résultats de l’intervention précoce
En ce qui concerne la prise en charge des enfants à risque de handicap, la littérature ne
montre pas la supériorité d’une méthode par rapport aux autres. L’efficacité de la
kinésithérapie fonctionnelle n’est pas démontrée (Amiel-Tison, 2004). L’intérêt des
stimulations précoces et multimodales est souligné par la plupart des auteurs, sans qu’il soit
possible d’affirmer un retentissement sur le développement neurologique ultérieur. Il ressort
de la littérature qu’il faut privilégier les prises en charge pluridisciplinaires, globales et à
domicile. L’efficacité des programmes d’intervention précoce est proportionnelle à
l’investissement des parents et à la précocité de la prise en charge. Au final, l’intervention
précoce améliore la relation des parents avec leur enfant même si à ce jour son efficacité n’est
pas prouvée sur la réduction des incapacités. La prise en charge globale porte ses effets
positifs sur le développement général de l’enfant beaucoup plus que sur des améliorations
21
spécifiques de la motricité. La kinésithérapie seule a des effets moins favorables que la prise
en charge globale (Inserm, 2004). Les programmes d’intervention précoce montrent
davantage d’effets positifs sur le développement cognitif et les interactions parents-enfants
que sur la motricité. Leur efficacité est renforcée quand l’action porte de manière combinée au
niveau parental et infantile, particulièrement quand les risques médicaux et sociaux sont
cumulés (Bonnier, 2007). Les effets de l’intervention précoce sont difficiles à évaluer à cause
de la disparité des populations ciblées ou de contenu des programmes. De plus, la motivation
des soignants et des familles passe par la démonstration d’effets qui dépassent le support de la
prise en charge (Truffert, 2004).
Puisqu’aucune technique n’a fait preuve de sa supériorité, le recours au portage
physiologique dans l’intervention précoce est envisageable d’un point de vue éthique.
Justement, comme ses apports ne se cantonneraient pas à l’appareil locomoteur et qu’au
contraire, il agirait globalement au niveau parental, infantile et relationnel, le portage
traditionnel - pratiqué à domicile et sollicitant l’investissement des parents - s’inscrirait
possiblement dans la veine des programmes qui favorisent le développement cognitif de
l’enfant et l’attachement au sein de la dyade parent-enfant.
Rôle du masseur-kinésithérapeute
C’est quand il est bien positionné, en posture regroupée, que le nourrisson peut
communiquer et exprimer sa motricité (Grenier, 2000 ; Cambonie et al. 2011). Le portage en
écharpe pourrait alors représenter un préalable aux séances d’éducation sensori-motrice,
destiné à les optimiser.
De plus, Haouari (2001) prône le suivi régulier sans intervention particulière des
enfants à risque de handicap d’origine périnatale qui progressent à leur rythme avec des
schémas de développement normaux. La proposition du portage en écharpe lors des
consultations de suivi du kinésithérapeute se placerait alors dans cette perspective non
interventionniste. Elle s’inscrirait dans le cadre de la prévention tertiaire des troubles moteurs,
cognitifs ou de l’attachement en amont de prises en charge plus invasives que seules des
anomalies de suivi justifieraient.
Enfin, le kinésithérapeute est souvent le premier praticien concerné par
l’accompagnement de rééducation et c’est le professionnel le plus représenté dans les équipes
rééducatives (Amiel-Tison, 2004 ; Inserm, 2004). Certes, le portage physiologique se situe à
la croisée des compétences psychomotriciennes et kinésithérapiques, toutefois quand la
kinésithérapie est la première ou la seule prescrite, le kinésithérapeute pourrait prendre
l’initiative de proposer le portage traditionnel aux familles.
22
2. Résultats des entretiens
Neuf kinésithérapeutes (deux hommes et sept femmes) ont été interrogés. Ils sont cités
par des numéros de 1 à 9 dans la synthèse de leurs réponses. Leurs formations et pratiques
professionnelles sont présentées en annexe 5.
a. A propos des flux visuels
Seul un des kinésithérapeutes (3) soutient que la faiblesse des interactions visuelles
lors du portage en écharpe constitue une limite majeure de cet outil. Pour cinq autres (4, 5, 7,
8, 9), ce n’est pas un problème car les temps de portage sont limités dans la journée et que le
système visuel se trouve sollicité lors d’autres activités. Au contraire, trois kinésithérapeutes
(1, 3, 4) pensent que le portage traditionnel permet de préserver l’enfant des sur stimulations
visuelles.
Si les experts s’accordent à dire que le portage sur le ventre limite le champ visuel du
nourrisson, quatre d’entre eux (2, 6, 7, 8) rappellent la possibilité de l’élargir au fur et à
mesure du développement de l’enfant en passant au portage sur la hanche ou sur le dos. Selon
un kinésithérapeute (6), ces adaptations du portage présentent l’avantage que porteur et enfant
voient la même chose.
Enfin, un kinésithérapeute (1) avance que l’enfant porté en écharpe perçoit avec son
système visuel périphérique le buste du porteur ou des pans de tissu qui se retrouvent très
proches dans le champ visuel du bébé. Or, c’est d’après lui la stabilité des entrées visuelles
périphériques qui contribue à réguler la posture.
b. A propos du temps de sommeil pendant le portage
Bril (1997) rapporte que les enfants bambaras dorment 80% de leur temps de portage,
quel que soit leur âge. A partir de cette donnée, il a été demandé aux experts interrogés si
l’état de veille du bébé porté modifiait les apports du portage traditionnel dans le cadre de
l’intervention précoce et comment.
Pour un kinésithérapeute (4), le sommeil implique catégoriquement une perte d’effet
du portage physiologique à des fins kinésithérapiques. Un autre (1) modère en expliquant que
ces temps de sommeil sont par ailleurs compensés par un éveil très actif. A l’inverse, les
bénéfices orthopédiques sont maintenus quand l’enfant dort et les flux sensoriels sont tout de
même perçus (5, 6, 8). Deux experts (4, 5) soulignent les capacités d’intégration des apports
23
du portage par le nourrisson pendant son sommeil. Certes, deux kinésithérapeutes (2, 7)
rappellent qu’un enfant endormi ne produira pas d’ajustement sensori-tonique, néanmoins ils
sont cinq (2, 3, 7, 8, 9) à affirmer que l’endormissement est la preuve que l’enfant porté en
écharpe est contenu et rassuré, dans un état de bien-être psycho-affectif.
c. A propos de l’indication de durée
L’indication commence dès la naissance pour tous les experts sauf un (4) qui
n’envisage le recours au portage traditionnel à des fins posturales qu’à partir de l’acquisition
de la station assise, préférant laisser l’enfant se développer au sol avant. En ce qui concerne
les autres apports de l’outil, cet expert estime qu’il faut parfois laisser la motricité du toutpetit de côté pour prendre en charge la souffrance familiale et dans ce cas il reconnaît l’utilité
d’un portage en écharpe plus précoce. Trois kinésithérapeutes (7, 8, 9) précisent que le
portage physiologique peut encore être instauré tout au long de la première année, ensuite
l’enfant l’acceptera plus difficilement (8). Parfois, l’acceptation arrive tardivement après avoir
expérimenté l’enroulement en séances (5).
Seul un expert (3) pose une limite franche à l’indication du portage en écharpe :
l’acquisition des retournements. Les autres distinguent l’utilisation à des fins posturales qui
doit être poursuivie jusqu’à la constitution de l’espace du buste de Bullinger avec obtention
d’un équilibre avant-arrière et droite-gauche (1, 2, 6, 8, 9) ou en fonction des déformations
orthopédiques (2, 8), de l’utilisation à des fins sensorielles ou psycho-affectives qui peut être
prolongée au-delà (1, 2, 8). Quatre kinésithérapeutes (1, 6, 7, 8) affirment que le portage
traditionnel prolongé n’est aucunement délétère pour le développement psychomoteur. Pour
trois autres (4, 5, 9) toutefois, un processus de détachement doit se mettre en place dans un
second temps pour éviter que la relation évolue de manière pathologique.
Quatre experts (1, 5, 7, 9) soulignent les possibilités d’adaptation des positions et des
contenances du portage physiologique en fonction de l’évolution de l’enfant - du portage en
diagonale pour le prématuré au portage sur le dos - de sorte que l’indication reste pertinente à
tous les stades de développement de l’enfant. C’est l’envie des parents et de l’enfant qui
déterminera la durée du portage (6, 7) ou tout simplement la limite du poids de l’enfant (1, 3,
4, 8, 9).
24
d. A propos de la posologie
Il n’y a pas de posologie minimum pour garantir les effets du portage traditionnel (5,
7). La quantité de portage pratiquée est essentiellement déterminée par les envies, les besoins
et les possibilités des parents et de l’enfant (5, 6, 7, 9). C’est pourquoi le thérapeute ne doit
surtout pas imposer de dose précise (5, 9). Quatre kinésithérapeutes (3, 4, 6, 8) recommandent
cependant des temps de portage courts (une heure d’affilée maximum) répartis sur la journée,
quand l’enfant a besoin d’apaisement (4, 8), mais pour un expert (6) cette règle peut être
contournée pour rattraper du temps de contact au sortir de néonatologie ou pour soulager un
reflux gastro-œsophagien. Ce sont les objectifs visés qui influencent les conseils de
posologie : pour un objectif postural il est davantage souhaité de multiplier ou allonger les
temps de portage (3, 5, 8). Les temps de portage en écharpe diminuent ensuite avec le
développement de la motricité et la régulation du rythme veille-sommeil (6).
Pour un kinésithérapeute (2), le portage traditionnel n’a de place qu’en remplacement
des temps de portage manuel, afin de préserver des moments d’expression motrice et de
permettre le détachement, avec l’avantage que le positionnement dans l’écharpe rétablit la
symétrie tandis qu’un portage manuel répété du côté dominant du porteur peut contribuer aux
déformations. Pour un autre kinésithérapeute (1), le portage physiologique est toujours à
privilégier au cosy ou à la poussette. L’essentiel réside dans l’alternance entre temps de
portage en écharpe et temps d’expériences motrices autonomes ou guidées (1, 5, 7, 8). La
richesse de l’intervention précoce repose sur la variation des propositions faites à l’enfant,
l’écharpe de portage n’étant qu’un outil d’adaptation posturale parmi d’autres (1).
e. A propos de l’utilisation que fait le porteur du portage traditionnel
Un portage traditionnel effectué dans le but de libérer les mains du porteur et de
transporter l’enfant équivaut-il, en termes d’effets, à un portage consciemment pensé à des
fins rééducatives ?
Pour un kinésithérapeute (4), la manière dont le porteur appréhende le portage en
écharpe ne modifie pas ses effets posturaux mais influe sur ses effets psycho-affectifs. Pour
d’autres, l’explication des effets recherchés dans le portage physiologique rendra le parent
plus attentif à l’installation de son enfant dans l’écharpe (5) et la relation porteur-bébé sera
plus dense (2, 9), au risque de provoquer par excès une accoutumance (3). A l’inverse, deux
experts (1, 8) soutiennent que le portage traditionnel instaure nécessairement une relation
25
porteur-enfant plus communicante (par rapport à la poussette), même si le parent l’utilise en
mode de transport ou pour se rendre disponible aux aînés.
Un kinésithérapeute (6) remarque que dans le cadre de l’intervention précoce, le
portage n’est non pas prescrit mais uniquement proposé aux familles a priori intéressées et
désireuses de s’y investir. Ce préalable implique selon lui l’inscription obligatoire du portage
en écharpe dans une perspective rééducative. Néanmoins, un autre kinésithérapeute (7)
considère que si lui est conscient des objectifs kinésithérapiques visés, il ne doit pas proposer
le portage physiologique directement à ces fins mais plutôt permettre aux parents de
s’approprier l’outil et de rester dans leur rôle de parent, voire d’oublier les difficultés de leur
enfant, lors des moments de portage.
f. A propos de la place du portage physiologique dans un programme
d’intervention précoce
Pour tous les kinésithérapeutes interrogés, le portage physiologique prend place dans
l’axe éducatif de l’intervention précoce, parmi d’autres conseils d’aménagement de
l’environnement et de guidance parentale, l’important étant de varier les propositions faites à
l’enfant (7). Il prolonge les conseils de portage manuel (1,5). Pour un expert (3), il n’est
pertinent que pour lutter contre une spasticité des adducteurs. Pour un autre (4), cet outil ne
présente un intérêt que pour renforcer le lien parent-enfant ou en cas de dorsalgie du parent.
Un expert (5) insiste sur la nécessité de faire un bilan des parents (fratrie, acquisition
d’une poussette, surcharge d’informations au sortir de néonatologie ou d’hospitalisation)
avant de proposer le portage en écharpe en étant vigilant sur sa faisabilité (motivation, culture,
acceptation de la distance intime). Il est donc proposé au cas par cas (6, 9).
g. A propos du rôle du kinésithérapeute par rapport à cet outil
Tous les experts interrogés s’accordent à dire que le kinésithérapeute a un rôle de
conseil à jouer vis-à-vis du portage traditionnel. Pour quatre d’entre eux (2, 4, 6, 8), cette
compétence est partagée avec d’autres professions : psychomotricien, infirmière puéricultrice,
orthophoniste, ergothérapeute, éducateur de jeunes enfants et sage-femme.
Deux kinésithérapeutes (5, 7) ajoutent qu’il est nécessaire d’être convaincu des
bienfaits du portage en écharpe par une pratique personnelle.
Selon un expert (1), le kinésithérapeute peut faire appel à une instructrice en portage
qui intervient soit en cabinet libéral soit en hôpital pour installer l’enfant (1). Un autre (5)
26
pense au contraire qu’il n’y a pas d’intérêt à orienter les parents vers des formations qui
propagent parfois des discours sur le maternage culpabilisants, alors que l’apprentissage
autodidacte est selon ce même expert accessible.
La démonstration des nœuds peut tout à fait s’inclure dans les séances de
kinésithérapie (5). En séances, un kinésithérapeute (8) utilise le portage en écharpe chez des
bébés très hypotoniques afin de travailler les transferts d’appui des membres inférieurs. Un
autre (7) estime au contraire qu’il faut privilégier d’autres moyens lors des prises en charge et
laisser le portage physiologique aux parents.
C. Discussion
La discussion porte d’abord sur la validité interne de l’étude puis sur sa cohérence
externe et enfin sur sa pertinence clinique.
1. Validité interne
Cette étude comporte de nombreux biais. Tout d’abord, les résultats déduits de la
revue de littérature ne peuvent prétendre à aucune force de preuve. D’une part, la littérature
compilée est elle-même d’un faible niveau de preuve. Il s’agit essentiellement d’avis
d’experts (niveau le plus faible), auxquels s’ajoutent une revue systématique portant sur des
essais comparatifs (niveau de preuve 2), une expertise collective (accord professionnel) et une
étude rétrospective (niveau de preuve 4). D’autre part, la littérature trouvée n’abordant que
rarement de façon concrète le portage en écharpe, les éléments de réponse à la problématique
posée sont obtenus par déduction et non directement. Ce biais amenuise encore le niveau de
preuve des résultats.
L’avis d’experts sollicité dans un second temps ne saurait renforcer la portée des
résultats. Il s’agit du niveau de preuve le plus faible et le faible échantillon de
kinésithérapeutes interrogés ne permet pas de généraliser les résultats comme représentatifs de
l’ensemble de la profession spécialisée dans la prise en charge du tout-petit. Les
kinésithérapeutes n’ont pas été recrutés au hasard ce qui crée un biais supplémentaire.
2. Cohérence externe
Il existe des limites à l’utilisation de l’écharpe de portage en tant qu’outil
kinésithérapique, non retrouvées dans la littérature scientifique mais à mentionner cependant.
27
Certains parents pourraient en effet refuser de s’investir dans le portage en écharpe à cause de
l’image que cet outil renvoie. Le parent doit en effet assumer la référence à des coutumes
étrangères, anciennes. A l’inverse, on pourrait concevoir qu’une famille préfère prolonger le
portage physiologique plutôt que de passer précocement à un appareillage qui rend visible le
handicap.
De plus, le portage physiologique est fréquemment associé au concept de maternage
proximal qui prône, entre autres, l’allaitement prolongé, le « co-dodo » ou encore l’usage de
couches lavables. Le kinésithérapeute qui souhaiterait proposer le portage en écharpe devrait
alors bien démarquer son indication de cette tendance.
Le portage traditionnel connaît aujourd’hui un effet de mode. Les écharpes se
procurent très facilement et les ouvrages et sites internet décrivant des techniques de nouages
et vantant les mérites universels du portage physiologique sont pléthore. Le matériel est
toutefois de qualité variable et certains tutoriaux de nœuds ne respectent pas l’enroulement de
l’enfant. La réalisation d’un portage optimal nécessite un apprentissage. Il existe donc un
risque à ce que des parents d’enfants à risque de handicap d’origine périnatale investissent
mal cet outil et rendent le portage inconfortable pour l’enfant, jusqu’à être iatrogène en termes
de posture.
Il se dégage une certaine cohérence de la revue de littérature. Les déductions
effectuées, dans une approche résolument sensori-motrice, tendent à confirmer les hypothèses
de travail : le portage traditionnel répond bien aux objectifs de l’intervention précoce et le
kinésithérapeute peut donc recourir à cet outil. Les limites du portage en écharpe à visée
thérapeutique apparaissent également clairement dans la littérature, et à partir des mêmes
auteurs. La réponse à la problématique obtenue par déduction de la revue de la littérature est
alors d’autant plus cohérente qu’elle est globale et non pas obtenue par franche opposition de
courants de rééducation. En ce qui concerne les indications de durée et de posologie, la
littérature est bien plus divergente et par déduction on dégage davantage de questions que de
réponses.
L’avis d’experts conforte quelque peu les hypothèses de travail : tous s’accordent à
dire que le portage physiologique prend place dans l’axe éducatif de l’intervention précoce et
que le kinésithérapeute a un rôle de conseil à jouer vis-à-vis de cet outil. Très disparate sur
d’autres points comme les indications de durée ou de posologie, il ne permet donc pas de
répondre aux questions amenées par l’étude de la littérature.
28
De surcroît, les réponses données semblent souvent fondées sur l’empirisme et les
croyances. Les réponses favorables au portage sont fréquemment corrélées à un usage
professionnel, personnel ou à une formation dans le cadre professionnel à cet outil. On note
aussi que les professionnels libéraux posent davantage de réserves à l’utilisation du portage en
écharpe chez les bébés à risque de handicap périnatal, sur des considérations d’autonomie
motrice et de risques de relation fusionnelle, que les kinésithérapeutes intervenant en CAMSP
ou à l’hôpital. La diversité des formations, et notamment la réalisation de formations
spécifiques aux troubles du développement neuro-moteur du nourrisson, est également
corrélée à un enthousiasme quant à l’utilisation du portage physiologique dans le cadre de
l’intervention précoce tandis que les kinésithérapeutes de formation unique (Le Métayer ou
Vojta) sont plus réticents.
3. Pertinence clinique
Au final, les résultats sont mitigés. Les résultats de l’étude indiquent que le portage
physiologique répondrait en partie aux objectifs de l’intervention précoce. Cependant cet outil
présenterait également des insuffisances. L’obligation de moyens interdit de recourir
exclusivement au portage en écharpe mais l’intérêt de cet outil résiderait plutôt dans son
utilisation en tant qu’adjonction thérapeutique. Le kinésithérapeute y aurait recours dans le
cadre de l’accompagnement parental, dans l’axe éducatif de l’intervention précoce.
Cependant, ces résultats sont non significatifs et ont de surcroît un très faible niveau de
preuve, de sorte que l’étude ne peut ni confirmer ni infirmer les hypothèses de travail qui ont
été posées.
29
IV. Conclusion
En définitive, dans une approche sensori-motrice, la littérature indique qu’un maintien
du nourrisson à risque de handicap d’origine périnatale en position de regroupement et à
proximité physique de son parent entraîne des effets posturaux, sensoriels, psychiques,
émotionnels et cognitifs positifs. Cette étude propose que le portage physiologique constitue
un outil de rééducation pertinent au sein d’un programme d’intervention précoce des troubles
du développement neuro-moteur dans la mesure où il garantit le regroupement et la proximité
et donc des effets bénéfiques tels qu’il répond aux objectifs de l’intervention précoce. La
littérature amène également des limites par rapport à l’éducation sensori-motrice et à
l’évolution de la relation mère-enfant qui restreignent la pertinence du recours au portage
traditionnel dans le cadre de l’intervention précoce. La revue de littérature permet enfin de
déduire que l’utilisation du portage en écharpe, dans l’axe éducatif de l’intervention précoce,
en tant qu’adjonction thérapeutique, s’inscrit dans le champ de compétence du masseurkinésithérapeute. L’avis d’experts converge vers cette réponse pondérée à la problématique :
le portage physiologique est pertinent chez le bébé à risque de handicap d’origine périnatale
en tant qu’accompagnement parental et à condition qu’il soit inclus dans une prise en charge
globale. Le kinésithérapeute a un rôle de conseil vis-à-vis de cet outil. On retrouve donc une
cohérence externe entre l’extrapolation de la revue de littérature et l’avis d’experts tendant
vers une validation des hypothèses.
En revanche, en ce qui concerne les modalités concrètes d’application du portage en
écharpe dans un programme d’intervention précoce, l’exploitation de la littérature n’amène
que des questions, notamment sur les indications de durée et de dose. L’avis d’experts, très
divergent, ne peut apporter de réponse unanime sur ces points.
A cause de la faible validité interne de cette étude, la réponse donnée à la
problématique n’est pas significative.
Les résultats obtenus dans cette étude laissent entrevoir que la pertinence clinique du
portage traditionnel, bien que fortement dépendante de la conviction du kinésithérapeute et de
sa pratique professionnelle et personnelle, pourrait être étendue à d’autres pathologies que le
suivi du bébé à risque de handicap neuro-moteur. On pourrait également considérer son
applicabilité dans le cadre de la prise en charge des hanches instables, des déficits sensoriels
ou encore des troubles autistiques.
30
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33
Glossaire
Attachement : Bowlby (1969) décrit l’attachement comme étant le produit des comportements
qui ont pour objet la recherche et le maintien de la proximité d’une personne spécifique. C’est
un besoin social primaire et inné d’entrer en relation avec autrui. La fonction de l’attachement
est pour une fonction adaptative à la fois de protection et d’exploration. La mère, ou son
substitut, constitue une base de sécurité pour son enfant. Le nouveau-né dispose d’un
répertoire de comportements instinctifs, tels que s’accrocher, sucer, pleurer, sourire, qui vont
pouvoir être utilisés au profit de l’attachement. Après 7 mois, une relation d’attachement,
franche et sélective, à une personne privilégiée, s’établit. Bowlby (1969) parle alors de
monotropisme, c’est-à-dire d’une seule et unique relation.
Boucle cognitive : Le psychisme extrait les invariants des fonctionnements pour guider,
modifier, faire évoluer ces fonctionnements. (Delion et Vasseur, 2011)
Déficience : « toute perte de substance ou altération d’une fonction, d’une structure
physiologique ou anatomique. » (Wood, classification internationale du handicap de 1980,
cité par Berard, 2008)
Dépistage : « recherche, chez des sujets apparemment normaux, d’une pathologie
inapparente ou, plus précisément, qui ne s’exprime pas sur le plan fonctionnel de manière
évidente. Le dépistage se situe au stade de l’incapacité, avant le stade du handicap. Il est
compliqué chez l’enfant. » (Haouari, 2001)
Flux sensoriel : « un flux est constitué par une source qui émet de manière continue et
orientée un agent susceptible d’irriter une surface, le capteur. » (Bullinger, 2005)
Fonctionnement : « relève des interactions matérielles que l’organisme entretient avec son
milieu […] observables par des moyens techniques variés. » (Bullinger, 2005)
Handicap : « Désigne un préjudice qui résulte de la ou des incapacités et qui limite ou interdit
l’accomplissement d’un rôle considéré comme normal compte tenu de l’âge, du sexe et des
facteurs socioculturels. » (Wood, classification internationale du handicap de 1980, cité par
Berard, 2008)
Incapacité : « Correspond à une réduction (résultant d’une déficience) partielle ou totale de
la capacité à accomplir une tâche d’une façon ou dans les limites considérées comme
normales pour un individu. » (Wood, classification internationale du handicap de 1980, cité
par Berard, 2008)
Instrumentation : « décrit la progressive constitution d’une subjectivité, la façon dont un
individu s’approprie son organisme et les objets de son milieu, qu’ils soient physiques ou
sociaux. » « L’organisme, des objets matériels du milieu, des savoir-faire sociaux prennent
ainsi le statut d’outils ». L’individu doit tenter de les maîtriser pour les mettre au service de
ses finalités. (Bullinger, 2005)
Mère « suffisamment bonne » : Le concept de mère « suffisamment bonne » de Winnicott se
définit par trois actes nécessaires: le holding, le handling et l'object presenting. Le holding (ou
portage) désigne la façon de porter l'enfant, plus ou moins serré contre soi, et possède une
valeur affective. Le handling de l'enfant (ou manipulation) correspond à la façon d'agir sur lui
dans le cadre du soin (nourrissage, toilette, soin du cordon). Ces soins sont investis de
différentes manières par les parents et comprennent de nombreuses sensations tactiles et
auditives pour le bébé. C'est par le handling que l'enfant peut dissocier son corps de
l'environnement. L'object presenting (ou présentation de l'objet) aide à découvrir le monde par
petits bouts d'information sur l'environnement. L'enfant préfère des présentations simples
d'objets ayant une connotation affective.
Opisthotonos : contractures généralisées prédominant sur les muscles extenseurs, le corps se
retrouve incurvé en arrière, les membres en extension. (Saint-Anne Dargassies, 1979)
Origine périnatale : L’événement causal a eu lieu entre 22 semaines d’aménorrhée et 8 jours
postnatals (Cans et al. 2001).
Posture : Définie comme le « maintien du corps dans une position donnée grâce à une activité
musculaire permanente et qui s’oppose au jeu des articulations. […] La posture prépare,
soutient et assure l’efficacité du mouvement. » (Jovet, 2000)
Schéma corporel : « Une représentation plus ou moins consciente de notre corps, agissant ou
immobile, de sa position dans l’espace, de la posture respective de ses différents segments, du
revêtement cutané par lequel il est en contact avec le monde ». Cette représentation nous
permet d’avoir « la connaissance et l’orientation de notre corps dans l’espace pour nous
permettre d’y agir avec efficacité ». (Ajuriaguerra, 1968)
Tonus : Jovet (2000) définit le tonus comme un « état de légère tension des muscles au repos,
résultant d’une stimulation continue réflexe de leur nerf moteur. Cette contraction
isométrique […] est permanente et involontaire. […] Le tonus maintient ainsi les stations, les
postures et les attitudes. Il est la toile de fond des activités motrices et posturales. » L’auteur
différencie le tonus passif, qui est la tension permanente du muscle, du tonus
actif correspondant aux variations de tension musculaire permettant les réactions posturales.
Tronc en cor de chasse : projection de tête en arrière avec incurvation latérale du tronc. (SaintAnne Dargassies, 1979)
Sommaire des annexes
Annexe 1 : Critères d’inclusion pour le suivi des enfants à risque de handicap (d’après
François, 2007)
Annexe 2 : Etapes de la construction de l’axe corporel (d’après Vasseur, 2000 et l’axe de
développement de Bullinger, Delion et al. 2009)
Annexe 3 : Outils reproduisant passivement le regroupement pendant les premiers mois de vie
Annexe 4 : Positionnement du bébé porté en écharpe
Annexe 5 : Données sur les kinésithérapeutes interrogés
Annexe 1 : Critères d’inclusion pour le suivi des enfants à risque de
handicap (d’après François, 2007)
Facteurs de risque de paralysie cérébrale :
Prénatal
Périnatal
Postnatal (0-2 ans)
Prématurité
Travail prolongé
Méningite
Poids de naissance<2500g
Rupture prématurée de la Encéphalite
Infections
poche des eaux
Hypoxie
Grossesse multiple
Anomalies de présentation
Hypotension
Age maternel
Bradycardie
Convulsions
Eclampsie sévère
Hypoxie
Coagulopathies
Toxicomanie
Ictère
Métrorrhagies
Traumatisme crânio-cérébral
Hyperthyroïdie
Déficit en iode
Très haut risque de trouble du développement :
Grands prématurés (<32 semaines, en particulier <28 semaines)
Pathologie néonatale avec risque vital (choc, sepsis, ventilation,…)
Encéphalopathie ou autre accident neurologique survenu dans les premières semaines de vie
Lésions cérébrales dépistées en période néonatale
Malformations crânio faciales
Cardiopathies congénitales sévères
Ictère sévère
Pathologie associée ou milieu psycho-social défavorisé :
Prématurés (33 à 36 semaines)
Retard de croissance intra utérin
Macrosomes
Jumeaux
Affections materno-fœtales
Addictions prénatales
Annexe 2 : Etapes de la construction de l’axe corporel (d’après Vasseur,
2000 et l’axe de développement de Bullinger, Delion et al., 2009)
Annexe 3 : Outils reproduisant passivement le regroupement pendant les
premiers mois de vie
Conseils de portage manuels1
Positionnements préalables à la motricité libérée2
1
2
Pinol et Romieu, 2007
Grenier, 2000
Regroupement assuré par des langes roulés1
Coconou®2
1
2
Grenier, 2000
Vaivre-Douret et al. 2009
Siège moulé en plâtre1
Siège assis tailleur2
1
2
Toullet, 2007
Toullet, 2007
Annexe 4 : Positionnement du bébé porté en écharpe1
Portage dos
Portage sur le côté
Portage ventre
1
Cortet et Guerrand-Frénais, 2009
M*
M
F*
F
F
F
F
F
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sexe
- service de rééducation enfant
- CAMSP
CAMSP
Bobath
Portage (Peau à peau)
Dépistage précoce des handicaps
Développpement neuromoteur chez l’enfant dans la première année
Formations courtes Le Métayer
- service hospitalier de pédiatrie
- pouponnière, IEM
- CAMSP
CAMSP + activité libérale pédiatrique
Troubles du développement de l’enfant de 0 à 1 an (APF)
Détection précoce des enfants IMC (Institut motricité cérébrale)
Dépistage et traitement précoce du nourrisson IMC
Examen de la motricité spontanée du tout petit
Le Métayer, Bobath, troubles sensori-moteurs
Portage (Peau à peau)
- IEM
- Activité libérale dont une part de pédiatrie
Niveaux d’évolution motrice 1 et 2
Vojta
- IEM
- CAMSP
Activité libérale (80% de pédiatrie dont 20% de
0-4 ans)
Le Métayer
Dépistage et prévention des troubles moteurs chez le petit de 0 à 1 an
Lien entre posture et sensorialité
Initiation au portage pour toute l’équipe du CAMSP (Peau à peau)
- IEM
- Activité libérale (40% de pédiatrie en relais du
CAMSP*)
- IEM*
- Activité libérale exclusivement
neuropédiatrique + salariée en centre de
référence de maladies neuromusculaires
(neuropédiatrie)
Pratique professionnelle
DU IMC* et polyhandicap
DU* de pédiatrie
Niveaux d’évolution motrice 1 et 2 (Le Métayer)
Dépistage précoce des troubles moteurs du nourrisson (Le Métayer)
Troubles du développement de l’enfant de moins d’un an (APF*)
DU bilan et prise en charge sensori-motrice
Formations
Oui
Non
Proposition
démonstration
conseils + en
rééducation
Proposition
démonstration
conseils
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Pratique
personnelle
du portage
Proposition
démonstration
conseils
Proposition
démonstration
conseils
Proposition
démonstration
conseils
Non
Non
Non
Proposition
démonstration
conseils
Pratique en
séances du
portage
Annexe 5 : Données sur les kinésithérapeutes interrogés
APF : Association des Paralysés de France
CAMSP : Centre d’Action Médico-Sociale Précoce
DU : Diplôme Universitaire
F : Féminin
IEM : Institut d’éducation motrice
IMC : Infirme Moteur Cérébral (terme remplacé par celui de paralysé cérébral)
M : Masculin