Prise en charge des varices

IM2S News n°12 Mai/Juin 2008
IM2S News n°-12
La lettre d’information sur la Vie à l’Institut
méd
: du
ical
C oncep t au P atient
Ingénierie
du S
oin
En bref...
CONGRÈ S
Prise en charge des varices :
21 juin 2008
révolutions actuelles
par le Pôle Veines de l'IM2S
Introduction
Les varices sont extrêmement répandues
au sein de notre population, puisqu’elles
touchent 30 à 50% des femmes et 20 à
30% des hommes. Cette maladie sera
de plus en plus fréquente du fait du
vieillissement de la population et des
problèmes croissants d’hygiène de vie.
Pendant près de cent ans, l’explication
et les méthodes de traitement des
varices ont peu évolué. L’agressivité
du traitement chirurgical (ablation
de la veine saphène par stripping),
le caractère répétitif des traitements
par sclérose, l’inconfort du port des
bas de contention et la fréquence des
récidives décourageaient très souvent
les patients.
A l’aube du XXIe siècle sont apparues de
nouvelles techniques moins agressives,
qui permettent de supprimer la veine
saphène sans véritable intervention
chirurgicale (laser, radiofréquence,
échosclérothérapie à la mousse). Plus
récemment, une nouvelle conception
du développement de la maladie
variqueuse a remis en cause le principe
de l’ablation ou de la destruction
systématique de la veine saphène avec,
dans bon nombre de cas, la possibilité
de conserver la veine saphène qui
peut récupérer un fonctionnement
satisfaisant (méthode ASVAL).
Ainsi de véritables révolutions dans
l’explication et le traitement des varices
sont en train de se dérouler depuis
quelques années. Leurs objectifs
sont d’être préventif, moins agressif
et plus précis. Ceci permet
maintenant aux patients
d’être mieux traités, plus
précocement et avec un
meilleur suivi.
Ainsi, au niveau des jambes, en position
debout ou assise, les veines doivent
remonter le sang vers le cœur, contre
la pesanteur.
Pour permettre la remontée du sang,
les veines sont pourvues de clapets
anti-reflux, appelés « valvules », qui
permettent au sang de passer vers le
haut et qui l’empêchent de retomber
vers les pieds.
Lors des mouvements des jambes,
surtout lors de la marche, les contractions
musculaires et les mouvements des
articulations écrasent les veines, ce qui
entraîne une chasse du sang, vers le
haut, grâce aux valvules.
Physiologie, anatomie,
origine et conséquence
des varices
Physiologie
Les veines servent à ramener
le sang des tissus vers le cœur,
contrairement aux artères qui
le transportent du cœur aux
organes.
L’Institut, organise le samedi 21 juin prochain
au sein du Novotel Monte Carlo, son premier
congrès intitulé : « Ingénierie du Soin Médical :
du Concept au Patient ».
L’objectif de cette journée est de présenter
toutes les facettes de l’Institut et d’allier les
communications médicales aux réflexions sur
l’Ingénierie de Santé.
Deux salles fonctionnant en parallèle seront
consacrées à l’expertise médicale et à la
présentation des différents pôles de l’im2s.
D’une part, seront développés : l’anesthésie,
la médecine manuelle et ostéopathie, l’épaule,
le pôle coude-poignet-main, veines ; et, de
l’autre, la médecine et la traumatologie du
sport, le genou, la hanche, le pôle chevillepied et enfin la chirurgie humanitaire.
Les interventions seront ponctuées par des
présentations de cas cliniques, de films mais
également par des sessions de questions/
réponses permettant une réelle interactivité
avec le public.
Une troisième salle sera entièrement dédiée
à l’Ingénierie de Santé. Nous aurons le
plaisir d’accueillir Monsieur Michel Daigne
– Professeur d’Ingénierie de la Santé à
l’Ecole Centrale Paris - qui proposera une
radiographie actuelle du système de santé
avec ses enjeux et ses opportunités.
Ce programme a été construit avec la volonté
d'apporter une vision globale de notre
concept qui met au centre de ses réflexions :
le Patient.
(Suite en page 2)
Sommaire
Congrès IM2S 21 JUIN 2008.................................................PAGE 1
La baropodométrie.................................................................page 4
Prise en charge des varices : révolutions actuelles.... PAGE 1-3
OSTENDE 11................................................................................page 4
focus sur...HERVé BELLEGUIE............................................PAGE 3
numeros utiles im2s................................................................page 4
Pour cette occasion, un numéro spécial
de l’im2s news sera édité et distribué à
l’ensemble des personnes ayant participé
à ce congrès.
Un site Internet vient également d’être créé. Il
recense toutes les informations utiles et sera
mis à jour régulièrement.
E. CAVERNES.
www.im2s.mc/congres
IM2S News n°12 Mai/Juin 2008
MEDICAL
Prise en charge des varices : révolutions actuelles (suite)
Anatomie :
Il existe deux veines superficielles principales au niveau de chaque membre
inférieur :
La veine saphène
interne ou veine
grande saphène :
entre la partie interne
de la cheville et le pli
de l’aine, à la partie
interne du mollet et
de la cuisse.
La veine saphène
externe ou veine petit
saphène : entre la
partie externe de la
cheville et le pli du
genou., en arrière du
mollet.
Cette description fait
donc de la veine saphène
la « responsable » du
développement des varices
sur ses branches.
Il est ainsi logique que
le traitement des varices
consiste à supprimer la
veine saphène, à l’origine du
développement de varices
selon la théorie habituelle.
Traitements visant à supprimer la veine saphène
Les varices sont développées sur les branches des veines saphènes. Les veines
saphènes sont souvent atteintes par un reflux (inversion du flux diagnostiqué à
l’examen Doppler) lorsqu’il existe des varices.
Origine des varices
Le stripping
C’est une technique décrite en 19062, qui consiste à retirer la veine saphène depuis sa
terminaison au pli de l’aine pour la grande saphène, ou le creux du genou pour la petite
saphène jusqu’au mollet, à un niveau variable.
Le plus souvent cette maladie est liée à une faiblesse de la paroi veineuse,
probablement transmise par l’hérédité. Cette faiblesse va s’aggraver progressivement
au cours de la vie, favorisée par des facteurs de risques : métiers entraînants des
positions debout prolongées et des piétinements, prise de poids, grossesse, chaleur,
sports à risques, etc…
La paroi veineuse va finir par se dilater, les valvules vont s’écarter, laissant fuir le sang
vers le bas (reflux). Ce reflux va entraîner une augmentation de pression dans la veine
(hyperpression). La dilatation devient permanente: c’est une varice.
Un cercle vicieux va se créer :
Cette technique est encore très largement pratiquée en France, dans près de 90% des cas
dans une étude réalisée en 20033.
Elle est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (équivalent de péridurale), avec
une hospitalisation d’au moins une nuit dans 90% des cas4.
Le stripping est souvent complétée par l’ablation des varices (phlébectomie) sur les branches,
par des incisions complémentaires au cours de la même intervention.
L’arrêt de travail qui suit l’intervention est en général de 15 jours à 1 mois.
Traitements endoveineux
Ce phénomène de reflux va s’étendre de proche en proche aux veines voisines, et
contaminer un réseau veineux superficiel de plus en plus étendu.
Conséquence des varices :
Le laser endoveineux et la radiofréquence ont été décrits
au début des années 20005,6. Ces techniques consistent à
supprimer la veine saphène par la chaleur grâce à une sonde
que l’on introduit à travers la peau à l’intérieur de la veine
saphène, sans avoir à faire d’incision au niveau du pli de l’aine
ou du creux du genou.
Les varices peuvent être responsables de douleurs, de pesanteurs désagréables,
de fourmillements, de démangeaisons, ou d’impatiences. Ces signes prédominent
surtout le soir, après une journée de piétinement, quand il fait chaud, avant les règles
ou pendant une grossesse. Les crampes nocturnes sont aussi liées aux varices.
Les techniques endoveineuses représentent un progrès dans la
mesure où elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale
et ne nécessitent pas d’hospitalisation.
Les traitements endoveineux se sont beaucoup développés en
Amérique du Nord et dans de nombreux pays européens, alors
qu’elles restent encore peu développées en France en raison
de l’absence de remboursement par l’assurance maladie.
Il faut préciser que ces techniques endoveineuses permettent
uniquement la suppression de la veine saphène et non la
suppression des varices qui sont développées sur les branches.
Comme pour le stripping (voir ci-dessus), le traitement
des varices nécessitera donc soit un geste chirurgical
(phlébectomie) à travers de petites incisions, soit l’injection
d’un produit sclérosant.
Conséquences pour la santé
Echosclérothérapie à la mousse
Plus ou moins rapidement vont apparaîtrent les oedèmes, puis progressivement des
troubles cutanés : des taches brunes apparaissent, la peau devient dure et fragile,
avec un risque d’ulcère variqueux.
Des complications aigues peuvent apparaître, même lorsque les varices ne représentent
qu’une gêne esthétique : la paraphlébite, ou la rupture hémorragique.
Cette technique décrite en 19937 consiste à injecter un produit sclérosant sous forme de
mousse dans la veine saphène, sous contrôle échographique, conduisant à sa destruction
chimique à plus ou moins long terme dans une proportion importante de cas (entre 60
et 90%) selon le nombre
d’injections réalisées.
Elle ne nécessite ni anesthésie
et ni hospitalisation.
Elle permet également de
traiter les varices sur les
branches , mais nécessite
souvent plusieurs séances si
les varices sont étendues.
Conséquences esthétiques
Les varicosités ou télangiectasies sont des veinules de la peau, aussi fines que des
cheveux, en forme d’étoiles ou de pattes d’araignée de couleur bleue, violette ou
rouge, généralement très apparentes. Elles précèdent les varices qui sont des veines
dilatées plus grosses et très inesthétiques.
Conséquences sur le confort de vie
Physiopathologie des varices
La théorie du sens d’évolution de la maladie variqueuse a été décrite en 18901 : elle
explique l’apparition des varices à partir d’une dégradation de la veine saphène,
depuis le pli de l’aine ou le creux du genou, de façon descendante vers la cheville,
avec un reflux qui va progressivement faire apparaître les varices sur les branches
collatérales.
Mai/Juin 2008 IM2S News n°12
MEDICAL
Les traitements endoveineux et
l’échosclérothérapie à la mousse ont
représenté une première révolution pour le
traitement des varices du fait de leur moindre
agressivité, de l’absence d’anesthésie
majeure, d’hospitalisation, d’invalidité
postopératoire et d’un arrêt de travail nul
ou très court.
Cependant, aucun des traitements visant
à supprimer la veine saphène ne permet
de « guérir » la maladie des varices, dans
la mesure ou la réapparition des varices au
bout de quelques années est extrêmement
fréquente, de 30% à 5 ans jusqu’à plus de 80%
à plus de 10 ans après une intervention.
Nouvelle conception de la maladie
variqueuse et nouveau traitement
Une conception radicalement différente du
sens de l’évolution de la maladie variqueuse a
été rapportée plus récemment par plusieurs
auteurs 8,9,10 : elle évoque le développement
des varices à partir des branches, de façon
ascendante, vers la veine saphène.
Les varices sont retirées à travers des
incisions minuscules (microphlébectomies
par microincisions de moins de 2mm) qui ne
nécessitent aucun soin postopératoire (pas
de pansement, pas d’ablation de points).
Cette méthode ne nécessite pas d’anesthésie
importante (uniquement une anesthésie
locale) et elle n’entraîne pas d’hospitalisation,
le retour du patient chez lui se faisant une
heure après l’intervention, sans aucune
invalidité postopératoire. Il est même
fortement conseillé de marcher 3 à 5 kms
dès la sortie de la clinique puis deux fois par
jour, les jours suivants.
variqueuse car le risque de récidive reste
présent du fait du terrain personnel du
patient, et elle nécessite donc un suivi
régulier pour éviter le retour de varices
importantes.
Son avantage majeur est d’être efficace (on
retire les varices), adaptée à chaque patient
(traitement à la carte en fonction du schéma
personnel), avec une technique très douce
(anesthésie locale, micro-incisions, pas de
soins postopératoires).
A l’IM2S, la méthode ASVAL est utilisée par
notre équipe chez plus de 80% des patients
traités pour des varices.
Les premières études15,16 sur la méthode
ASVAL ont montré l’intérêt de celle-ci pour
la simplicité des suites opératoires, avec une
quasi-absence de douleurs, d’ecchymoses et
d’arrêt de travail.
Récemment une étude présentée aux
Etats‑Unis par notre équipe 17 a montré
la qualité des résultats 4 ans après
l’intervention : amélioration de la gêne
liée aux varices (douleurs, lourdeurs, gêne
esthétique) dans plus de 80% des cas, avec
une récupération totale ou
partielle de la veine saphène
dans plus de 90% des cas.
Conclusion
La méthode ASVAL est
une véritable révolution
(elle fait l’objet de très
nombreuses communications
internationales) car elle est
centrée sur le traitement des
varices développées sur les
branches collatérales :
La veine saphène ne serait atteinte que
secondairement, « contaminée » par les
varices développées sur les branches. La
veine saphène serait donc la « victime » des
varices et non plus la « responsable ».
Deux éléments ont conduit à élaborer cette
théorie révolutionnaire :
• Le retour des varices au bout de quelques
années alors que la veine saphène a été
correctement supprimée 11,12
• L’existence de nombreux patients, souvent
jeunes, qui ont des varices avec une veine
saphène normale 13.
Un nouveau principe de traitement basé sur
cette nouvelle théorie a donc été décrit en
200314, la méthode ASVAL (Ablation Sélective
des Varices sous Anesthésie Locale). Celle-ci
consiste à retirer uniquement les branches
malades, en conservant la veine saphène.
L’objectif de cette méthode est d’éviter que
la veine saphène soit atteinte si la maladie
est encore limitée aux branches, ou de
«récupérer» la veine saphène si celle-ci est
déjà atteinte par le reflux.
• Elle préserve la veine saphène,
qui est la veine principale de
drainage du tissus sous-cutané
des membres inférieurs. Sa préservation
semble essentielle tant qu’elle est possible.
• Les varices sont retirées (pas de destruction
thermique ou chimique) directement à
travers des micro-incisions par une technique
douce sous anesthésie locale et sans aucune
hospitalisation ni invalidité.
La méthode ASVAL, tout comme les autres
techniques ne prétend pas guérir la maladie
Bibliographie
1. Trendelenburg F. Ueber die
Unterbindung der Vena Saphena
magna bei Unterschenkel
Varicen. Beitr Klin Chir1890-1 ;
7 :195-210
2. Mayo CH. Treatment of varicose vein.
Surg Gyn Obst. Br J Surg 1906;2:385-388
3. Perrin M, Guidicelli H, Rastel D.
Résultats d'une enquête sur les
techniques chirurgicales utilisées dans le
traitement des varices. J Mal Vasc 2003;
28: 277-286.
4. La chirurgie ambulatoire : potentiel
de développement pour 17 gestes
marqueurs. Bulletin d’information en
économie de la santé. CREDES. N°50 –
avril 2002 : 1-6
5. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal
MD. Endovenous laser treatment of the
incompetent greater saphenous vein. J
Vasc Interv Radiol. 2001;12: 1167-71.
6. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson
G, Norgren L, Chandler JG, Lennox AF,
Zarka ZA, Nicolaides AN. Endovenous
management of saphenous vein reflux.
Endovenous Reflux Management Study
Group. J Vasc Surg. 2000 ;32 :330-42.
Le traitement des varices a très peu évolué
tout au long du XXe siècle. Le changement
de millénaire a coïncidé avec l’apparition
de nouvelles techniques endoveineuses
moins agressives, mini-invasives, puis d’une
véritable révolution, internationalement
reconnue, dans l’explication et la prise en
charge de la maladie variqueuse, avec la
méthode ASVAL mise au point par l’équipe
qui travaille à l’IM2S : technique chirurgicale
sous anesthésie locale, douce, esthétique, et
respectueuse de la circulation veineuse.
Les suites de ces traitements moins agressifs
ont été bouleversées, avec des inconvénients
bien moindres par rapport aux habitudes
(anesthésie, douleurs, pansements, arrêt
de travail, gêne à la marche et aux activités
quotidiennes, …), et d’excellents résultats
sur l’inconfort et l’esthétique.
Le suivi postopératoire a pris toute son
importance, tant par la surveillance
médicale et les traitements d’entretien, que
par l’information répétée sur les conseils
d’hygiène de vie.
Ceci devrait permettre aux patients de se
faire traiter dès l‘apparition des premières
varices, sans attendre la survenue de douleurs
importantes ou de lésions cutanées.
Le résultat à long terme sera meilleur, à
condition que les varices aient été traitées
tôt et de façon ciblée, et que la surveillance
ait été rigoureuse et efficace.
7. Cabrera Garrido JR, Cabrera Garcia
Olmedo JR, Garcia Olmedo D. Nuevo
metodode esclerois en las varices
trunculares. Pathologica Vasculares
1993 ; 1 : 55-72
8. Labropoulos N, Leon L, Kwon S,
Tassiopoulos A, Gonzalez-Fajardo JA,
Kang SS, Mansour MA, Littooy FN. Study
of the venous reflux progression. J Vasc
Surg. 2005;41:291-5.
9. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF,
Salles-Cunha SX. Patterns of saphenous
reflux in women with primary varicose
veins. J Vasc Surg. 2005;41:645-51.
10. Pittaluga P, Chastanet S, Réa B,
Barbe R, Guex JJ, Locret T. Corrélation
entre l’âge, les signes et symptômes de
l’insuffisance veineuse superficielle et les
résultats de l’exploration écho-Doppler.
Phlébologie 2006 ; 59 : 149-156
11. Rutgers PH, Kitslaar PJ. Randomized
trial of stripping versus high ligation
combined with sclerotherapy in the
treatment of the incompetent greater
saphenous vein. Am J Surg. 1994; 168:
311-5
12. Merchant RF, Pichot O. Long-term
outcomes of endovenous radiofrequency
obliteration of saphenous reflux
as a treatment for superficial
venous insufficiency. J Vasc Surg
2005;42:502-509
13. Pittaluga P, Chastanet S. Classification
of saphenous refluxes : implications for
treatment. Phlébology 2008 ; 23 : 2-9
14. Pittaluga P., Chastanet S. Réa B.,
Barbe R., Guex J.J. A.S.V.A.L. method:
principles and preliminary results - In
Becquemin JP, Alimi YS and Watelet J eds.
Updates and controversies in Vascular
Surgery. Torino : Minerva Medica, 2005,
pp 182-189.
15. Pittaluga P, Chastanet S, Marionneau
N, Creton D, Lefebvre-Vilardebo M, Rea
B, Sala F, Uhl JF. Traitement chirurgical
des varices des membres inférieurs :
approche moderne . Phlébologie 2004;
57: 301-307
FOCUS sur...
Hervé BELLEGUIE
Manager Kinésithérapeute
Organiser le service de rééducation de
l’IM2S et le développer est mon rôle au sein
de l’institut.
Je suis venu à la kinésithérapie par mon sport,
la natation, ce qui m’a conduit tout d’abord
de Lyon aux rives de la Méditerranée. Passant
de la section Sport-Etudes d’Antibes à
l’Ecole de Kinésithérapie de Nice, j’ai ensuite
pendant presque 20 ans, orienté en toute
logique mon activité libérale à Antibes, vers
le sport.
Après avoir été en charge du centre
d’entraînement de gymnastique, des
basketteurs professionnels, des handballeurs,
j’ai finalement été responsable du suivi
des nageurs du Pôle France Antibes puis
kinésithérapeute des Equipes de France
de Natation. J’ai été dirigeant du Cercle
des Nageurs d’Antibes (le club de Franck
ESPOSITO et d’un certain Alain BERNARD)
que j’ai présidé pendant 6 ans.
Changement d’orientation professionnelle
puisque mon passage au CHPG de Monaco
me permet de rencontrer Philippe BALLERIO
qui me fait part de son projet visionnaire.
J’ai donc intégré l’IM2S dès son ouverture en
février 2006 où nous avons démarré à deux
praticiens l’activité de rééducation, aidé
d’un préparateur physique. Nous serons dix
au début de l’été prochain.
Mon travail consiste en plus de mon
activité auprès des patients, à organiser
et coordonner les trois volets de notre
secteur : soins externes, soins aux patients
hospitalisés et balnéothérapie.
Notre objectif est de constituer un pôle
d’excellence pour la rééducation en
collaboration avec toute l’équipe médicochirurgicale ; une de nos démarches
par exemple, porte actuellement sur
les protocoles de rééducation, car nous
nous devons de proposer des approches
cohérentes à nos patients au titre de leur
prise en charge à l’IM2S.
16.  Pittaluga P, Chastanet S Rea B, Barbe
R. Méthode ASVAL (Ablation Sélective
des Varices sous Anesthésie Locale) :
principes et résultats préliminaires.
Phlébologie 2005 ; 2 : 175-181
La progression de l’équipe de rééducation
sous-entend que je puisse faire évoluer
l’ensemble des kinésithérapeutes en les
impliquant dans tous les développements
de l’établissement : réflexion sur les
gestes
thérapeutiques,
choix
des
nouveaux matériels ou participation aux
communications médicales par exemple.
17. Chastanet S, Pittaluga P. Mid-term
outcomes of incompetent saphenous vein
preservation with phlebectomy (ASVAL
method) as a treatment for superficial
venous insufficiency. 21th Annual meeting
of the American, College of Phlebology.
Tucson (AZ) USA, le 10 novembre 2007
Tout ceci ne serait évidemment possible sans
l’environnement technique exceptionnel
mis à notre disposition au sein de l'IM2S.
Conscient de nos atouts, la pensée toutefois
ne me quitte jamais, que la preuve de notre
qualité est à apporter chaque jour.
IM2S News n°12 Mai/Juin 2008
L’institut
NUMEROS UTILES IM2S
STANDARD
(+377) 99 99 10 00
URGENCES TRAUMATOLOGIQUES
(+377) 99 99 10 20
KINE / REEDUCATION : (+377) 99 99 10 10
IMAGERIE : ................. (+377) 99 99 10 52
FACTURATION : ........... (+377) 99 99 10 32
CHIRURGIENS :
Dr ARNALDI :..................(+377) 99 99 10 21
Dr BALLERIO :.................(+377) 99 99 10 21
Dr CAZAL :......................(+377) 99 99 10 28
Dr CHASTANET:...............(+377) 99 99 10 18
Dr FRANCESCHI :.............(+377) 99 99 10 21
Dr JACQUOT :..................(+377) 99 99 10 22
Dr KELBERINE :...............(+377) 99 99 10 21
Dr LUSSIEZ :....................(+377) 99 99 10 29
Dr MAESTRO :.................(+377) 99 99 10 28
Dr MASSINI :...................(+377) 99 99 10 29
Dr PITTALUGA:................(+377) 99 99 10 18
Dr SCHLATTERER :...........(+377) 99 99 10 21
Dr SBIHI :........................(+377) 99 99 10 21
Dr VALENTI :....................(+377) 99 99 10 29
La baropodométrie
par Florent AUDAT
Podologue du Sport - Posturologie
L
a baropodométrie est un examen complémentaire indispensable
à la compréhension du fonctionnement du pied, mais donne
aussi de nombreuses indications sur les troubles d’équilibre et la
répartition des contraintes.
MEDECINS :
Le podobaromètre est une plateforme de 5 mm d’épaisseur
constituée de plusieurs milliers de capteurs.
L’examen se réalise en deux temps :
 Vue en 3 dimensions des pressions plantaires
• une première analyse statique en appui sur les deux pieds qui va
permettre de calculer la répartition des pressions entre les deux
pieds, le positionnement du centre de gravité du corps et des deux
pieds, les surfaces d’appui de chaque pied, les pressions moyennes
et maximums.
Il y a aussi une stabilométrie intégrée qui permet d’objectiver
la stabilité du corps et des deux pieds, ainsi qu’une fonction
3 dimensions pour mieux appréhender la répartition des appuis.
ANESTHESISTES :
Dr MASCHINO :...............(+377) 99 99 10 14
Dr OULD :.......................(+377) 99 99 10 14
MEDECIN URGENTISTE :
Dr REPIQUET :................ (+377) 99 99 10 20
• une deuxième analyse qui se réalise en marchant sur la plateforme
et qui permet d’obtenir les mêmes informations qu’en statique
avec en plus le transfert du centre de gravité et du centre de
poussé de chaque pied.
PODOLOGUE :
F. AUDAT :...................... (+377) 99 99 10 23
PEDICURE :
Cet examen vient compléter l’examen clinique, l’examen vidéo
numérisé, le spinal mouse, la podobaroscopie et la solioposturométrie
en vue d’une éventuelle correction orthétique plantaire.
 Analyse des pressions plantaires en dynamique
AU STAND 11 - l'espace détente de l'Institut
Le Samedi de 8h00 à 12h00
(+377)
99 99 10 23
S. OLIVIE :...................... (+377) 99 99 10 24
Secrétariat de direction :.....................(+377) 99 99 10 40
Ambulatoire :......................................(+377) 99 99 10 25
Hospitalisation
conventionnelle (H3) :........................(+377) 99 99 10 30
Gardien :............................................(+377) 99 99 10 05
IM2S Concept © PB 2008 - création LP
www.im2s.mc - [email protected]
Mike et Patricia
Du Lundi au Vendredi
de 8h00 à 18h00
S. GROSBOIS-LANSARD :.(+377) 99 99 10 23
NUTRITIONNISTE :
Pour tous rendez-vous ou renseignements complémentaires,
vous pouvez contacter le secrétariat de Florent AUDAT
vous accueillent tous
les jours autour d'un
café, un encat ou d'un
bon petit plat !
Dr BERMON :.................. (+377) 99 99 10 24
Dr BRUNETTO :............... (+377) 99 99 10 10
Dr CAMPI :..................... (+377) 99 99 10 28
Dr PARISAUX :................ (+377) 99 99 10 24
Dr RAFFERMI :............... (+377) 99 99 10 23
au
1
er
étage
www.im2s.mc