ENGAGEMENT NOGARO 2002

AGE D’OR
URGENT
A RENVOYER OU A FAXER
DIJON PRENOIS
(01 30 59 44 26)
14/15/16
JUIN 2013
CONCURRENT/COMPETITOR
NOM/NAME
ADRESSE/ADRESS
AVANT LE 27 MAI 2013
RETURN BEFORE MAY 27/2013
(Tout engagement non reçu à cette date sera majoré de 25%)
/ CONDUCTEUR/DRIVER 1
PRENOM/FIRST NAME
VILLE/TOWN
TEL.:BUREAU/OFFICE
E-MAIL
LICENCE N°/COMPETTION LIC N°
NATIONALITE/NATIONALITY
TEL.: DOM/HOME
CODE POSTAL/POSTAL CODE
PAYS/COUNTRY
FAX:
A.S.A./INSURANCE ORGANISATION N°
CONDUCTEUR/DRIVER 2
NOM/NAME
A.S.A./INSURANCE ORGANISATION N°
PAYS/COUNTRY
LICENCE N°/COMPETITION LIC. N°
NATIONALITE/NATIONALITY
E-MAIL
VEHICULE/CAR
SIXTIES 31/DEC/69
CATEGORIE/CATEGORY
MARQUE/TYPE
ANNEE DE FABRICATION/YEAR OF CONSTRUCTION
CYLINDREE
SEVENTIES 31/DEC/79
EIGHTIES 31/DEC/89
SPORT PROTOS 31/DEC/89
MODELE/MODEL
N° DE COURSE/RACE N°
N° TRANSPONDEUR
PUBLICITE SUR LA VOITURE/PUBLICITY ON THE CAR
FIRME/FIRM
PRODUITS/PRODUCT
1 SÉANCE D’ESSAIS QUALIFICATIFS DE 30 MINUTES
+ 2 COURSES DE 30 MINUTES
Chèque à l’ordre du Trophée Saloon Cars. Clôture des engagements le 27 MAI 2013 (cachet de la poste)/Please fill in this form and send no later than
MAY 27/2013. Seuls les concurrents ayant réglé leur cotisation et dont le présent engagement est accompagné du chèque correspondant seront acceptés./Please
include your cheque payable in €uros 560 payable to Trophée Saloon Cars. The non receipt of your cheque before the closure date will exclude you from the entry list.
DROIT D’ENGAGEMENT/RACE INSCRIPTION 560 €
DATE
SIGNATURE DU CONCURRENT
VISA ASN POUR LES ETRANGERS/VISA ASN NOT FOR THE FRENCH
A RENVOYER A /PLEASE SEND TO : TROPHEE SALOON CAR - 24, rue Julien Minos, 78730 Sainte MESME - FRANCE
Tel/Fax : 00 33 (0)1 30 59 44 26 - Port : 00 33 (0)6 08 86 59 56 - e.mail : [email protected] - site web : www.salooncar.eu