A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation In Severe Acute

2006 Jun; 173 (11): 1233-9
A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation
In Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
Jordi Mancebo, Rafael Fernandez, Luis Blanch, Gemma Rialp,
Federico Gordo, Miquel Ferrer, Fernando Rodrıguez, Pau Garro,
Pilar Ricart, Immaculada Vallverdu, Ignasi Gich, Jose Castano,
Pilar Saura, Guillermo Domınguez, Alfons Bonet, and Richard K. Albert
Etienne PUYMIRAT
DESC de Réanimation Médicale
Toulouse 2007
INTRODUCTION (1)
• Intérêts du décubitus ventral (DV) :
9 Amélioration de l’oxygénation artérielle
9 Prévention des effets délétères
mécanique
Chatte G.Am J Respir Crit Care Med
1997
liés à la ventilation
Gaillard S. Réanimation 2001
• Physiopathologie :
shunt intra pulmonaire sans variation significative du
débit cardiaque et de la capacité résiduelle fonctionnelle
= liée à des modifications des rapports V/Q c’est à dire à
une redistribution de la ventilation alvéolaire ou de la
perfusion pulmonaire
Gaillard S. Réanimation 2001
INTRODUCTION (2)
• En pratique, 3 questions à se poser :
9 A quel moment doit être mis en place le
positionnement du patient en décubitus ventral?
9 Quelle doit être la durée / 24h ?
9 Pendant combien de temps faut-il y avoir recours
chez un patient répondant positivement ?
INTRODUCTION (3)
• 3 études européennes évaluant l’impact du décubitus
ventral (DV) sur la mortalité :
Evaluation à J 10 (304 patients)
« Agression pulmonaire aiguë »
DV : moyenne 7h / J (10 J)
Evaluation à J 28 (791 patients)
« Insuffisance respiratoire aiguë »
DV : moyenne 8.6h / J (4.1 J)
Gattinoni L. NEJM 2001
Guérin C. JAMA 2004
Mancebo J. Am J Respir
Crit Care Med 2006
OBJECTIFS DE L’ETUDE
Déterminer si le positionnement en décubitus ventral
initié précocement, et réalisé pendant la majorité du
nycthémère sur une longue période peut améliorer le
pronostic des patients présentant un SDRA ?
Autres paramètres étudiés :
9 Mortalité intra hospitalière
9 Durée du séjour
9 Complications
METHODE (1)
• Etude prospective réalisée entre décembre 1998 et
septembre 2002
• Multicentrique (centre coordinateur : hôpital de San Pau)
13 centres : 12 en Espagne, 1 au Mexique
• Approbation du comité d’éthique de San Pau
• Critères inclusion :
Critères exclusion :
9 Patient > 18 ans
9 SDRA > 48 h
9 Intubé / Ventilé
9 Patient déjà inclus ailleurs
9 SDRA < 48 h
9 PAS < 80 mmHg malgré amines
9 Femme enceinte
9 Traumatisme bassin /crâne
9 Patient « moribond »
METHODE (2)
• Randomisation informatique en deux groupes :
1 groupe ventilé en décubitus dorsal exclusivement
1 groupe ventilé en décubitus ventral 20h par jour
• Recommandations :
9 Ventilation :
Mode : ventilation contrôlée
Volume courant maximum (VT max) : 10 ml/Kg
PEEP 10-15 mmHg
FiO2 Æ Saturation entre 93-99 %
I / E inférieure ou égal 1 / 2
Pression plateau maximale : 35 voire 40 mmHg
9 Sédation : Æ score de Ramsay 3 (+/- 1)
9 Sevrage respiratoire
RESULTATS (1)
= Etude sur 136 patients (200 prévus)
SP = Supine position
PP = Prone position
RESULTATS (2)
• Groupe « prone position » : mise en décubitus ventral
en moyenne : 17 heures pendant 10 jours
• Résultats
- Mortalité :
Groupe « Supine Position » : 58 %
Groupe « Prone Position » : 43 %
p = 0,12
- Paramètres :
PaO2, FiO2, PaO2/FiO2, PCO2, FR, Vt, pH, pression
plateau, PEEP
RESULTATS (3)
• Analyse multivariée : 3 Facteurs de risque de mortalité
indépendants :
- Randomisation en décubitus dorsal [OR:2,53; p=0,03]
- Nombre jours entre le diagnostic et l’inclusion [OR:1,07; p<0,001]
- Score de SAPS II* à l’inclusion [OR:2,83; p<0,001]
• Complications : 28 recensées (réversibles)
Oedèmes, hémorragies conjonctives, déplacements
sondes (intubation, urinaire, KT dialyse, drains,…)
*Simplified acute physiology score II
PAS SIGNIFICATIF
Courbes superposables pendant 10 jours puis se séparent :
effet protecteur du décubitus ventral sur la survenue
des défaillances multiviscérales ?
DISCUSSION (1)
• Situation paradoxale :
9 les preuves d’efficacité physiologique du DV
(oxygénation, prévention des effets délétères de la
ventilation mécanique)
9 l’absence de bénéfice clinique en terme de survie
• 3 études : n’ont pas montré de différence significative
sur la mortalité (manque de puissance)
DISCUSSION (2)
• Points forts :
- Recommandations sur la ventilation et le sevrage
dans les deux groupes
- Durée prolongée du décubitus ventral (17h/jour)
• Limites :
- Arrêt prématuré de l’étude (problème de recrutement
de patients)
- Ne répond pas à la question posée
- Critère de jugement principal non déterminé à une
date standardisée
CONCLUSION
• Aucune étude à l’heure actuelle ayant une puissance
suffisante pour conclure au bénéfice ou non en terme
de mortalité du positionnement en décubitus ventral
dans le SDRA
• Est ce que cela en vaut la peine (rapport contraintes /
bénéfices escomptés) ?
• Intérêt probable d’un décubitus ventral précoce et
prolongée
• Nécessite d’autres études pour confirmer son intérêt
Simplified acute physiology score II (SAPS II)
-
Mode d’admission
Maladies chroniques
Score de Glasgow
Age
PAS
Fréquence cardiaque
Température
PaO2 / FiO2
Diurèse des 24 heures
Urée sanguine
Leucocytes
Kaliémie, Natrémie
HCO3Bilirubine
Mortalité prédite
(%)