Tendre à la bientraitance pour prévenir la maltraitance.
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Tendre à la bientraitance pour prévenir la maltraitance.
Un droit, fondamental, des personnes accueillies en structure de soin : « TENDRE A LA BIENTRAITANCE POUR PREVENIR LA MALTRAITANCE » Charte pour l’amélioration des services rendus aux personnes Version 3 - 2010 - Michel Schmitt Anne Macherich, Magali Vizzari, Stella Vidal, Vincent Bilger Département d’Imagerie – Hôpital Albert Schweitzer Groupe Hospitalier du Centre Alsace 2 0 1 aven u e d ’ Al sac e - B P 2 0 1 2 9 – 6 8 0 0 3 C O L M AR Ced e x Établissement privé participant au service public hospitalier, certifié par la Haute Autorité de santé sans réserve ni recommandation en 2004 et en 2009 1 2 Sommaire PAGE 3 Avant-propos PAGE 5 1. Introduction Olivier MULLER PAGE 7 2. Un droit fondamental du patient : PAGE 9 « Tendre à la Bientraitance pour prévenir la Maltraitance » Michel SCHMITT a. b. c. d. e. L’amélioration continue de la prise en charge des patients : i. le défi matériel ii. une politique globale de l’organisation des établissements de soins iii. engagement d’une équipe de professionnels dans une démarche de remise en cause des pratiques et de communication Prévenir les maltraitances i. définitions ii. les facteurs de risque iii. que faire devant une situation de maltraitance iv. mesures concrètes mises en place, v. que reste-t-il à faire ? Tendre à la Bientraitance i. définitions ii. fondements de la Bientraitance Et maintenant ? Se préparer aux risques que fait naitre un tel projet Conclusion : qu’est ce que le soin ? 3. Valeurs fondamentales a. b. c. d. e. f. g. h. Le respect de l’autre, première des valeurs Le patient est Homme avant tout … Le soin n’est pas qu’un geste technique Les liens de la personne accueillie avec son environnement doivent être maintenus La sécurité physique et psychologique de l’usager doit être assurée Les personnes vulnérables doivent être particulièrement protégées et surveillées Les soins doivent être adaptés au patient La maltraitance est inacceptable et répréhensible 4. Conduites inacceptables – Maltraitance a. b. c. d. e. f. g. h. PAGE 27 PAGE 30 Privations des besoins essentiels, primaires ou secondaires Atteintes à la dignité ou à l’intégrité physique, psychologique ou morale Corrections physiques Comportements d’omission, de complicité ou de négligences Non-respect de la déontologie et de l’éthique professionnelle Evocation sans raison de la maladie Non-respect de la liberté de l’humain Non-respect de l’obligation de signalement des conduites maltraitantes 3 5. Charte « Prévention la maltraitance – Pour tendre à la Bientraitance » PAGE 33 6. Fiches techniques a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. PAGE 36 Attente des personnes hospitalisées en salle d’attente dédiée Communication avec les patients lors d’examens lourds ou invasifs Respect de la nudité et de l’intimité (tant physique que psychologique) des personnes Prise en charge des personnes, très âgées, ou aux facultés de communication perturbées, ou démentes Dispositif d’annonce du cancer dans un département d’imagerie Suivi des actions menées dans les domaines de la prévention des maltraitances et de la promotion de la bientraitance Réduire le délai de mise à disposition d’un courrier médical ou d’un compterendu d’examen Recueil des besoins des usagers – Enquête de satisfaction Réduction des délais de rendez-vous – Gestion du planning de programmation Information du personnel : affichage des indicateurs d’activité – tableaux de bords Information, signalement et secret médical Prise en charge de la souffrance dans un service d’imagerie 7. Documents d’information du patient PAGE 66 7.1 Posters : a. b. c. d. e. f. g. Bilan sénologique et mammographique : comment et pourquoi ? « Vous allez passer un scanner » « Vous allez passer une IRM » Radioprotection : pourquoi se protéger ? Radioprotection : comment se protéger ? L’allergie à l’iode n’existe pas ! Affiche « Travaux effectués suite aux enquêtes de satisfaction » 7.2 Introduction des diaporamas consacrés à l’amélioration de la prise en charge des personnes PAGE 77 7.3 Documents divers 8. Participants au groupe de travail PAGE 87 PAGE 92 9. Références bibliographiques PAGE 94 10. L’Indifférence PAGE 97 4 Avant Propos : Le soin n’est’ il qu’un geste technique et aseptisé visant à traiter une maladie ou un état déficient ? Pour certains sans doute ! Mais ne doit’ il pas aller plus loin et permettre aux soignants de mettre en œuvre la délicieuse expression de nos grand’mères : « être aux petits soins » ? Ne doit’ il pas quitter le champ rassurant de la technique mesurable, évaluable, quantifiable pour aller vers la prise en charge bien plus angoissante et déstabilisante, non du patient mais de l’ Homme, certes souffrant, mais riche de ses Valeurs, de son Intériorité, de ses Croyances ou de sa Philosophie de Vie, mais aussi de son passé, de ses proches et de sa famille ? La bientraitance n’est elle pas cette prise en charge, empreinte de respect et d’humilité ? Respect de la dignité de l’Humain qui se confie à nous, humilité devant la grandeur de l’Homme déchu, dans le besoin ? Le soignant, quelles que soient ses fonctions, est’ il prêt à cette prise de conscience qui le conduira à remettre en cause ses pratiques professionnelles pour les adapter à la personne soignée ? Est’ il prêt à renoncer à l’indifférence salvatrice devant la maladie, la déchéance et la mort, pour accepter d’agir en Homme face à la souffrance des autres ? Cette indifférence, qui ronge notre société dite évoluée, est l’explication fréquente de la maltraitance ordinaire qui nous entoure, tant dans le milieu de la santé (où elle est particulièrement inacceptable) que dans l’ensemble des tissus sociaux et professionnels. Elle bafoue les Droits les plus élémentaires de l’Homme, qui doit être reconnu et respecté. Elle doit être combattue. C’est tout l’objet de notre travail. La méthodologie que nous proposons, sur la base de l’expérience d’un Département d’Imagerie Hospitalière, faite de : prise de conscience de la problématique « Bientraitance/Maltraitance », définition par les professionnels de Valeurs Fondamentales partagées, définition des conduites inacceptables et maltraitantes, puis de la rédaction d’une Charte Qualité, est transposable à tous les secteurs du domaine de la Santé, et plus largement, à toutes les activités consacrées à la prise en charge des personnes. « Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence Chez toi tu n'es qu'un inconnu L'indifférence Tes enfants ne te parlent plus L'indifférence Tes vieux n'écoutent même plus Quand tu leur causes » G. Bécaud 5 Tous mes remerciements à ceux qui ont accepté de m’accompagner dans ce travail novateur en structure de soins aigus, qui n’est qu’une étape sur le long chemin de l’amélioration de nos prestations : - Vincent Bilger, Directeur d’une Maison d’Enfants à Caractère Social de la Croix-Rouge Française, nous a fait profiter de son expérience et de sa méthodologie. Mes remerciements tous particuliers à un ami fidèle avec qui je collabore depuis plus de quinze ans : nos premiers travaux sur la maltraitance remontent à 1995 et ont été menés dans des conditions bien difficiles … - Anne Macherich, Manipulatrice d’Imagerie Médicale (MER), a accepté avec enthousiasme la mission que je lui ai confiée et anime avec Stella Vidal (MER) le groupe « Bientraitance » mis en place au Département d’Imagerie. Elles sont toutes deux les « porte parole » du groupe lors des manifestations et congrès portant sur la problématique des relations soignant – personnes prises en charge. - Magali Vizzari (MER Chef) s’est investie dans ce travail avec humanité et entrain, comprenant bien les enjeux de la démarche. Elle a rédigé la majorité des posters ici présentés et a beaucoup apporté à la mise en page de ce document. Elle communique au nom du groupe sur les aspects organisationnels. - Brigitte Girard (MER), Stéphanie Taglang (MER), Isabelle Strub (AHS) participent au groupe de travail depuis sa création. Elles y apportent avec conviction vécu et expériences - Laurence Herr, Mireille Himber et Daniel Emmendoerfer représentent les patients dans notre cercle de travail. Leur expérience, leurs approches critiques mais toujours constructives, leurs observations sont le ciment de ce travail. Merci à eux pour leur grande disponibilité - Olivier Muller, Directeur du Groupe Hospitalier du Centre Alsace, a tout de suite adhéré à la démarche que je lui ai proposée ; il a suivi nos travaux pas à pas et en a été un correcteur assidu - Et, bien sûr, …. Gilbert Bécaud dont les paroles « L’Indifférence » illustrent un des maux de notre société, source des « maltraitances ordinaires » qui nous entourent … Docteur Michel SCHMITT janvier 2010. 6 1. Introduction 7 Le Groupe Hospitalier du Centre Alsace accorde une importance particulière aux conditions de prise en charge des patients qui lui font confiance Mais, en quoi cette démarche le distinguerait-elle d’autres structures hospitalières ? N’est-ce pas là une constante en milieu hospitalier, la résultante même de ce qui constitue l’essence d’un hôpital, c’est-à-dire le soin à des personnes fragilisées par la maladie ou nécessitant une assistance ? Certes ; mais le Groupe Hospitalier du Centre Alsace a la volonté d’aller plus loin dans cette voie ; c’est le sens de l’ambition qu’il affiche régulièrement, celle d’un « supplément d’âme ». Toutefois, pour prendre corps, les mots doivent pouvoir s’appuyer sur des initiatives concrètes. La réflexion sur la bientraitance, engagée au sein du Département d’Imagerie, illustre parfaitement cette préoccupation d’un supplément d’âme ; elle donne un sens à ce qui aurait pu rester un slogan tout à fait vain. Précisons d’emblée que « la bientraitance ne se réduit ni à l’absence de maltraitance, ni à la prévention de la maltraitance. La bientraitance, démarche volontariste, situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d’amélioration continue des pratiques, tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable, car il existe une profonde résonance entre maltraitance et bientraitance (*)». Si le questionnement sur la bientraitance pénètre lentement le champ de la gériatrie, il reste tout à fait novateur dans le secteur dit « MCO » (médecine, chirurgie, obstétrique). En cela, la démarche initiée au sein du Département d’Imagerie du Groupe Hospitalier mérite qu’on s’y attache ; gageons qu’elle préfigure une réflexion plus large qui, demain, sous réserve de s’inscrire dans la durée, permettra de prodiguer des soins encore plus empreints d’humanité, dans des services d’hospitalisation et sur des plateaux médico-techniques aujourd’hui avant tout vantés pour leur technicité. Ce travail n’aurait pas vu le jour sans la détermination du Médecin-Chef du Département d’Imagerie, initiateur du projet, et sans la forte implication de l’animateur du groupe de travail et du coordonnateur de la démarche. Qu’ils en soient chaleureusement remerciés, ainsi que les différents professionnels et représentants des usagers membres du groupe de travail. Tous, en effet, ont accepté avec enthousiasme de prendre de leur temps pour adhérer à une dynamique de définition de valeurs communes et partagées, mais aussi de remise en cause de pratiques professionnelles, dans une optique d'amélioration continue de la qualité. Olivier Muller - Directeur Général du Groupe Hospitalier du Centre-Alsace (mars 2009) (*) La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre : Recommandations de bonnes pratiques professionnelles (2008). ANESM (Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux) 8 2. « Tendre à la Bientraitance pour prévenir la Maltraitance » Un droit fondamental du patient 9 Un droit, fondamental, des personnes accueillies en structure de soin : « Tendre à la Bientraitance Pour prévenir la Maltraitance » A propos de notre expérience Docteur Michel SCHMITT Chef du Département d’Imagerie Médicale – Groupe Hospitalier du Centre Alsace – Hôpital Albert Schweitzer, Colmar (France) Président du Conseil Scientifique de l’Institut de Développement de la Qualité Sociale (IDQS) « Qui sème la qualité récolte la confiance » Testut « L’homme naît avec ses vices ; il acquiert ses vertus » Jules Renard « Ne fais pas à autrui ce que tu ne voudrais pas qu’on te fasse » La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile Hippocrate « La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne (image POSITIVE de la santé). Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité ». (Organisation Mondiale de la Santé ) 10 De longue date les structures de soin ont entrepris, spontanément (rarement …) ou incitées (souvent !) par le public, la presse, l’engagement et la volonté des soignants, les pressions financières ou les tutelles, des modifications majeures, toutes orientées vers une amélioration continue de la prise en charge des personnes (patients certes mais aussi familles et proches, correspondants médicaux et para médicaux, étudiants et stagiaires, collaborateurs, …) les honorant de leur confiance. Ces évolutions doivent procéder d’une démarche, logique et globale, concertée d’amélioration des prestations, au service des personnes accueillies. Elles portent fréquemment, dans un premier temps, sur des éléments aisément identifiables, objectivables et mesurables, souvent matériels. 1. Un défi immobilier majeur : L’offre hospitalière est, à certains endroits du territoire national, pléthorique, ailleurs déficiente. Ne serait ce que pour des raisons économiques le parc immobilier « hospitalier » est souvent vieillissant et inadapté à un accueil de qualité. Ce n’est pas ici l’endroit pour s’interroger si l’hôpital est bien le meilleur acteur pour gérer et entretenir un parc hospitalier ; ni pour se demander s’il est du rôle de l’Etat de gérer des prestations hôtelières, fussent’ elles hospitalières, mais tout le monde conviendra que : - La prise en charge des patients est grandement améliorée par la mise à disposition de locaux neufs, de chambres claires, fonctionnelles, à un lit, quand cela est techniquement possible, souhaitable et souhaité par les personnes accueillies. - Le regroupement des plateaux techniques permet : de limiter les déplacements des personnes soignées et leur inconfort, d’optimiser les durées d’hospitalisation (en réduisant, grâce à une meilleure efficience et à une vraie complémentarité, les durées moyennes de séjour, sous réserve, bien entendu, que les acteurs concernés aient également la volonté politique de recourir aux alternatives à l’hospitalisation complète chaque fois que possible), de mieux gérer les urgences en garantissant une meilleure sécurité aux patients, de substituer, de façon optimale, les examens complémentaires nécessaires aux techniques préconisées par les correspondants, en favorisant les procédures les plus contributives au diagnostic et à la thérapeutique, les plus disponibles et les moins nocives, d’utiliser au mieux les compétences des équipes soignantes, médicales, para médicales, administratives et d’accueil. Outre l’amélioration de la prise en charge des personnes soignées, la restructuration immobilière contribue fonctionnellement à la limitation, sinon à la réduction, des coûts de la santé. 2. Des améliorations technologiques importantes : mettre à disposition du public et des correspondants un plateau technique complet, cohérent, garant de diagnostics et de bilans d’extension rapides, avec mise en œuvre de techniques aussi peu invasives que possible, tant en prise en charge hospitalière qu’en consultation externe, concourt de manière évidente à l’amélioration de la qualité d’accueil. Les innovations techniques nécessitent des investissements lourds ; elles doivent se substituer à des procédures plus anciennes de façon à : 11 - réduire de façon importante la durée des examens (ce qui améliore considérablement le confort des patients), tout en autorisant la détection de lésions de très petite taille. - substituer à des examens invasifs (procédures angiographiques par exemple) des techniques ambulatoires d’imagerie en coupe. Pour prendre l’exemple de l’imagerie, la numérisation des techniques autorise, par le retraitement des images, la limitation des doses d’irradiation et génère des économies d’exploitation (coût des films). Elle permet de garder trace de l’ensemble des documents réalisés, de diffuser les documents en temps réel dans le dossier patient et les services d’hospitalisation : d’où la possibilité d’une action thérapeutique immédiate et adaptée. Ces restructurations matérielles initiales étant, si possible, réalisées (ce qui a été le cas dans notre expérience, débutée en 1996 et relancée en 2007), afin d’améliorer, encore, la prise en charge des personnes s’adressant aux structures de soin, les réflexions doivent porter, après enquête auprès des correspondants et des personnes accueillies, sur une amélioration de l’organisation, la mesure des prestations et la dynamisation des équipes de professionnels 1. Une politique d’amélioration continue de la qualité de l’organisation des établissements de soins doit être mise en place. « On n’améliore vraiment que ce que l’on mesure » Dans notre expérience, l’ensemble de l’organisation a été analysé, mesuré, mis à plat, puis restructuré pour répondre au mieux aux demandes formulées, lors de l’enquête de satisfaction initiale, par les correspondants et les personnes accueillies. - les délais de rendez-vous ont ainsi pu être réduits de façon majeure, passant de : o 32 jours en IRM au début de nos travaux à 12 jours, mais ré augmentant à 17 jours vu le développement de nos activités, o 17 jours au scanner en début d’étude, à 2.5 jours aujourd’hui, o 32 jours en mammographie à 5 jours aujourd’hui. Les urgences, médicalement justifiées, sont, bien sûr, toujours prises en charge dans la journée qu’elles soient d’origine hospitalière ou externe. - les délais de transmission des résultats aux prescripteurs qui étaient de 3 jours au début de nos travaux sont maintenant dans 96 % des cas inférieurs à 12 heures. La transmission se fait en temps réel pour les correspondants équipés d’un système numérique de transmission et de cryptage (par exemple « APYCRIPT »). Les comptes rendus sont remis immédiatement aux patients qui en font la demande (et dans tous les cas relevant de l’urgence). - un « tableau de bord mensuel » est mis en place. Il est affiché dans les locaux du personnel d’une part, les salles d’attente d’autre part ; il résume les principales évolutions des activités (nombre d’examen par modalité et par praticiens, délai d’obtention des rendez-vous, délais de transmission des compte rendus, …). 12 - le bon de « préconisation (et non d’ordonnance !!!) d’examen » par le « prescripteur » a été refondu, laissant place à la réflexion « bénéfice / risque », à la validation par le radiologue et bien sûr à la notion d’urgence. - une nouvelle organisation a été mise au point puis écrite, portée à la connaissance, puis rediscutée et validée par l’ensemble de l’équipe soignante. Elle a été diffusée à l’ensemble de nos correspondants. - des réunions régulières, hebdomadaires, de l’équipe sont mises en place par l’encadrement, pour prévenir par la discussion et l’échange, tout dysfonctionnement entre professionnels d’une part, dans les relations avec les tiers et les personnes accueillies pour leurs soins d’autre part. 2. Ces réflexions, lourdes, nécessitant la remise en cause de tout et de tous, ont permis de refonder l’équipe de professionnels en la formant, la fédérant et la dynamisant autour du projet d’ « amélioration continue de nos prestations et du service rendu à la personne accueillie ». Les embauches de nouveaux personnels se sont faites après communication et explication de nos travaux, orientation à mon sens majeure. Une équipe, jeune, soudée et engagée, partageant des valeurs d’humanisme et d’humanité, de posture professionnelle, de qualité de prise en charge humaine mais aussi de compétences techniques s’est progressivement constituée. Les professionnels, quelles que soient leurs fonctions (médecins et agents de service, manipulatrices et manipulateurs, secrétaires et membres de l’équipe d’encadrement) ont décloisonné leurs relations, créant ainsi une « filière », garante de la continuité et de la sécurité des soins. L’équipe s’est engagée avec entrain dans une politique de communication large, participant à l’amélioration de la prise en charge et de l’information des personnes soignées et des correspondants : les techniques mises en œuvre sont multiples : - réalisation de « posters » (présentés en annexe) affichés dans les salles d’attente et les cabines de déshabillage, présentés lors de congrès, sur des thèmes aussi variés que : o la radioprotection : pourquoi se protéger ? o la radioprotection : comment se protéger ? o déroulement d’un examen mammographique, o déroulement d’un examen tomodensitométrique, o déroulement d’un examen IRM, o l’allergie à l’iode n’existe pas ! - Documents remis aux personnes soignées, leur expliquant les examens envisagés afin de recueillir leur consentement et répondre à leur attente ; - affichage en salle d’attente des principaux résultats des enquêtes de satisfaction et des suites réservées à ces dernières ; - courriers aux prescripteurs les informant des suites réservées à leurs propositions et demandes formulées lors des enquêtes de satisfaction ; - rédaction d’un courrier aux patients, confirmant les rendez-vous de scanner et d’IRM et leur donnant les principales informations ; une réflexion est en cours pour remplacer ces courriers par un message de type « SMS » ; - communications multiples aux professionnels de l’établissement, en particulier, sur le thème de la radioprotection (dans le cadre de la prise en charge des vigilances) et de manière plus large sur la thématique de la bientraitance (formations délivrées aux stagiaires, lors des formations sur les vigilances hospitalières, aux cadres de l’établissement) ; 13 - informations sur la « Prévention de la Maltraitance et Promotion de la Bientraitance » à des professionnels extérieurs à l’établissement (communications écrites ou orales lors de congrès, cours de formation initiale ou continue) ; - structuration de la consultation d’annonce du cancer, menée par un médecin et un membre de l’équipe para médicale (après réalisation d’un geste de biopsie et réception des résultats anatomopathologiques). Les conditions immobilières et technologiques étant en place, la dynamique de mesure, d’évaluation et d’amélioration continue des prestations et de la prise en charge des patients étant lancée, l’équipe de professionnels partageant des valeurs communes d’humanisme et de qualité constituée, le moment était opportun pour réfléchir en toute conscience, avec des représentants des usagers et un animateur extérieur, à la « prévention bientraitance ». des maltraitances par le développement de la Si les actions jusqu’ici rappelées concourent au bon soin, le « bien traiter », la « bientraitance » prend une toute autre dimension, que le professionnel soignant se doit d’appréhender, par une démarche collective et responsable. La bientraitance n’est pas absence de maltraitance. La « maltraitance », risque consubstantiel à tout établissement médicosocial ou médical accueillant des personnes vulnérables, peut être prévenue. Elle doit l’être. Elle doit être connue des professionnels et ne plus constituer un tabou. C’est l’objet de ce travail. Pour lancer la réflexion et sensibiliser les professionnels à l’importance humaine, éthique d’un travail sur la « prévention de la maltraitance », et, de façon plus positive sur la « promotion de la bientraitance », j’ai proposé à un groupe spécifique de travail, réunissant à parité des professionnels et des représentants des usagers, de centrer ses premiers travaux sur quatre thèmes : - amélioration des conditions d’attente des patients hospitalisés ; - optimisation de la communication (avec le professionnels) lors d’examens lourds ou invasifs ; - respect de la nudité et de l’intimité, tant physique que psychologique des personnes soignées ; - prise en charge des personnes âgées et/ou démentes. patient et entre les Un cinquième thème a été traité en groupe restreint (organisation de l’annonce des cancers et autres diagnostics graves). Ces divers travaux font l’objet d’une présentation en annexe, sous forme de « fiches action ». 14 La rédaction et la diffusion de ces documents est essentielle, tant pour fédérer et souder l’équipe, que pour formaliser, rendre pratique et visible la démarche, afin de ne pas en rester à des réflexions philosophiques sans application sur le terrain. Par la suite, d’autres thèmes ont été abordés, tels : - Suivi des actions menées dans les domaines de la « promotion de la bientraitance pour la prévention des maltraitances » ; - Réduction du délai de mise à disposition d’un courrier médical ou d’un compte-rendu d’examen ; - Recueil des besoins des usagers – Enquêtes de satisfaction ; - Réduction des délais de rendez vous et gestion du planning de programmation ; - Information du personnel - Affichage des indicateurs d’activité – Tableau de bord ; - Information, Signalement et secret médical ; - Prise en charge de la souffrance (de la personne accueillie et du personnel) dans un service hospitalier ; - Comment faire accepter et partager une conduite bientraitante ? Les « valeurs fondamentales », l’Equipe ont été définies. partagées par Les « conduites inacceptables » considérées comme maltraitantes ont été listées. Une « charte » a été rédigée, qui résume les valeurs du soignant et donne sens à ses actions envers l’Humain. 15 Prévenir les maltraitances : Comment progresser si l’on refuse d’admettre la maltraitance, si l’on considère que « cela » ne peut arriver chez soi, dans son établissement, dans son propre service, dans son équipe de professionnels ? Comment avancer, comment prévenir si l’on considère et érige en principe que le maltraitant ne peut être que « l’autre » ? Reconnaissons-le d’emblée : nous sommes tous maltraitants, d’une façon ou d’une autre, au cours de nos activités de soignants. Assumons cette réalité et travaillons, ensemble, pour faire changer les choses ! Le philosophe Eric Fiat écrit : « Pendant très longtemps la maltraitance a été niée, déniée, méconnue, et voilà que nous sommes sortis de notre somnolence par la crise du scandale ! Face au malheur, l’une des tentations du cœur humain est de rationaliser, et pour le rationaliser quoi de mieux que de l’attribuer à la faute d’un seul coupable, dont le châtiment mettrait souverainement fin au malheur ? Un service est si mal organisé que c’est toujours le même qui « fait les nuits » au point qu’il en est épuisé ; un service où celui qui n’en peut plus confie son épuisement sans jamais être entendu n’a-t-il pas quelque responsabilité dans la violence du violent ? Qu’on n’attende cependant pas de ces considérations éthiques qu’elles soient un remède souverain à la maltraitance. L’irrespect, la souffrance, la violence ne sont pas solubles dans l’éthique, pas plus que dans le juridique, quand bien même son rôle serait essentiel. On n’en finira donc jamais totalement avec la maltraitance. Mais que cela ne nous décourage pas d’essayer de faire un peu mieux ! Comme disait Camus : on peut imaginer un Sisyphe heureux … » 1. Définitions : « Les mauvais coups, les lâchetés Quelle importance, Laisse-moi te dire, Laisse-moi te dire et te redire ce que tu sais : Ce qui détruit le monde, c'est L'indifférence » Gilbert Bécaud La maltraitance, terme apparu dans les années 1980, est classiquement définie comme l’ensemble « des mauvais traitements infligés à des personnes dépendantes, sans défense, par des proches (parents, famille) ou des personnes chargées de s’en occuper », dont les soignants. Pour le Conseil de l’Europe, la violence se caractérise par « tout acte ou omission commis sur une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité physique ou psychique ou à la liberté d’une autre personne ou qui compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité ». 16 La maltraitance se décline habituellement en sept catégories : violence physique, violence psychologique, violence financière ou matérielle, violence médicamenteuse, violation des droits civiques, négligence active, négligence passive. Il est des façons plus pragmatiques de décliner ces maltraitances que l’on qualifie volontiers de légères, comme s’il existait des malheurs moins importants que d’autres, telles : - - la banalisation, l’indifférence du soignant face à un malade qui se sent devenir « transparent » avant de disparaitre, l’ennui et l’inoccupation, l’absence ou le refus de communication, l’absence de prise en compte par le soignant de la peur (de l’examen ou du diagnostic), de la gêne et du sentiment d’infériorité vécus par certaines personnes soignées et leur famille, l’isolement des proches et de la famille, la « non sécurisation » ressentie par la personne soignée lors de la réalisation de certains actes et procédures, la réalisation d’actes non motivés qui ne modifieront pas la prise en charge thérapeutique, le bruit, l’excès de lumière, le froid et autres nuisances, l’absence de convivialité des locaux, l’attente non motivée et l’incompréhension qui en résulte, et, plus simplement, l’absence de présence humaine et de bienveillance … La Loi du 2 janvier 2002 élargit le concept initial, précisant que « la maltraitance pouvait être acte ou omission, pouvant porter atteinte à la vie, à l’intégrité physique ou psychique d’une personne ». Elle introduit la notion de « maltraitance institutionnelle » résultant le plus souvent du déni du droit des usagers. La Loi place l’usager au centre du dispositif, veillant à ce qu’il devienne le plus autonome, c'est-à-dire le plus indépendant possible. Le « soigné » est un être humain, acteur de sa prise en charge, et non un « patient » qui supporte et endure. La notion d’accompagnement se substitue ainsi à la simple prise en charge qui met davantage l’accent sur le soin en tant que geste technique. Eric Fiat écrit : « La maltraitance est l’autre du respect, et celui-ci est le tribut qu’il faut payer à autrui en tant que personne, c'est-à-dire en tant que sujet moral. Voilà pourquoi tout Homme doit être respecté. Et c’est précisément parce qu’il est bien des manières de manquer de respect à autrui qu’il est parfois difficile de détecter la maltraitance ! Elle ne se mesure pas toujours à la taille d’un hématome, et, la négligence comme l’accaparement, l’abandon comme l’acharnement thérapeutique, le mépris comme le non-respect de la pudeur relèvent également de la maltraitance ». La notion de « maltraitance ordinaire », reprise actuellement dans les documents de la Haute Autorité de Santé et le rapport Compagnon (2010) apparait actuellement. « L’usager, le patient est d’abord et avant tout un être humain dont il faut respecter la dignité et les droits » (G. Drot, Croix-Rouge, 26, mai - juin 2006). 17 2. Les facteurs de risque : Outre la maltraitance résultant de la déviance « pathologique » d’un individu, tous les spécialistes de la question constatent l’existence de facteurs de risque communs à tous les établissements, généralement liés à des problèmes organisationnels tels : - le manque de communication entre le personnel soignant et sa hiérarchie ; - l’absence de culture institutionnelle sur l’attention à porter à autrui et l’empathie, sur l’ouverture d’esprit et l’écoute ; - la non définition des postures éthiques et des valeurs fondamentales de l’institution comme le respect dû à l’autre en tant que personne humaine ; - un sentiment de solitude ne préparant pas le soignant à être disponible pour le « soigné » ; - le manque d’informations et de recul du soignant sur son quotidien ; - l’épuisement physique et moral résultant d’un travail auprès de personnes dépendantes ou de cas pathologiques lourds … Eric Fiat précise : « La maltraitance n’est pas l’affaire des seuls pervers, lesquels prévoient, ritualisent, orchestrent, organisent la maltraitance et en tirent plaisir. Parviendrait-on à chasser de nos institutions tous les pervers qu’on n’en aurait pas pour autant fini avec la maltraitance. Elle peut être le fait de chacun d’entre nous, à l’occasion d’une grande fatigue, d’une mauvaise humeur, du sentiment qu’on est soi-même maltraité. » « Le maltraitant est d’abord quelqu’un qui se croit maltraité : voilà ce qu’il faut comprendre. Comprendre mais non point légitimer. Faire comprendre au bourreau qu’on n’ignore pas qu’il a été victime, et cependant lui dire que sa malchance ne lui donne aucun droit à la méchanceté ». Le silence, souvent lié à la peur, de l’institution, d’une certaine hiérarchie mais aussi à la crainte de se tromper ou, plus simplement, de prendre ses responsabilités contribue à la pérennité de la maltraitance au sein des institutions. « La maltraitance ça se voit, ça s’entend, ça se sent, ça se touche. Mais entre voir et dire, entre entendre et interpeller, entre toucher et dénoncer, il y a un fossé où la peur fait son lit et engendre le silence. La peur de dénoncer la maltraitance existe bel et bien ! » (Jean-Yves Gelinier). 3. Prévention de la maltraitance L’éthique professionnelle la plus élémentaire, les valeurs humaines animant chacun de nous, nous obligent à intégrer, au quotidien, le risque de maltraitance. Nos pratiques professionnelles doivent être analysées objectivement, être remises en cause avec, en particulier : - - - définition de valeurs communes, partagées et de postures éthiques ; définition des conduites inacceptables car maltraitantes ; travail sur le respect (de l’humain, de l’intimité, de la pudeur, des valeurs et croyances, du confort ….) ; réflexion sur la non-dépersonnalisation de la personne accueillie ; prise de conscience du caractère avilissant, réducteur, de certaines situations (nudité, lit, impossibilité de se mouvoir, couches, dépendance, hygiène, prothèses, dentiers …) mettant les patients en situation d’infériorité ; culture de la parole et de l’échange ; définition claire de la hiérarchie et des fonctions ; mise en place d’une politique de formation, visant à : expliquer de façon adaptée, rassurer, écouter, parler, aller voir, informer, empathie, gérer la peur et le temps (personnes âgées), sécuriser, connaitre patient et pathologies, faire participer et associer, ne pas isoler ; volonté d’ouverture pour ne pas isoler la structure ou le service : accueil de stagiaires, étudiants … 18 - prévention de l’incompréhension entre soignants et patients, et inversement ; réflexion sur la mise en place d’un climat de respect réciproque entre soignant et soigné, garant de la nécessaire confiance ; groupes de parole avec intervenant extérieur neutre, sans représentant des usagers afin d’éviter toute dérive du type « posture attendue » et de permettre aux professionnels d’exprimer librement leur vécu. 4. Comment se comporter devant une situation de maltraitance ? Face à une situation de maltraitance avérée ou supposée, tout agent est dans l’obligation d’informer sa hiérarchie par le biais d’une fiche « d’évènement indésirable » relatant les faits observés, qu’ils concernent des professionnels de l’établissement ou des intervenants extérieurs. Selon l’importance des faits signalés, notamment en cas de maltraitances avérées, des mesures immédiates (de type mise à pied à titre conservatoire) seront prises afin de protéger la victime dans l’attente d’une évaluation de la situation et de la transmission à l’autorité compétente (sous forme de signalement au Procureur de la République qui, seul, décidera des suites à donner – cf Fiche technique). 5. Quelles sont les mesures concrètes mises en place dans notre structure ? Que reste t’il à faire ? Notre travail d’interrogation sur la maltraitance permet à tous les professionnels de l’équipe de prendre conscience d’une vérité fondamentale, déjà rappelée : « Nous sommes tous potentiellement maltraitants », Et notamment dans des conditions particulières alliant fatigue, surmenage, suractivité, absence de formation et de communication, isolement du service … Le groupe de travail a eu la sagesse de ne pas se réfugier derrière la classique facilité, consistant à mettre en avant le manque de moyens et de personnels, manière aisée de laisser porter toute responsabilité aux autres, en évitant de s’engager. Il a ouvert la voie, qui consiste à s’interroger sur sa pratique, en toute conscience et humilité, à remettre en cause son exercice professionnel et ses pratiques, à développer ses valeurs humaines. Il a accepté de reconnaitre certains dysfonctionnements, mineurs heureusement, dans notre structure. Il a surtout travaillé à proposer … et à mettre en œuvre, sur la base d ‘une prise de conscience, un changement des mentalités, à réfléchir sur notre condition de soignant et nos devoirs envers le bénéficiaire des soins, personne à part entière, digne de tous les respects dus à l’Homme. Il a incité sa hiérarchie à lui donner les moyens d’agir, dans la confiance et la sécurité, en consolidant l’existant, en mettant en œuvre des moyens nouveaux : - Multiplication des moments d’échange, de sensibilisation, de formation et de suivi des professionnels, confrontés à la quotidienneté des soins, pour leur permettre d’appréhender la réalité de la profession, les contraintes et souffrances de l’équipe et exprimer ainsi leur éventuel malaise. 19 Ces réunions sont hebdomadaires, ouvertes à l’ensemble des membres de l’équipe. L’équipe d’encadrement se réunit de façon structurée une fois par semaine. Des réunions de service sont organisées 3 à 5 fois par an. Un cahier de liaison est en place. Malgré ces moments d’échange, il ressort des travaux du groupe la nécessité impérieuse de mettre en place des groupes de parole, animés par un intervenant extérieur (psychologue par exemple) : une formation à la sophrologie et à la relaxation a ainsi été mise en place. Le poids des pathologies prises en charge, les difficultés ressenties par les membres de l’équipe face à la fin de vie, à la souffrance, à l’annonce de diagnostics lourds, génèrent en effet des situations à risque. Des outils de communication spécifiques doivent donc être mis en place. - Mise en place de moments d’évaluation du travail effectué et d’enquêtes portant sur la satisfaction du public accueilli. Ce travail déjà réalisé est reconduit deux fois par an, mené par un groupe « ad hoc ». - Apporter foi aux paroles des personnes accueillies, les écouter - Engagement de l’Institution dans la voie de la prévention des maltraitances, de la promotion de la bientraitance et de l’appui aux personnels. Le soutien de la Direction Générale au lancement et à la diffusion des travaux du groupe témoigne de cet engagement institutionnel. Sous la pression du groupe de travail, l’Etablissement a marqué encore plus son appui en mettant en place un correspondant « Maltraitance – Bientraitance » au sein du groupe sur les Vigilances Institutionnelles. Des formations spécifiques des agents hospitaliers sont mises en place. - Une stratégie institutionnelle de prévention des maltraitances doit encore être mise en place, reposant sur commission permanente thématique réunissant tous les acteurs : professionnels soignants, médicaux et para médicaux, agents administratifs et de direction, clients des soins, familles, bénévoles. Le rôle de cette commission est différent de celui d’une « commission d’éthique ». Elle prévoit et formalise la conduite à tenir en cas de crise et signale les situations à risque potentiel, mais surtout favorise la prise de conscience par tous les professionnels du risque de maltraitance inhérent à nos activités. Les conduites inacceptables doivent être évoquées lors des entretiens d’embauche, avec validation par le nouveau salarié de la Charte d’une part, des Valeurs partagées et des Conduites inacceptables d’autre part. L’humanisation et l’adaptation des locaux doit être poursuivie : o dans le secteur sensible de la prise en charge gériatrique en particulier, o mais aussi dans toutes les directions permettant d’améliorer la confidentialité et le respect de l’intimité - Rompre le silence entourant les mauvais traitements, ce qui suppose tant connaissance (et donc formation), que travail de prise de conscience, et confiance des différents acteurs, professionnels ou non 20 - Ouvrir le service aux intervenants extérieurs : Le Département est largement ouvert aux intervenants extérieurs, accueillant une trentaine de stagiaires par année, de toutes origines et professions. L’audit demandé à la Mission d’Evaluation et d’Audit Hospitalier (Ministère de la Santé), la poursuite des travaux avec le Centre d’Etudes et de Recherche en Logistique Hospitalière (Université de Saint Etienne) témoignent de cette volonté d’ouverture. Cette ouverture et cette perméabilité au monde extérieur sont enrichissantes pour les professionnels, permettant de recueillir idées nouvelles, propositions mais aussi critiques constructives. Elle évite l’autarcie, cause de bien des dérives maltraitantes. - Mettre en place de référents « Bientraitance – Maltraitance ». Ces professionnels sont issus du groupe de travail. Ils ont pour rôle, outre une vigilance particulière, de veiller à la diffusion des informations spécifiques et de faire partager la prise de conscience sur les phénomènes de maltraitance. - Mettre en place dans l’établissement (et au dehors) une politique de communication. La thématique de la maltraitance, si elle est bien prise en compte dans les établissements sociaux, n’est encore que peu abordée dans le champ médical aigu MCO. Les communications lors de congrès, publications, posters, animations au sein du Groupe Hospitalier doivent être poursuivies. La communication doit être régulièrement répétée devant l’ensemble du personnel, les cadres paramédicaux (lors d’une réunion institutionnelle), les structures représentatives et dédiées (CHSCT, Conseil d’Administration). 21 Tendre à la « Bientraitance » La réflexion sur la « bientraitance » fait partie intégrante de toute démarche-qualité qui doit garantir respect et dignité aux personnes aidées. Elle figure au premier plan du programme de l’Agence Nationale de l’Evaluation et la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM). Elle fait maintenant l’objet d’une large campagne de promotion de la part de la Haute Autorité de Santé qui l’intègre aux principaux critères de la certification des établissements. 1. Définitions : « Le concept de bientraitance naît dans un champ de réflexion marqué par plusieurs étapes importantes : a. La notion de bienfaisance, définie dans le rapport Belmont (1979), répond à deux règles fondamentales : ne pas faire de tort, maximiser les avantages et réduire autant que faire se peut les dommages pouvant résulter d’un acte ; b. La notion de bienveillance mène à aborder l’autre, plus fragile, avec une attitude positive et le souci de faire le bien pour lui ; c. La sollicitude, développée par Paul Ricoeur (1990), consiste à adopter envers l’autre une « attitude visant à rétablir un équilibre plutôt qu’à accentuer un déséquilibre » d. Le « care » anglo-saxon vise à valoriser le « prendre soin » plutôt que le « guérir technicien » e. « La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance ». Mouvement d’individualisation et de personnalisation permanente de la prestation, la bientraitance ne peut en tant que telle, recevoir de définition définitive. (« La Bientraitance : Définition et repères pour la mise en œuvre ; ANESM, 2008) ». Elle relève non de la pratique professionnelle mais de questionnements éthiques, dans le cadre d’une recherche collective de sens. Elle est l’enjeu d’une société toute entière, un enjeu d’humanité fondé sur le principe de l’égale dignité de tous les êtres humains. Et si la voie vers la bientraitance n’était finalement que l’humanisation vraie des structures et des organisations ? 2. La bientraitance procède de : a. La culture du respect de la personne, riche de son intériorité, de son histoire, de sa dignité et de sa singularité, de son Humanité, quel que soit son état pathologique ou sa déchéance apparente. b. Une manière d’être des professionnels qui, allant au-delà de la réalisation d’une série d’actes, visent à être soucieux de l’autre, à réagir à ses besoins et demandes, tout en respectant ses choix et ses refus 22 dans la limite des règles de sécurité pour la personne accueillie et l’équipe soignante ; la « posture professionnelle » doit être définie. Cette démarche se doit cependant de respecter des règles institutionnelles claires, visant à garantir la sécurité pour tous. c. Le « Bien être » des professionnels : comment peut on être bientraitant avec autrui si l’on ne se sent pas soi-même reconnu, valorisé et respecté ? d. Une valorisation de l’expression des usagers, personnes accueillies certes, mais aussi familles, accompagnants et correspondants extérieurs. e. Une permanente interaction entre la pensée et l’action, de manière à éviter la dépersonnalisation, l’indifférence si souvent protectrice, l’inadéquation de la posture et des actes avec l’état de santé de la personne accueillie, les réactions de violence. f. Une démarche continue d’adaptation. ET MAINTENANT … ? « Prévention de la Maltraitance » et « Promotion de la Bientraitance » (maintenant qualifiée d’ordinaire, pour bien la distinguer des actes volontairement délictuels voire criminels) occupent aujourd’hui le devant de la scène médiatique, et bientôt, règlementaire. Elles ne doivent pas devenir un effet de mode mais entrer dans la culture des établissements et des personnels. Les écueils sont en effet nombreux, qui risquent de compromettre, à moyen terme, ce changement majeur dans la prise en charge des personnes malades qui nous font confiance et qui croient en notre compétence et en notre engagement : - instrumentalisation de la démarche par telle ou telle structure d’établissement, qui peut y voir une façon, lui semble t’il aisée de répondre à des critères de Certification ; ou une manière élégante, pour ne pas dire « à la mode », de communiquer et de valoriser ; - banalisation progressive de la démarche, dans des hôpitaux déjà surchargés par les contraintes administratives et économiques, les restructurations et autres regroupements ; - lassitude des personnels, s’engageant librement dans la démarche, s’ils ne sont pas soutenus activement, encouragés au quotidien par leur hiérarchie : l’immobilisme est en effet souvent plus récompensé à l’hôpital et les autres structures de soin que le mouvement et la volonté de mieux-faire ; - transformation de cette démarche de progrès en instrument de pouvoir pour certains … 23 Dans notre expérience, la démarche que nous avons initiée a été accueillie de manières fort diverses : - enthousiasme de certains, honnêtement, éthiquement intéressés par l’amélioration proposée de la prise en charge des patients ; l’accueil a été plus positif dans la profession et d’autres hôpitaux que dans notre propre établissement … Nul n’est prophète … - condescendance affligée et sourire narquois d’autres, soit par doute, soit peut être par jalousie ; - position d’attente souvent … permettant de ne pas prendre de risque, de ne pas s’exposer, fût-ce dans une démarche de développement éthique. S’agit-il d’un manque de courage, au moment de parler de situations à risque, au moment d’affronter la sempiternelle critique populaire (« s’ils parlent de « bientraitance », c’est qu’ils ont de la « maltraitance à cacher »), sans doute … ? Mais nous retrouvons surtout là, l’indifférence que nous avons déjà signalée comme l’un des principaux facteurs de maltraitance institutionnelle … En tout état de cause, les choses peuvent et doivent changer ! Nous l’avons démontré. Pour cela une équipe courageuse, soudée, motivée et impliquée est nécessaire. Elle trouvera grand bénéfice à se fédérer autour d’un projet motivant. Le rôle de l’encadrement devrait être majeur, qui doit alimenter et aider les réflexions, proposer des thèmes de débat, former les nouveaux arrivants, servir d’interface avec les autres services et l’administration. Sinon, le risque d’essoufflement est grand. Pour poursuivre notre réflexion, la thématique du développement de la Bientraitance et de la Prévention de la Maltraitance, doit elle rester du seul champ des établissements sociaux, médicosociaux et médicaux ? Ne doit-elle pas concerner l’ensemble des structures recevant du public ? Ne doit-elle pas concerner notre société toute entière et les rapports qu’elle entretient avec ses membres ? « L'indifférence Elle te tue à petits coups L'indifférence Tu es l'agneau, elle est le loup L'indifférence Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose … L'indifférence » Gilbert Bécaud 24 CONCLUSIONS : « Définition de la Santé : La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne (image POSITIVE de la santé). Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité. (Organisation Mondiale de la Santé) Auparavant, la santé était considérée comme étant l'état contraire de la maladie. S'occuper de l'accès à la santé revenait à lutter contre les maladies. Avec la définition de l'O.M.S., la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé ... La santé de la population devient une responsabilité collective ( Charte d'Ottawa, 1986). » La définition du « soin » est été abordée dans cette étude. L’article du « Grand Larousse », dans son édition de 1977, est intéressant car révélateur d’une certaine ambiguïté sur le rôle du soignant, distinguant : - le soin : « attention, application à faire quelque chose », « sollicitude active envers quelqu’un, marques d’attachement », « charge, fonction, devoir de veiller à la conservation, à la prospérité d’une chose » ; - et « les soins » : « ensemble des moyens hygiéniques, diététiques et thérapeutiques mis en œuvre pour conserver ou rétablir la santé », « soins infirmiers qui peuvent être effectués par un auxiliaire médical : aide au malade pour les gestes courants de la vie, qu’il ne peut effectuer lui-même, la surveillance en cas d’altération de la conscience, l’application des traitements prescrits par le médecin », « soins médicaux : tous les actes effectués par le médecin, aussi bien diagnostic que prescription ou intervention » ; - il faut aller chercher les « petits soins » pour lire : attentions délicates ; - puis rapidement à la langue classique où l’on évoque la synonymie avec les « assiduités galantes » ! comme synonymes sont cités : attention, diligence, exactitude, minutie, sollicitude, vigilance. Les soins ne seraient donc que « technique » ? Ne parle t’on pas d’ailleurs de « Techniques de Soins » ? - En matière de Santé de l’Homme, la réponse « technique » limitant les soins à une procédure, à un geste pratique, à un protocole n’est certes plus la bonne. Elle est bien sûr « rassurante » pour le professionnel, qui se voit réconforté par un champ d’exercice défini, borné, mesurable, quantifiable et opposable. Les soins médicaux, proches en cela du « care » anglo-saxon, ne peuvent plus s’envisager sans prise en compte de l’Homme soigné, de la personne, de son Humanité, de son Intériorité, de ses valeurs et croyances, de son histoire et de sa religion, de sa famille et de sa vie sociale. 25 Cet aspect « humain » des soins nécessite de la part du soignant bien plus d’engagement, de réflexion sur son exercice et de définition de ses valeurs. Il ne laisse aucune place aux conduites maltraitantes, inacceptables en ce qu’elles constituent comme négation de notre part d’humanité et des valeurs éthiques fondamentales du soignant. Cette prise de conscience est certes difficile. Elle nécessite travail sur soi et recul, formation et adaptation, remise en cause permanente de son exercice. Elle valorise notre « humanitude ». Elle est la noblesse de notre fonction de soignant, de notre vie d’Humain … La santé est un droit fondamental de l'homme et un investissement social. Les gouvernements doivent investir dans les politiques pour la santé et dans la promotion de la santé afin d'améliorer l'état de santé de tous leurs citoyens. Leurs buts principaux sont d'instaurer un environnement physique et social propice, de faciliter les choix des citoyens en faveur de santé, de combler l'écart de santé entre les personnes défavorisées et les autres... (recommandations d'Adélaïde,1988) 26 3. Valeurs fondamentales 27 VALEURS FONDAMENTALES 1. Le respect est la première des valeurs mises en œuvre Le personnel doit être respectueux de la personne dont il a la charge. Sa dignité doit être respectée. Tous les membres de l’équipe sont sensibilisés à cela. Ce respect tend à générer une réciprocité de la part des personnes accueillies afin de garantir une véritable relation de compréhension et de confiance, élément important du bien-être du soignant. Le personnel partage des valeurs fondamentales, communes, écrites. Il est formé et engagé pour composer avec la réalité des comportements et des problèmes spécifiques de la population accueillie. Il doit être en mesure de comprendre et de tolérer les différences. Il respecte strictement le secret professionnel. A ce titre, chacun agira et se comportera de façon à : - ne pas porter atteinte à l’honneur et à la réputation d’autrui, - empreindre ses relations de respect et de compréhension, - ne diffuser aucune information concernant la personne prise en charge, en dehors des circuits professionnels autorisés, ou des tiers déclarés par le patient. 2. Le patient ne se résume pas à un champ d’exploration ou à un objet d’examen. Il est Homme, riche de ses valeurs, de son histoire, de son vécu social, moral et affectif, de son Intériorité et, le cas échéant de ses croyances et de sa religion. A ce titre, il a droit au respect et à la considération dus à tout être humain, quelles que soient sa faiblesse, sa dépendance, sa fragilité, sa maladie, ses origines et croyances. 3. Le soin ne se limite pas à un geste technique. La personne accueillie est prise en compte dans sa globalité. A ce titre, les soins, dont les actes d’exploration, seront toujours adaptés à l’état de la personne soignée et aux bénéfices escomptés en matière thérapeutique, curative ou palliative. La douleur, la souffrance morale ou physique, seront prises en compte et combattues. Le patient sera associé aux décisions le concernant, si sa conscience le permet. Dans le cas contraire, les soignants prendront l’avis de la « personne de confiance » désignée lors de l’accueil. 4. La famille fait partie de l’univers de la personne accueillie. Elle souffre souvent autant que la personne prise en charge, par méconnaissance des gestes réalisés, du diagnostic, du pronostic, des conséquences prévisibles des actes entrepris. A ce titre, sous réserve de l’accord du patient conscient de ses décisions, ou dans le contexte d’un patient souffrant de troubles cognitifs durables, la famille(ou la personne de confiance) sera informée, si elle le souhaite, des 28 investigations entreprises, de leurs conséquences et risques éventuels, des éléments de pronostic disponibles. 5. Toute personne a droit à un accueil respectueux dans des conditions de sécurité optimales, tant physiques que psychologiques. A ce titre, chaque membre de l’équipe du Département d’Imagerie sera attentif à garantir l’intégrité et la sécurité physiques et psychologiques du bénéficiaire. Il ne portera pas atteinte à sa dignité d’être humain. Le respect des conditions de sécurité, des normes professionnelles, des guides de bonnes pratiques professionnelles et des règles de radioprotection est obligatoire. Tout acte est tracé. 6. La personne particulièrement vulnérable doit être prise en charge de manière adaptée. A ce titre l’équipe d’encadrement met en place les moyens nécessaires à la sécurité des personnes vulnérables accueillies. Le personnel doit être protégé des menaces auxquelles il ne pourrait répondre seul. 7. Toute personne accueillie a droit à des soins personnalisés et à des services thérapeutiques compétents, tant au plan médical que psychologique. Les prestations sont organisées avec compétence, humanité, continuité personnalisation en fonction de l’organisation et des ressources de l’établissement. Tout problème est signalé sans délai à la hiérarchie. et A ce titre, les professionnels reconnaissent l’importance de leur formation, initiale et continue, qu’ils s’engagent à poursuivre et à adapter. Ils reconnaissent également que la qualité de leurs prestations, notion évolutive s’il en est, doit être régulièrement évaluée grâce à des méthodes objectives et transparentes. 8. La maltraitance est un acte inacceptable et répréhensible. A ce titre, chaque membre du personnel s’engage à signaler immédiatement à sa hiérarchie toute maltraitance dont il aurait connaissance. 29 4. CONDUITES INACCEPTABLES « MALTRAITANCES » 30 CONDUITES INACCEPTABLES – MALTRAITANCE Est considérée comme inacceptable ou maltraitante, toute conduite ayant pour effet direct ou indirect de causer un tort, un dommage, de porter préjudice tant au plan physique que moral, à toute personne accueillie, et ce tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement. Est inacceptable et maltraitante toute conduite reniant les valeurs fondamentales et partagées par l’Equipe de Professionnels du Département. Les conduites inacceptables et maltraitantes sont, par exemple, et de façon non limitative, hors urgence ou contrainte médicale particulière notifiée et tracée dans le dossier de l’usager : - les privations des besoins essentiels, primaires ou secondaires : o o o o o o o o o ne pas respecter les besoins de communication et les demandes d’information de la personne accueillie, ne pas respecter les périodes de repos et de sommeil normal de la personne, ne pas respecter le besoin de se mouvoir normalement, par contrainte ou attaches, ne pas donner à boire ou à manger, ne pas respecter les règles d’hygiène, ne pas assurer de façon efficace les règles de sécurité, ne pas aider à un habillage décent, ne pas couvrir un patient se plaignant d’avoir froid, ne pas prendre en compte les besoins naturels du patient (miction, …). - les atteintes à la dignité ou à l’intégrité, physique, psychologique ou morale : o menacer, faire peur, intimider, o abuser de son autorité de soignant, o insulter, humilier, blesser, dégrader la personne, o ne pas aider à un habillage décent, o se livrer à des attouchements ou à des agressions sexuelles, o les comportements provocateurs ou incitatifs, visant en particulier à déprécier les règles internes à l’établissement hospitalier, le personnel, les personnes en situation d’autorité, o mettre en danger, o ne pas respecter l’intimité, o manquer au secret professionnel, o ne pas respecter le devoir de réserve et l’obligation de discrétion professionnelle, o ne pas communiquer à la personne accueillie les constats médicaux la concernant, en respectant les règles évidentes de psychologie et en adaptant son discours, o avoir des comportements verbaux inadéquats : surnom, diminutif, tutoiement, infantilisation, ton inapproprié, cris … o mettre la personne en danger par une réaction inadéquate (panique, non organisation, …), o faire subir des nuisances : bruits, lumières, odeurs … o avoir un comportement ou un discours entrainant une inégalité entre les usagers, o manquer à la nécessaire neutralité du soignant en établissant une relation de séduction ou de dépendance. - les corrections physiques : toute utilisation pour quelque motif que ce soit de brimades physiques (ou psychologiques), qu’elles soient directes ou indirectes, comme moyen de contrôle d’une personne est à proscrire ; - les comportements d’omission, de complicité ou de négligence ; 31 le non respect de la déontologie et de l’éthique professionnelle ; - le non respect des règles professionnelles, en particulier en matière d’efficience des actes et de sécurité de la personne ; - le non respect des règles de bonne pratique en radioprotection, en particulier par la multiplication déraisonnable d’examens particulièrement irradiants, la non substitution des techniques et l’absence d’optimisation des procédures ; - - l’évocation sans raison de la maladie, du diagnostic, des conditions sociales, des origines et croyances, de la religion et de la race, afin d’humilier la personne accueillie ; - le non respect de la liberté de l’humain, en particulier en matière de pensée, de religion, de croyances, dans la limite de la prise en charge des situations d’urgence ; - le non respect de l’obligation de signalement des conduites maltraitantes. 32 5. Charte de prévention de la maltraitance « Pour tendre à la Bientraitance » 33 CHARTE DE PREVENTION DE LA MALTRAITANCE « Pour tendre à la BIENTRAITANCE » Pour nous, Membres du Département d’Imagerie du Groupe Hospitalier du Centre Alsace la maltraitance se définit par tout acte, volontaire ou non, attitude, propos, négligence, omission ou absence d’action, portant atteinte à l’intégrité de la personne. La maltraitance ne se limite donc pas à ignorer ou « mal agir ». Nous serions maltraitants si les gestes techniques que nous effectuons n’étaient pas réalisés dans le cadre d’une prise en charge globale du patient, accueilli comme une personne, être humain unique, digne de respect. Notre démarche nécessite la prise en compte de l’état psychologique et physique de la personne que nous rencontrons. La maladie, l’âge, la dépendance, la séparation d’avec les proches et l’éloignement du cadre habituel de vie, la culture et les croyances, les difficultés de compréhension ou d’expression, le sentiment de déchéance physique ou morale, affectent les capacités des patients à réagir et à se défendre. Toute personne accueillie en structure de soin est, de fait, vulnérable. Pour cette raison, forts de notre éthique professionnelle, nous voulons ancrer nos actions dans des valeurs d’humanisme, de solidarité et d’empathie, d’ouverture d’esprit, de respect de l’intégrité des autres et des différences de chacun La qualité du service que nous devons, afin de répondre au mieux aux missions de service public qui sont les nôtres, nous oblige à développer au sein du Département une culture de bientraitance qui seule permet, par un travail continu, de maintenir au quotidien l’attitude bienveillante garante de nos engagements La bientraitance n’est pas le simple contraire de la maltraitance. Elle trouve ses fondements dans le respect de la personne, sa dignité et sa singularité. Elle nécessite la promotion du bien-être du patient. La bientraitance procède d’une culture partagée qui reconnait et valorise les sensibilités individuelles, les spécificités de parcours et de besoin pour aboutir à une réponse diagnostique et thérapeutique adaptée. 34 Nos engagements Nous sommes fiers de nous engager à agir selon les valeurs fondamentales que nous partageons, telles le respect de la personne humaine, l’empathie, d’où découlent les attitudes et postures professionnelles suivantes : Adopter en toutes circonstances, une attitude professionnelle et agir avec discernement, dans le respect de la personne accueillie Expliquer clairement et de façon adaptée le déroulement des examens au patient et recueillir son consentement éclairé Adopter dans nos relations professionnelles un langage approprié à chaque situation Mener tout dialogue avec patience et douceur, dans un esprit d’écoute, en nous assurant de la bonne compréhension de nos propos Respecter la culture et les croyances de la personne accueillie Accorder une attention particulière à l’entourage et à la famille du patient Faire preuve du plus grand respect pour la pudeur et la dignité de la personne se confiant à nous Assurer la sécurité et le confort des personnes accueillies Respecter les protocoles de prise en charge et les guides de bonne pratique professionnelle Agir dans le cadre des responsabilités définies par nos fonctions et dans le respect de nos collaborateurs Signaler sans délai à la hiérarchie tout acte, attitude, propos, négligence portant atteinte à l’intégrité de la personne Veiller à mettre en place un climat de confiance Perfectionner nos connaissances tout au long de notre carrière Prendre appui sur le travail en équipe, facteur essentiel de la prévention de la maltraitance Procéder de façon régulière à une évaluation du niveau ressenti de satisfaction des personnes prises en charge 35 6. Fiches Techniques 36 1. ATTENTE DES PERSONNES HOSPITALISEES EN SALLE D’ATTENTE DEDIEE Parce que l’attente des personnes hospitalisées fait partie intégrante de leur prise en charge dans un Département d’Imagerie Médicale, le groupe de travail a réfléchi aux moyens concrets à mettre en œuvre pour améliorer la perception et l’acceptation de ce temps. Cette attente, parfois longue, est anxiogène, en particulier pour des personnes rendues vulnérables par leur état ou la situation du moment : enfants, personnes âgées, dépendantes, handicapées ou appareillées, dévêtues ou mal-vêtues … En conséquence, chaque agent du Département d’Imagerie s’engage à : - Prévenir téléphoniquement le service d’hospitalisation dès qu’il est possible de prendre en charge la personne soignée, de manière à limiter le temps d’attente ainsi que le nombre de personnes présentes en même temps en salle d’attente (préservation de l’intimité, meilleure communication et surveillance) ; - S’informer auprès du personnel soignant du service d’hospitalisation des précautions particulières à prendre pour assurer la bonne prise en charge de la personne accueillie (mobilisation, lever autorisé, contraintes particulières …) ; - Réserver le meilleur accueil possible : o avoir une attitude polie, agréable, souriante et discrète, o se présenter (nom, fonction), o vérifier l’identité et le dossier de la personne accueillie, o l’appeler par son nom, en proscrivant les diminutifs et autres familiarités. - Adapter la communication à la personne accueillie, à sa culture et à son niveau de compréhension, en particulier dans les situations de troubles du comportement et du langage ; - S’assurer que la personne accueillie a bien été prévenue et informée par le personnel de son service d’hospitalisation (et plus particulièrement par le prescripteur de l’acte) de l’examen d’imagerie qui va être réalisé ; à défaut donner de façon adaptée les informations nécessaires ; - Informer la personne soignée de l’organisation du service et des contraintes éventuelles, générant une attente (urgences, patients externes en cours d’examen …) ; - Informer la personne accueillie du délai d’attente ; - S’assurer de son confort (coussin, couverture, revues et autres lectures, éclairage, limitation des bruits et autres nuisances) ; - S’assurer de sa sécurité (sonnette, surveillance visuelle) ; - Maintenir une atmosphère calme et un environnement sonore (modérer les rires et conversations entre professionnels), visuel et olfactif agréable ; - Être disponible et attentif aux besoins naturels de la personne accueillie ; - Respecter son rythme (dans les limites des contraintes de sécurité) ; - Accepter la présence d’un tiers si elle est souhaitée par la personne soignée (dans les limites des contraintes de sécurité) ; 37 - Téléphoner, dès que la fin de l’examen approche, soit au service de brancardage intra hospitalier, soit au service d’ambulance, afin de raccourcir le délai d’attente avant retour au service d’hospitalisation ou à domicile ; - Réinstaller la personne soignée en salle d’attente en veillant à son confort, son « conditionnement » et à sa sécurité, après l’avoir rassurée sur la qualité des investigations réalisées ; - Informer la personne du délai approximatif d’attente avant transfert, - Informer la personne du délai approximatif d’attente avant communication des résultats de l’examen réalisé. 38 2. COMMUNICATION AVEC LES PATIENTS LORS D’EXAMENS LOURDS OU INVASIFS Les examens lourds, a fortiori invasifs, sont anxiogènes pour la personne soignée, qui a peur de l’examen en lui-même (ne sait pas vraiment ce qui va se passer) mais aussi de sa portée diagnostique et de ses conséquences thérapeutiques éventuelles. Cette angoisse la rend encore plus vulnérable et dépendante. Pour ne pas accroître ce mal-être, pour optimiser l’accueil de la personne accueillie, le soignant doit prendre en compte sa singularité tout au long de sa prise en charge. En conséquence, chaque agent du Département d’Imagerie s’engage, dans les domaines qui le concernent, à respecter les principes suivants : Dès la prise du rendez-vous : La secrétaire (le cas échéant le manipulateur d’Electroradiologie Médicale ou le médecin radiologue) informe la personne soignée du déroulement de l’examen et de la préparation nécessaire (jeûne, hydratation, bilan sanguin …). Elle lui remet les plaquettes ou notices d’information disponibles. En fonction du geste réalisé, sauf demande particulière, elle précisera à la personne soignée que les résultats ne pourront parfois pas être immédiatement disponibles. Le jour de l'examen : - L’accueil (secrétaire et manipulateur) doit être réalisé dans les meilleures conditions possibles : - Avoir une attitude professionnelle, polie, agréable, souriante et discrète ; Se présenter (nom et fonction) ; Vérifier l’identité du patient et l’appeler par son nom en proscrivant tout diminutif ou familiarité ; Vérifier le dossier de la personne accueillie. La secrétaire chargée de l’accueil informe le patient de l’organisation du service, explique les risques de retard éventuels (urgences, patients hospitalisés) et précise le délai éventuel d’attente. - Préparation en cabine : prendre son temps pour la préparation du patient qui sera autant physique que psychologique : - Préparation physique : - Dire clairement et simplement quels sont les vêtements et bijoux à retirer ; - Sécuriser ces objets pendant la durée de l’examen ; - Expliquer pour quelles raisons ces objets doivent être retirés ; - Toujours proposer une blouse au patient de façon à respecter son intimité. - Préparation psychologique : - Expliquer de manière simple, compréhensible et adaptée le déroulement de l’examen ; - Être à l’écoute des angoisses et de la douleur du patient, toujours répondre à ses questions ; 39 - Préciser la durée approximative de l’examen, le positionnement du patient durant l’exploration, le déroulement de la procédure ; - Expliquer au patient l’importance de sa coopération, pour assurer qualité et rapidité d’examen. - Pendant l’examen : - - - Installer le patient le plus confortablement possible, en respectant son intimité et sa pudeur ; Parler autant que possible au patient pour lui expliquer les gestes en cours, le rassurer, l’encourager, lui préciser la durée des explorations devant encore être réalisées ; Faire participer le patient le plus possible à l’examen afin de le valoriser ; Réaliser l’examen le plus efficacement possible sans jamais brusquer le patient. Après l’examen : - Féliciter le patient pour sa coopération ; Le rassurer quant à la bonne qualité des gestes réalisés ; Lui expliquer que les résultats seront transmis dans la journée au médecin traitant, sauf cas particulier ; En cas de geste invasif : - donner toutes les consignes de sécurité, - communiquer un numéro de téléphone permettant de joindre le service en cas d’urgence, - demander au patient de téléphoner au service le lendemain du geste pour faire part de son état de santé. A défaut, le manipulateur ayant participé à l’examen (ou, en cas d’absence, un de ses collègues informés de la situation) prendra contact avec lui, - lui remettre toute prescription médicale nécessaire, - veiller au bon acheminement vers les différents laboratoires des échantillons corporels prélevés. 40 3. RESPECT DE LA NUDITE ET DE L’INTIMITE (TANT PHYSIQUE QUE PSYCHOLOGIQUE) DES PERSONNES Les examens d’imagerie médicale nécessitent souvent que la personne soignée soit dévêtue, ce qui augmente encore sa vulnérabilité. Elle est, en outre, souvent amenée à dévoiler des informations personnelles et intimes ce qui accroît ce sentiment. Elle doit être traitée avec les égards dus à tout « humain » : il est impératif de respecter son intimité physique et psychologique et de porter attention à sa singularité afin de ne pas provoquer de dépersonnalisation. En conséquence, chaque agent s’engage à : En salle d’attente « personnes hospitalisées » : Limiter le nombre de personnes en attente en veillant à bien réguler les flux d’arrivée en fonction des examens externes programmés et des urgences prioritaires ; Interdire le passage de personnes extérieures au service ou non autorisées à travers les locaux d’attente ; Veiller à l’intimité des autres personnes si présence d’un tiers ; Proscrire le croisement des patients externes avec les personnes hospitalisées ; Ne pas interroger le patient en salle d’attente mais plutôt en salle de préparation ou en salle d’examen. En salle d’attente « patients ambulants-externes » : Faire respecter la ligne « jaune » de discrétion ; Adopter un ton de voix discret lors de l’interrogatoire par les secrétaires * En cabine : Parler le plus bas possible lors de l’interrogatoire ; Interroger le patient de préférence en salle de préparation au lieu de la cabine. Ne faire retirer que les vêtements vraiment gênants pour l’examen ; Toujours proposer une blouse au patient (voire une deuxième blouse ou alèse si nécessaire) ; Toujours frapper à la porte avant d’entrer En salle de préparation (scanner et IRM) : Fermer les portes donnant sur le secrétariat et le reste du service ; Mettre les paravents ; Adopter un ton de voix discret. Pendant l’examen : Fermer les portes ; Couvrir le patient : ce geste de « confort » permet « physiquement » à l’usager de ressentir l’attention que le personnel soignant lui porte, le considérant comme une « Personne » à part entière ; Tamiser les lumières ; Limiter le nombre de présents dans la salle d’examen ; Réaliser l’examen le plus efficacement possible pour réduire le temps de nudité au strict nécessaire sans brusquer le patient. 41 Examens particuliers : (ex. : coloscanner, déféco-IRM, échographie endocavitaire, UIV per mictionnelle, hystérographie, mammographie ….) Réexpliquer l’examen : pourquoi nécessité de la nudité, pourquoi mettre une couche ou canule… Faire le déshabillage complet au dernier moment ; Couvrir le patient le mieux possible; Veiller, par une discussion adaptée à mettre le patient à l’aise. 42 4. PRISE EN CHARGE DES PERSONNES, TRES AGEES, OU AUX FACULTES DE COMMUNICATION PERTURBEES, OU DEMENTES La prise en charge de ces personnes pose des problèmes particuliers, alliant difficulté de leur accueil, fragilité particulière, grande vulnérabilité du fait tant de leur état physique (douleurs, sensation de froid, difficultés sphinctériennes, affaiblissement et manque de tolérance physique) que mental (désorientation spatio-temporelle, degrés divers de démence). La désorientation est notée de façon constante chez ces personnes fragiles, transférées pour un examen qu’elles ne comprennent pas, dans des lieux qu’elles ne connaissent pas, accueillies par le personnel soignant du Département d’Imagerie qui leur est étranger. Le manque fréquent de participation de ces usagers aux soins qui leurs sont prodigués, leur agressivité apparente, génère un risque évident de maltraitance, de la part de soignants non préparés à la tâche noble que constituent les soins aux plus fragiles certes, mais aussi aux plus porteurs de mémoire collective, que sont nos aînés dans la douleur. La dépersonnalisation est un risque particulier, à identifier et à prévenir. Le respect de l’Homme prend ici toute sa valeur et son sens. En conséquence, chaque agent du Département d’Imagerie s’engage à : - Limiter le temps d’attente avant prise en charge du patient, en téléphonant au service d’hospitalisation dès que la réalisation de l’examen est possible ; - Limiter le nombre de présents en salle d’attente, de sorte à préserver leur intimité, mais aussi à éviter de confronter des personnes âgées conscientes aux situations difficiles que vivent certains patients aux fonctions très altérées ; - Prendre en compte autant que possible le rythme de vie du patient (repas, toilette, besoins) ; - Assurer la sécurité du patient tout au long de sa présence au service ; - Agir auprès des différents collègues des services d’hospitalisation afin que des informations adaptées et compréhensibles soient données aux patients avant leur transfert dans les locaux du Département d’Imagerie ; - Réserver aux patients le meilleur accueil possible : Avoir une attitude empreinte d’empathie et de respect, polie, agréable, souriante et discrète ; Se présenter (nom, fonction) ; S’assurer que, dans la mesure du possible, le patient a compris les examens qui allaient être réalisés ainsi que le but de ces derniers. Dans le cas contraire, lui donner des explications simples, compréhensibles et adaptées de manière à instaurer un indispensable climat de confiance et de sécurité ; Expliquer au patient le lieu où il se trouve ; Vérifier l’identité du patient, au besoin auprès du personnel si les facultés de communication de la personne ne permettent pas la communication directe avec suffisamment de sécurité ; Prendre connaissance auprès du personnel de l’unité d’hospitalisation des renseignements nécessaires sur l’état physique (peut se lever, se mobiliser), de l’état psychologique et des risques particuliers (fuite du patient, chute, …). 43 Préparation physique : - Expliquer clairement la nature des vêtements et objets à retirer, expliquer pourquoi et sécuriser ces objets ; - Aider le patient à se déshabiller, sans le brusquer, en respectant son rythme, tout en préservant son intimité et sa pudeur. Préparation psychologique : - Être à l’écoute des angoisses des patients et répondre à leurs questions et besoins ; - Expliquer et rappeler au patient pourquoi il doit rester à jeun et éventuellement garder sa vessie « pleine » malgré l’inconfort qui en résulte ; Expliquer à nouveau le déroulement de l’examen et rassurer la personne. Pendant l’examen : - Être patient et veiller à ne pas brusquer le patient : ses rythmes sont en effet très différents de ceux des autres personnes habituellement prises en charge ; - Aider la personne à se mouvoir ; - L’installer le plus confortablement possible (mise en place d’un matelas sur la table, couvrir, éviter bruits et courants d’air, …) tout en respectant son intimité et sa pudeur ; - Faire preuve d’imagination et d’adaptation pour faire coopérer le patient à la réalisation de l’examen ; - Rester sans cesse auprès du patient pour le rassurer, l’occuper, le surveiller en se faisant aider par les membres présents de l’équipe ou en faisant, ponctuellement, appel à des collègues des services de soin. Après l’examen : - Informer le patient de la fin des procédures d’examen, lui expliquer qu’il va pouvoir retrouver la quiétude de sa chambre, déjeuner, faire sa toilette ; - Lui donner quelques explorations ; - Aider la personne à se rhabiller ; - Téléphoner au service d’hospitalisation, peu avant la fin de l’examen, afin que le retour au service soit organisé dans les délais les plus brefs ; - En l’attente, le patient ne sera jamais laissé seul et sans surveillance. informations compréhensibles sur les résultats des De manière générale : - Refuser toute attitude verbale inadéquate : infantilisation, ton inapproprié, surnoms divers : un patient est une personne qui s’appelle « Madame » ou « Monsieur », - Surveiller continuellement le patient ; 44 - Créer un climat de confiance et d’écoute : ces patients ont un besoin particulier de parler, et d’être écoutés et … entendus ; - Laisser au patient le temps de se mouvoir, de s’habituer aux locaux et aux personnels du service ; - Rester calme et respectueux ; - Respecter l’intimité, la nudité et la fragilité du patient ; - Toujours favoriser la discussion sur la bonne indication des examens demandés et réalisés, leur opportunité en fonction de l’état du patient, leur absence de risque, ces personnes étant particulièrement fragiles et sensibles ; - S’adapter aux locaux actuels désuets, optimale de ces patients fragiles. qui ne permettent pas la prise en charge L’humanisation des bâtiments des sites gériatriques augmentant le confort et la sécurité, l’arrivée de nouveaux personnels, notamment médicaux, permettant d’augmenter le temps soignant disponible, sont des atouts dont chaque agent se servira pour parfaire la prise en charge des personnes soignées. 45 5. DISPOSITIF D’ANNONCE DU CANCER DANS UN DEPARTEMENT D’IMAGERIE L’annonce du diagnostic d’une pathologie grave, d’un cancer, est un moment d’une rare violence, pour le patient, sa famille mais aussi pour le soignant. Les services d’imagerie n’étaient, jusqu’à récemment pas confrontés à ce temps important dans la vie des patients, en ce qu’il comporte comme confrontation à l’avenir, à la fin de vie, à la mort, au poids des traitements et à la souffrance potentielle, à son devenir personnel et à celui de sa famille. La réalisation de gestes biopsiques lourds, à des fins diagnostiques, nous inscrit pleinement dans notre rôle de soignant, certes sur un plan technique, mais surtout sur le plan de la communication et de l’information du patient, de l’annonce du diagnostic. Rien ne serait pire dans « l’entrée en maladie » de la personne soignée, qu’une fuite des professionnels d’imagerie, la renvoyant vers son médecin traitant, en refusant la communication directe. La maltraitance existerait. La confiance serait rompue. La mesure 40 du « plan cancer » précise : « Le dispositif d’annonce doit permettre au malade d’avoir de meilleures conditions d’annonce de sa pathologie en lui faisant bénéficier à la fois d’un temps médical d’annonce et de proposition de traitement, d’un temps soignant de soutien et de repérage des besoins du patient, de l’accès à des compétences en soins de support, tout autant qu’il doit permettre une meilleure coordination entre la médecine de ville et les établissements privés et publics. » En conséquence, le personnel du Département, confronté à l’annonce du diagnostic s’engage à : - ne jamais cacher la vérité à un patient ou à un membre de son entourage désigné par lui ; - si le doute de pathologie cancéreuse est important, le laisser supposer dès la phase de prélèvement, ouvrant ainsi la voie à un travail chez le patient et à des échanges, importants, avec le personnel paramédical présent ; - instaurer dès la phase d’annonce un climat de confiance et de vérité, propice au suivi du patient dans la durée ; - essayer, si possible, de demander au patient de se faire accompagner par un membre de son entourage ; - toujours choisir des termes compréhensibles et adaptés à la personnalité du patient et de sa famille ; - toujours structurer le moment de l’annonce et ne jamais « bâcler » cette phase d’échange humain, par la précipitation ou la fuite : - donner rendez-vous au patient (par exemple lors du contrôle de la zone de prélèvement) ; dans certains cas, propres à un service d’imagerie, où le diagnostic impose un transfert immédiat vers une unité thérapeutique, il faudra trouver une organisation différente ; - choisir un lieu adapté et calme (bureau médical par exemple) et proscrire toute annonce en salle d’examen, devant un patient déshabillé, placé de fait en situation d’infériorité et de fragilité ; a fortiori, toute annonce en salle de préparation, en salle d’attente, en cabine de déshabillage est proscrite. 46 - prendre le temps de l’échange, en prévoyant plus d’une heure de discussion, sans être dérangé ni interrompu par les autres tâches du service ; - respecter la pudeur du patient et de son entourage, prendre en compte ses peurs et ses craintes, ne pas fuir cet échange toujours difficile ; - faire part des principales pistes thérapeutiques en veillant à ne pas interférer avec le travail secondaire du Comité de Concertation Pluridisciplinaire et du thérapeute ; - proposer un soutien psychologique à l’usager et à sa famille ; - « tracer » dans le dossier du patient l’annonce du diagnostic ; - en communiquer les termes au médecin traitant afin d’harmoniser la prise en charge ; - sauf urgence thérapeutique, toujours programmer un autre rendez-vous d’échange, 48 heures plus tard de sorte à répondre aux questions de l’usager et de son entourage, après la phase de « choc » initial ; - toujours réorienter l’usager vers son médecin traitant en assurant immédiatement le transfert des résultats diagnostics ; - procéder le plus rapidement possible à l’ensemble du bilan d’extension, après discussion et accord de l’usager et de son médecin traitant ; - Toujours associer le personnel para médical à l’annonce : la procédure actuelle, qui semble donner satisfaction mais qui sera sans doute amenée à évoluer repose sur : - l’accueil par un personnel para médical, formé à cette tâche. Cet accueil permet un échange fondamental où l’usager fait souvent part de ses questions et de ses doutes en des termes qu’il n’emploierait pas devant un médecin. Ce rôle d’écoute est essentiel, il offre un temps à l’usager pour parler de lui et de son entourage ; - un échange entre le collaborateur para médical et le médecin avant que ce dernier ne reçoive l’usager ; les questions de l’usager sont annoncées, son état psychologique, ses craintes évoquées … - annonce du diagnostic par le médecin ; - nouvel échange avec l’agent paramédical, au cours duquel l’usager pose à nouveau de nombreuses questions, qui seront consignées et communiquées au médecin. Chaque usager doit bénéficier, au moment où il apprend sa maladie, où il « entre en maladie » et se trouve en situation de grande fragilité et de grande détresse, des meilleures conditions d'information, d'écoute et de soutien. Une confiance forte doit se créer entre l’usager, le médecin et l’intervenant paramédical. C’est un lien essentiel pour une prise en charge humaine et respectueuse de la personne. 47 6. Suivi des actions menées dans les domaines de la prévention des maltraitances et de la promotion de la bientraitance Reposant sur une prise de conscience des professionnels et sur une remise en cause permanente des pratiques et postures, les actions menées pour prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance, nécessitent un engagement continu ainsi que des mesures d’évaluation et de suivi, internes et externes. Ces travaux doivent être menés en toute transparence et liberté d’action. En conséquence : 1. La Charte Qualité, les Valeurs Fondamentales, les Conduites Inacceptables seront validées par tous les professionnels du Département. Ces documents seront communiqués par les Cadres à tout candidat à l’embauche, lors de l’entretien préalable. 2. Des enquêtes de satisfaction seront réalisées régulièrement 3. Un correspondant « Bientraitance / Maltraitance » est désigné parmi les membres du Département. Il est clairement identifié auprès des autres professionnels de l’établissement. Il s’entoure, au sein d’un groupe de travail, d’une équipe de sept personnes représentant les divers secteurs du département : un membre de l’équipe « scanner », un de l’équipe IRM, un de l’équipe « Imagerie générale HAS », un représentant des activités d’imagerie du Diaconat, deux secrétaires et un médecin. 4. Le groupe de travail « Bientraitance –Maltraitance » a pour mission : de diffuser les notions de bientraitance et de maltraitance auprès des professionnels de proposer et de réaliser tout travail, fiche action qui lui semblera utile de proposer des actions de communication à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement de prévenir le chef de département (qui lui-même répercutera à la Direction Générale de l’établissement) de tout dysfonctionnement ou difficulté 5. Ce groupe se réunit en présence de quatre représentants des usagers au moins une fois par année (et aussi souvent que souhaité par les deux tiers de ses membres soit huit personnes). Dans cette formation, le groupe est animé par un représentant des usagers. Il a pour mission de : valider les actions entreprises veiller à la bonne application de la Charte Qualité et au respect des Valeurs Fondamentales proposer toute action ou amélioration entrant dans le cadre de la Charte Qualité signaler au Chef de Département (qui lui-même répercutera à la Direction Générale) tout dysfonctionnement ou difficulté. Rédiger une fois par an une note de synthèse qui sera transmise par ses soins au Chef de Département, à la Direction et au Comité de gestion des risques. Pour mener à bien sa mission, le groupe bénéficiera d’une entière liberté d’action, dans le respect toutefois des contraintes horaires des professionnels de l’établissement. 6. Un registre, permettant de relever les situations présumées ou avérées de maltraitance, les suites réservées mais également les idées en faveur d’un développement de la bientraitance, est mis en place. 48 7. Réduire le délai de mise à disposition d’un courrier médical ou d’un compte-rendu d’examen L’attente par la personne soignée du résultat d’une hospitalisation ou d’un examen médical, qu’il soit radiologique ou biologique, est très anxiogène. Hors cas d’urgence où le compte rendu doit être remis immédiatement à la personne soignée ou à l’équipe assurant les soins, un délai maximal de 36 h peut être admis, de sorte, bien sûr, à répondre aux obligations légales et garantir une prise en charge rapide avec mise en place d’un traitement, mais aussi à permettre l’information du patient dans les meilleures conditions possibles. Comment améliorer les délais de mise à disposition des courriers ? Aucune amélioration ne peut être entreprise avec succès sans l’analyse précise et donc mesurée des processus de travail d’une équipe. Une phase d’implication et de motivation du personnel, quel que soit son grade ou sa fonction, doit impérativement précéder l’analyse de l’existant. Des processus d’amélioration seront ensuite mis en place, qui seront à leur tour évalués, mesurés puis adaptés en continu. Les étapes d’une démarche d’amélioration peuvent être définies comme suit : 1. Analyse du circuit pré existant du courrier ou du compte-rendu d’examen avec mesures temps écoulés entre chaque action. La mise en place d’un recueil des éléments suivants est indispensable : o date et heure de réalisation de l’acte médical o date et heure de dictée du courrier o date et heure de frappe du courrier o délai entre la frappe et la mise à la signature o délai entre la mise à la signature et la signature effective o circuit et temps de retour du courrier après signature au secrétariat chargé de la frappe o circuit et temps de transfert du courrier entre le secrétariat « frappe » et le secrétariat chargé de la mise sous pli, o délai d’expédition La connaissance exacte des « process », du fonctionnement et de l’organisation est essentielle pour déterminer la cible des actions. 2. Analyse des mesures obtenues : les délais sont consignés (sous forme de tableau de bord) avec recherche des points critiques. Chaque étape de la chaine de « production » des courriers doit être « décortiquée » pour envisager les actions correctrices et anticiper d’éventuels dysfonctionnements ultérieurs. La durée de chaque action doit être déterminée et suivie pour savoir où sont les axes possibles d’amélioration. 3. Définition des procédures à mettre en place pour optimiser la durée des diverses phases de gestion des courriers : Exemples d’amélioration : - passage à la dictée numérique avec système d’identification des patients par « code -barre » permettant l’abandon des cassettes magnétiques, la limitation des courriers perdus, la gestion rapide des courriers urgents 49 - mise en place d’horaires de dépôt (9, 11, 13 et 15 heures) du courrier à la signature, d’une « Boite aux lettres » de récupération des courriers signés et d’horaires de « levée » par le secrétariat (10, 12, 14 et 16 heures), fonction des horaires de départ postal - envoi postal au « tarif lent » (allongement des délais d’envoi) remplacé par des envois au « tarif courrier rapide », - généralisation de l’envoi des courriers par voie numérique cryptée de type Apycript) respectant la règlementation sur la confidentialité des données médicales … 4. Définition d’un calendrier d’action et désignation d’un référent pour chaque action, chargé de suivre les évolutions au quotidien. Il sera ainsi possible de relever ce qui est facilement réalisable, ce qui est bien assimilé par le personnel et de voir comment les changements sont vécus par l’équipe : une mesure continue, chiffrée et reproductible, de l’ensemble des procédures est nécessaire pour apprécier l’évolution favorable des prestations qui devra être obtenue, pour être acceptable, sans créer de nouvelles contraintes pour le personnel. Chaque membre du personnel relève les points qui doivent encore être revus après mise en pratique quotidienne. Les actions sont ajustées en fonction du ressenti de l’équipe et des évolutions mesurées. Dès mise en place des actions correctives, recueil des mêmes chiffres que lors de la phase de diagnostic. Cela permet de mesurer l’utilité des actions entreprises grâce à des données objectives. 5. Après la phase d’appropriation de la nouvelle organisation, il est essentiel de continuer à mesurer et de partager avec le personnel l’évolution des résultats. Cela permet d’encourager et de motiver l’équipe, montrant qu’en analysant et chiffrant une activité, on peut la modifier et l’améliorer. 6. Assurer un suivi hebdomadaire des recueils de manière simplifiée : a. date et heure d’examen b. date et heure de frappe c. délai de mise à disposition des résultats A terme, ce suivi peut être externalisé par exemple par un contrôleur de gestion 7. Diffuser régulièrement les résultats à l’équipe, communiquer pour poursuivre le changement. 50 8. Recueil des besoins des usagers – Enquêtes de satisfaction La bientraitance touche à la vie des personnes ; elle est donc un est un sujet vivant, évolutif. La réflexion sur la Bientraitance, sur les « conduites bientraitantes »doit évoluer et s’adapter aux personnes accueillies mais aussi aux soignants : Comment être bientraitant avec l’autre quand on est « mal » soi-même ? L’équipe soignante ne peut pas toujours se rendre compte d’un nouveau besoin ou d’un dysfonctionnement naissant dans le service, toute prise qu’elle est par ses préoccupations techniques et administratives. L’habitude peut masquer l’important. Il faut aller vers les personnes accueillies, les laisser s’exprimer. Une façon simple et efficace d’expression des usagers est l’enquête de satisfaction anonyme. Elle doit être réalisée de manière ponctuelle (au moins deux fois dans l’année, durant une semaine à chaque fois, auprès de tous les patients) et regrouper tous les items garants d’une prise en charge bientraitante du patient. - - Les locaux : la décoration, l’accès au service, l’ambiance (le bruit, le froid, la lumière, …) Les délais de rendez-vous, L’accueil : par téléphone, lors de l’arrivée au service, par les secrétaires, les agents para médicaux et les médecins … Le déroulement de l’examen : le comportement du manipulateur, du radiologue … A la fin de l’examen : les explications concernant la conduite à tenir après examen, la communication des résultats et les explications du médecin, l’obtention du compte rendu… L’impression générale D’autres thèmes peuvent être abordés en rapport avec les spécificités de chaque service. Il important est de cibler des thèmes chers aux yeux du patient et qui ne sont pas forcément visibles aux yeux du soignant. En plus des ces actions ponctuelles, des boites à idées doivent être disposées à différents points du service, permettant ainsi aux patients de pouvoir d’exprimer de façon anonyme et à n’importe quel moment. Le but de ces enquêtes n’est pas de satisfaire à une mode administrative, de certification ou autre, mais de permettre en toute humilité une remise en question de nos fonctionnements grâce au regard du patient (qui n’ose par forcément s’exprimer devant le soignant), véritable « partie prenante » de nos activités. L’un des obstacles de ces enquêtes est certainement cette « crainte » de s’exprimer devant le soignant, ou au su de ce dernier. Toutes les précautions devront donc être prises pour garantir l’anonymat et permettre ainsi la libre expression. L’analyse des réponses permet d’orienter l’équipe vers de nouvelles pistes de bientraitance. A cette fin, un groupe de suivi des enquêtes doit être mis en place dans chaque service. Réunissant des soignants et des représentants des usagers, il analyse les enquêtes et propose des voies d’amélioration. Le bénéfice des actions correctrices sera apprécié lors de l’enquête suivante. 51 9. REDUCTION DES DELAIS DE RENDEZ-VOUS GESTION DU PLANNING DE PROGRAMMATION Même hors cas d’urgence, ne serait ce que pour des raisons liées à leur inquiétude, les patients sont demandeurs d’un délai court entre la prescription d’un examen complémentaire et le jour de réalisation de l’acte. Les professionnels doivent se donner les moyens garantissant des accès rapides à l’imagerie, aux équipements lourds d’une part, aux patients particulièrement inquiets ou médicalement inquiétants d’autre part. Les délais de rendez-vous sont certes liés à la constitution des équipes et à la démographie médicale et para médicale, mais aussi à l’organisation du travail, au processus de recueil et de validation des demandes, au mode de programmation et d’utilisation des ressources. La gestion d’une demande d’examen d’imagerie doit être transparente pour le patient, déjà angoissé par la réalisation de l’acte et lus encore par ses résultats possibles. Le rôle du soignant est de trouver un équilibre entre une activité importante sur chaque modalité et une prise en charge humaine du patient (risque de comparaison de notre travail à un travail à la chaîne). Le délai de rendez-vous correspond au délai entre le moment d’arrivée de la demande au service et le premier rendez-vous proposé au patient. Le patient ne connait pas les exigences réglementaires et les spécificités de chaque service. Il est important que le personnel le renseigne : Qu’est-ce que la validation des demandes d’examen ? En quoi consiste le rôle de substitution des procédures mené par le radiologue en fonction des guides de bonne pratique ? Pourquoi les rendez-vous pour les équipements lourds ne sont’ ils pas donnés par téléphone ou immédiatement si le patient est sur place ? Pourquoi y-a-t-il des préparations parfois longues pour certains examens ? La validation des demandes d’examen : La validation est une exigence réglementaire qui a pour but de garantir au patient que l’examen retenu par le radiologue est celui qui répondra au mieux et au plus vite à la question posée par le clinicien, dans le respect des normes de protection radique (radioprotection). Le rôle de chaque soignant doit être défini : la secrétaire chargée de la programmation doit fournir au radiologue des demandes d’examen complètes (notamment les indications cliniques posées par le médecin prescripteur, l’âge et les antécédents du patient, facteurs de risque, …) le radiologue doit se référer au guide de bonnes pratiques de la Société Française de Radiologie indiquant l’examen le moins irradiant et le plus susceptible d’apporter le diagnostic dans un contexte médical donné. Certains évoquent actuellement la mise en place d’une consultation spécifique destinée à permettre au mieux le processus de validation. le manipulateur se doit de respecter le protocole établi par la radiologue lors de la validation. S’il apprend de nouvelles informations auprès du patient, il doit en référer au radiologue qui pourra modifier le protocole d’examen L’idéal est de formaliser un « circuit de validation » pour accélérer les démarches de programmation et ainsi répondre au plus vite à l’attente des patients. La programmation des rendez-vous : Une bonne grille de programmation reflète l’activité d’un équipement. Elle doit prendre en compte la mobilité et l’état du patient, la difficulté et les exigences de chaque examen, les urgences éventuelles en laissant des créneaux disponibles. Il faut adapter la programmation à chaque service. 52 * Analyse du mode de fonctionnement de chaque unité : - Appréciation des manipulations de matériel et du temps de reconditionnement de la salle par type d’examen Mesure de la durée moyenne réelle de chaque acte pour garantir un meilleur paramétrage du logiciel de programmation, l’optimisation du temps d’utilisation machine et du temps d’attente de la personne examinée avant et après examen *Le déroulement d’un examen: Un examen se déroule en différentes étapes, qui peuvent être chronophages : o délai entre l’accueil réalisé par le secrétariat et la prise en charge par le manipulateur o délai entre la mise en cabine, la préparation à l’examen et l’entrée en salle o temps effectif d’examen o temps de reconstruction et d’interprétation par le radiologue Connaitre le temps de préparation de la personne examinée permet d’optimiser son temps d’attente avant l’examen (temps d’angoisse très importante). Cela permet aussi l’optimisation de l’utilisation de l’appareillage (le maximum de préparation doit être effectué à l’extérieur de la salle d’examen). La détermination de la durée réelle d’examen permet d’adapter la grille de programmation par la création d’une « programmation par type d’examen » (plage d’organe). Cela concourt à un travail plus homogène pour les soignants, assure une meilleure prise en charge des personnes examinées et entre ainsi dans le cadre d’un processus de « Bientraitance ». La gestion des temps d’attente est meilleure. Les retards ou les périodes de non-activité sont réduits ce qui optimise l’utilisation d’équipements onéreux et rares …. L’évolution des délais de rendez vous doit être mesurée et communiquée aux soignants. Analyse corrélée entre activité en ICR et délai de RDV au scanner (année 2009) 100000 3 2,5 70000 2 60000 50000 1,5 40000 30000 1 20000 0,5 Délai de RDV 80000 Activité en ICR Dél ai RDV 10000 9 br e0 e09 dé ce m ve m br br e09 no oc to br e0 9 9 t -0 se pt em ao û ille t -0 9 ju ju in -0 9 -0 9 m ai av r il r-0 vie -0 9 0 9 fé vr ier -0 9 m ar s-0 9 0 jan Nombre d'ICR 90000 53 10. Information du personnel Affichage des indicateurs d’activité – Tableau de bord Pour garantir la meilleure efficacité et la prise en charge optimale des personnes accueillies, pour impliquer et donc motiver les personnels, il faut que chaque service connaisse son mode de fonctionnement et son activité. C’est à cela que servent les statistiques d’activité, mensuelles, trimestrielles et annuelles. Elles sont présentées sous forme « tableaux de bord ». La quantification, la typologie et l’évolution des activités sont des marqueurs indispensables pour assurer un réel suivi de la vie d’un service. Les chiffres doivent être opposables, non critiquables ; les indicateurs sont facilement mesurables et reproductibles. Les résultats doivent être restitués mensuellement au personnel pour chacun puisse remettre en cause sa pratique et anticiper une dérive dans le fonctionnement du service ; l’affichage se fait sous forme de graphique, plus parlant pour le personnel et plus rapidement analysable. L’encadrement doit jouer un rôle majeur d’analyse et d’explication de sorte à entraîner l’implication de chaque professionnel au service de la personne accueillie. Dans notre expérience, les indicateurs les plus importants pour la conduite du changement au bénéfice des personnes soignées sont : Evolution du délai de Rendez-vous Délais de RDV externe 35 Délai de RDV en jours IRM Externe 30 25 Scanner Externe 20 15 Radio conventionnelle Externe 10 5 Echographie Externe déc.-09 oct.-09 août-09 juin-09 avr.-09 févr.-09 déc.-08 oct.-08 août-08 juin-08 0 Mammographie Externe Délais de RDV hospitalisés 8 IRM Hospitalisé 7 6 Scanner Hospitalisé 5 4 Radio conventionnelle Hospitalisé 3 2 Echographie Hospitalisé 1 déc.-09 oct.-09 août-09 juin-09 avr.-09 févr.-09 déc.-08 oct.-08 août-08 0 juin-08 - évolution de l’activité globale du service sur 12 mois glissants (activité externe et hospitalisée) les délais d’obtention d’un rendez-vous pour chaque modalité les délais de remise de compte-rendu l’activité horaire pour chaque modalité Délais de RDV en jours - Mammographie Hospitalisé 54 Evolution du délai de remise des comptes-rendus (en heures) Flux Ambulants Hospitalisé juin-09 11 9 Total général 10,1 juil-09 9,9 9,9 9,9 août-09 10,0 9,2 9,7 sept-09 11,2 8,9 10,3 oct-09 11,6 10,3 11,0 nov-09 8,6 9,8 9,0 déc-09 9,4 9,5 9,4 janv-10 9,8 7,2 8,8 Flux IRM GHCA RADIOLOGIE DIACONAT RADIOLOGIE GHCA SCANNER GHCA juin-09 15,6 juil-09 13,5 août-09 12,8 sept-09 16,8 oct-09 16,9 nov-09 11,7 déc-09 12,3 janv-10 15,9 11,5 13 11,7 10,7 15,4 13,7 10,4 8,4 7,9 8,6 7,4 7,7 8,9 6,7 8,0 6,9 10,9 Total général 10,1 8,6 9,9 12,0 9,7 12,0 10,2 10,2 11,0 10,9 9,0 10,4 9,4 8,7 8,8 Evolution de l’activité (actes CCAM et en ICR) Evolution de l'activité totale en acteset ICR 6000 250000 5000 200000 4000 150000 3000 100000 2000 nombre d'ICR nombre d'actes Evolution de l'activité externe/ hospitalisé en actesCCAM janvier-10 Cumul Hospit 32% 50000 1000 0 Cumul externe 68% 0 act ivit e t otale en act es CCAM activit e totale en ICR L’ICR (indice de coût relatif) est le standard en termes d’utilisation de ressources personnel, matériel. Il situe sur une échelle relative le coût direct total de réalisation d’un acte dans des conditions idéales. Il se décompose en un indice d’activité médicale, un indice d’activité soignante, et un indice de consommation de ressources matérielles. L’ICR correspond à la somme de ces coûts, sans référence monétaire. Evolution de l’activité horaire 2000 1500 1000 500 0 nombre d'actes nombre d'actes 2500 nombre d'ICR 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 3000 800 90000 700 80000 600 70000 60000 500 50000 400 40000 300 30000 200 20000 100 10000 0 0 activite scanner en actes ccam activite scanner en ICR activite IRM en actes CCAM 55 activite IRM en ICR nombre d'ICR Evolution de l'activité de l'IRM en acteset ICR Evolution de l'activité du scanner en acteset ICR Evolution de l'activité horaire secteur radio Nombre d'actes par heure 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Total radio Total echo Total mammo 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Evolution de l'activité horaire IRM Nombre d'actes par heure (ghca) Nombre d'actes par heure (ghca) Evolution de l'activité horaire scanner 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ces indications chiffrées permettent de se rendre compte de l’activité réel d’un service et donne l’opportunité à chacun de participer à la vie du service. Souvent le soignant a un ressenti qui ne correspond pas à l’activité réelle. On peut alors se baser sur du concret pour continuellement s’améliorer et anticiper toute baisse d’activité. Ce travail est en prise directe avec un bon accueil du patient et une garantie de répondre aux mieux aux attentes des usagers. 56 11. Information, Signalement et secret médical Le secret médical est la pierre angulaire de la relation de confiance qui doit exister entre la personne soignée et son médecin. La rupture de ce lien de confiance sans motif légitime, compris par les parties, mettrait fin au nécessaire processus de dialogue et d’échange médical. Mais si le médecin est citoyen et donc soumis à la Loi, il est aussi soumis au Code de Déontologie Médicale, avec ses dispositions particulières • Il y a opposition entre deux dispositions légales : le respect absolu du secret professionnel (art 226-13 du Code Pénal), lié en l’espèce à la profession médicale, et l’obligation de signalement de mauvais traitements (art 434 -3 du Code Pénal), devoir de tout citoyen. • Et une obligation déontologique stipulant l’obligation de signalement (art 44 du Code de Déontologie Médicale) Qu’est le secret professionnel ? C’est « l’obligation faite à certaines personnes, de garder secrètes les informations qui leurs sont confiées dans le cadre de leur profession » ou d’une mission particulière ou d’une activité autre, qu’elle soit permanente ou occasionnelle. L’article 226-13 du Code Pénal dispose que « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, soit par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende » Depuis la Loi du 4 mars 2002 relative aux Droits des Malades, le secret médical est spécifiquement défini par l’article (L.1110-4 du Code de la Santé Publique) « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, a droit au respect de sa vie privée et des informations le concernant ». L’obligation de secret est étendue à tous les professionnels de santé ainsi qu’aux étudiants, stagiaires et toute personne en relation avec des établissements de santé (personnels administratifs, travailleurs sociaux, représentants des usagers, visiteurs de patients ….) Etendue du secret professionnel : Le secret professionnel est absolu !!! Mais, de plus en plus, on demande à des professionnels, pourtant tenus au secret, de s’en affranchir : Convocations ou témoignages en justice Des professionnels tenus au secret peuvent être amenés à témoigner au Civil ou en Pénal Au Civil : l’article 207 du code de Procédure Civile dispose que « les personnes qui disposent d’un motif légitime sont dispensées de témoigner ». Le respect du secret professionnel constitue un motif légitime Mais … si le professionnel a reçu mandat spécifique du Juge de lui rendre compte d’une situation particulière, il ne peut opposer le secret pour refuser de répondre (Crim., 8 octobre 1997 : Bull. Crim 329) Au Pénal (Juge de proximité, Tribunal correctionnel, Cour d’Assises), la jurisprudence est constante : Toute personne soumise au secret professionnel est tenue de comparaître et de prêter serment en cas de citation à témoigner, mais elle a le droit et le devoir de « ne donner aucune explication sur des faits dont elle aurait eu connaissance en raison de sa profession et qui lui auraient été révélés à titre confidentiel » L’article 109 du CPP dispense expressément les personnes tenues au secret professionnel de l’obligation de déposer 57 Attestations et Certificats divers Perquisitions et saisies Le magistrat doit avant toute perquisition ou saisie « provoquer préalablement toutes mesures utiles pour que soit assuré le respect du secret professionnel » (Art 56 et 96 du CPP) Mais, la Loi 2004-4 du 9 mars 2004 (Perben II) permet la réquisition de documents écrits, par la police, le procureur ou le juge d’instruction (Art 60-1 al 2.77-1-1 et 99-3 du CPP) sans que puisse être opposé, SANS MOTIF LEGITIME, le secret professionnel (La notion de motif légitime n’est pas encore éclairée par une jurisprudence) Pour les médecins, un représentant du Conseil de l’Ordre des Médecins doit être présent lors de toute opération de perquisition ou de saisie de documents Dérogations : Les situations dérogatoires, où la révélation d’informations couvertes par le secret ne peut faire l’objet de sanctions pénales ou disciplinaires, sont énumérées par l’article 226-14 du Code Pénal Ces dérogations peuvent être « générales » (« dans les cas où la Loi impose ou autorise la révélation du secret ») Ou « particulières » (CP 226-14 al. 2, 3 et 4) : Révélation de privations ou de sévices infligés à un mineur ou une personne vulnérable (le droit pénal connaît la notion d’état de faiblesse qui s’apparente à la personne d’une « particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse » (art. 223-15-2 du code pénal), Violences sexuelles, Dénonciation de personnes dangereuses (L’article 226-13 du CP n’est pas applicable « aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le Préfet (…) du caractère dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une ». Cette dérogation ne vaut donc que si : - la personne est dangereuse - elle détient une arme - ou a fait part de son intention d’en acquérir une Dans ces cas le signalement n’est pas obligatoire. Le professionnel agit en âme et conscience sans crainte de suites pénales ou disciplinaires pour violation du secret professionnel. * Cas où la loi autorise à révéler : - Au Civil, sur demande expresse du magistrat, communication aux débats de documents couverts par le secret (courriers, dossier médical dans le cadre d’une expertise …) - Au Pénal, possibilité donnée à un professionnel de s’affranchir du secret pour assurer sa défense (Cour d’Appel, Douai, 26 octobre 1951) * Cas où la loi impose aux médecins de révéler (de façon non limitative) : - Obligation de dénoncer aux autorités sanitaires les maladies contagieuses ou vénériennes (L.3113-3 du CSP) - Déclaration des naissances et des décès - Révélation des signes évoquant une pratique du dopage (L.3622-4 du CSP) - Possibilité de rédiger des certificats préconisant l’hospitalisation sous la contrainte (L.32321 du CSP) * Révélation de privations et de sévices : Ne peut être poursuivi pour violation du secret professionnel « celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privation ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou de mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique » (L.226-14-1 du CSP) 58 La Loi permet au professionnel de s’affranchir du secret professionnel, en cas de maltraitance de toute nature : Privation de nourriture, de soins physiques ou psychologiques, Sévices sexuels, incluant les violences sexuelles (agressions et viols), mais aussi les atteintes sexuelles commises par un adulte sans violence, menace, surprise ou contrainte (Art. 227-5 et 26 du CP) sur des mineurs de 18 ans ou des personnes vulnérables quel que soit leur âge. Sévices physiques, psychologiques ou moraux (harcèlement …) Le devoir de signalement du médecin découle des dispositions de l’article 44 du Code de Déontologie Médicale Le signalement et l’information : Le signalement n’est ni accusation, ni jugement, ni dénonciation +++ Il vise à « signaler » aux structures compétentes une situation à risque pour une ou des personnes en danger, a fortiori quand ces dernières sont vulnérables ou mineures Il peut être effectué auprès de toute autorité, et pas seulement auprès du Procureur de la République Informer consiste à porter à la connaissance des équipes de professionnels (assistantes sociales, psychologues, médecins ou infirmières scolaires..) par voie orale (entretien, téléphone) ou écrite (courrier, télécopie) la situation d'un enfant potentiellement en danger (inquiétude sur des comportements inhabituels, faits observés, propos entendus ou rapportés...) alors que signaler consiste à alerter l'autorité administrative ou judiciaire, après une évaluation (pluridisciplinaire si possible) de l'enfant, en vue d'une intervention institutionnelle Quelles sont les formes du signalement ? - L’hospitalisation du mineur compte tenu des lésions subies : l’hôpital peut adresser en urgence un signalement au procureur de la République. - Une intervention directe du mineur victime auprès de son entourage ou de tout professionnel qu'il est susceptible de rencontrer. - Une plainte auprès des services de police ou des unités de gendarmerie. - Un certificat médical (médecin libéral ou institutionnel). - Un appel au 119 (service national d'accueil téléphonique pour l'enfance maltraitée (SNATEM). - Une lettre au défenseur des enfants Signalement et secret médical : Il n’y a pas de violation du secret pour « le médecin qui, avec l’accord de la victime porte à la connaissance du Procureur de la République, les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychologiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur, ou une personne qui n’est pas en état de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire ». Le Procureur de la République, destinataire du signalement, apprécie seul la suite à y réserver (dans la mesure où des suites judiciaires peuvent être engagées) Conscience médicale ou obligation citoyenne ? « Toute personne qui a connaissance de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à des mineurs de quinze ans ou a une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie ou d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse » doit dénoncer cette infraction aux autorités sous peine d’une amende de 45000 euros et d’une peine d’emprisonnement de 3 ans (art. 434-3 du CP, Loi du 15 juin 1971 étendue par la Loi du 2 février 1981) La Loi exclut expressément de cette obligation les professionnels tenus au secret 59 Ces derniers, dont les médecins, ont donc légalement le « choix » entre dénonciation et secret. Le Code de Déontologie en dispose autrement. Le Code de Déontologie Médicale impose au médecin de parler, le silence devant être l’exception relevant de sa conscience « Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger n raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstances particulières, qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires ou administratives ». Il y a donc « devoir déontologique » de signalement (art. 44 du Code de Déontologie Médicale) Néanmoins « Un médecin ne peut être condamné du chef de non-dénonciation de mauvais traitements sur mineure de 15 ans dès lors que la loi laisse à la conscience de chaque médecin l’opportunité ou non de dénoncer de tels faits » (CA, Aix en Provence, 20 juin 2005 : Juris-Data, 2005-282067) Cette exclusion n’est admise que si la loi n’en dispose pas autrement : Services éducatifs disposant d’un mandat judiciaire Professionnels ayant mandat d’une autorité administrative ou judiciaire (experts, …) Obligation de porter secours à personne en péril : L’article 226-6 du code Pénal punit de 5 ans d’emprisonnement et de 75000 euros d’amende « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire, de même que quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril, l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours » La loi ne prévoit aucune exception pour le secret professionnel, « la protection de la vie ou de l’intégrité corporelle primant le respect de la vie privée ». Le professionnel (de santé) doit donc, comme n’importe quel citoyen, agir de sorte à porter secours. Le signalement à une autorité judicaire ou administrative peut être l’un de ses moyens d’action (voire le seul). La violation du secret professionnel ne peut lui être reprochée : l’obligation de secours prime. Que doit faire le médecin devant un mineur ou une personne vulnérable qu’il estime en danger ? - - - Soit il a reçu une « information préoccupante » concernant un enfant en danger ou qui risque de l’être : il informe la cellule départementale ou à défaut à l’ASE. Les informations médicales sont couvertes par le secret médical : elles ne doivent être partagées qu’avec les médecins de la cellule départementale ou de l’ASE Soit il signale au Procureur de la République, à défaut aux services de Police ou de Gendarmerie, en son « âme et conscience » devant une suspicion forte. Il utilise pour ce faire le formulaire de signalement qui figure sur le site du Conseil National de l’Ordre des médecins (www.conseil-national.medecin.fr) Le terme de signalement est réservé à la saisine de l’autorité judiciaire Le 119 est un service d’accueil téléphonique national et gratuit. Il est chargé de recueillir les signalements concernant les enfants maltraités mais aussi l’écoute des personnes et mineurs en difficulté. Il fonctionne 24 heures sur 24 60 Conclusion 1 : La multitude des lois démontre la difficulté, d’une part de préserver la nécessaire confiance qui permet la confidence, résultant du secret professionnel, d’autre part de mettre en œuvre tous les moyens de protéger les plus faibles, mineurs et personnes particulièrement vulnérables, des maltraitances de toute nature, ce qui veut dire d’abord permettre qu’elles soient dénoncées afin de les faire cesser. Le compromis est délicat. D’une manière générale, la loi autorise sans contraindre le professionnel à s’affranchir de son obligation de respect du secret professionnel, sauf s’il y a péril immédiat. Corinne VAILLANT, 2009. Conclusion 2 : Le devoir de signalement du médecin découle de l’article 44 du code de déontologie médicale Conclusion 3 : « Le fait qu’un salarié ou un agent a témoigné de mauvais traitements ou privations infligés à une personne accueillie ou relaté de tels agissements ne peut être pris en considération pour décider de mesures défavorables le concernant en matière d’embauche, de rémunération, de formation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle de mutation ou de renouvellement du contrat de travail, ou pour décider la résiliation du contrat de travail ou une sanction disciplinaire ». Art. L313-24 du Code de l’Action Sociale et des Familles. Nul n’est censé ignorer la Loi … 61 12. Prise en charge de la souffrance dans un service d’Imagerie Si, étymologiquement, la « souffrance » signifie souvent, dès le XII ème siècle « permission, délai, attente, durée, … » (une affaire ou un colis en « souffrance »), puis en jurisprudence « tolérance pour certaine chose qu’on pourrait éviter (Littré) », elle est surtout reconnue de nos jours comme un « état prolongé de douleur physique ou morale » (Grand Larousse) ou « une sensation pénible, qu’elle soit bornée à un simple malaise ou qu’elle s’élève jusqu’à l’état de douleur (Littré) » Malraux disait « La souffrance ne peut avoir de sens que lorsqu’elle ne mène pas à la mort…. Et elle y mène presque toujours ! » ? Et même si elle ne mène pas à la mort, la souffrance est-elle acceptable de nos jours ? Travailler sur la mise en place d’une démarche de Bientraitance, et donc sur l’évolution continuelle de nos pratiques et postures professionnelles, ne peut donc faire l’économie d’une réflexion sur la souffrance, qu’elle affecte la personne que nous accueillons ou l’équipe soignante, que cette souffrance soit morale (ou psychologique), ou physique. 1. La souffrance de la personne accueillie et soignée - Les souffrances morales Les souffrances physiques 1.1. Les souffrances morales L’ignorance de l’examen, des procédures et des machines utilisées, la non connaissance des équipes de soignants, la peur de souffrir, la crainte de l’annonce du diagnostic sont les causes les plus fréquentes de stress et d’angoisse de la personne soignée. Elle se sent en position d’infériorité dans cet univers si particulier qu’est l’Hôpital. Elle se sent « transparente » dans ce milieu professionnel tout axé sur la technique, la rentabilité (qu’elle soit diagnostique, thérapeutique ou malheureusement économique…). Cette souffrance morale est accentuée chez les personnes vulnérables, âgées et/ou démentes, enfants, étrangères ou ayant des problèmes de communication, car elles se sentent perdues et déstabilisées. Pour essayer de réduire ce « mal être » source d’une indéniable souffrance de la personne accueillie et de ses accompagnants et proches, le personnel du service s’engage à : - Rendre les salles d’attentes plus accueillantes, avec une atmosphère plus conviviale (décors, musique, …) ; Dès la prise de rendez-vous, informer le patient de son examen par des fiches explicatives et des posters (qui se trouvent aussi sur le site internet de l’hôpital) ; Respecter les heures de rendez-vous afin de ne pas engendrer de stress supplémentaire ou, en cas de retard, informer le patient et lui en expliquer la cause ; Se présenter ; Mettre en place dans les salles d’attente des affichettes de présentation du personnel ; Etre détendu, souriant, disponible afin de mettre le patient en confiance ; Communiquer le plus possible et adapter son comportement à chaque personne soignée et ce tout au long de sa prise en charge ; Gérer au mieux la situation de nudité en respectant la pudeur des personnes soignées ; 62 - - Proposer au patient un moyen de se détendre, soit médicamenteuse (active ou placebo …), soit par des techniques alternatives (relaxation, sophrologie) ; Informer le patient et ses accompagnants tout au long de l’examen sur les gestes réalisés ; Ne pas laisser un patient repartir avec des inquiétudes et interrogations : o Donner les informations nécessaire au patient après son examen ; o Donner un compte-rendu oral ou lui expliquer pourquoi ceci n’est pas possible et convenir avec lui d’un rendez-vous ultérieur, au besoin téléphonique ; Appeler la personne soignée les jours suivants un examen lourd ou invasif pour s’enquérir de son état. 1.2. Les souffrances physiques Les souffrances physiques peuvent être liées à l’état général du patient (amaigrissement, personnes âgées), à sa pathologie, mais aussi « provoquées » par l’équipe soignante lors de gestes nécessaires pour la réalisation de l’examen d’imagerie. Le seuil de sensibilité à la douleur est très variable selon les individus ; il n’est donc pas possible d’affirmer de façon péremptoire : cela ne fait pas mal, personne ne s’est jamais plaint … En conséquence, chaque agent du Département d’Imagerie s’engage à : - - - - - Prendre en compte la douleur ressentie par la personne soignée, en dialoguant avec lui, en mettant en œuvre des systèmes de mesure de la douleur (réglettes, …) et en adaptant sa prise en charge ; S’assurer qu’on peut réaliser l’examen rapidement avant d’installer le patient ou de mettre un dispositif en place afin de réduire le temps d’inconfort (ex. : mettre une canule ou un cathéter en place que lorsque le médecin est présent) ; Installer le patient le plus confortablement possible, en s’adaptant à chaque situation (douleur chronique ou aigue) et en utilisant, par exemple, des matelas et cales en mousse, en essayant de raccourcir les procédures pour les limiter au « nécessaire » : Ecourter la durée d’examen ou soulager la position du patient dès que possible tout en réalisant un examen de qualité ; Prévenir, ne pas minimiser et ne pas mentir sur les douleurs que le patient pourra ressentir pendant l’examen (effraction cutanée, douleur lors de l’injection ou lors de la mise en place d’un dispositif médical) ; Déléguer rapidement à un collègue lorsqu’on rencontre une difficulté de pose de matériel (voie veineuse périphérique par exemple) ; Proposer un anesthésiant local et temporaire en fonction de l’examen, de l’âge et de la sensibilité du patient (EMLA, MEOPA, …) ; Mettre en œuvre des procédés de relaxation du patient, discuter en permanence avec lui. 2. La souffrance du soignant Comment un soignant peut-il aider autrui si lui-même souffre ? La souffrance du soignant est un vrai problème de santé publique. Le « burn out syndrom » ou syndrome d’épuisement professionnel des soignants (SEPS) est un syndrome commun à toutes les professions de santé, en tant que manifestation d’une expérience psychique et physique négative liée à un stress émotionnel chronique causé par un travail face auquel l’individu n’arrive plus à s’adapter. Il n’est pas uniquement lié comme on l’évoque trop souvent à des problèmes d’effectif, mais à une mauvaise organisation, à des défauts d’encadrement, à l’absence d’objectifs clairs, et pour le soignant et pour l’équipe de professionnels, au manque de temps et d’espaces d’échange. 63 Les signes cliniques du « burn out » sont des symptômes somatiques et comportementaux tels que : Stress, nervosité ; Mal être du soignant ; Troubles du sommeil ; Irritabilité ; Surcharge émotionnelle, difficulté à prendre de la distance ; Epuisement général (physique et psychologique). Auxquels s’ajoutent des frustrations (manque de temps pour être à l’écoute du patient), des conflits, des tensions, une mauvaise entente au sein de l’équipe pouvant conduire l’individu à des conduites à risque pour lui-même ou autrui (ex. : attitudes défensives, rigidité, résistance excessive au changement, attitudes négatives ou pessimistes). De plus un soignant peut être mal à l’aise face à un patient qui souffre ou au contraire avoir peur d’un patient agressif. Ces souffrances peuvent être liées : - A l’organisation Au patient 2.1. Les souffrances liées à l’organisation professionnelle Parmi les facteurs organisationnels les plus souvent retrouvés, on note : Charge de travail excessive ou mal expliquée, sans implication et motivation de l’équipe ; Désorganisation du travail (ex. : rendez-vous trop rapprochés ou doublés, indisponibilité des médecins) ; Tâches administratives trop importantes au détriment du temps passé auprès du patient ; Ambiguïté des rôles dans le travail ; Mauvaise ergonomie du travail. Ces facteurs sont accentués par une mauvaise communication, la mésentente entre les professionnels avec absence d’un véritable « esprit d’équipe » et de « valeurs partagées », un manque de soutien sur le plan émotionnel, psychologique, hiérarchique et médical. Afin de réduire ce mal être, le service et l’encadrement s’engagent à : - Définir et partager des valeurs communes ; Pérenniser un véritable « esprit d’équipe », fait de partage, d’échanges et de discussions en toute liberté ; Organiser le travail de manière optimale ; Organiser les plannings du personnel de manière équitable ; Pérenniser des réunions hebdomadaires d’échange afin de soulever tous les problèmes rencontrés ; Favoriser le respect, l’entente, l’entraide du personnel en organisant des moments de convivialité (fête de Noël, repas de service, sorties …) ; Valoriser le travail de chacun afin que chaque soignant, quel que soit son rôle (para médical, administratif, médical) se sente reconnu dans l’équipe. 2.2. Les souffrances liées aux patients Voir le « burn out » des soignants comme unique conséquence d’un problème institutionnel et organisationnel serait restrictif. Ce serait considérer que le « soignant ou le service n’ont qu’à prendre sur eux ». Les soignants sont amenés à accueillir et à prendre en charge des patients anxieux, apeurés, agressifs voire violents… Ces comportements cachent souvent une souffrance du patient (aussi bien physique que morale). 64 De plus, les soignants sont confrontés à la maladie du patient, au diagnostic ce qui les confronte de fait à leur propre vie, à leurs maladies et à leur devenir : certaines situations peuvent réveiller chez le soignant un vécu propre, un souvenir. Afin d’aider le soignant à gérer ce type de situation, le personnel du service s’engage à : - Garder son sang froid quelle que soit la situation ; Eviter de se trouver en position d’infériorité face à un patient agressif ; Ne pas hésiter à dire aux patients agressifs qu’on a un vécu similaire (quand la situation le nécessite) ; Déléguer quand la situation devient difficile ou délicate à gérer (à un collègue ou à un supérieur) ; Travailler l’exemplarité en ne demandant pas aux autres de faire ce que l’on n’assure pas soi même ; Organiser des formations psychologiques permettant de faire face d’une part aux patients agressifs, violents et d’autre part à l’annonce du diagnostic ; Mettre en place des groupes de parole avec un intervenant extérieur ; Etre toujours disponible et à l’écoute des souffrances de collègues de travail. 65 7. Documents d’information du patient 7.1 « Posters » affichés en salle d’attente 66 Bilan Sénologique et Mammographie : Comment et pourquoi ? Magali VIZZARI, PCR, MER Chef Docteur Michel SCHMITT, PCR, Médecin Chef Brigitte GIRARD, Pascale CHASSAGNE, MER Département d’imagerie - Groupe Hospitalier du Centre Alsace 201 avenue d’Alsace, BP20129 68003 Colmar Cedex La mammographie est un examen d’imagerie médicale permettant l’analyse radiologique des seins. Il est important que vous soyez informée pour que cet examen se déroule dans les meilleures conditions possibles. Nous allons dérouler avec vous les étapes de cet acte, de la prise du rendez-vous à l’entretien avec le médecin radiologue. Pourquoi réaliser une mammographie? Deux raisons peuvent motiver la réalisation d’une mammographie : - Examen « systématique (ou dépistage) » : vous faites des contrôles réguliers sans qu’une anomalie clinique soit connue, - Examen réalisé suite à l’apparition d’un symptôme : votre médecin ou vous même avez remarqué une modification de vos seins. Le dépistage : - vous avez fêté vos 50 ans et vous avez moins de 74 ans ? Vous entrez dans la campagne de dépistage organisé (ADEMAS en Alsace). C’est une démarche systématique qui est proposée à toutes les femmes de cette tranche d’âge. Vous recevez un courrier vous invitant à prendre un rendez-vous pour passer une mammographie dans une structure agréée. Vous n’avez pas besoin d’une ordonnance de votre médecin pour réaliser cet examen - vous n’avez pas encore 50 ans ou plus de 74 ans ? Vous pouvez passer une mammographie soit à votre demande, soit à celle de votre médecin. Vous entrez dans le cadre du dépistage individuel. Ce suivi s’adresse plus particulièrement aux femmes dont un membre de la famille a été suivi pour un cancer du sein. Si vous détectez une anomalie : En réalisant votre palpation, vous avez senti quelque chose d’inhabituel… L’aspect de votre sein a changé, votre sein est douloureux… Ne vous inquiétez. Consultez votre médecin, votre radiologue ou votre gynécologue rapidement. En tant que professionnel, il saura vous guider vers l’examen le plus approprié. La prise du rendez-vous Si vous passez une mammographie « systématique (dépistage de masse ou dépistage individuel) », nous vous invitons à suivre quelques conseils : - Choisir une date de rendez-vous en fonction de votre cycle : la période idéale se situe entre le 7ème et le 12ème jour du cycle menstruel (pas de risque de grossesse, seins moins denses et moins douloureux). - Eviter pour l’examen d’appliquer sur vos seins des produits cosmétiques (crème, lait de toilette…) le jour et la veille de l’examen : ces produits peuvent créer de « fausses images » sur les clichés radiologiques - Porter un pantalon ou une jupe sera plus pratique car vous devrez être torse nu - Penser à apporter vos documents administratifs (carte vitale et son attestation, attestation de mutuelle…) - N’oubliez pas de rapporter vos anciens examens mammaires (mammographies, échographies, IRM…), examens sanguins, compte-rendu opératoire si une biopsie ou une intervention a déjà été réalisée…) - N’oubliez pas votre ordonnance Nous essayons de programmer ce type d’examen pour qu’il se déroule dans les meilleures conditions possibles. Nous conservons chaque jour un créneau pour les mammographies « urgentes ». Nous vous recevrons à tout moment dans notre service pour permettre une prise en charge rapide et efficace. L’examen clinique est une partie essentielle du bilan sénologique L’interrogatoire : Pourquoi consultez-vous? examen systématique, anxiété, inconfort, découverte d’une anomalie, masse, cancérophobie, terrain familial … Avez-vous découvert une anomalie? depuis quand? de quelle façon? Y-a-t-il des antécédents personnels ou familiaux ? si oui, lesquels ?, avez-vous été opérée? Examen physique nous permet d’analyser l’aspect de votre poitrine : - volume des seins, dissymétrie de taille, écoulements, - présence de lésions de la peau, existence d’une masse, aspect du mamelon… Toutes ces informations sont consignées sur un schéma. Elles aident le radiologue pour son interprétation 67 L’examen débute par un interrogatoire réalisée par la manipulatrice qui vous accueille. Nous vérifions avec vous que votre dossier est complet (anciens clichés, questionnaire de dépistage dûment rempli, renseignements complémentaires sur les antécédents médicaux, antécédents opératoires, …). Les différents étapes de l’examen vous seront ensuite expliquées (réalisation des clichés, compression, …). La réalisation des clichés : Toutes les mammographies doivent être effectuées en deux incidences au minimum (oblique externe et craniocaudale). Pour avoir un cliché de la meilleure qualité possible, il faut procéder à une compression de votre sein. Si votre poitrine est sensible, la compression peut être désagréable. Informez la manipulatrice pour arriver ensemble à un résultat satisfaisant. L’incidence oblique est l’incidence qui permet au mieux de visualiser les tissus proches de la paroi thoracique et le prolongement axillaire : c’est l’incidence fondamentale en mammographie. L’incidence cranio-caudale (injustement dite « de face ») est le deuxième cliché de référence réalisé dans les bilans radiologiques mammaires. L’incidence oblique externe - L’appareil : L’ensemble tube-porte cassette est tourné de façon à ce que le plan du porte cassette soit parallèle au muscle pectoral (30 à 70°). La hauteur du porte cassette est réglée en fonction de la taille de la patiente. – La patiente : Vous êtes tournée vers l’appareil et votre bras repose sur le porte cassette de façon à ce que votre creux axillaire épouse le coin de l’appareil. Il est important de dire à la manipulatrice si vous êtes bien installée. Nous vous demanderons de tenir le sein controlatéral et de bloquer la respiration le temps de la prise du cliché. Muscle pectoral Glande mammaire Mamelon Sillon sous mammaire L’incidence cranio caudale - L’appareil : L’ensemble tube-porte cassette est en position verticale stricte. Le porte cassette est monté à la hauteur du sillon sous mammaire permettant un bon étalement du sein sur la plaque. - La patiente : Vous êtes debout face à l’appareil, votre bras est tendu le long du corps. Penchez vous en avant le plus possible et tournez la tête de côté pour être à l’aise. Nous vous demanderons de bloquer la respiration le temps de la prise du cliché. – Les critères de réussite : Le mamelon doit être dégagé. Bon étalement de la glande mammaire avec projection de l’ombre du muscle pectoral en arrière. Glande mammaire Muscle pectoral Mamelon L’entretien médical En fonction des résultats de la mammographie d’autres examens pourront être réalisés,, le jour même ou ultérieurement (autres incidences mammographiques, clichés agrandis, échographie, IRM ou scanner, prélèvements guidés par échographie ou mammographie …). Le radiologue viendra vous voir pour discuter avec vous du résultat de vos examens, des suites à réserver et du suivi à adopter (en général tous les deux ans). 68 Références : Campagne de dépistage Adémas, Société Française de Radiologie Il est important que vous soyez informé(e) pour que cet examen se déroule dans les meilleures conditions possibles. - Le Scanner est aussi désigné par tomodensitométrie, ou TDM, ou CT Scan C'est un appareil qui permet de faire des images en coupes du corps humain Il utilise les Rayons X comme pour les radiographies classiques Les risques liés aux rayonnements sont faibles si l’examen n’est pas répétés trop souvent et inutilement : nous prenons des précautions pour limiter la zone examinée et ainsi diminuer la dose de rayons reçue par votre organisme Prise du rendez-vous Faire parvenir au secrétariat l’ordonnance de votre médecin traitant Le radiologue valide cette demande ou convertit votre examen en une technique moins irradiante Il décide si une injection est nécessaire La secrétaire vous contacte ensuite pour fixer le rendez-vous. Elle vous questionne sur vos antécédents (ces mêmes questions vous seront reposées à plusieurs reprises le jour de l’examen afin de limiter les risques) Pour certains examens, une préparation spécifique (les jours précédents ou le jour de l'examen) peut vous être demandée. Dans ce cas des consignes précises vous seront données : par exemple : - boire un liquide opaque aux rayons X, - réaliser un lavement évacuateur (coloscanner), - être à jeun c'est-à-dire ni manger ni fumer 1h30 avant l'examen, mais sauf indication contraire, boire normalement de l'eau et prendre vos médicaments habituels, - arrêter certains médicaments (médicaments à base de metformine pour les diabétiques). Si une injection est nécessaire : - Vous devez être à jeun au moins 1h30 avant l'examen. - Arrêter les anti-diabétiques oraux à base de metformine le jour et 48h après l'examen La secrétaire vous adresse : - si vous avez plus de 50 ans ou présentez des risques d’insuffisance rénale, une prescription pour une prise de sang à effectuer avant votre examen ( évaluation de la fonction rénale : créatinine, clairance MDRD) sauf si vous disposez d’un résultat de moins de trois mois - une ordonnance du produit de contraste (à chercher à la pharmacie) Avez-vous pensé à apporter ? - Votre carte vitale ou attestation d’assurance - Votre dossier radiologique en rapport avec votre examen (radiographies, scanner, IRM, échographies…) - Si injection : vos résultats d’analyse de sang et le produit de contraste Accueil – A votre arrivée, présentez-vous au secrétariat - La secrétaire constitue votre dossier administratif Il est conseillé d'aller aux toilettes avant l'examen pour être plus à l'aise sauf avis contraire du personnel : demandez toutefois toujours l'autorisation surtout si vous venez pour un examen de l'abdomen ou du pelvis Prise en charge par le manipulateur - Une nouvelle fois le manipulateur vous interroge sur vos antécédents afin de permettre éventuellement au radiologue de prendre les précautions nécessaires - On vous indique ensuite comment vous préparer (les vêtements à enlever, bijoux à retirer…) pour obtenir une imagerie de qualité Si vous êtes une femme en âge d’avoir des enfants : Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ? Allaitez-vous ? Si vous allez avoir une injection de produit de contraste iodé (PCI) : Êtes-vous à jeun depuis au moins 1h30 ? Avez-vous déjà eu un examen radiologique avec une injection de PCI (type urographie...). Si oui : S'est-il bien passé ? Avez-vous le souvenir d’une sensation particulière ? Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d'allergies (asthme, eczéma, D’une manière générale, n’hésitez urticaire,...) ? pas à fournir tout renseignement Avez-vous des problèmes cardiaques, pulmonaires ou rénaux ? qui vous semble important Prenez-vous des béta-bloquants ? Des anti inflammatoires ? (notamment toute opération Êtes-vous diabétiques ? Prenez-vous des médicaments ? 69 de chirurgicale) et à nous informer Êtes-vous suivi pour une maladie (myélome, glaucome) ? toute maladie sérieuse Déroulement de l’examen Vous êtes allongé(e) sur un lit d'examen, le plus souvent sur le dos, les bras au-dessus de la tête. Parfois une position moins confortable est nécessaire dans le but d'avoir un examen de qualité - On place la région à examiner dans un anneau (large et ouvert) - Pendant l'acquisition des images le lit se déplace doucement et plusieurs fois. Vous entendez le tube de rayons X tourner : ce bruit, peu important, est normal - Cet examen dure entre 5 et 20 minutes selon le type d'examen - Pendant toute la durée de l'examen, vous n'êtes pas seul : derrière la vitre, l'équipe médicale vous voit et vous entend parfaitement - Pendant l’acquisition des images, il est primordial de ne pas bouger pour éviter d’obtenir des images floues et donc ininterprétables Votre coopération est importante, dans certains cas on vous demande d’arrêter de respirer pendant quelques secondes, de ne pas avaler la salive - SUIVEZ ATTENTIVEMENT LES INDICATIONS QUI VOUS SONT DONNEES - Une injection intraveineuse de PCI, le plus souvent au pli du coude, peut être indiquée pour compléter l’examen. Si vous ressentez une douleur lors de l’injection, il faut le signaler immédiatement. Produit de contraste Des produits à base de baryte ou d'iode, opaques aux rayons X sont utilisés en fonction du type d'examen - La Baryte est un produit à boire qui opacifie le tube digestif (vous aurez des selles blanches pendant plusieurs jours) - L'Iode est un produit injecté par voie intraveineuse. Il peut vous donner une sensation de chaleur dans tout le corps au moment de l’injection (surtout au niveau de la gorge et du bas ventre) et parfois un goût métallique dans la bouche - Ces effets sont tout à fait normaux et passagers - C'est un produit de contraste généralement bien toléré - Il entraine rarement des manifestations allergiques types urticaire, démangeaison... De graves réactions d'allergie sont exceptionnelles. L’équipe est entrainée pour y faire face. Après l’examen - Signalez sans attendre toute gêne ou malaise à votre médecin ou à l’équipe médicale - De retour chez vous, pensez à boire abondamment ( 2L/jour pendant les 2 jours qui suivent l'examen), pour favoriser l’élimination du produit par vos reins sauf régime particulier (insuffisance cardiaque par exemple) - En cas de diabète traité par voie orale, grâce à des produits à base de metformine, refaire une prise de sang 48h après l'injection et avant la reprise du traitement Retour au secrétariat - Après votre examen, la secrétaire vous rappelle pour régler les dernières formalités administratives (règlement, délai approximatif pour les résultats…) Résultats - Le radiologue, à partir des images obtenues, dicte un compte-rendu qui sera directement envoyé à votre médecin traitant, seul à pouvoir vous donner un diagnostic précis sur votre état de santé : le scanner ne produit que des images … Anne Macherich, Stella Vidal, Magali Vizzari et Michel Schmitt Département d’imagerie - Groupe Hospitalier du Centre Alsace – Hôpital Albert Schweitzer - 70 201 avenue d’Alsace, BP20129 68003 Colmar Cedex Il est important que vous soyez informé(e) pour que cet examen se déroule dans les meilleures conditions possibles. - - « IRM » veut dire Imagerie par Résonance Magnétique. Le mot Magnétique indique que l’appareil comporte un gros aimant ce qui explique l’existence de contreindications relatives et absolues, d’impossibilités de pouvoir parfois réaliser l’examen. Le mot Résonance indique que l’on va utiliser des ondes de radiofréquence, comme celles des téléphones portables, pour faire vibrer certains composants des tissus de votre corps (noyaux d’hydrogène) et « fabriquer » ainsi des images. Aucune radiation ionisante (rayons X) n’est émise : l’IRM n’irradie pas !!! La prise du rendez-vous Faites parvenir au secrétariat l’ordonnance rédigée par votre médecin Le radiologue valide cette demande, décide de la technique et de la nécessité éventuelle d’une injection de produit de contraste. La secrétaire vous contacte pour fixer le rendez-vous et vous adresse un questionnaire sur les contre-indications : il faut nous retourner ce document complété (ces mêmes questions vous seront posées à plusieurs reprises le jour de l’examen afin d’éviter tout incident). Si une injection est décidée par le radiologue, la secrétaire vous adresse : - Si vous avez plus de 50 ans, ou en cas de risque d’insuffisance rénale, une prescription pour une prise de sang à effectuer la semaine avant votre examen (évaluation de la fonction rénale : créatinine, clairance MDRD), sauf si vous pouvez nous faire parvenir un résultat datant de moins de trois mois - Une ordonnance pour le produit de contraste (à chercher à la pharmacie). Avez-vous pensé à apporter ? - Votre carte vitale ou attestation d’assurance - Votre dossier radiologique en rapport avec votre examen (radiographies, scanner, IRM, échographies…) - Si injection : vos résultats d’analyse de sang et le produit de contraste Accueil - A votre arrivée, présentez-vous au secrétariat - La secrétaire constitue votre dossier administratif - Elle vérifie avec vous que vous n’avez pas de contre-indication à l’examen Prise en charge par le manipulateur L’examen est bruyant mais inoffensif à condition de respecter les - Une nouvelle fois le manipulateur reprend avec vous la liste des contre-indications et, en fonction de vos réponses, le radiologue décide si l’examen peut être réalisé - - Vous avez un pace-maker ou défibrillateur cardiaque Vous avez été opéré du cœur pour une valve cardiaque Vous avez subi une opération du cerveau Vous avez pu recevoir des projectiles métalliques (éclats métalliques, balles, éclats d’obus…) même s’il y a longtemps, notamment près des yeux Vous avez travaillé dans les métaux Vous avez un appareillage et une prothèse quelconque Vous avez la crainte de prendre un ascenseur Vous êtes enceinte ou susceptible de l’être Vous allaitez ? D’une manière générale, n’hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous semble important (notamment toute opération chirurgicale) et à nous informer de toute maladie sérieuse. Vous pouvez passer cet examen sans problème si vous êtes porteuse d’un stérilet, d’un implant hormonal ou d’une prothèse dentaire - Le personnel vous indique ensuite comment vous préparer pour obtenir une imagerie de qualité (vêtement à enlever, bijoux à retirer, ....) 71 Déroulement de l’examen - - L’examen se passe dans une salle qui sera fermée pendant l’examen Vous êtes allongé(e), le plus souvent sur le dos : votre lit se met en position dans un tunnel éclairé, ventilé et ouvert à chaque extrémité Vous êtes seul dans la salle d’examen mais l’équipe se trouve tout près de vous derrière une vitre vous voit grâce à un système de caméras et communique avec vous grâce à un micro Vous êtes muni d’une sonnette qui vous permet de nous appeler par une simple pression si vous en ressentez le besoin C’est un examen totalement indolore. Vous restez en moyenne 15 à 30 minutes dans la salle d’examen Vous entendez un fort bruit répétitif (type moteur de bateau ou « tam-tam ») pendant la réalisation des images. On vous donne un casque ou des bouchons d’oreille pour vous protéger du bruit Pendant l’acquisition des images, il est primordial de ne pas bouger pour éviter d’obtenir des images floues et donc ininterprétables. Dans certains cas on vous demande d’arrêter de respirer pendant quelques secondes Votre participation est importante pour la bonne réussite de votre examen SUIVEZ ATTENTIVEMENT LES INDICATIONS QUI VOUS SONT DONNEES Examen « tête » Examen « cou » Examen « genou » Examen « abdominal» En position pour l’examen - Une injection intraveineuse de « gadolinium », le plus souvent au pli du coude, peut être indiquée pour compléter l’examen. Si vous ressentez une gène ou une douleur lors de l’injection, il faut le signaler immédiatement GADOLINIUM C’est un produit de contraste, utilisé en IRM, généralement bien toléré Il entraîne rarement des manifestations allergiques type urticaire, démangeaison … De graves réactions d’allergie sont réellement exceptionnelles Comme pour toute administration de produit, il faut veiller à bien boire 24 heures avant et 48 heures après l’examen Après l’examen - Signalez sans attendre toute gène ou malaise à votre médecin ou à l’équipe médicale - De retour chez vous, pensez à bien boire pour favoriser l'élimination du produit par les reins Retour au secrétariat Après votre examen, la secrétaire vous rappelle pour régler les dernières formalités administratives (règlement, délai approximatif de mise à disposition des résultats…) Résultats - Le radiologue, après avoir reconstruit vos images (20 minutes à deux heures de travail), dicte un compte-rendu qui sera directement envoyé à votre médecin prescripteur, seul à pouvoir vous donner un diagnostic précis sur votre état de santé : l’IRM ne donne que des images …. Anne Macherich, Stella Vidal, Magali Vizzari et Michel Schmitt Département d’imagerie - Groupe Hospitalier du Centre Alsace – Hôpital Albert Schweitzer - 201 avenue d’Alsace, BP20129 68003 Colmar Cedex 72 Radioprotection – pourquoi se protéger ? Magali VIZZARI, PCR, MER Coordinatrice, Docteur Michel SCHMITT, PCR, Médecin Chef Département d’imagerie - Groupe Hospitalier du Centre Alsace Hôpital Albert Schweitzer - 201 avenue d’Alsace 68003 Colmar Cedex La radiologie est un univers particulier où se passent beaucoup de choses, qui ne sont ni vues ni ressenties par les patients. Nous utilisons au quotidien les rayons X pour réaliser vos bilans et vous soigner … D’où vient l’expression « rayons X » ? Un peu d’histoire … En 1895, Wilhelm Röntgen découvre fortuitement, lors d’une expérience de physique, un rayonnement qui traverse la matière … son origine et sa nature étant inconnues W. Röntgen décide de l’appeler « X » (terme utilisé pour caractériser les inconnues en mathématiques). Les expériences de l’époque conduisent à développer le rayonnement X à des fins médicales. En effet : - les rayons X sont atténués et absorbés par la matière en fonction de sa densité - les rayons X sont diffusés par la matière - les rayons X impressionnent des plaques photographiques Une nouvelle science est née : la radiologie … Cette découverte vaut un prix Nobel de physique à W. Röntgen en 1901 et rend célèbre la main de son épouse ! Au début de la radiologie, les rayons X étaient utilisés à des fins multiples : dans les fêtes foraines, par exemple, où le phénomène de fluorescence était exploité mais également dans les magasins où l'on étudiait l'adaptation d'une chaussure au pied des clients, puis bien entendu, à des fins médicales … Main de Bertha Röntgen « radiographiée » en 1895 Mais, si les rayons X ne sont pas utilisés à bon escient et avec précaution, ils peuvent être dangereux pour la santé … les premières lésions ont été décrites dès 1905 … Quelle est l’action des rayons X sur la matière ? La matière est constituée de particules élémentaires (électrons, protons, neutrons) regroupées en atomes et de … 99,99999% de vide… Les particules élémentaires de l’univers entier tiendraient dans un dé à coudre ! Structure de la matière : Quelques ordres de grandeur : Les rayonnements X traversent la matière, heurtant atomes et particules élémentaires. Selon leur énergie, ils peuvent arracher un ou plusieurs électrons aux atomes, perturbant l’équilibre électrique de la matière : c’est l’ionisation Les rayons X sont des Rayons Ionisants !!! Le rayonnement X fait partie du spectre de la lumière. Il se comporte donc de la même façon qu’un faisceau lumineux, diffusant dans l’espace, sauf qu’il n’est pas visible… Sa différence réside dans son énergie élevée (voire très élevée) qui lui confère sa capacité à arracher des électrons et donc à ioniser la matière … à l’exciter! On parle d’interaction avec la matière Les rayons X ne peuvent pas traverser les matériaux très denses, notamment le plomb (qui 73 sert à la protection des patients et du personnel) et les substances constituant les « produits de contraste » Pourquoi et comment se protéger ? Si schématiquement on donnait au noyau atomique la taille d’une mandarine, l’électron aurait la taille d’une cerise, l’atome lui-même ayant la taille d’un terrain de football. La probabilité qu’un rayon X entre en contact avec le noyau ou un électron est donc faible mais cela arrive … une modification de la matière a alors lieu. De la connaissance des rayons X et de leur effet sur la matière et la santé est née, dans les années 1950, la radioprotection codifiée dans de multiples textes règlementaires. Les actions des soignants sont aujourd’hui centrées sur le respect de cette règlementation « L’objectif premier de la protection radiologique est d’assurer un niveau de protection adéquat pour l’homme, sans pénaliser indûment des pratiques bénéfiques qui nécessitent une exposition aux rayonnements » Publication 60 de la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR), 1990. Un cadre réglementaire est défini au niveau européen pour assurer la protection du personnel et du patient : RADIOPROTECTION DU PATIENT La directive EURATOM 97/43 du 30 juin 1997 - S’inspire des recommandations de la CIPR - Directive EURATOM 96/29 : protection du personnel - Directive EURATOM 97/43 : protection du patient Ces textes doivent être appliqués dans tous les établissements et cabinets européens 1 2 3 - Fixe les normes relatives à la protection sanitaire de la population et des travailleurs contre les rayonnements ionisants (RI) Réaffirme 3 principes Justification Optimisation Limitation de dose Zoom : les 3 grands principes de la radioprotection Justification Les avantages individuels ou collectifs liés à l’utilisation des Rayons Ionisants doivent être supérieurs aux risques présentés par leur utilisation Optimisation Les expositions doivent être réduites au niveau le plus bas « raisonnablement » possible Limitation - les doses reçues par les travailleurs ou le public sont limitées par voie réglementaire - Il n’y a pas de limite de dose pour les patients lors des expositions médicales - Toutefois l’irradiation doit être maintenue aussi bas que raisonnablement possible (Principe ALARA » « As Low As Reasonably Achievable ») Autres principes de protection du patient Toutes les mesures qui visent à protéger le personnel doivent être appliquées au patient : - Mise en œuvre de protections plombées - Diminution du temps de radioscopie - Diminution du nombre de radiographies - Non réalisation des examens et incidences inutiles Substitution des procédures : il est de la responsabilité des personnels d’employer la procédure la moins irradiante permettant d’arriver au diagnostic dans les délais les plus brefs et dans les meilleures conditions pour le patient - La dose délivrée lors de chaque examen est systématiquement mesurée par un appareil spécifique (« Diamantor » par exemple) ce qui permet à votre radiologue de contrôler la dose et de la noter sur le compte rendu d’examen (exigence réglementaire) Conclusion Les dangers potentiels liés à l’utilisation des rayons X sont aujourd’hui bien connus. Le respect des bonnes pratiques professionnelles permet de garantir votre sécurité. Il incombe à chaque acteur de santé de mettre en œuvre ces bonnes pratiques pour vous garantir une prise en charge optimale avec des moyens techniques de pointe. C’est là notre engagement au sein du département d’imagerie de l’Hôpital Albert Schweitzer ! 74 Références : Société Française de Radiologie (www.sfr-radiologie.asso.fr), Société Française de radioprotection (http://www.sfrp.asso.fr) Radioprotection – Comment se protéger? Magali VIZZARI, PCR, MER Chef - Docteur Michel SCHMITT, PCR, Médecin Chef Département d’imagerie - Groupe Hospitalier du Centre Alsace – Hôpital Albert Schweitzer 201 avenue d’Alsace, BP20129 68003 Colmar Cedex Les rayonnements ionisants, quelle que soit leur nature, ont un effet sur la matière et donc les cellules humaines. Il est impératif de savoir se protéger. Des action simples et efficaces doivent être mises en œuvre en ce sens. Entrons dans le monde « pratique » de la radioprotection… Les écrans atténuateurs du faisceau RX : Il existe différents types de rayonnements ionisants, qui ont les mêmes actions sur la matière. Ils peuvent être corpusculaires (particules α, β- ou électron) ou électromagnétiques (rayons X ou rayons γ). Selon leur nature et leur énergie ils peuvent être freinés ou arrêtés dans leur course par un « écran ». Dans un service de radiologie, nous travaillons avec les rayons X. Pour les atténuer, voire les arrêter, il faut utiliser des matériaux denses, type plomb, béton… Tout le matériel derrière lequel travaillent les médecins et les manipulateurs est plombé (paravent avec vitre plombée, tabliers plombés…). Les salles de radiologie sont soumises à des normes de plombage : les rayons X ne sortent pas de la salle. Quelques exemples d’écrans utilisés en radiologie Protège thyroïde plombé Paravent plombé fixe Lunettes plombées Tablier plombé Gants plombés Plan de salle de radiologie avec protection murale plombée La distance : La dose reçue diminue selon la règle de l'inverse du carré de la distance. Quand la distance double, la dose est divisée par 4 : il est fondamental de tirer avantage de cette règle en se plaçant le plus loin possible de la source. D=1 dose D=2 dose D=3 dose D=4 dose D=5 dose source complète divisée par 4 divisée par 9 divisée par 16 divisée par 25 Si vous devez rester en salle lors d’une irradiation, éloignez-vous le plus possible ! Il s’agit d’un geste simple et efficace pour réduire votre dose reçue. Le bon usage des appareils : Connaitre les spécificités du matériel utiliser permet de réduire la dose d’irradiation du patient : - adapter les constantes d’exposition au patient pour avoir un cliché interprétable du premier coup… refaire un cliché = irradiation supplémentaire! - ne pas utiliser de scopie pour le centrage ou réduire ce temps au minimum… la scopie irradie! - limiter le nombre de clichés par protocolisation des examens et adaptation au tableau clinique du patient Le manipulateur, en tant que professionnel de santé, est garant de la qualité de l’imagerie fournie au radiologue pour interprétation, tout en maintenant le niveau d’irradiation aussi bas que possible. Les accessoires : Le rayonnement X est constitué du faisceau primaire, nécessaire à la réalisation des clichés de radiographie et de faisceaux secondaires ou « rayonnement diffusé » provenant des interactions des rayons X avec la matière et des rayons de basse énergie : Le patient est un diffuseur. Le « diffusé » ne contribue pas à la formation de l’image et apporte une irradiation supplémentaire inutile. Il faut l’atténuer voire le supprimer (les diaphragmes, les cônes localisateurs) Les moyens de contrôle : La réglementation : Le chef d’établissement est responsable de l’application du code du travail, en particulier en matière d’hygiène et de sécurité. Par délégation à la Personne Compétente en Radioprotection (PCR), le Directeur doit entre autre délimiter les zones d’activité en fonction du risque d’irradiation encouru par le personnel(zonage) ; ce zonage détermine les moyens de mesure des doses reçues par le personnel. Les appareils de mesure : La dosimétrie passive permet la mesure en temps différé de l’exposition externe. Cette dosimétrie est obligatoire et mise en œuvre par le Directeur d’Etablissement dès lors que le travailleur opère dans une zone surveillée ou contrôlée. Le dosimètre passif est nominatif et Bague dosimétrique individuel. Il se porte à hauteur poitrine sous la protection plombée. Ce suivi peut être complété par une dosimétrie « extrémités » par bague dosimétrique pour assurer une surveillance des mains des opérateurs lors d’un travail à proximité du faisceau de rayons X. 75 En cas de travail en zone contrôlée, le dosimétrie opérationnelle (ou dosimétrie active) se rajoute à la dosimétrie passive. Elle permet la mesure en temps réelle de l’exposition externe. Dosimètre passif Dosimètre passif «Allergie à l’iode», une notion très ancrée dans l’esprit des patients et qui apparait souvent dans les dossiers médicaux. Qu’en penser ? → Que le patient ne peut pas manger de fruits de mer ? → Qu'on ne peut nettoyer la peau avec un désinfectant iodé ? → Qu'il y a un risque à réaliser un examen avec injection de produit de contraste iodé ? Dans ces trois cas l’iode est présent ; une allergie peut certes survenir mais ce seront des substances autres que l’iode qui seront responsables de la réaction. Mythe 1 : Les réactions suite à l’ingestion de fruits de mer sont dues à l’iode. Réalité 1 : Il n’a jamais été identifié d’anticorps dirigés contre l’iode. Mais … les protéines contenues dans les crustacés peuvent provoquer une réaction allergique. Mythe 2 : Les réactions après désinfection de la peau avec un antiseptique iodé sont dues à une « allergie à l’iode ». Réalité 2 : De très rares réactions ont été observées ; seules des irritations cutanées ont été constatées en cas de contact prolongé. Pour la Bétadine®, le responsable est la polyvidone, molécule couplée à l'iode ; dans d’autres cas, l’alcool présent dans le désinfectant sera en cause Mythe 3 : Les réactions secondaires à l’administration d’un produit de contraste iodé lors d’un examen radiologique sont dues à l’iode. Réalité 3 : Ces réactions ne sont pas dues à l’iode mais au liquide contenant l’iode ou aux conservateurs présents. L‘iode est un oligoélément indispensable à l’organisme. Les besoins humains sont de 100 à 200 µg par jour. D’où la nécessité de prendre pour des personnes qui n’ont plus de thyroïde, un traitement à base d’iode. Mythe 4 : Les personnes allergiques aux fruits de mer et/ou aux antiseptiques iodés sont plus susceptibles de réagir aux produits de contraste iodés. Réalité 4 : Il n’existe pas de réaction croisée, ni de facteurs de risque communs. Son absence provoque des maladies thyroïdiennes, un goitre car l’iode entre dans la synthèse des hormones thyroïdiennes ; son absence entraîne une hypothyroïdie (fatigue, dépression, troubles de la mémoire, prise de poids, retard de croissance et divers troubles mentaux …) L’iode est présent dans de nombreux aliments tel que : Les produits de la mer Les céréales Les fruits et légumes Les produits animaux Huile de foie de morue Saumon Coquillages Sel iodé Seigle Avoine Ananas frais Épinards Choux Mûres fraîches Pruneaux Lard Œufs Beurre Fromage Lait de vache L’injection d’un produit de contraste iodé peut être nécessaire, notamment pour visualiser les vaisseaux sanguins, les voies urinaires et la vascularisation des tissus. Un produit de contraste iodé est composé d’iode et d’autres molécules (excipients et conservateurs). Les sensations ressenties Lors de l’injection, vous pourrez éprouver une sensation de chaleur diffuse ou localisée (essentiellement au visage, la gorge et au bas-ventre). Elle est tout à fait normale et passagère. Elle peut s’accompagner également d’un «goût métallique» dans la bouche et d’une sensation d’uriner. Des complications peuvent se produire mais sont très rares. Si une réaction venait à survenir (nausées, urticaire, troubles cardiorespiratoires), le service dispose de tous les moyens pour vous soulager. Par la suite, allez consulter votre médecin traitant qui vous proposera une consultation allergologique. L’excipient étant le responsable de la réaction, vous êtes allergique à un produit injecté donné et non aux autres. Vous pourrez donc passer à nouveau un examen radiologique avec injection de produit, mais avec un produit iodé différent. Exemple : Vous passez un premier scanner avec injection du produit X, tout se passe bien. L’année suivante, un nouveau scanner de contrôle est réalisé avec le produit Y. Une réaction se produit. L’année suivante, un nouveau scanner de contrôle est demandé, signalez votre allergie au produit Y. Le manipulateur vous injectera un produit différent de Y, soit X ou Z… etc. Votre médecin vous prescrit éventuellement une prémédication. Tout se passe bien. Conclusion : Vous êtes allergique à Y, mais il y aura toujours un produit iodé que l'on pourra vous injecter ne serait ce que grâce à l’amélioration de la tolérance aux nouveaux produits de contraste iodés. Stella VIDAL et Fanny SCHMUCK, Département d’Imagerie Médicale Hôpital Albert SCHWEITZER, 201, avenue d’Alsace - Colmar. 76 7.2 Page de garde des principales communications 77 78 79 80 81 82 83 84 85 Secret Professionnel et signalement judiciaire Le cas particulier du soignant confronté à une situation de maltraitance Une question de conscience … Docteur Michel SCHMITT Magistrat Assesseur Enfants Assesseur prèès les Tribunaux Tribunaux pour Enfants Tribunal ddee Grande Instance Tribunal Instance de de Mulhouse Expert Judiciaire pr Expert prèèss la la Cour d’ d’Appel Appel de Colmar Février 2010 86 7.3 Documents divers 87 G r o up e H o s p i ta l i e r d u C e n t re A l s a c e Hôpital Albert Schweitzer - Clinique & Maison d'Accueil du Diaconat Institut de Formation - Home du Florimont _____________________________________________________________________________________________________________ 201 avenue d’Alsace - BP 20129 ______________________________________________________________ – 68003 COLMAR Cedex Téléphone : 03 89 21 28 00 – Fax : 03 89 21 28 09 – @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr Établissement privé participant au service public hospitalier, certifié par la Haute Autorité de santé sans réserve ni recommandation en 2004 et en 2009 Département d’Imagerie Médicale 03 89 21 25 75 88 Groupe Hospitalier du Centre Alsace Hôpital Albert Schweitzer - Clinique & Maison d'Accueil du Diaconat Institut de Formation - Home du Florimont ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 201 avenue d’Alsace - BP 20129 – 68003 COLMAR Cedex Téléphone : 03 89 21 28 00 – Fax : 03 89 21 28 09 – @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr Établissement privé participant au service public hospitalier, certifié par la Haute Autorité de santé sans réserve ni recommandation en 2004 et en 2009 Département d’Imagerie Médicale 03 89 21 25 75 LE SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE DE L’HÔPITAL A.SCHWEITZER : DES PROFESSIONNELS A VOTRE ÉCOUTE. 89 Groupe Hospitalier du Centre Alsace Hôpital Albert Schweitzer - Clinique & Maison d'Accueil du Diaconat Institut de Formation - Home du Florimont ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 201 avenue d’Als ace - BP 20129 – 68003 COLMAR Cedex Téléphone : 03 89 21 28 00 – Fax : 03 89 21 28 09 – @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr Établissement privé participant au service public hospitalier, certifié par la Haute Autorité de santé sans réserve ni recommandation en 2004 et en 2009 Département d’Imagerie Médicale 03 89 21 25 75 LE SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE DE L’HÔPITAL A.SCHWEITZER : DES PROFESSIONNELS A VOTRE ÉCOUTE. 90 Des idées? Des remarques? Grâce aux remarques formulées lors de nos enquètes de satisfaction, nous réalisons des travaux pour vous accueillir comme vous le souhaitez. Merci de nous aider à poursuivre dans la voie de l’amélioration en déposant vos propositions dans les boîtes à idées que vous trouverez à chaque secrétariat. L’équipe du département d’imagerie Des idées? Des remarques? 91 8. Membres du groupe de travail 92 Ont participé à l’élaboration de ce travail : - Anne MACHERICH, Manipulatrice d’Electroradiologie Médicale, Coordinatrice du groupe - Vincent BILGER, Directeur d’Etablissement Social, Animateur - Daniel EMMENDOERFFER, représentant des Usagers - Brigitte GIRARD, Manipulatrice d’Electroradiologie Médicale - Laurence HERR, représentant des Usagers - Mireille HIMBER, représentant des Usagers - Michel SCHMITT, Chef du Département d’Imagerie Médicale, PCR - Isabelle STRUB, préposée de Radiologie, AHS - Stéphanie TAGLANG, Manipulatrice d’Electroradiologie Médicale - Stella VIDAL, Manipulatrice d’Electroradiologie Médicale - Magali VIZZARI, Manipulatrice-Chef d’Electroradiologie Médicale, PCR sans oublier Valérie LANGIBOUT, qui nous a quittés à l’automne 2008, avant d’avoir vu se concrétiser une réflexion qu’elle a contribué à initier … 93 9. Quelques références bibliographiques 94 Violence : les soignants en première ligne Pour Mieux vivre l’Hôpital, MACSF, 2009, 25, 2-3 Le défaut de souci des autres Pascale Molinier http://www.mouvements.info/spip.php Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles : La Bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) http://www.anesm.sante.gouv.fr 2008 Prévention et traitement de la maltraitance et promotion de la bientraitance : Eléments d’appréciation d’outils Adaptation des critères de qualité de l’INPES « Référentiel de bonnes pratiques. Outil d’intervention en éducation pour la Santé ; critères de Qualité » Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) http://www.anesm.sante.gouv.fr 2008, 8 p. Référentiel relatif à la Bientraitance Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) http://www.anesm.sante.gouv.fr 2008 Référentiel relatif à la stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) http://www.anesm.sante.gouv.fr 2008 Référentiel relatif aux conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) http://www.anesm.sante.gouv.fr 2008 Guide Pratique : Bientraitance / Maltraitance à l’usage des établissements et institutions. Que faire face à la révélation d’une situation de maltraitance ? Fédération Hospitalière de France 2008, 75 p. Les personnes âgées en institution : le droit du citoyen est’ il respecté ? J. Le Gall In « Gérontologie et Société » Fond. Nationale de Gérontologie ISBN, 2008, 268 p., 143-151 Quelle prévention pour les professionnels ? S. Sirvain, M Leleu, Y Gineste, Congrès international : « Aider les Aidants – Prévenir la maltraitance des personnes âgées » Liège, 2007 Maltraitance, Bientraitance : prévenir les violences institutionnelles Module interprofessionnel de Santé Publique Ecole Nationale de la Santé Publique 2005, 26 p. (hors annexes) 95 Charte Qualité : Pour l’amélioration des services proposés aux enfants accueillis à la Maison Henry Dunant de la Croix-Rouge Française 1999, 35 p. La démarche Qualité au service de la restructuration d’une Maison d’Enfants V. Bilger Mémoire CAFDES – Ecole Nationale de la Santé Publique 1997, 61 p. La démarche qualité : outil de restructuration M. Schmitt, V. Bilger Les cahiers de l’ACTIF, 1997, 256/257, 37-66. A la recherche de la Qualité : la qualité est l’affaire de tous C. Schmid Les cahiers de l’ACTIF, 1997, 256/257, 29-36.. 96 10. L’Indifférence … 97 L'Indifférence (Gilbert Bécaud) Les mauvais coups, les lâchetés Quelle importance Laisse-moi te dire Laisse-moi te dire et te redire ce que tu sais Ce qui détruit le monde c'est : L'indifférence Elle a rompu et corrompu Même l'enfance Un homme marche Un homme marche, tombe, crève dans la rue Eh bien personne ne l'a vu L'indifférence L'indifférence Elle te tue à petits coups L'indifférence Tu es l'agneau, elle est le loup L'indifférence Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence Chez toi tu n'es qu'un inconnu L'indifférence Tes enfants ne te parlent plus L'indifférence Tes vieux n'écoutent même plus Quand tu leur causes Vous vous aimez et vous avez Un lit qui danse Mais elle guette Elle vous guette et joue au chat à la souris Mon jour viendra qu'elle se dit L'indifférence L'indifférence Elle te tue à petits coups L'indifférence Tu es l'agneau, elle est le loup L'indifférence Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence Tu es cocu et tu t'en fous L'indifférence Elle fait ses petits dans la boue L'indifférence Y a plus de haine, y a plus d'amour Y a plus grand-chose L'indifférence Avant qu'on en soit tous crevés D'indifférence Je voudrai la voir crucifier L'indifférence Qu'elle serait belle écartelée L'indifférence 98 99 Tendre à la Bientraitance pour prévenir la Maltraitance Docteur Michel Schmitt Le soin n’est’ il qu’un geste technique et aseptisé visant à traiter une maladie ou un état déficient ? Pour certains sans doute ! Mais ne doit’ il pas aller plus loin et permettre aux soignants de mettre en œuvre la délicieuse expression de nos grand’mères : « être aux petits soins » ? Ne doit’ il pas quitter le champ rassurant de la technique mesurable, évaluable, quantifiable pour aller vers la prise en charge bien plus angoissante et déstabilisante, non du patient mais de l’ Homme, certes souffrant, mais riche de ses Valeurs, de son Intériorité, de ses Croyances ou de sa Philosophie de Vie, mais aussi de son passé, de ses proches et de sa famille ? La bientraitance n’est elle pas cette prise en charge, empreinte de respect et d’humilité ? Respect de la dignité de l’Humain qui se confie à nous, humilité devant la grandeur de l’Homme déchu, dans le besoin ? Le soignant, quelles que soient ses fonctions, est’ il prêt à cette prise de conscience qui le conduira à remettre en cause ses pratiques professionnelles pour les adapter à la personne soignée ? Est’ il prêt à renoncer à l’indifférence salvatrice devant la maladie, la déchéance et la mort, pour accepter d’agir en Homme face à la souffrance des autres ? Cette indifférence, qui ronge notre société dite évoluée, est l’explication fréquente de la maltraitance ordinaire qui nous entoure, tant dans le milieu de la santé (où elle est particulièrement inacceptable) que dans l’ensemble des tissus sociaux et professionnels. Elle bafoue les Droits les plus élémentaires de l’Homme, qui doit être reconnu et respecté. Elle doit être combattue. C’est tout l’objet de notre travail. « Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence Chez toi tu n'es qu'un inconnu L'indifférence Tes enfants ne te parlent plus L'indifférence Tes vieux n'écoutent même plus Quand tu leur causes » G. Bécaud 100