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COMMENT RENUTRIR UNE
PERSONNE AGÉE EN
INSTITUTION?
Expérience du Centre Hospitalier du Mont Dore
Melles Fabre Marion et Coste Mélanie
diététiciennes
Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin
1 2012
►Principales modifications
physiques et physiologiques
liées à l'âge
Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er2juin 2012
BAISSE DES CAPACITES DIGESTIVES
AVEC RALENTISSEMENT DE LA VIDANGE GASTRIQUE
Prendre le temps au moment des repas
(¾ d’heures à 1heure)
Espacer les repas d’au moins 3 heures
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
TROUBLES INTESTINAUX :
constipation, diarrhée
Douleurs abdominales, ballonnements
Maintenir l’activité physique
Avoir des apports hydriques
Satisfaisants
(sous réserve médicale)
Augmenter les apports en fibres alimentaires
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
BAISSE DES CAPACITES MASTICATOIRES :
déchaussement des dents, dentiers inadaptés
► suppression des aliments difficiles
à mastiquer (viandes, fruits…)
Adapter la texture de l’alimentation
Attention aux plats entièrement mixés
pouvant entraîner monotonie
et donc une perte appétit
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
DIMINUTION DU GOUT ET DE L’ODORAT
► préférence pour alimentation plus salée, plus sucrée
► danger anorexigène des régimes (s/sel)
► moindre perception des odeurs agréables et désagréables
Concevoir des plats plus relevés en goût,
Importance de la présentation des plats
odeur, riches en couleurs
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
TROUBLES DE LA DEGLUTITION
► risque de fausses routes
Bien positionner la personne
durant le repas
Épaississant liquides
Identification en amont
(livrets et protocole)
Alimentation lisse et onctueuse
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
PERTE DE LA SENSATION DE SOIF,
BAISSE DE LA COMPOSITION CORPORELLE EN EAU
► risque de déshydratation
Boire sans soif sous toutes les formes :
1,5L par jour
Penser à consommer des
aliments riches en eau
(sous réserve de circonstances
médicales particulères)
Attention situations à risques :
fièvre, vomissements, diarrhées, escarre,
chauffage excessif, canicule
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
►Présentation des bilans
d'entrées systématiques
au CH du Mont Dore
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
B IL A N N U T R IT IO N N E L D ’E N T R E E
M e s u r e s a n th r o p o m é tr iq u e s
P o id s
à l’e n tré e :
h a b itu e l :
V a r ia tio n d e p o id s e n %
C
P
P
P
ritè
e rte
e rte
e rte
res
de
de
de
p
p
1
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o
0
o
u r p erso n n es â g ées
id s < à 1 0 % e n 6 m
% e n 6 m o is o u 5 %
id s su p . à 1 5 % e n 6
T a ille (e n c m ) :
IM C
C ritè
IM C
35<
30<
27<
23 <
( In d ic e d e M a s s e C o rp o r e lle )
res p o u r
> 40
IM C < 4
IM C < 3
IM C < 3
IM C < 2
il y a 1 m o is :
il y a 6 m o is :
(P o id s h a b itu e l - P o id s à l’ e n tr é e / P o id s h a b itu e l × 1 0 0 )
p erso n n es â g é

0

5

0

7

:
o is o u 5 % e n 1 m o is o u 2 % e n 1 se m a in e
e n 1 m o is o u 2 % e n 1 se m a in e :
m o is o u 1 0 % e n 1 m o is :
:
:  s u je t à ris q u e d e d é n u tritio n
 d é n u tritio n m o d é ré e
 d é n u tritio n s é v è re
 c a rte d ’id e n tité
 c a l c u l é e H o m m e s : 6 4 .1 9 -(0 .0 4 * â g e ) + 2 .0 3 * d T G ( c m ) e t F e m m e s : 8 4 .8 8 - (0 .2 4 * â g e ) + 1 .8 3 * d T G ( c m )
:
es
o b é sité m o rb id e
o b é sité s é v è re
o b é sité
su rp o id s
n o rm al
IM
IM
16
IM
C < 23
C < 21
< IM C < 1 8
C < 16




su je t
dénu
dénu
dénu





é ta t n u tritio n n e l s a tis fa is a n t
su je t à risq u e d e d é n u tritio n
d é n u tr i t i o n
d é n u tritio n s é v è re
d é n u tritio n d ra m a tiq u e
à ris q u e d e d é n u tritio n
tritio n
tritio n s é v è re
tritio n d ra m a tiq u e
M e s u r e s b io lo g iq u e s
A lb u m in e e n g /L :
P
P r é a lb u m in e e n m g /L :
in e > 3 8 g /l
 é ta t n u tritio n n e l s a tis fa is a n t
P ré a lb u m in e > 2 0 0 m g /L
in e < 3 8 g /L
 s u je t à ris q u e d e d é n u tritio n
P ré a lb u m in e < 2 0 0 m g /L
in e < 3 5 g /L
 d é n u tritio n
P ré a lb u m in e < 1 8 0 m g /L
in e < 3 0 g /L
 d é n u tritio n sé v è re
P r é a l b u m i n e < 1 1 0 m g /L
in e < 2 5 g /L
 d é n u tritio n d ra m a tiq u e
P ré a lb u m in e < 7 0 m g /L
I N I : { o r o s o m u c o ï d e ( m g / l ) * C R P ( m g / l ) } / { a l b u m i n e ( g / l ) * p r é a l b u m i n e ( m g / l )}
P IN I < 1  p a tie n ts n o n in fe c té s
P IN I e n tre 1 1 e t 2 0  ris q u e m o d é ré
P IN I e n tre 1 e t 1 0  ris q u e fa ib le
P IN I e n tre 2 1 e t 3 0  ris q u e é le v é
A
A
A
A
A
lb u m
lb u m
lb u m
lb u m
lb u m
P IN I > 3 0  ris q u e v ita l
A u tr e s :
Mini Nutritional Assessment :MNA
10
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT
(Mini Nutritional Assessment ( MNA)
Dépist
A. Présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par
Manque d’appétit, problèmes digestifs,
Difficulté de mastication ou de déglutition ?
0 = anorexie sévère
1 = anorexie modérée
2 = pas d’anorexie
B. Perte récente de poids (< 3 mois)
0
1
2
3
=
=
=
=
perte de poids > 3 kg
ne sait pas
perte de poids entre 1 et 3 kg
pas de perte de poids
C. Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l’intérieur
2 = sort du domicile
D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors
des 3 derniers mois ?
0 = oui
2 = non
E. Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problèmes psychologiques
F. Indice de masse corporelle
(IMC = poids/(taille)² en kg/m²)
0 = IMC < 19
1 = 19<IMC < 21
2 = 21< IMC < 23
3 = IMC < 23
Score de dépistage
(Sous-total max 14 points)
12 points ou plus, score normal et fin du test
11 points ou moins risque de malnutrition, continuer
l’évaluation
Evaluation Globale
G. Le patient vit-il de façon indépendante à
domicile ?
0 = non
1 = oui
K. Consomme-t-il ?
Une fois par jour au moins des produits laitiers ?
oui
non
Une ou deux fois par semaine des œufs ou des
légumineuses ?
oui
non
Chaque jour de la viande, du poisson ou de la
volaille ?
oui
non
0.0 = si 0 ou 1 oui
0.5 = si 2 oui
1.0 = si 3 oui
L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins
des fruits ou des légumes ?
1 = oui
0= non
M. Combien de verres de boissons consomme-t-il
Par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière, …)
0.0 = moins de 3 verres
0.5 = de 3 à 5 verres
1.0 = plus de 5 verres
N. Manière de se nourrir
0 = nécessite une assistance
1 = se nourrit seul avec difficulté
2 = se nourrit seul sans difficulté
O. Le patient se considère-t-il bien nourri ?
(problèmes nutritionnels)
0 = malnutrition sévère
1 = ne sait pas ou malnutrition modérée
2 = pas de problèmes de nutrition
P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins
Bonne santé que la plupart des personnes de
Son âge ?
0.0 = moins bonne
0.5 = ne sait pas
1.0 = aussi bonne
2.0 = meilleure
Q. Circonférence brachiale (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = 21<CB<22
1.0 = CB > 22
R. Circonférence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31
1 = CM >31
H. Prend plus de 3 médicaments ?
0 = oui
1 = non
I. Escarres ou plaies cutanées ?
0 = oui
1 = non
J. Combien de véritables repas le patient
prend-il par jour?
0 = 1 repas
1 = 2 repas
2 = 3 repas
Evaluation globale :
(Max. 16 points)
Score de dépistage :
Score total (Max. 30 points) :
Appréciation de l’état nutritionnel :
De 17 à 23.5 points
Moins de 17 points
11risque de malnutrition
mauvais état nutritionnel
C o n c lu s io n
 O b é s it é m o r b id e
 O b é s it é s é v è r e
 O b é s it é
 S u r p o id s
 é t a t n u t r it io n n e l s a t is f a is a n t
 à r is q u e d e d é n u t r it io n
 d é n u t r it io n
 d é n u t r it io n s é v è r e
 d é n u t r it io n d r a m a t iq u e
P r o f il a lim e n t a ir e m is e n p la c e :
Prescription
Médicale
Date et signature
CNO
(compléments
nutritionnels
oraux)
Suivi
Enquête
alimentaire
Conception
régime
spécifique
Surveillance
alimentaire
sur 3 jours
Rééducation
alimentaire/
hygiène de
vie
12
Conseils de
sortie
SUIVI NUTRITIONNEL
Date et
signature
suivi du
poids
perte ou prise
de
poids/entrée
éléments cliniques
et paramètres
biologiques
calculs ingestas
Prise en charge
13
FICHE ALIMENTATION SUR 3 JOURS DU
Petit déjeuner
Déjeuner
Gôuter
Dîner
REPAS
JOUR 1:
Boisson chaude (bol)
Pain (tranches)
Bis cottes
Sucres
Confiture
Beurre
Jus de fruits (verre)
Blédine au lait (bol)
Compléments
Eau (verre)
Entrée
Viande Poisson Œuf
Féculents
Légumes verts
Fromage
Laitage
Desserts
Sucres
Pain (tranches)
Compléments
Eau (verre)
Boisson chaude (bol)
Pain (tranches)
Bis cottes
Sucres
Confiture
Beurre
Jus de fruits (verre)
Blédine au lait (bol)
Compléments
Eau (verre)
Potage
Viande Poisson Œuf
Féculents
Légumes verts
Fromage
Laitage
Desserts
Sucres
Compléments
Pain (tranches)
Eau (verre)
AU
REGIME et TEXTURE:
Ne pas oublier de noter les compléments (régilait, protéines…), le pain, le sucre et de préciser
les aliments ingérés ex: entrée: terrine de poisson, féculents: riz, laitage: crème dessert...
étiquette patient
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1/2
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1/2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1/2
PENSER AUX BOISSONS SUR LA JOURNEE
QUANTITE
JOUR 2:
QUANTITE
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
2
3
4
1
2
3
4
2
3
4
1
2
3
4
2
3
1
2
3
2
1
2
2
1
2
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
1
2
3
4
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2
3
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
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0
1 3/4 1/2 1/4
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0
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0
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0
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0
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0
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0
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0
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3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
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0
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0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
0
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3/4 1/2 1/4
0
1 3/4 1/2 1/4
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3
JOUR 3:
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
14
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1
1
1
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
QUANTITE
3/4 1/2 1/4
2
3
4
2
3
4
2
3
2
2
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
1
2
3
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3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
2
3
2
3
3/4 1/2 1/4
1
2
3
3/4 1/2 1/4
2
3
4
2
3
4
2
3
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2
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
1
2
3
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
3/4 1/2 1/4
2
3
3/4 1/2 1/4
2
3
2
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
STRATÉGIE DE RENUTRITION
• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINOENERGETIQUE
• 2) ALIMENTATION A TEXTURE
MODIFIEE
• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS
• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS
NUTRITIONNELLES
15
Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE
► Doit apporter :
 200-300
kcal/j et 20 g de protéines
en plus sur la journée
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
PAR QUELS MOYENS ?
► Lait déshydraté dans boissons petit déjeuner et
goûter
► Entremets enrichis servis pendant ou en dehors des
repas : 10g de protéines et 180kcal pour 125g
► Potages enrichis réalisés par cuisine et servis
systématiquement à tous les patients : maximum 13g
de protéines et 230kcal pour 250ml
► Proposition de fromage et/ou laitages
supplémentaires aux différents repas
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
PAR QUELS MOYENS ?
► En dernier recours : compléments nutritionnels
oraux servis en dehors des repas
● Boisson lactée hyper énergétique et hyperprotidique :
21g de protéines et 320kcal pour 200ml
● Jus de fruits hyperénergétiques et hyperprotidiques :
300kcal et 8g de protéines pour 200ml
●Blédine hyperprotidique : pour petits déjeuners et goûters
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
STRATÉGIE DE RENUTRITION
• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINOENERGETIQUE
• 2) ALIMENTATION A TEXTURE
MODIFIEE
• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS
• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS
NUTRITIONNELLES
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE
►Sous 3 formes:
●Hachée, mixée, mixée lisse
►Adaptée aux capacités de mastication et de
déglutition du patient
►Adaptée au désir du sujet âgé (en phase avec ses
capacités)
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE
► Retravaillée en goût,
► Retravaillée en présentation:
● épaissie,
● moulée.
► Systématiquement enrichie.
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
STRATÉGIE DE RENUTRITION
• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINOENERGETIQUE
• 2) ALIMENTATION A TEXTURE
MODIFIEE
• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS
• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS
NUTRITIONNELLES
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
3) FRACTIONNEMENT DES REPAS
Pour les patients ayant peu d'appétit :
► Servir entrée puis plat chaud puis dessert
(et non plateau entier)
► Garder desserts pour 14h (patient peu faire
seul selon état cognitif)
► Proposer des collations
► Portions plats chauds réduites (1/2)
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
STRATÉGIE DE RENUTRITION
• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINOENERGETIQUE
• 2) ALIMENTATION A TEXTURE
MODIFIEE
• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS
• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS
NUTRITIONNELLES
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Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES
Par l'intermédiaire du C.L.A.N :
(Comité de Liaison Alimentation et Nutrition)
► EPP DÉNUTRITION :
- Diminution du jeune nocturne, petits déjeuners servis plus
tôt
- Évaluations au moment du repas : mesures des apports
protidiques et caloriques d'un repas puis des consommations
moyennes
►ATELIERS ALIMENTAIRE ET DIABETE
25
4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES
Par l'intermédiaire du C.L.A.N :
(Comité de Liaison Alimentation et Nutrition)
► ELABORATION DE PROTOCOLES :
● Stratégie de renutrition,
● Livrets hydratation,
● Plaquettes dénutrition/troubles déglutition,
● Protocole prise en charge des troubles de
déglutition
► FORMATION DU PERSONNEL (formation interne dénutrition
prévue), sensibilisation par diffusion de plaquettes et livrets
26
Stratégie de renutrition (en fonction des ingestas et état
nutritionnel)
Etat nutritionnel
Ingestas
Normal
Dénutrition
modérée
Dénutrition
sévère
Dénutrition
dramatique
Surveillance
CD
AE
R à 1 mois
35 Kcal/kg /j
1,3g de Protéines
3 fois plus de
glucose que de protéine
CD
AE + CNO
R à 15 jours
35-40 Kcal/kg/j
1,3-1,5g de Protéines
3 fois plus de
glucose que de protéines
En 1 étape ou en
2 en fonction des apports
CD
AE + CNO +/- NE
40-45 Kcal/kg/j
1,7-1,8g de Protéines
En 3 étapes
Renutrition rapide
CD
AE
R à 1 mois
30-35 Kcal/kg/j
1,2g de Protéines
3 fois plus de glucose
que de protéines
CD
AE
R à 15 jours
Si échec : CNO
35 Kcal/kg/j
1,4g de Protéines
3 fois plus de glucose
que de protéines
CD
AE + CNO
R à 1 semaine
Si échec : NE
Idem mais en
2 temps avec augmentation
progressive des
apports
CD
AE
R à 1 semaine
Si échec : CNO
30-35 Kcal/kg/j
1,2g de Protéines
3 fois plus de glucose
que de protéines
Montée progressive
CD
AE + CNO
R à 1 semaine
Si échec : CNO
Fractionner les repas
Plus l’appétit est réduit,
plus il faudra du temps
→ Montée progressive
des apports
CD
AE + NE d’emblée
R à 1 semaine
Augmentation plus
progressive
Apports normaux
Apports >1/2 de
l’apport habituel
Apports <1/2 de
l’apport habituel
C D : c o n s e i l s d ié
A E
R :
C N
N E
té tiq u e s
: A l i m e n t a t io n e n r i c h i e
R é é v a lu a tio n
O : C o m p lé m e n ts n u tritio n n e ls o r a u x
: N u tr itio n e n té ra le
27
CD
AE + CNO +/- NE
R à 1 semaine
Idem mais faire des paliers à
30, 35 et
40 Kcal/kg /j
Renutrition rapide
CD
AE + NE d’emblée
R à 1 semaine
Idem
Renutrition lente
Stratégie de renutrition
Etat nutritionnel
Préalbumine
Albumine
Poids
Surveillance
apports
alimentaires
Normal
A risque de dénutrition
Dénutrition
Dénutrition sévère
Oui
(réévaluation à 15 j
si perte poids et/ou d’appétit
et/ou
Alb et préalb qui diminuent par
la
suite)
Oui
(réévaluation à 1
semaine à 1 mois
si perte poids et/ou
d’appétit et/ou Alb
et
préalb qui
diminuent
par la suite)
Oui
(réévaluation à 1 semaine
à 1 mois
si perte poids et/ou
d’appétit
et/ou Alb et préalb qui
diminuent par la suite)
Non (adaptation avec aversions)
Oui
Oui
Oui
Non
Si ingestas insuffisants (avec
enrichissement repas)
+/- Oui
En fonction des
apports
énergétiques
Oui
Non
Si ingestas insuffisants (avec
enrichissement repas et CNO) à
discuter avec le médecin
Si ingestas
insuffisants (avec
enrichissement
repas et CNO) à
discuter avec le
médecin
Si ingestas insuffisants
(avec
enrichissement repas et
CNO) à discuter avec le
médecin
1 fois tous les 15 jours en LS et EHPAD
1 fois par semaine en Médecine et SSR
1 fois toutes les 3 semaines à 1 mois
Suivi 1 fois par mois (EHPAD et Long Séjour)
1 fois par semaine (Médecine et SSR)
Non
(mise en place si perte poids et/ou d’appétit et/ou Alb et
préalb qui diminuent par la suite)
Oui en unité LS et EHPAD
Enrichissement
des repas
CNO
Nutrition
Entérale
Nutrition
parentérale
C D : c o n s e i l s d ié
A E
R :
C N
N E
té tiq u e s
: A l i m e n t a tio n e n r i c h i e
R é é v a lu a tio n
O : C o m p lé m e n ts n u tr itio n n e ls o ra u x
: N u tri tio n e n té ra le
28
EN CONCLUSION :
quelles actions sont mises en
place pendant le séjour du
patient au CH du Mont Dore?
29
Après
l'hospitalisation
Pendant
l'hospitalisation
Conseils de sortie :
fiche conseil
Mise en place d’aides adaptées
Portage des repas
ou aide au repas
SUIVIS:
-Poids
-Mesures biologiques
-Surveillance alimentaire
Ateliers
alimentaire et diabète
Ateliers cuisine
et pâtisserie
Bilan nutritionnel
d’entrée
systématique
Mise en place
d'actions
nutritionnelles
Suivi en maison
de retraite
Consultations diététiques
externes possibles
30
Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012
MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETIT
MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETIT
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