formulaire papier

DEMANDE D’ADMISSION ET INSCRIPTION EN FORMATION PROFESSIONNELLE
CENTRE-DU-QUÉBEC
RÉGION 17
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE
1
________________________________________________________________________________________
NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE
F
2
□
M
□
___________________________________
DATE DE NAISSANCE
___________________________________________________________________________________
PRÉNOM DE L’ÉLÈVE
_______________________________
CODE PERMANENT DU MELS
___________________________________________________________________________________
AUTRES PRÉNOMS
________________________________________________________________________________________
LIEU DE NAISSANCE (VILLE OU LOCALITÉ)
___________________________________________________________________________________
CANADA(PROVINCE), ÉTRANGER (PAYS)
____________________________________
LANGUE MATERNELLE
___________________________________________________________________________________
COURRIEL
_____________________________________
LANGUE PARLÉE
ADRESSE PERMANENTE DE L’ÉLÈVE
______________
NUMÉRO
______________________________________________________________________________________________________
RUE, AVENUE, BOULEVARD, ROUTE, RANG
____________________________________
APPARTEMENT
__________________________________________________________________________________________________________________________
MUNICIPALITÉ
___________________
CODE POSTAL
3
____________________________________________________________
TÉLÉPHONE RÉSIDENCE
____________________________________
PROVINCE
___________________________________________________________
TÉLÉPHONE AUTRE
IDENTIFICATION DES PARENTS OU DU TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE (À compléter pour tous)
PÈRE (même si décédé)
MÈRE (même si décédée)
TUTEUR
NOM
_________________________________________________
_______________________________________________
________________________________________________
PRÉNOM
_________________________________________________
_______________________________________________
________________________________________________
er
4
POUR LES ÉLÈVES MINEURS (au 1 juillet précédant la formation) DONNÉES COMPLÉMENTAIRES À
L’IDENTIFICATION DES PARENTS OU DES PERSONNES TITULAIRES DE L’AUTORITÉ PARENTALE
□
PÈRE
□
TUTEUR
□
_________________________
MÈRE
___________________________
DATE DE NAISSANCE
_________
NUMÉRO
__________________________________________
RUE, AVENUE, BOULEVARD, ROUTE, RANG
___________________________
__________
DATE DE NAISSANCE
_________________
APPARTEMENT
_________
NUMÉRO
___________________________________________
RUE, AVENUE, BOULEVARD, ROUTE, RANG
____________
____________________________________
MUNICIPALITÉ
PROVINCE
CODE POSTAL
MUNICIPALITÉ
* Selon la loi 146, ces renseignements sont obligatoires et seront transmis à la direction générale des élections et serviront à la mise à jour de la liste électorale permanente.
5
____________________
APPARTEMENT
_________
____________
PROVINCE
CODE POSTAL
IDENTIFICATION DU PROGRAMME, DE LA COMMISSION SCOLAIRE ET DU CENTRE CHOISIS
______________________________________________________________________________________________________________
1ER CHOIX DE PROGRAMME
___________________________
CODE
________________________________
DATE DE DÉBUT
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
COMMISSION SCOLAIRE
CENTRE DE FORMATION CHOISI
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______________________________________________________________________________________________________________
2 E CHOIX DE PROGRAMME
__________________________________________________________________________
COMMISSION SCOLAIRE
6
___________________________
CODE
________________________________
DATE DE DÉBUT
_______________________________________________________________________
CENTRE DE FORMATION CHOISI
SIGNATURE OBLIGATOIRE
Je consens à ce que les renseignements recueillis dans ce formulaire ainsi que les documents annexés soient transmis à la commission scolaire choisie, à la commission
scolaire d’origine et au M.E.L.S. pour fin de planification / gestion, et ce, dans le respect de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection
des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1) et j’autorise la commission scolaire à consulter mon dossier en consignation au M.E.L.S.
_________________________________________________________________
Signature de l’élève
7
_____________________________
Date
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Signature de l’autorité parentale (élève mineur)
DOCUMENTS À ANNEXER POUR LE TRAITEMENT DE LA DEMANDE D’ADMISSION
□ Une copie conforme du bulletin de la dernière année d’études secondaires complétées.
□ Une copie conforme du bulletin ou du rapport à jour des notes de l’année scolaire en cours.
□ Une copie conforme du dernier relevé de notes, des acquis ou des apprentissages délivré par le M.E.L.S.
□ Une copie conforme du certificat de naissance grand format ou format de poche sur lequel apparaissent les noms et prénoms du père et de la mère, ou une copie
conforme du baptistaire émis avant le 1er janvier 1994.
□ S’il s’agit d’un élève adulte (18 ans au 30 juin précédant la formation), joindre un mandat poste de 25 $ (non remboursable) au nom du centre de formation choisi
pour fin d’ouverture de dossier. Ce montant couvrira aussi les frais pour votre demande en priorité 2 ou 3, s’il y a lieu.
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RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
_____________________
NO DE L’ÉLÈVE
___________________________
CONDITION D’ADMISSION
SIGNATURE DU RESPONSABLE DE L’ADMISSION :
_____________
STATUT
_______________________
# DE REÇU
___________________________
DATE DE RÉCEPTION
DATE :
(2008-11-18)
PROGRAMMES OFFERTS
Commission scolaire des Bois-Francs
5316
5317
5231
5281
5298
5260
5148
5315
5287
5212
5321
Centre de formation professionnelle Vision 20 20
Assistance à la personne en établissement de santé
Assistance à la personne à domicile
Comptabilité
Électromécanique de systèmes automatisés
Mécanique automobile
Mécanique industrielle de construction et d’entretien
Plomberie-chauffage
Réfrigération
Santé, assistance et soins infirmiers
Poster à :
Secrétariat
Vente-conseil (5054 ASP Représentation disponible)
SARCA des Bois-Francs
40, boul. Bois-Francs Nord, C.P. 40
Victoriaville (Québec) G6P 6S5
5245
5311
5035
5195
5223
5224
Centre de formation professionnelle André-Morissette
Coiffure
Cuisine
Esthétique
Soudage-montage
Poster à :
Techniques d’usinage
Usinage sur machines-outils à commande numérique
SARCA des Bois-Francs
40, boul. Bois-Francs Nord, C.P. 40
Victoriaville (Québec) G6P 6S5
Commission scolaire Des Chênes
5317
5316
5302
5245
5231
5225
5295
5068
5035
5233
5041
5298
5310
5042
5287
5212
5226
5195
5223
5291
5224
5321
Centre de formation professionnelle Paul-Rousseau
Assistance à la personne à domicile
Assistance à la personne en établissement de santé
Assistance technique en pharmacie
Coiffure
Comptabilité
Dessin industriel
Électricité
Épilation à l’électricité
Esthétique
Ferblanterie-tôlerie
Poster à :
Matriçage
Mécanique automobile
Opération d’équipements de production
Outillage
Santé, assistance et soins infirmiers
Secrétariat
Secrétariat juridique
Soudage-montage
Techniques d’usinage
Transport par camion
Usinage sur machines-outils à commande numérique
Vente Conseil (nouvelle version)
5319
Charpenterie-menuiserie
5311
5297
1057
5293
5129
5324
Cuisine
Pâtisserie
Pâtisserie de restaurant
Service de la restauration
Sommellerie
Cuisine du marché
Poster à :
Service d’accueil et référence
300, rue St-Georges
Drummondville (Québec) J2C 4H2
Commission scolaire Chemin-du-Roy
1515, rue Ste-Marguerite C.P. 100
Trois-Rivières (Québec) G9A 5E7
Centre de formation professionnelle Marie-Rivier
Poster à :
Service d’accueil et référence
300, rue St-Georges
Drummondville (Québec) J2C 4H2
Commission scolaire de La Riveraine
5173
5254
1088
5056
5070
5141
5168
5210
5167
5171
5320
Fleuristerie
Grandes cultures
Horticulture ornementale
Lancement d’entreprise
Mécanique agricole
Mécanique de machines fixes
Production de bovins de boucherie
Production horticole
Production laitière
Production porcine
Réalisation d’aménagements paysagers
5231
5309
5056
5212
Comptabilité
Gestion d’une entreprise de construction
Lancement d’entreprise
Secrétariat
École d’agriculture de Nicolet
Poster à :
École commerciale de La Riveraine
Poster à :
École d’agriculture de Nicolet
575, Mgr Bruneault
Nicolet (Québec) J3T 1H8
École commerciale de La Riveraine
4920, rue Fardel
St-Grégoire, Bécancour (Québec) G9H 1V7