L`épaule

Chapitre II
L’épaule
Diagnostic différentiel
35
Anatomie pratique
37
Histoire et examen
39
Examens radiologiques
43
Blessures de la coiffe des rotateurs
44
Problèmes de l’articulation glénohumérale
Lésions de l’articulation acromio-claviculaire
Capsulite
52
Physiothérapie et réadaptation
Infiltrations
57
Tableau résumé
60
54
Extrait du Dictionnaire du corps humain © Les Éditions
Québec Amérique inc., 2009. Tous droits réservés.
48
50
34
L’ÉPAULE
Diagnostic différentiel
Les éléments les plus importants pour établir rapidement un diagnostic différentiel d’un problème de l’épaule
sont l’âge du patient, la localisation de la douleur et l’histoire ou non d’un traumatisme.
Selon l’âge
Chez l’enfant et l’adolescent
Chez le jeune adulte
En l’absence de traumatisme majeur, les douleurs
persistantes de l’épaule doivent évoquer le
diagnostic différentiel suivant :
Les problèmes principaux non traumatiques sont :
•
•
Une instabilité;
Une anomalie de développement :
ostéochondrome ou une tumeur bénigne tel
l’ostéome ostéoïde;
• Une tumeur maligne (rare);
• Une arthrite inflammatoire ou septique;
• Une douleur référée du cou, des structures
thoraciques ou du diaphragme.
Les blessures traumatiques les plus fréquentes sont :
•
Les fractures en particulier du tiers moyen de la
clavicule et de l’humérus proximal;
• Les luxations glénohumérale à l’adolescence.
•
•
L’instabilité;
Des tendinopathies souvent associées à une instabilité
ou à une surutilisation évidente.
Les blessures traumatiques les plus fréquentes sont :
•
Les fractures de la clavicule surtout au tiers moyen, à
l’occasion au tiers distal et rarement au tiers proximal
(traumatisme majeur);
• Luxation ou subluxation glénohumérale;
• Les déchirures de la coiffe traumatique sont relativement
rares à cet âge et nécessitent habituellement un
traumatisme important;
• Les
entorses acromio-claviculaires sont assez
fréquentes. Elles surviennent habituellement avec des
traumatismes directs, mais parfois indirects.
Chez l’adulte de 40 à 60 ans
Chez l’adulte de plus de 60 ans
•
Les problèmes de la coiffe, tendinopathie, déchirure
sont particulièrement fréquents dans ce groupe d’âge;
•
•
L’arthrose acromio-claviculaire et les séquelles
d’entorse à ce niveau ou une ostéolyse de l’extrémité
distale de la clavicule;
Les tendinopathies dégénératives sont très
fréquentes et elles sont souvent associées à des
déchirures plus ou moins importantes de la coiffe;
•
•
Les capsulites de l’épaule, très rares avant cet âge
sont souvent associées à des facteurs favorisants tels
qu’une blessure aux membres supérieurs, une chirurgie
thoracique ou sans cause évidente en particulier chez
les diabétiques et les patients avec problèmes
thyroïdiens;
L’arthrose acromio-claviculaire soit isolée, soit
dans un contexte d’une ostéoarthrose sévère
touchant de multiples articulations, en particulier les
mains;
•
Les capsulites de l’épaule;
•
La Polymyalgia Rheumatica très rare avant 60 ans
doit être soupçonnée fortement devant un tableau
douloureux bilatéral, persistant avec une atteinte de
l’état général accompagnée de douleurs au bassin;
•
Les autres formes d’arthrite de l’épaule sont
presque toujours dans un contexte polyarticulaire
chez un patient connu pour avoir une arthrite (PAR,
arthrites axiales principalement).
•
La monoarthrite de l’épaule est très rare. Par contre,
l’épaule est assez souvent atteinte dans l’arthrite
rhumatoïde et parfois dans les arthrites axiales.
Chez l’adulte de plus de 40 ans, les blessures
traumatiques les plus fréquentes sont :
•
Les déchirures de la coiffe peuvent survenir même avec des traumatismes assez mineurs;
• Les fractures de la clavicule peuvent survenir, mais plus rarement dans ce groupe d’âge;
• Les fractures humérales sont assez fréquentes et doivent être considérées, à moins d’un traumatisme majeur,
comme un signe d’ostéoporose;
• Les luxations glénohumérales sont rares et souvent associées à des déchirures tendineuses ou des fractures.
À tout âge, une douleur irradiée, d’origine cervicale ou pleuropulmonaire doit être envisagée.
L’ÉPAULE
35
Selon le site de la douleur
Douleur antérieure
L’articulation glénohumérale lorsque touchée par une arthrite amène une douleur diffuse et mal localisée, plus
importante en antérieur. Dans les atteintes mécaniques (arthrose, instabilité), la douleur est ressentie comme profonde
et habituellement en antérieur. Une arthrose importante peut survenir suite à une déchirure de la coiffe, des séquelles
d’une fracture, d’une arthrite ou d’une ostéonécrose. Une monoarthrite de l’épaule est très rare. Les arthrites de
l’épaule sont habituellement dans un contexte polyarticulaire. L’épaule est fréquemment touchée dans l’’arthrite
rhumatoïde et parfois dans les arthrites axiales. L’atteinte bilatérale des épaules est bien sûr une caractéristique de la
Polymyalgia Rheumatica. Les atteintes du labrum peuvent survenir lors d’un trauma amenant une luxation ou une
subluxation de l’épaule.
Les lésions du biceps donnent des douleurs plus en antérieur (gouttière bicipitale), toutefois les tendinites isolées de
la longue portion du biceps sont rares. La rupture de ce tendon sera habituellement associée à une problématique de
l’ensemble de la coiffe
Douleur à la pointe de l’épaule
L’articulation acromio-claviculaire provoque habituellement une douleur à la région supérieure de l’épaule,
maximale près de la pointe, mais peut être plus étendue. Les patients ayant un problème acromio-claviculaire
peuvent présenter des douleurs (un arc douloureux) lors des mouvements d’abduction comme dans les problèmes de
la coiffe. Il est donc facile pour un clinicien de confondre une douleur provenant de cette articulation avec une blessure de
la coiffe des rotateurs.
Douleur à la région thoracique
L’articulation sterno-claviculaire est rarement affectée en clinique. Elle donne une douleur à la région
thoracique haute. Elle peut être touchée lors de traumatismes majeurs au thorax, ex. : accident d’automobile; la
blessure sera alors fréquemment associée à des lésions internes. Elle est parfois touchée dans les arthrites surtout les
arthrites axiales et dans une arthrite rare appelée SAPHO (Syndrome d’Acné-Pustolose-Hyperostose et Ostéite). Une
douleur cervicale peut parfois donner un malaise à la région thoracique haute. Les problèmes dorsaux peuvent être
associés à des douleurs antérieures dans la région du mamelon ou de l’apophyse siphoïde.
Douleur à la région deltoïdienne
Douleur à la nuque
et dorsale
Les problèmes secondaires à une atteinte de la
coiffe donnent habituellement une douleur dans
la région deltoïdienne pouvant irradier jusqu’au
coude, rarement jusqu’à la main. Une douleur
sévère irradiant la main, ou associée à des
paresthésies de la main, doit nous orienter vers
un problème de neuropathie cervicale. Un
problème de défilé thoracique donne une douleur
pouvant être dans tous le membre supérieur,
souvent de localisation imprécise et de nature
difficile à décrire (lourdeur, engourdissement).
.
Douleur à la nuque
Articulation
acromioclaviculaire
Une douleur à la nuque ou dans la région de
l’omoplate, indique le plus souvent un problème
d’origine cervical. Toutefois, les problèmes sévères
de l’épaule peuvent s’associer à des douleurs
diffuses à l’omoplate mais la douleur est rarement
maximale dans cette région. Les douleurs d’origine
viscérale doivent faire partie du diagnostic différentiel
des douleurs à la nuque.
Articulation
sternoclaviculaire
Douleur à la région
deltoïdienne
36
L’ÉPAULE
Anatomie pratique
Les mouvements complexes de l’épaule sont possibles
grâce à la coordination de l’ensemble de ses muscles et
de ses articulations. Ce qui explique que, souvent,
plusieurs structures seront affectées chez un même
patient.
Articulation glénohumérale : seulement le quart de la tête
humérale s’articule avec la glénoïde. En conséquence,
c’est l’articulation la plus mobile du corps, mais aussi la
plus instable. L’articulation glénohumérale est une
énarthrose, c’est-à-dire une articulation mobile dans
laquelle l’extrémité sphérique d’un os s’emboîte dans la
cavité concave d’un autre os. Le labrum prolonge la
concavité de la glénoïde et augmente de 50 % sa surface
renforçant ainsi la stabilité. Les luxations seront souvent
associées à une déchirure du labrum (lésion de Bankart).
La capsule articulaire, la coiffe des rotateurs et les
ligaments entourant l’épaule contribuent tous à
augmenter sa stabilité.
Articulation acromio-claviculaire : la clavicule assure la
continuité osseuse entre le membre supérieur et le
thorax. Elle agit comme bras de levier en maintenant une
distance entre l’omoplate et le sternum. L’articulation
acromio-claviculaire est une articulation synoviale plane dont
la stabilité est assurée par trois ligaments, ce sont les
ligaments acromio-claviculaires, coraco-claviculaires et
coraco-acromial, ainsi que par la musculature de l’épaule.
Les ligaments qui la stabilisent sont fréquemment lésés
(entorse acromio-claviculaire) lors des chutes directement sur
l’épaule ou suite à un traumatisme indirect. Cette articulation
permet un travail efficace des muscles s’attachant sur le
thorax et agissant sur l’humérus (grand pectoral et grand
dorsal). Elle présente des mouvements verticaux et antéropostérieurs, ainsi qu’un peu de rotation. Elle s’élève et fait
une rotation lors des mouvements de flexion et d’abduction.
Articulation sterno-claviculaire : cette articulation est la
seule connexion entre le tronc et les membres supérieurs.
Elle est très stable et est rarement affectée en clinique,
sauf lors de traumatismes majeurs au thorax. Il faut alors
soupçonner une atteinte des organes internes. Elle peut aussi
être touchée par des arthrites. C’est une articulation synoviale
en selle qui permet à la clavicule des mouvements antéropostérieurs, verticaux ainsi qu’un peu de rotation.
Cavité glénoïde et labrum
Ligaments coraco-claviculaires
Articulation et ligament acromio-claviculaire
Ligament coraco-acromiale
Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc.
All rights reserved.
L’omoplate : le glissement de l’omoplate sur le thorax permet d’orienter la glénoïde dans une position
optimale par rapport à la tête humérale. Bien que les douleurs à l’épaule puissent s’accompagner de douleurs
ou malaises dans la région de l’omoplate, la cause la plus fréquente de douleurs à ce niveau demeure les
problèmes cervicaux. Les mouvements de l’omoplate sur le thorax contribuent à 60 des 180 degrés de l’abduction.
Normalement, l’omoplate ne bouge presque pas dans les 30 premiers degrés d’abduction. Lors d’une capsulite ou d’une
déchirure de la coiffe, elle sera mobilisée dès le départ. La rééducation des muscles s’insérant sur l’omoplate et la
récupération d’un rythme scapulo-huméral normal jouent un rôle très important dans la réhabilitation des patients avec
des blessures chroniques de l’épaule.
L’ÉPAULE
37
Arche coraco-acromiale : cette arche est constituée par
l’apophyse coracoïde, le ligament coraco-acromial et
l’acromion. Elle protège la coiffe et la tête humérale, de
plus elle empêche un déplacement vers le haut de cette
tête. Elle agit comme une articulation sous laquelle les
tendons de la coiffe glissent lors de leurs mouvements. Au
fur et à mesure que le bras est amené en abduction
l’espace entre la tête humérale et l’acromion diminue. Si
de l’inflammation, une dégénérescence tendineuse ou une
calcification sont présentes, les tissus mous peuvent être
comprimés entre la tête humérale et l’acromion. On
appelle ce phénomène « accrochage », le patient
présentera alors un arc douloureux lors de l’abduction.
Coiffe des rotateurs : les muscles de la coiffe des
rotateurs jouent un rôle très important pour la
stabilisation de la tête humérale. Le sus-épineux
s’insère sous la grosse tubérosité. C’est son tendon qui est
le plus souvent affecté par une dégénérescence ou une
déchirure.
Ce
muscle
initie
l’abduction,
après
90 degrés, le deltoïde peut maintenir l’abduction sans
l’aide du sus-épineux. Le sous-épineux passe derrière
l’articulation pour s’insérer sur la grosse tubérosité. Il
assure la rotation externe avec le muscle petit rond. Il est
assez fréquemment affecté dans les pathologies de la
coiffe. Le sous-scapulaire est moins souvent touché, il
passe devant l’articulation pour s’insérer sur la petite
tubérosité. Ce muscle assure la rotation interne.
.
Arche coraco-acromiale
Bourse sous-acromiale
La bourse sous-acromiale facilite le glissement de la coiffe
sous l’acromion et agit de plus comme un coussin
protecteur. Elle est souvent affectée dans les problèmes de
la coiffe. La région sous-acromiale est le site habituel des
infiltrations de stéroïdes pour ces blessures.
La longue portion du biceps amène une flexion de
l’épaule et du coude. Elle est fortement associée à la coiffe
des rotateurs, elle sera affectée par les processus de
dégénérescence de la coiffe. Le muscle deltoïde est le
muscle volumineux qui recouvre l’épaule. Il participe à la
flexion antérieure, l’extension et l’abduction. Le grand
pectoral en antérieur agit comme abducteur et rotateur
interne. Le deltoïde et le grand pectoral sont rarement
blessés.
Muscle sous-scapulaire
Muscles sus-épineux
Tendon de la
longue portion
du biceps
Muscle sous épineux
Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. All rights reserved.
38
L’ÉPAULE
Histoire et examen
Histoire
Âge
Les hypothèses diagnostiques varient bien sûr
selon l’âge. De plus, l’âge modifie le pronostic et la
conduite thérapeutique vis-à-vis des lésions, en
particulier pour l’usage des médicaments tels les
AINS.
• Avant 30 ans, problèmes d’instabilité plus
fréquents : un taux de récidive très élevé amènera
souvent une consultation pour une chirurgie;
• Récidives de luxation et problèmes d’instabilité
après 40 ans : beaucoup plus rares. Toutefois,
lorsqu’elles surviennent, les luxations seront
fréquemment associées à des fractures ou des
déchirures de la coiffe;
• Capsulite de l’épaule : très rare avant 40 ans;
• Polymyalgia Rheumatica, rare avant 60 ans : doit
être envisagée devant un tableau de douleur
bilatérale sévère;
• Arthrose acromio-claviculaire, après 50 ans :
devient une cause assez fréquente de douleur, le
problème peut survenir plus tôt chez les travailleurs
manuels et chez les athlètes.
Antécédents
• Antécédents généraux pouvant orienter vers une
arthrite : histoire de psoriasis, de maladie
inflammatoire de l’intestin, d’arthrite ou d’uvéite.
Une histoire d’AVC, d’infarctus ou de chirurgie
thoracique récente, tout comme le diabète, constitue
un facteur de risque de capsulite. Les antécédents
cardiovasculaires ou d’ulcères vont, bien sûr, limiter
l’utilisation d’anti-inflammatoires.
• Problèmes ayant déjà touché l’épaule : chirurgie,
traumatisme, évolution du problème ainsi que la
réponse aux traitements. Un tabagisme important,
surtout si associé à des symptômes pulmonaires, doit
éveiller chez le médecin la possibilité d’une douleur
pulmonaire (néoplasie) irradiée à l’épaule.
Localisation de la douleur par le patient
• Lésion acromio-claviculaire : douleur à la pointe
de l’épaule;
• Coiffe des rotateurs : douleur dans la région du
deltoïde qui peut irradier jusqu’au coude, rarement
au-delà;
• Problème gléno-huméral : engendre une douleur
mal définie, plus intérieure, souvent ressentie en
antérieur dans les problèmes mécaniques ou de
façon diffuse dans toute l’épaule pour les arthrites et
les capsulites;
• Douleur à la nuque ou autour de l’omoplate :
signe d’un problème cervical dans la majorité des
cas. Cependant, il faut aussi envisager la possibilité
d’une douleur référée (cœur, poumons, diaphragme);
• Douleur irradiant jusqu’à la main : d’origine
cervicale habituellement.
Caractéristiques de la douleur
• Douleur nocturne intense : suggère une bursite
aiguë, une déchirure de la coiffe, une capsulite, une
synovite, une brachialgie d’origine cervicale ou une
lésion tumorale;
• Douleur à l’activité seulement : suggère un
problème mécanique : lésion tendineuse, lésion de
l’articulation glénohumérale, du labrum ou acromioclaviculaire, la douleur sera alors habituellement
soulagée par le repos;
• Paresthésies et engourdissements : indiquent
habituellement des problèmes d’origine cervicale ou
une neuropathie périphérique;
• Sensation de bras mort après une activité
amenant un mouvement de lancer : peut survenir
dans une instabilité glénohumérale;
• Douleur d’apparition très aiguë, sans trauma :
survient dans une bursite aiguë et parfois pour une
arthrite.
Occupation et loisirs
Le lien entre les loisirs ou le travail et certaines blessures doit être recherché. L’arrêt ou la modification
de l’activité deviendra une composante essentielle du traitement. Les facteurs de risque professionnels
suivants ont été identifiés : posture répétée ou maintenue à plus de 60 degrés d’abduction ou de flexion (bras
loin du corps); travail avec la main plus haute que l’épaule; mouvements répétés de rotation ou d’extension des
bras.
Bien évaluer les attentes du patient vis-à-vis d’un niveau de fonctionnement acceptable pour lui est
très important, car cela peut modifier de façon importante les décisions thérapeutiques.
L’ÉPAULE
39
Examen physique
Inspection
• Attitude antalgique (bras gardé en adduction) : bursite, capsulite, séquelles de trauma;
• Gêne des mouvements pour se dévêtir : elle sera proportionnelle à la sévérité du problème;
• Déformations apparentes : rupture du tendon du biceps, luxation, entorse acromio-claviculaire ou atrophie
musculaire secondaire à la non-utilisation ou problème neurologique.
Examen de la colonne cervicale
La colonne cervicale est fréquemment à l’origine d’une douleur référée à l’épaule. On doit rechercher des
limitations ou des douleurs lors des mouvements cervicaux. On doit palper le trapèze ainsi que les angles supérointernes et inféro-internes de l’omoplate; ces régions étant sensibles en présence d’un problème cervical. Une
mobilisation complète et non douloureuse du cou rend très peu probable une origine cervicale de la douleur à l’épaule
du patient.
Mobilisation active (par le patient)
• Présence d’un arc douloureux : relié à un problème de la coiffe des rotateurs ou de l’articulation acromioclaviculaire;
• Observer et comparer la symétrie, l’amplitude des mouvements et le rythme scapulo-huméral : les deux
mains derrière la tête, les deux mains derrière le dos, comparer l’amplitude des mouvements d’abduction, rotation
interne et externe.
Dans les problèmes de coiffe des rotateurs, il y a fréquemment un arc douloureux commençant à partir de
60 degrés (image de gauche), persistant jusqu’à 120 degrés (image centrale) puis disparaissant. Dans les problèmes
acromio-claviculaires la douleur peut persister au-delà de 120 degrés.
Recherche d’asymétrie dans l’amplitude des mouvements pour le dépistage de la capsulite. Chez le patient très
souffrant, en raison d’une bursite par exemple, il peut y avoir une limitation des mouvements actifs, mais lors de la
mobilisation passive, la sensation en fin de mouvement sera très différente de celle d’une capsulite. Dans la capsulite, on
a l’impression qu’en fin de mouvement il faudrait pratiquement casser le bras du patient pour aller plus loin (sensation
d’arrêt dur).
40
L’ÉPAULE
Mobilisation passive (par l’examinateur)
Il est bien sûr inutile d’évaluer l’amplitude des mouvements passifs, si les mouvements actifs sont complets.
Une limitation réelle de mouvements survient dans une capsulite, une arthrite ou une arthrose glénohumérale.
Les mouvements passifs permettent d’évaluer le blocage en fin de mouvement. Il faut déterminer s’il y a une limitation
réelle de mobilité secondaire à une capsulite ou à une arthrite, plutôt qu’une limitation due à la douleur. En présence
d’une mobilisation active limitée, mais passive normale, il y a une atteinte musculaire : paralysie, tendinopathie ou
déchirure.
On doit comparer l’épaule touchée à l’épaule normale. En présence d’un problème bilatéral, l’examinateur
utilisera sa propre épaule comme modèle de comparaison. La mesure des degrés de mouvement sera utile pour le
physiothérapeute ou l’expert, mais est peu utilisée par l’omnipraticien en clinique. Toutefois, il peut être pratique de
noter le niveau atteint par le pouce, les mains derrière le dos (rotation interne et adduction) dans le suivi de la capsulite.
Si indiqué, on recherchera des signes d’instabilité (luxation, subluxation), principalement par les tests
d’appréhension et de relocalisation. Dans le test d’appréhension, l’examinateur amène l’épaule en abduction avec
rotation externe exagérée, le patient avec une instabilité aura une peur « appréhension » de luxation. Dans le test de
relocalisation, le patient étant couché, l’examinateur maintient avec une de ses mains la tête humérale, tout en faisant
la rotation. Le patient n’aura alors plus de signe d’appréhension, grâce à la stabilisation amenée par la main de
l’examinateur.
Test d’appréhension en
position debout
Test de relocalisation
Test d’appréhension en
position couchée
Faiblesse ou douleur à la mobilisation résistée du :
•
•
•
•
Sus-épineux pour l’abduction;
Sous-épineux pour la rotation externe;
Sous-scapulaire pour la rotation interne;
Biceps à l’élévation antérieure et la supination
de l’avant-bras résistée.
3
2
1
4
Palpation
Plusieurs structures anatomiques sont naturellement sensibles à
la palpation, ex. : l’apophyse coracoïde, la longue portion du biceps.
Lorsque la palpation provoque de la douleur, s’assurer que celle-ci
correspond au malaise ressenti par le malade et comparer au membre
sain.
L’examinateur doit palper le trapèze, la région dorsale (pincé-roulé), les
articulations sterno-claviculaires, acromio-claviculaires, le tendon du
biceps dans sa gouttière, la petite ainsi que la grosse tubérosité
humérale.
L’articulation acromio-claviculaire est située près de la ligne axillaire à
deux ou trois travers de doigts de la pointe de l’acromion, pour
s’assurer d’être au bon endroit, on doit mobiliser l’épaule et sentir le
mouvement au niveau de l’articulation.
1. Trapèze
2. Articulation acromioclaviculaire
3. Tendon sus-épineux et
bourse sous-acromiale
4. Tendon de la longue
portion du biceps
L’ÉPAULE
41
Manoeuvres d’accrochage et de mise en tension des tendons de la coiffe
Ces tests permettent de déterminer s’il y a un phénomène d’accrochage lié aux blessures de la coiffe, les tests
sont d’autant plus significatifs, si la douleur est importante et si elle ressemble à la douleur ressentie par le patient. Une
ou plusieurs de ces manœuvres sont positives dans presque tous les problèmes de la coiffe.
Manœuvre de Neer : l’épaule est fléchie jusqu’à 180 degrés en stabilisant
l’omoplate. Cette manœuvre amène une douleur chez un patient ayant un
problème de la coiffe lors du contact entre les tendons et la partie inférieure de
l’acromion.
Manœuvre de Hawkins : l’épaule étant fléchie à 90 degrés, un mouvement de
rotation interne est amené par une poussée de la main gauche de
l’examinateur vers le haut. Ce mouvement est accompagné d’une poussée
vers le bas, associée à une rotation interne avec la main droite de
l’examinateur. Ce test peut être très douloureux chez le patient très souffrant
en raison d’un problème de la coiffe. Il faut y aller doucement.
Manœuvre de Yocum : le patient ayant sa main sur l’épaule contralatérale,
essaie de lever son coude contre la résistance de l’examinateur.
Manoeuvres de mise en tension des tendons de la coiffe
Manœuvre de Jobe (à gauche) où le patient résiste a une poussée vers le bas de l’examinateur, les deux bras
tendus, les deux pouces vers le haut et la manœuvre dite de la cannette vide (au centre) où le patient résiste à
l’examinateur, mais avec le pouce vers le bas, servent à dépister une déchirure importante de la coiffe. Une faiblesse
importante dans l’une de ces manœuvres peut indiquer la présence d’une déchirure. Ces manœuvres ont une bonne
sensibilité pour les déchirures importantes. La manœuvre de Speed (à droite) évalue la longue portion du tendon du
biceps, celle-ci est souvent affectée par les problèmes touchant la coiffe.
Manœuvre de la poussée de Gerber : la main du patient étant placée
derrière son dos, avec un espace de 5 à 10 cm de la colonne, on demande au
patient de résister à une poussée légère de l’examinateur. Une faiblesse
importante peut indiquer une déchirure du sous-scapulaire. Cette manœuvre
est douloureuse dans la plupart des problèmes de la coiffe.
42
L’ÉPAULE
Examens radiologiques
Radiographie simple
Une radiographie est indiquée s’il y a une histoire de
traumatisme : demander une vue avec incidence
antéropostérieure, une vue de Neer et une incidence
axillaire. Des films avec charge peuvent être utiles dans
les entorses acromio-claviculaires.
On doit faire une radiographie, s’il y a absence de
réponse au traitement conservateur chez un patient
ayant un diagnostic initial de tendinite ou de bursite et bien
sûr avant toute autre investigation complémentaire
(échographie, résonance). Elle est nécessaire pour tout
patient référé en orthopédie.
La présence de calcification est très fréquente en
particulier chez des patients d’entre 40 et 60 ans
touchant de 5 à 20 % de la population, même chez les
patients asymptomatiques. Des calcifications importantes
(de plus de 1.5 cm) associées à un accrochage peuvent
modifier l’approche thérapeutique. La présence d’arthrose
acromio-claviculaire est fréquente et doit être corrélée
avec la clinique. Chez un patient ayant une arthrite qui ne
répond pas au traitement, une arthrose glénohumérale sera
recherchée (atteinte dégénérative secondaire).
Échographie de la coiffe
Elle est très utile pour évaluer les
problèmes de tendinite et de bursite car
elle permet une étude dynamique de
l’épaule. Elle peut détecter les déchirures
complètes ou partielles de la coiffe. De
plus, elle peut être associée à des
interventions : infiltration, bris de dépôt
calcaire.
Toutefois, elle ne permet pas d’évaluer
le labrum et les problèmes d’instabilité
et son interprétation dépend beaucoup de
l’habileté et de l’expérience du radiologiste.
Arthrographie
L’arthrographie peut être utilisée pour détecter des ruptures importantes touchant toute l’épaisseur de la coiffe, si une
échographie et une résonnance ne sont pas disponibles. Toutefois, les déchirures incomplètes sont fréquemment
manquées. Cette technique, en association avec une injection de corticostéroïdes, est très utile dans le traitement de la
capsulite de l’épaule.
Résonnance magnétique nucléaire
La résonnance magnétique devrait être faite uniquement si cela change l’attitude thérapeutique. C’est un
excellent examen dans l’évaluation des problèmes de la coiffe ne répondant pas au traitement. Elle permet de visualiser
la majorité des déchirures de la coiffe et de mesurer la taille de la déchirure. Les déchirures de la coiffe étant présentes
chez 30 % des patients asymptomatiques, il faut toujours établir une corrélation entre la clinique et les trouvailles à la
résonnance.
Malheureusement, cet examen demeure peu disponible dans certains milieux et les délais d’attente peuvent être
prolongés. L’attente de cet examen ne doit pas retarder indûment le traitement des blessures de l’épaule. Dans
une déchirure de la coiffe, le pronostic est bien meilleur si l’intervention est faite dans les premières semaines.
Une résonance est indispensable en préopératoire. Si une chirurgie est fortement envisagée, l’orthopédiste a
souvent un accès plus rapide à ces examens.
Les informations médicales doivent être précises, car le radiologiste emploie différentes séquences selon le type de
problème recherché. De plus, pour évaluer le labrum et les problèmes d’instabilité, une arthro-résonnance ou un arthroTDM est souhaitable.
L’examen clinique et l’histoire permettent un diagnostic dans la majorité des cas.
Les examens paracliniques devraient être utilisés de façon pertinente et interprétés à la
lumière de la clinique.
L’ÉPAULE
43
Blessure de la coiffe des rotateurs
Tendinopathie de la coiffe
Les blessures de la coiffe constituent la cause la plus fréquente de consultations pour douleur à
l’épaule et elles entraînent fréquemment une invalidité chez le travailleur. Chez la plupart des patients,
des phénomènes de frottement, l’accrochage entre les muscles de la coiffe et l’arc constitué par la
surface inférieure de l’acromion ainsi que le ligament coraco-acromial, sont à l’origine du problème.
Une dégénérescence (tendinose) liée à l’âge joue un rôle important après 40 ans. C’est d’ailleurs entre 40
et 55 ans que l’on rencontre le plus de consultations pour cette pathologie. Les patients plus âgés sont souvent
moins symptomatiques sans doute en raison d’une diminution de leur niveau d’activités, mais peuvent
présenter des déchirures avec des traumatismes relativement légers. Après 60 ans, on doit être
particulièrement vigilant vis-à-vis des pathologies autres, telles que les capsulites, la Polymyalgia Rheumatica
et l’arthrose acromio-claviculaire. Chez le patient de moins de 40 ans, les blessures de la coiffe sont souvent
associées à une instabilité glénohumérale ou à une surutilisation évidente, au sport ou au travail.
La présence de calcification est fréquente sur les radiographies, même chez les patients
asymptomatiques. Des calcifications importantes, de plus de 1,5 cm, associées à un phénomène
d’accrochage ne répondant pas au traitement constituent une indication de bris calcaire sous échographie ou
sous fluoroscopie. Une chirurgie arthroscopique doit être envisagée s’il y a échec du bris calcaire.
La bourse sous-acromiale, étant étroitement associée à la coiffe, est souvent affectée, tant dans les
problèmes aigus que chroniques. Le diagnostic différentiel dans les problèmes chroniques entre une bursite
et une tendinite est souvent plus théorique qu’utile en clinique. Dans la bursite aiguë, la douleur est présente au
repos. La douleur empêche le patient de se coucher sur l’épaule. Il est très souffrant et peut même consulter à
l’urgence. À l’histoire, il y a souvent une activité inhabituelle deux ou trois jours avant l’apparition de la douleur
(peinture, travaux ménagers, sports).
Évaluation
Le diagnostic est essentiellement clinique à l’histoire
et à l’examen. La tendinopathie donnera une douleur à
la face externe de l’épaule (région deltoïdienne) qui
n’irradie pratiquement jamais au-delà du coude. Une
douleur irradiant jusqu’à la main est habituellement
d’origine cervicale. La douleur sera bien sûr augmentée
par les activités, en particulier lorsque le bras est en
abduction, au delà de 45 degrés. Le patient décrira
souvent une douleur subite, secondaire à l’accrochage,
dans certains mouvements comme mettre sa ceinture de
sécurité dans la voiture ou aller chercher un objet. Un
malaise, plus ou moins important selon la sévérité, sera
ressenti lorsque le patient est couché sur l’épaule.
Généralement, un repos articulaire de quelques jours
amènera une amélioration des symptômes. Toutefois,
dans la bursite aiguë, il y a une phase très inflammatoire
qui peut durer quelques semaines amenant une douleur
très intense jour et nuit, persistant plusieurs semaines
avant de se résorber. Si une douleur à l’épaule est très
intense jour et nuit pendant plus d’un mois il faut
chercher une autre pathologie : capsulite, arthrite,
neuropathie cervicale ou tumorale.
44
L’ÉPAULE
Lorsque le bras du patient est placé derrière
son dos, l’insertion de la coiffe des rotateurs
est palpable sous l’acromion. Elle est
extrêmement sensible chez un patient ayant
une tendinopathie. Toutefois, on doit toujours
comparer avec le côté opposé, car une certaine
sensibilité à la palpation est présente même
chez une personne normale.
Traitement de la tendinopathie aiguë :
Dans les formes très aiguës, on doit mettre le bras au repos, simplement par une interruption des activités
courantes. Si le patient est très souffrant, utilisez une écharpe pendant un maximum de 48 heures. Le patient de plus
de 30 ans devrait pratiquer des mouvements pendulaires pour éviter une ankylose. Un AINS peut être prescrit pour
une courte période si l’intensité de la douleur le justifie. Un usage prolongé n’améliore pas significativement la
guérison de la blessure. Une infiltration de stéroïdes dans la bourse sous-acromiale est souvent très efficace,
si le patient est très souffrant. Une bursite aiguë ne dure habituellement pas plus que quelques semaines. Une fois la
bursite aiguë résorbée, le patient présentera un tableau de tendinopathie plus ou moins sévère.
À l’examen, on note une douleur à l’activité et aux mouvements actifs ainsi que les mouvements contre
résistance des muscles touchés :
•
Le tendon du sus-épineux est le plus fréquemment affecté suivi du sous-épineux;
•
Le sous-scapulaire est moins souvent touché;
•
La longue portion du biceps, bien que ne faisant pas partie de la coiffe, sera touchée par les mêmes processus.
Une blessure isolée du tendon bicipital est donc relativement rare (douleur le long de la gouttière bicipitale à la face
antérieure de l’épaule).
Des signes d’accrochage sont presque toujours présents. Un arc douloureux sera souvent mis en évidence
entre 45 et 120 degrés d’abduction. Les mouvements sont complets, sauf dans une bursite aiguë. La présence
de limitations réelles de mouvements (qui ne sont pas dues uniquement à la douleur) nous oriente vers une arthrite ou
une capsulite. Dans une bursite aiguë, le patient peut avoir une limitation de mouvement due à la douleur qui
disparaîtra à la suite du traitement ou de l’injection de Xylocaïne 5 à 10 ml, dans la bourse sous-acromiale (test à la
Xylocaïne).
La radiographie sera utile s’il y a un doute clinique ou absence de réponse au traitement après quelques
semaines. La présence de calcification ne change pas le traitement initial. La résonance magnétique sera
nécessaire en absence de réponse au traitement, dans un contexte médicolégal ou dans une évaluation
préchirurgicale. L’échographie peut être très utile pour le patient qui demeure souffrant à la suite d’un traitement
conservateur y compris une infiltration. Dans certains milieux, l’échographie est plus disponible et, de plus, elle a
l’avantage de permettre certaines techniques : infiltration et bris calcaire. Si une résonnance magnétique et une
échographie ne sont pas rapidement disponibles, une arthrographie peut permettre de mettre en évidence une
déchirure importante de la coiffe pouvant nécessiter une chirurgie.
Traitement dans les formes subaiguës ou chroniques :
On doit corriger les causes prédisposantes : posture incorrecte, geste
inapproprié dans le travail ou le sport. Le patient doit essayer de
travailler en gardant les bras et les coudes le plus près possible du
corps.
Les anti-inflammatoires peuvent être utilisés deux ou trois semaines en
phase subaiguë puis au besoin, selon la douleur. Les anti-inflammatoires
locaux (tels : le Diclofenac en gouttes ou en crème) peuvent être utiles. La
nitroglycérine en onguent est utilisée dans les problèmes chroniques, certains
pensent qu’elle pourrait améliorer la circulation locale et favoriser la guérison.
Toutefois, les études ne permettent pas de conclure actuellement à son
efficacité. Une infiltration de stéroïdes peut être essayée à une ou deux
reprises, s’il n’y a pas de réponse au traitement conservateur; en cas d’échec
de l’infiltration faite au bureau, une infiltration sous scopie ou échographie
devrait être tentée. La physiothérapie visera initialement un soulagement de la
douleur puis un renforcement de la musculature et une correction posturale.
En l’absence de réponse au traitement, le bris des calcifications
tendineuses (si elles sont importantes et créent un accrochage) peut être
tenté sous fluoroscopie ou sous échographie. L’efficacité de cette
technique varie de 40 à 75 % selon les études.
Un programme d’exercices
supervisés peut améliorer
considérablement la
condition du patient. Bien
sûr, tous les mouvements
amenant un accrochage
doivent être évités.
L’ÉPAULE
45
La physiothérapie, associée à un programme d’exercices une fois la douleur contrôlée, améliore les
symptômes à long terme. Les exercices comprennent des étirements progressifs des tendons. Ensuite, on
procédera à un renforcement progressif de la coiffe des rotateurs avec élastiques ou poids libre.
Les ultrasons peuvent contribuer à diminuer la douleur et possiblement faciliter la guérison du tendon lésé. À
long terme, une correction posturale est souvent nécessaire, car la cyphose dorsale favorise l’accrochage en diminuant
l’espace sous-acromial. Dans les formes chroniques, une réorientation au travail ou le choix d’une activité sportive
différente peut s’imposer.
La chirurgie (acromioplastie et bursectomie) est réservée pour les cas où, malgré un traitement conservateur
optimal, la douleur reste invalidante. Les progrès techniques permettent aujourd’hui d’excellents résultats chez la
grande majorité des patients lorsqu’ils sont bien sélectionnés. L’âge ne constitue pas une contre-indication si le patient
demeure souffrant ou fortement invalidé par son problème. Une réadaptation d’environ trois mois est nécessaire après
une chirurgie de la coiffe pour une tendinite sans déchirure importante et jusqu’à six mois en cas de reconstruction de
la coiffe.
Tendinopathie bicipitale
Bien que la longue portion du biceps ne soit pas incluse dans la coiffe proprement dite, elle est très souvent
affectée par les mêmes phénomènes dégénératifs touchant celle-ci. L’atteinte isolée du biceps est très rare.
L’infiltration de la longue portion du biceps, bien que fréquemment illustrée dans les livres d’infiltration, est très rarement
indiquée. Le traitement de la tendinopathie bicipitale sera habituellement associé à celui de la coiffe des rotateurs dans
son ensemble. L’infiltration sous l’acromion peut avoir un effet bénéfique sur la longue portion du biceps.
Des luxations ou subluxations de la longue portion du biceps arrivent occasionnellement chez le patient jeune.
Le patient a une sensation de claquement. L’examinateur, tout en palpant au niveau de la gouttière bicipitale,
demande au patient de faire des mouvements de pronation-supination avec résistance. Si on soupçonne cette
pathologie, le patient devrait être référé à un orthopédiste pour une opinion. L’échographie peut être très utile dans
l’évaluation de ce type de problème.
Déchirure de la longue portion du biceps
Cette blessure survient le plus souvent après
50 ans. Un claquement douloureux a été ressenti
et un hématome est habituellement présent. La
déchirure sera alors secondaire à un problème
dégénératif. L’examen montre une déformation
assez évidente surtout lorsque l’on compare aux
membres sains, cette déformation est appelée signe
de « Popeye ». Pour une personne de plus de 40
ans, une chirurgie est rarement indiquée. Chez le
patient plus jeune, l’orthopédiste déterminera s’il y a
lieu d’opérer.
Par contre, une déchirure du biceps à son
insertion distale sur la tubérosité bicipitale a
toujours une indication chirurgicale.
46
L’ÉPAULE
Déchirure de la
longue portion
du biceps
Déchirure de la coiffe des rotateurs
La déchirure de la coiffe doit être soupçonnée devant une
douleur ayant commencé subitement lors d’un effort du
membre supérieur. Le patient pourra même décrire une
sensation de déchirure ou de claquement. Le tendon du susépineux est le plus souvent touché, et ce, dans une zone située à
environ 1 cm de son insertion sur la grosse tubérosité. Elle
survient le plus souvent après 50 ans. À cet âge, un
phénomène dégénératif y est associé et le traumatisme
nécessaire est souvent relativement mineur. Avant 40 ans,
un traumatisme important est généralement nécessaire pour
amener une déchirure significative. Le jeune patient présentant
une déchirure importante devra être référé rapidement en
chirurgie, les résultats seront bien meilleurs s’il est opéré
précocement.
À l’examen, le patient est incapable d’initier l’abduction.
Initialement, si le patient est très souffrant, il est difficile de voir si
cette incapacité est due à la douleur ou à une déchirure. Il peut
être utile d’anesthésier la coiffe avec 5 à 10 ml de Xylocaïne en
sous-acromiale puis de refaire l’examen 10 minutes plus tard. Si
malgré une douleur faible ou modérée, le patient est incapable de
démarrer l’abduction, une déchirure est probable. L’examinateur
ne doit pas être trompé par des patients qui projettent l’épaule
vers l’avant ou vers l’arrière pour compenser l’incapacité d’utiliser
le sus-épineux. Comme le deltoïde est le principal abducteur,
au-delà de 90 degrés, le patient sera capable de maintenir une
abduction malgré une déchirure.
Déchirure de la coiffe des rotateurs :
l’abduction peut être très difficile ou
contraindre le patient à effectuer des
mouvements compensateurs.
Les déchirures partielles sont fréquentes chez les patients
ayant des symptômes chroniques. Elles ne seront recherchées
que s’il y a absence de réponse au traitement conservateur et si
une chirurgie est envisagée. Une déchirure importante ou totale
survient le plus souvent chez les patients de 50 ans et plus. On
doit toujours soupçonner une déchirure, si une luxation de
l’épaule survient après 30 ans.
Initialement, le traitement d’une déchirure partielle ou
complète de la coiffe chez une personne de plus de 50 ans
est, le plus souvent, conservateur. Le patient recouvrira
souvent une fonction acceptable. Le patient devrait être référé
dès que possible en physiothérapie pour prévenir l’ankylose. Si la
douleur ou l’invalidité persiste, une consultation en orthopédie
pour évaluer l’indication chirurgicale devra être faite. L’instabilité
secondaire à la déchirure de la coiffe non réparée peut amener
une migration de la tête humérale vers le haut ce qui accentue les
phénomènes d’accrochage, accélère la dégénérescence de la
coiffe et entraîne une arthrose glénohumérale.
L’arthrographie met en évidence une
déchirure de la coiffe des rotateurs et
le passage du liquide dans la bourse
sous-acromiale
La résonance est l’examen de choix lorsqu’une déchirure importante de la coiffe est soupçonnée
pour faire la distinction entre une tendinite, une déchirure partielle ou une déchirure complète.
L’interprétation dépendra beaucoup de l’expertise du radiologiste. L’arthrographie et
l’échographie sont utiles lorsque l’on recherche une déchirure de la coiffe significative et que la
résonnance n’est pas disponible. Bien qu’elles ne puissent pas montrer de petites déchirures,
celles-ci sont souvent non chirurgicales.
L’ÉPAULE
47
Problèmes de l’articulation glénohumérale
Instabilité de l’épaule
L’épaule, étant l’articulation la plus mobile du corps, elle est aussi la moins stable. Seulement 25 % de
la tête humérale repose dans la glène; c’est la coiffe des rotateurs et les ligaments qui en assurent la
stabilité.
Primaire (atraumatique)
Elle est présente habituellement chez un patient avec une hyperlaxité généralisée. L’instabilité sera
alors souvent multidirectionnelle, en plus du test d’appréhension, les tests du sulcus, du tiroir antérieur et du
tiroir postérieur peuvent être positifs. Les patients présentant ce type d’instabilité sont rarement candidats à
une chirurgie.
Secondaire (traumatique)
Le plus souvent, elle est secondaire à un traumatisme en position d’abduction et de rotation externe.
Le trauma peut ne pas provoquer de luxation complète, mais simplement une subluxation. Des bris se
produisent au niveau de la capsule articulaire et parfois au niveau du labrum (lésion de Bankart). Dans
l’instabilité antérieure, l’examinateur peut reproduire la sensation d’instabilité du patient par le test
d’appréhension.
Surutilisation chronique
Les athlètes exposés à une surutilisation chronique dans certaines disciplines sportives (natation et
baseball) peuvent développer une instabilité, celle-ci entraînera secondairement des problèmes de la
coiffe des rotateurs.
La luxation de l’épaule chez le patient de moins de 30 ans
La luxation est beaucoup plus fréquente avant 30 ans. Le traitement
est conservateur lors du premier épisode : immobilisation pour une
courte période, suivie de réadaptation. Malheureusement, le taux de
récidive est très élevé. Selon une étude japonaise, une immobilisation
lors du premier épisode, avec 10 degrés de rotation externe, diminuerait
de façon importante les récidives; toutefois, cette position est difficile à
maintenir et il n’y a pas consensus sur cette question. Lors des
épisodes récurrents, l’immobilisation sera très brève, uniquement
selon la douleur, afin d’éviter une atrophie musculaire favorisant les
rechutes.
Chez le grand sportif, une chirurgie peut être considérée dans le
premier épisode. Toutefois, comme près de 50 % des patients
n’auront pas de récidive, dans la plupart des cas on attendra un
deuxième épisode avant de considérer une chirurgie.
Luxation après 30 ans
Une première luxation chez un patient de plus de 30 ans nécessite
souvent un traumatisme majeur et est assez fréquemment associée
à d’autres lésions (fracture, déchirure de la coiffe, vasculaire ou
nerveuse). Il faut toujours soupçonner une déchirure de la coiffe; ne
pas hésiter à demander une échographie ou une résonnance. Le patient
de plus de 40 ans récidive très rarement. Plus le patient est âgé, plus
l’immobilisation initiale doit être brève en raison des risques de capsulite.
48
L’ÉPAULE
Luxation antérieure de l’épaule :
Le pointillé illustre la position
normale de l’épaule.
Extrait de l’Encyclopédie familiale de la santé ©
Les Éditions Québec Amérique inc., 2010. Tous
droits réservés.
La physiothérapie est la première étape du traitement. Elle peut amener à une amélioration importante et même
à la disparition des symptômes chez plusieurs patients. Elle comprendra plusieurs éléments : la thérapie manuelle,
des exercices d’amplitude doux pour regagner la mobilité articulaire à la suite d’une immobilisation, la correction de la
position de la tête humérale au repos et en mouvement grâce à des exercices de renforcement adaptés à l’état du
patient.
On enseignera au patient des exercices visant un meilleur contrôle du rythme scapulo-huméral ainsi que des
exercices de proprioception et de mise en charge progressive. Ces exercices seront adaptés selon le travail et les
loisirs du patient. AUCUN exercice pendulaire dans la luxation.
Investigation et chirurgie :
En cas de luxation ou de subluxation récidivante de l’épaule, le patient devrait avoir une investigation par arthrorésonance ou arthro-TDM. La chirurgie est indiquée surtout chez les jeunes patients, associée à la réadaptation
en postopératoire, elle offre de bons résultats.
Les patients avec une instabilité multidirectionnelle ou une hyperlaxité généralisée sont de mauvais candidats à
une chirurgie.
Luxation postérieure
Arthrite de l’épaule
La luxation postérieure survient
nettement plus rarement que la
luxation antérieure. Elle est plus
fréquente
dans
un
contexte
d’épilepsie,
d’Intoxication
ou
d’électrocution.
L’arthrite glénohumérale est rarement un problème
isolé. Elle est habituellement secondaire à une arthrite
rhumatoïde, la Polymyalgia Rheumatica ou une arthrite
axiale. En l’absence de réponse au traitement de la
maladie systémique, une infiltration de corticostéroïdes, de
préférence en radiologie si disponible, donne d’excellents
résultats.
Ce type de luxation est difficile à
diagnostiquer cliniquement et même
radiologiquement. Le patient maintient
son bras en adduction et en rotation
interne et il est impossible de faire une
rotation externe. La région postérieure
est arrondie et plus proéminente alors
que la région antérieure est aplatie et
l’apophyse coracoïde très apparente.
Un TACO doit être demandé si elle
est soupçonnée.
L’arthrite glénohumérale peut entraîner une arthrose
sévère qui peut nécessiter une chirurgie de
remplacement de la tête humérale. Les patients
arthritiques, en particulier les patients souffrant de lupus,
peuvent présenter des nécroses avasculaires favorisées
par la prise de stéroïdes. La tête humérale est le deuxième
site le plus fréquent de nécrose avasculaire. Les facteurs
de risque sont, en plus du lupus, les mêmes que pour la
nécrose avasculaire de la hanche : prise de stéroïdes,
éthylisme,
accidents
de
plongée,
postfracture,
radiothérapie, etc.
L’arthrose glénohumérale cliniquement significative est rare et le plus souvent
secondaire à une atteinte sévère de la coiffe des rotateurs. L’ostéonécrose de la tête
humérale peut survenir après une fracture ou chez des patients à risque tels les plongeurs, les
patients sous stéroïdes, les patients immunosupprimés et les patients souffrant de lupus.
L’ÉPAULE
49
Lésions de l’articulation acromio-claviculaire
Entorse acromio-claviculaire
Cette entorse peut être provoquée par un trauma direct sur la
pointe de l’épaule ou un trauma indirect, le bras tendu.
Grade 1
Grade 2
Grade 3
· Gonflement discret;
· Limitation légère des mouvements;
· Articulation stable.
Radiographie
· Structures apparemment normales.
Traitement
· Glace locale;
· Repos articulaire pendant 7 à 10 jours;
· Écharpe pour immobilisation, taping en
physiothérapie chez le patient actif.
· Douleur marquée;
· Gonflement localisé;
· Déformation en « note de piano »;
· Limitation importante des mouvements.
Radiographie
· Élévation de la clavicule sans perte totale de
contact avec l’acromion.
Traitement
· Glace locale;
· Immobilisation environ 2 semaines, idéalement
avec support du coude;
· Retour prévu aux activités 3 à 4 semaines plus
tard;
· La physiothérapie peut contribuer à diminuer la
douleur et accélérer le retour aux activités
normales.
· Douleur intense;
· Déformation importante, la clavicule apparaît
déplacée vers le haut et vers l’arrière, ou
bloquée sous l’acromion;
· Le signe de la « note de piano » est plus
qu’évident.
Radiographie
· Déplacement complet de la clavicule et perte
de contact avec l’acromion.
Traitement
· Glace locale;
· Référer à un orthopédiste;
· Le traitement est en général conservateur
mais peut être chirurgical chez le sportif ou le
travailleur manuel.
S’il persiste des douleurs plusieurs mois après une entorse,
elle peut être soulagée par une infiltration.
Des films avec charge sont nécessaires uniquement si l’on
hésite entre un grade II et III car cet examen est douloureux.
50
L’ÉPAULE
Examen de l’articulation
acromio-claviculaire dans les
problèmes non traumatiques
La palpation de l’articulation
constitue l’élément le plus
important de l’examen. Si elle est
douloureuse, est-ce qu’elle
correspond à la douleur du patient?
Fréquemment, le patient aura des
tests d’accrochage douloureux, ce qui
peut faire croire à un problème de la
coiffe des rotateurs. Un arc
douloureux est très souvent
présent, mais il se poursuit au-delà
de 120 degrés contrairement aux
problèmes de la coiffe.
Les tests d’adduction horizontale
et les autres tests de mise en
tension de l’articulation acromioclaviculaire peuvent aider au
diagnostic. Malheureusement, ces
tests peuvent être difficiles
d’interprétation, même en présence
de lésions.
L’adduction horizontale :
Le bras étant à l’horizontal,
l’examinateur amène le coude du patient
vers l’autre épaule. Ce test est souvent
douloureux dans les problèmes acromioclaviculaires. Ce test est très douloureux
et non nécessaire dans une entorse de
grade II ou III.
Arthrose acromio-claviculaire
Diagnostic
L’arthrose acromio-claviculaire, lorsque symptomatique donne des douleurs, en général, bien
localisées à deux travers de doigt de la pointe de l’épaule. Bien sûr elle est rare avant l’âge de 40 ans.
Cette lésion est secondaire, soit à des mouvements répétitifs pendant des années (certains sports sont
particulièrement à risque, comme le canot ou l’haltérophilie) ou sera primaire dans le contexte d’une ostéoarthrite avec souvent l’atteinte typique des mains.
Le patient peut présenter un arc douloureux, car les mouvements d’abduction de l’épaule entraînent une
élévation de la clavicule et sa rotation. Cet arc douloureux contrairement à l’arc douloureux secondaire
à une atteinte de la coiffe continue après 120 degrés d’abduction.
Lors de l’échec d’une infiltration pour la coiffe des rotateurs, il faut toujours s’assurer que la véritable
cause de la douleur n’est pas d’origine acromio-claviculaire.
La radiographie confirme habituellement le diagnostic, mais la douleur n’est pas proportionnelle aux
signes radiologiques. La présence d’arthrose radiologique est extrêmement fréquente chez la personne
âgée, mais souvent n’est pas symptomatique.
Une captation à la scintigraphie osseuse augmente la probabilité qu’une infiltration de stéroïdes puisse
améliorer la condition du patient.
À la résonance magnétique, on décrit très fréquemment une arthrose acromio-claviculaire. Celle-ci est
souvent asymptomatique. Toutefois, lorsque le radiologiste décrit des signes de synovite, l’atteinte est
alors habituellement significative et on doit considérer une infiltration à ce site.
Le diagnostic différentiel doit se faire vis-à-vis d’une arthrite. Il faut envisager la possibilité d’une arthrite.
Toutefois, celle-ci affecte rarement l’articulation acromio-claviculaire. Le syndrome de SAPHO (syndrome
d’acné, de pustulose, hyperostose et ostéite), problème rare touchant surtout les femmes entre 30 et 50 ans,
peut affecter cette articulation. Chez les adeptes de musculation, on peut rencontrer un phénomène
d’ostéolyse de la clavicule distale amenant une douleur principalement lors des mouvements d’adduction.
Cette lésion rentre dans l’ordre avec l’arrêt de la musculation.
Traitement
Si le patient n’est pas soulagé par une analgésie systémique ou locale, une infiltration de stéroïdes pourra
être utilisée. Cette infiltration étant relativement difficile en cabinet, il est préférable de procéder sous scopie, si
cette technique est disponible dans votre milieu.
La physiothérapie permet de regagner la mobilité de ce segment. La correction des déficits posturaux, les
exercices de renforcement, d’assouplissement et de contrôle musculaires peuvent réduire la charge sur
l’articulation et diminuer la douleur.
Un orthopédiste peut procéder à une résection de la partie distale de la clavicule chez le patient très
souffrant s’il y a échec du traitement conservateur.
Les arthrites affectant l’articulation acromio-claviculaire sont rares. Cette articulation est
parfois touchée dans les arthrites réactionnelles, comme la maladie sérique. Elle est
parfois touchée, tout comme l’articulation sterno-claviculaire, dans une arthrite rare
appelée SAPHO (Syndrome d’Acné-Pustolose-Hyperostose et Ostéite).
L’ÉPAULE
51
Capsulite de l’épaule
Physiopathologie et épidémiologie
Tableau clinique
La nature exacte de cette pathologie est mal connue.
Une dysfonction du système nerveux comparable à la
dystrophie réflexe sympathique serait présente selon
la plupart des experts. Toutefois, il y aurait une
composante inflammatoire au cours de la période initiale.
Par la suite, au cours de la phase d’ankylose, on retrouve
des changements fibreux ressemblant à ceux de la
maladie Dupuytren.
Le patient présente une épaule très
douloureuse souvent sans cause évidente.
Le diagnostic sera très difficile tant que
l’ankylose ne s’installera pas.
Cette pathologie est rare avant 40 ans et plus
fréquente entre 50 et 70 ans. La capsulite touche plus
souvent les femmes. Elle est souvent idiopathique (sans
cause évidente) mais elle peut aussi survenir après
une tendinite, un traumatisme, un AVC, un infarctus
ou toute maladie ou chirurgie touchant le thorax. Les
patients diabétiques (en particulier de type I) et ceux
ayant une maladie thyroïdienne ont un risque plus élevé
de développer ce problème. La récidive est très rare dans
la même épaule, sauf en cas de blessures importantes ou
de chirurgies.
Afin d’éviter le développement de cette pathologie, il
faut d’abord soulager de façon adéquate un patient
ayant une pathologie de l’épaule et immobiliser le
moins possible et le plus brièvement cette
articulation surtout après l’âge de 40 ans. Après une
immobilisation, un traumatisme ou un AVC, le membre
doit être mobilisé le plus précocement possible avec de la
physiothérapie, au besoin.
Progressivement, une ankylose va devenir
évidente avec perte des mouvements
actifs et passifs touchant d’abord la
rotation
externe
puis
tous
les
mouvements. Il n’y a pas de consensus
dans la littérature sur le degré de perte de
mobilité nécessaire pour un diagnostic. Face
à un diagnostic clinique, aucune autre
investigation n’est nécessaire.
En effet, la radiographie n’amène pas
d’information vis-à-vis la capsulite. Les
autres tests diagnostiques sont peu utiles,
les signes à la résonnance ou à la
scintigraphie
osseuse
ne
sont
pas
spécifiques. L’arthrographie, très utile dans le
traitement, peut montrer tardivement une
diminution de volume de la capsule, mais
l’examen lui-même est souvent normal, cela
n’exclut absolument pas un diagnostic de
capsulite.
La limitation de mouvement survient après quelques mois d’évolution. Malheureusement, le diagnostic ne peut pas
être confirmé avant ce signe clinique. La rotation externe (image de gauche) est la première touchée. La rotation
interne (image du centre) est très utile pour le suivi. L’objectif est d’en arriver à ce que les deux pouces puissent
s’élever de façon symétrique au niveau du dos. La limitation de la flexion antérieure (photo de droite) est souvent
facile à constater et avec la main sur l’articulation, l’examinateur aura la sensation d’un arrêt ferme, il faudrait
casser le bras pour aller plus loin, ce qui est typique de la capsulite.
Si l’examinateur palpe l’omoplate, tout en demandant au patient de faire une abduction, de façon caractéristique
l’omoplate se mobilise dès les premiers degrés de mouvement chez les patients ayant une capsulite. Chez le patient
normal, il n’y a pas de mouvement de la pointe de l’omoplate durant les 30 ou 40 premiers degrés d’abduction.
52
L’ÉPAULE
Diagnostics différentiels principaux
Polymyalgia Rheumatica
•
•
•
•
•
•
Survient habituellement après 60 ans;
Devient rapidement bilatérale;
Associée à une atteinte de l’état général;
Souvent associée à des douleurs et de la faiblesse dans
la région du bassin;
Sédimentation presque toujours élevée;
Réponse rapide et spectaculaire aux stéroïdes per os.
Bursite aiguë de l’épaule
•
Il y a souvent une activité précipitante;
La douleur n’est intense et continue que
quelques semaines, en général;
• Il n’y a pas de véritable limitation de mouvement
passif. Dans le doute, on peut geler la coiffe
avec 5 ml à 10 ml de Xylocaïne et réexaminer
l’épaule.
•
Évolution sans traitement
L’évolution est très variable. Toutefois, on décrit typiquement les phases suivantes :
•
La phase initiale de douleurs, avec peu ou pas de limitation de mouvement, dure entre 2 à 9 mois;
La phase d’ankylose progressive douloureuse persiste de 3 à 9 mois;
• La phase d’ankylose installée, avec peu ou pas de douleurs, dure en moyenne 5 à 9 mois;
• Cette phase est suivie d’une récupération progressive d’une durée de 15 à 24 mois; cependant 40 % des patients
demeurent avec une limitation légère. Malheureusement chez 10 % des cas, une limitation importante persiste;
• La maladie va toucher l’autre épaule dans les 12 à 24 mois dans environ 30 % des cas.
•
Traitement
La douleur doit être soulagée avec des analgésiques et des anti-inflammatoires au besoin. Certains spécialistes
vont utiliser des stéroïdes per os à dose décroissante sur 10 à 14 jours en l’absence de contre-indication, lorsque le
diagnostic est fait relativement tôt. Lorsque la douleur et la limitation d’amplitude articulaire sont importantes, la
physiothérapie est souvent peu efficace avant l’infiltration. Par contre, elle est cruciale après l’infiltration (dès que
possible) sous forme de programme d’exercices à domicile ou de thérapies intensives selon l’évolution et le type de
patient.
Deux à trois infiltrations de stéroïdes intra-articulaires, de préférence associées à une arthrographie distensive,
devraient être prescrites le plus tôt possible dans l’évolution de la maladie. L’intervalle entre les infiltrations devrait
être de 4 à 6 semaines. Si l’infiltration en radiologie n’est pas disponible dans un délai de quelques semaines, le médecin
expérimenté pourra faire l’infiltration glénohumérale en cabinet. Une infiltration sous-acromiale de la bourse peut être utile
en particulier si un problème de la coiffe a été à l’origine de la capsulite.
Physiothérapie : Idéalement, une approche intensive dès l’arthrographie distensive est utilisée et s’avère très
efficace. Idéalement, la physiothérapie devrait être débutée le jour même ou le lendemain de la première
infiltration. Les exercices d’étirement actifs permettent de regagner l’amplitude articulaire. Plus tard, le renforcement est
souvent nécessaire étant donné la sous-utilisation du membre pour une certaine période. Le contrôle scapulo-thoracique
et glénohuméral doit également être travaillé au fur et à mesure que les amplitudes articulaires augmentent. La
participation active du patient au traitement est très importante, il doit faire les exercices 1 à 3 fois par jour. L’ergothérapie
peut être très utile pour permettre au patient de fonctionner dans sa vie quotidienne et au travail.
Chirurgie et manipulations sous anesthésie : Une chirurgie arthroscopique peut être considérée s’il y a peu ou
pas de réponse à trois infiltrations (arthrographie distensive) et que le patient demeure souffrant et très limité. Les
manipulations sous anesthésie générale sont rarement indiquées sauf en postopératoire.
Le traitement de la capsulite de l’épaule est souvent difficile surtout lorsqu’il est entrepris
tardivement. Le pronostic est toutefois bon, la majorité des personnes touchées récupèrent une
bonne fonction sur une période de 12 à 24 mois.
L’ÉPAULE
53
Physiothérapie et réadaptation
La thérapie multimodale joue un rôle essentiel dans le traitement des blessures de l’épaule. La réadaptation
active de l’épaule vise à redonner au patient l’usage complet de son épaule et à lui permettre de retrouver un
niveau d’activités acceptable équivalent ou parfois supérieur à celui qu’il avait avant la blessure. Les exercices
de réadaptation visent à augmenter la force des muscles entourant l’épaule, à étirer les structures pour éliminer les
rétractions musculaires, tendineuses et capsulaires. Il sera très souvent nécessaire dans les problèmes chroniques de
rétablir l’équilibre postural, biomécanique et de corriger les problèmes posturaux.
Les problèmes les plus fréquents de l’épaule sont secondaires à un syndrome d’accrochage ou de mauvaise
utilisation, l’évaluation complète du quadrant supérieur est nécessaire pour mettre en évidence les déficits
(raideurs/instabilité cervico-dorsale, tensions musculaires, défauts posturaux, etc.) qui contribuent au
problème. Les mobilisations articulaires douces permettent de diminuer la douleur et de maintenir la mobilité en
aiguë. Par la suite, le relâchement des tensions musculaires permet de diminuer la tension sur les tendons en
processus de guérison et diminue les syndromes d’accrochage. Les mobilisations de la capsule articulaire pour
regagner toute la mobilité peuvent diminuer les syndromes d’accrochage. Les frictions transverses de Cyriax après la
phase aiguë visent une diminution de la douleur, le réalignement des fibres et le renforcement du tendon ou du
ligament.
Mobilisation en glissement postérieur,
favorise la rotation interne
Mobilisation en glissement antérieur,
favorise la flexion
.
Mobilisation en glissement
antérieur, rotation externe et flexion
54
L’ÉPAULE
Mobilisation de l’épaule en glissement
antérieur, favorise l’abduction
Exercices thérapeutiques
Les exercices d’amplitude doux à l’épaule et de mobilisation permettent d’éviter l’ankylose en aiguë. Par la
suite, les exercices pour regagner les amplitudes normales sont pratiqués. Le renforcement des groupes musculaires
faibles permettra de corriger la posture (ex : renforcement des trapèzes supérieurs pour les épaules en bouteille). Ils
sont particulièrement nécessaires s’il y a eu une période de sous-utilisation du membre secondaire à la douleur.
Finalement, les exercices de contrôle scapulothoracique et scapulo-huméral doivent être travaillés au fur et à mesure
que les amplitudes articulaires augmentent, afin de diminuer et de corriger les problèmes d’accrochage.
Exercice de mobilité rotation externe
Exercice de mobilité en flexion
Couché sur le dos avec le coude plié à
90 degrés, tenir le bout du bâton dans la paume
de la main du côté à mobiliser et le manche dans
l’autre main. Pousser lentement la main vers
l’extérieur, en gardant le coude collé au corps,
jusqu’à sentir l’étirement à l’épaule. Tenir
l’étirement 5 secondes. Revenir au centre.
Répéter 5 à 10 fois.
Couché sur le dos, genoux pliés, tenir un bâton
avec les mains à la largeur des épaules.
Lever les bras lentement vers le plafond, puis
vers l’arrière. Tenir l’étirement 5 secondes.
Revenir en bas. Répéter 5 à 10 fois.
Exercice de mobilité rotation interne
Assis, placer lentement la main dans le
dos en longeant la colonne vertébrale, en
vous aidant de l’autre main ou d’une
sangle. Tirer la main le plus haut possible
le long de la colonne, jusqu’à l’étirement,
tenir 5 secondes. Redescendre. Répéter 5
à 10 fois.
Suite à son évaluation, le physiothérapeute prescrit et supervise
un programme individualisé d’exercices.
L’ÉPAULE
55
Modalités thermiques et électrothérapie
Le contrôle de la douleur est primordial afin de permettre un rythme scapulo-huméral normal. La glace, les
ultrasons, le TENS et autres courants aident à diminuer la douleur et l’inflammation. Ainsi, on facilite le retour
à la fonction et le contrôle de l’épaule. La chaleur permet le relâchement des tensions musculaires. La thérapie par
ondes de choc est parfois utilisée pour les patients ne répondant pas à la physiothérapie traditionnelle. Toutefois,
c’est un traitement dispendieux et la littérature n’est pas concluante vis-à-vis l’efficacité de ce traitement.
Éducation
Le repos, l’évitement des positions d’accrochage et du décubitus ipsilatéral permettent une récupération
plus rapide. La correction de la posture (épaules enroulées ou en bouteille, augmentation de la cyphose dorsale,
etc.) et des mouvements fonctionnels réduisent les récidives. L’utilisation de « taping » (neuroproprioceptifs ou
autres) peut aider à la correction de la posture et améliorer le contrôle de la biomécanique de l’épaule. La
rééducation des gestes de travail et l’évaluation du poste de travail par un ergothérapeute facilitent un retour au
travail
N.B. : Dans les entorses, les « tapings » stabilisateurs de l’articulation acromio-claviculaire favorisent une
meilleure guérison dans une position anatomique et peuvent faciliter un retour progressif aux activités à risque.
56
L’ÉPAULE
Infiltrations
Infiltration de l’articulation acromio-claviculaire
Elle devrait être faite de préférence sous scopie, car même pour le médecin expérimenté, l’espace étant restreint,
il n’est pas toujours facile de rentrer dans l’articulation. Cependant, chez un patient souffrant, si les délais
d’attente sont prolongés en radiologie, cette infiltration faite au bureau donne souvent de bons résultats.
L’élément le plus important est de bien repérer l’articulation. D’abord, palper la clavicule jusqu’à son extrémité
distale, on sent alors la petite dépression associée à l’articulation acromio-claviculaire à deux travers de doigts de
l’extrémité de l’acromion sur la ligne axillaire.
Cette infiltration peut être douloureuse immédiatement et dans les jours qui suivent. Le patient doit en être avisé,
recevoir un analgésique et être fortement inciter à mettre de la glace régulièrement pendant quelques jours.
L’articulation acromio-claviculaire est située à deux travers de doigt de l’extrémité de l’acromion. Elle est
pratiquement sur la ligne axillaire. Un autre élément qui peut nous aider est de suivre la clavicule jusqu’à ce
que l’on sente une irrégularité. Demander au patient de faire des mouvements d’adduction aide à palper
l’articulation.
Utilisez une aiguille 25 - ⅝ pouce avec 0,5 ml de
Dépo-médrol, 40 mg /ml et 0,5 ml de Xylocaïne.
Extrait du Dictionnaire du corps humain © Les
Éditions Québec Amérique inc., 2009. Tous droits
réservés.
L’ÉPAULE
57
Infiltration de l’articulation glénohumérale
Une infiltration de l’articulation glénohumérale devrait être faite de préférence sous scopie. En effet, même pour
un praticien ayant une grande expérience des infiltrations, très souvent l’aiguille n’entre pas dans l’articulation. Les
taux de succès sont donc nettement moins élevés que si l’infiltration est faite en radiologie. Toutefois, si le patient
est souffrant et que les délais d’attente sont prolongés, il est possible de soulager un bon pourcentage de
patient.
L’infiltration peut se faire par voie antérieure ou par voie postérieure. La voie antérieure étant en général utilisée
en radiologie. Cependant, au bureau le plexus brachial peut être touché lors de l’approche antérieure si les repères
anatomiques ne sont pas bien identifiés. L’approche postérieure est plus sécuritaire en bureau.
Les résultats sont souvent très bons dans les arthrites. Dans la capsulite le patient a souvent un certain
soulagement, toutefois, les gains de mobilité sont souvent faibles contrairement à l’arthrographie distensive
fait en radiologie.
Infiltration glénohumérale par voie postérieure. Utilisez une aiguille 22 - 1 ½ pouce avec 1 ml de Kénalog, 40
mg/ml et 3 ml de Xylocaïne. Insérer l’aiguille 2 cm en interne et 1,5 cm sous l’angle postérieur de l’acromion.
Viser l’apophyse coracoïde située sous l’index de la main gauche.
Extrait du Dictionnaire visuel définitions : être humain © Les Éditions
Québec Amérique inc., 2009. Tous droits réservés.
58
L’ÉPAULE
Infiltration sous acromiale
L’infiltration sous-acromiale par voie postérieure est plus facile et moins douloureuse que la voie latérale. En effet,
en voie postérieure, immédiatement sous la pointe de l’acromion, il y a un espace où il n’est pas nécessaire de
traverser le deltoïde pour atteindre la région sous acromiale. Cette approche diminue aussi le risque de buter contre
l’acromion ou contre la tête humérale, ce qui est très douloureux.
Cette infiltration améliore la majorité des patients. En cas d’échec, il faut s’assurer que la douleur n’a pas une autre
origine que la coiffe. Si la coiffe semble réellement à l’origine de la douleur une deuxième infiltration peut être tentée.
En présence de calcification de plus de 1 cm, avec des signes d’abuttement et échec des infiltrations, un bris calcaire
sous arthrographie donne des bons résultats dans 50 % des cas.
Il existe des techniques permettant de démontrer spécifiquement chacun des tendons de la coiffe. En général, ces
techniques ne sont pas recommandées, car elles risquent de léser le tendon. L’infiltration du tendon du biceps doit
être très rarement faite, ce tendon étant particulièrement vulnérable aux ruptures et la tendinite isolée étant très rare.
Utilisez une aiguille 22 - 1 ½ pouce avec 2 ml de Dépo-Médrol (40 mg/ml) et 3 ml de Xylocaïne. L’infiltration
doit être faite sans résistance. Contrairement à l’infiltration articulaire, l’aiguille est dirigée directement vers
l’avant, légèrement vers le haut. L’injection doit se faire sans résistance, car elle ne doit pas être
intramusculaire, ni dans le tendon.
Extrait du Dictionnaire visuel définitions : être humain ©
Les Éditions Québec Amérique Inc., 2009. Tous droits réservés.
L’ÉPAULE
59
Tableau résumé
Tendinopathie de la coiffe
page 44
Histoire
Examen physique
Investigation
Traitement
• Jeune adulte pratiquant une
activité intense (peut être associé
à de l’instabilité);
• Chez l’adulte plus âgé,
développement progressif avec
un lien plus ou moins important
avec l’activité (tendinopathie
dégénérative) ou suite à une
activité inhabituelle;
• Douleur dans la région du
deltoïde, n’irradiant pratiquement
jamais à la main;
• Inconfort, douleur nuisant au
sommeil si couché sur l’épaule;
• Douleur associée aux
mouvements d’abduction (arc
douloureux) avec accrochage
dans certains mouvements.
• Difficulté à se déshabiller
plus ou moins importante :
arc douloureux entre 60 et
120 degrés;
• Pas de limitation vraie des
mouvements;
• Si une limitation est
présente, elle est
secondaire à la douleur;
• Sensibilité à la palpation et
à la mise en tension des
tendons;
• Tests d’accrochage
presque toujours présent;
• Peut être associé à une
tendinite de la longue
portion du biceps.
• Radiographie simple : si
symptômes persistants,
mais souvent peu utile;
• Calcifications : plus de
1.5 cm souvent plus
significatives;
• Échographie : permet une
évaluation dynamique, peut
être utile pour les infiltrations
ou pour un bris calcaire;
• Résonance magnétique :
indiquée en l’absence de
réponse au traitement ou si
déchirure significative
recherchée;
• Symptômes : pas toujours
proportionnels aux
trouvailles aux examens.
• Analgésie : AINS
pour de brèves
périodes si non
contre-indiqués;
• Correction de
l’activité ou du poste
de travail;
• Physiothérapie;
• Infiltrations;
• Chirurgie : si
problème sévère
persistant chez un
patient en général
de moins de 50 ans.
Déchirure importante de la coiffe
page 47
Histoire
Examen physique
Investigation
Traitement
• Patient jeune : presque toujours
traumatisme important avec une
invalidité subite;
• Après 40 ans : traumatisme
souvent mineur avec
augmentation subite de la douleur
et de l’invalidité liées aux
problèmes de l’épaule;
• Doit toujours être soupçonné lors
d’une luxation après 40 ans;
• Douleur et invalidité chez le
patient âgé, très variables :
parfois intenses et invalidantes,
parfois peu symptomatiques.
• Incapacité ou difficulté à
amorcer l’abduction;
• Difficulté importante à
maintenir l’abduction à
60 degrés;
• Faiblesse disproportionnée
à la douleur;
• Mouvements
compensatoires lors de
l’abduction (par exemple :
lors du déshabillage).
• Radiographie : peu utile;
• Arthrographie : utile pour
démontrer une déchirure
importante, si résonance
non disponible;
• Échographie : utile si la
résonance non disponible;
• Résonance magnétique;
examen de choix, indiquée
uniquement si on soupçonne
une déchirure importante et
si chirurgie envisagée.
• Analgésie: AINS si
non contre-indiqué;
• Chirurgie dès que
possible chez les
patients jeunes;
• Traitement
conservateur
souvent chez l’adulte
de plus de 50 ans;
• Physiothérapie;
• Infiltration : peut être
essayée si douleur
persistante;
• Chirurgie envisagée
après 50 ans, si très
invalidant.
Instabilité de l’épaule (luxation, subluxation)
Histoire
Examen physique
Investigation
• Sensation d’instabilité;
• Douleur plus ou moins
importante;
• En général présence d’un
traumatisme, le bras en
abduction-rotation externe;
• Peut être associée à la pratique
intense de sports tels le baseball,
le volleyball, la natation;
• Impression d’avoir le bras comme
« mort » après une activité
intense.
• Hyperlaxité généralisée :
peut être présente;
• Test d’appréhension et de
relocalisation
principalement.
• Radiographie simple : peu
utile en dehors d’un épisode
aigu traumatique, peut
parfois mettre en évidence
des arrachements osseux;
• Arthro-TACO ou arthrorésonance : examens de
choix pour démontrer des
déchirures du labrum ou des
arrachements osseux.
60
L’ÉPAULE
page 48
Traitement
• Physiothérapie;
• Analgésie au
besoin;
• Chirurgie si
instabilité antérieure
persistante (luxation
récidivante);
• Chirurgie rarement
indiquée si
instabilité multidirectionnelle.
Tableau résumé
Arthrose acromio-claviculaire
Histoire
• Survient en général après
•
•
•
•
•
40 ans;
Phénomène dégénératif lié à
l’âge pouvant être associé à
une arthrose sévère, en
particulier des mains;
Favorisée par un travail manuel
lourd ou une activité intense des
membres supérieurs;
Peut être post-traumatique
comme conséquence d’entorse
acromio-claviculaire;
Douleur bien localisée à la
pointe de l’épaule;
Douleur augmentée par les
mouvements d’abduction et
d’adduction horizontale.
Examen physique
page 51
Investigation
Traitement
• Douleur à la palpation
• Radiographie simple : peu
• Analgésie : AINS
bien localisée à
l’articulation acromioclaviculaire;
• Douleur à la mise en
tension lors des
mouvements d’adduction
horizontale;
• Tests d’accrochage
peuvent être difficiles
d’interprétation;
• Arc douloureux peut être
présent, mais il persiste
au-delà de 120 degrés
contrairement aux
problèmes de la coiffe.
utile, car il n’y a pas
toujours de corrélation
entre l’arthrose et la
clinique;
• Résonance magnétique
utile bien que la corrélation
soit plus ou moins bonne.
La présence d’une
synovite est habituellement
significative.
pour de brèves
périodes si non
contre-indiqués;
• Physiothérapie;
• Infiltrations;
• Chirurgie parfois
nécessaire.
Capsulite de l’épaule
Histoire
• Patient presque toujours de plus
•
•
•
•
de 40 ans;
Douleur à l’épaule qui
augmente de semaine en
semaine, présente jours et
nuits;
Douleur très incommodante,
s’accompagnant d’une difficulté
croissante dans les
mouvements de la vie
quotidienne, tel que s’habiller
(mettre un soutien-gorge pour
une femme);
Peut être associée à une
histoire de traumatisme récent,
de chirurgie cardio-thoracique,
d’évènement coronarien ou
cérébrovasculaire;
Diabétiques de type 1 :
nettement plus à risque.
Examen physique
Investigation
• Presque toujours après 60 ans;
• Baisse de l’état général avec
douleur diffuse à la ceinture
scapulaire et souvent dans la
région du bassin survenant sur
quelques semaines;
• Installation des symptômes sur
quelques semaines.
Traitement
• Patient souffrant,
• Diagnostic :
visiblement affecté, il se
déshabille avec
difficulté ;
• Douleur avec limitation
de mouvement
initialement en rotation
externe, touchant plus
tardivement la rotation
interne et la flexion
antérieure;
• La limitation est difficile
en fin de mouvement, on
a l’impression qu’il faut
casser le bras pour aller
plus loin;
• L’omoplate se mobilise
dès les premiers degrés
d’abduction, ce qui est
anormal.
essentiellement clinique.
Les examens
complémentaires ne sont
pas utiles au diagnostic de
capsulite. Ils seront
indiqués si on cherche
d’autres pathologies ;
• Arthrographie : sert au
traitement. Un radiologiste
d’expérience peut avoir
des indices de capsulite à
l’arthrographie mais
l’examen peut être tout à
fait normal, même en
présence d’une capsulite
sévère.
Polymyalgia rheumatica
Histoire
page 52
Examen physique
• Analgésie;
• Infiltrations gléno-
humérales si
possible sous
scopie pouvant
être associés à
une distension;
• Physiothérapie
intense associée
aux infiltrations;
• Chirurgie
arthroscopique :
parfois nécessaire
dans les cas très
sévères;
• Mobilisations sous
anesthésie
générale moins
utilisée que dans le
passé.
voir rhumatologie page 240
Investigation
• Difficulté à sortir d’une
• Sédimentation élevée dans
chaise;
• Atteinte évidente de l’état
général;
• Douleur diffuse à la
palpation et à la
mobilisation de la
ceinture scapulaire avec
faiblesse légère à
modérée.
90 % des cas;
• Biopsie de l’artère
temporale si artérite
temporale soupçonnée;
• Radiographie et autres
examens : peu utiles en
général.
Traitement
• Prednisone.
L’ÉPAULE
61
62
L’ÉPAULE