course a pied - Section Course à Pied de la Vaillante Vertou

COURSE A PIED
FÉDÉRATION SPORTIVE ET CULTURELLE DE FRANCE - FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BILLARD
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FICHE D'INSCRIPTION
COURSE A PIED 2016-2017
Dossier à adresser à
: La Vaillante Course à Pied -Corinne Le Bescond
avant le 10/09/2016
6, Rue de Louisiane 44120 VERTOU
COTISATION ** 1ère inscription *
NOM :
Né(e) le :
/
:
VILLE
-
-
80 €
* le prix inclut le maillot club vendu au prix de 12€
** Cotisation dégressive en fonction du nombre d’inscriptions au
sein d’un même foyer fiscal à 1 ou plusieurs disciplines de la
Vaillante . 2€ de réduction pour 2 adhérents, 5€ pour 3 adhérents
et plus
/
Adresse :
( Fixe :
Réinscription
92,00 €
Prénom :
CP
Nom prénom au
dos
+ 2 photos
-
:
(Portable :
-
-
-
-
-
@
E.mail :
AUTORISATIONS INFOS PERSONELLES
DECLARATION D'ASSURANCE
Madame, Monsieur,.
Option « MINI » : incluse dans la cotisation
Autorise la prise de photos ou de films dans le cadre des
manifestations et des galas organisés par la Vaillante, la FSCF, ou la FFB,
fédérations auxquelles notre club est affilié, et de l'éventuelle utilisation
des images pour réaliser des expositions, des présentations, dans un but
festif, publicitaire, non commercial (panneaux, brochures, presse...)
Option « MIDI » : 1,85 € (en sus)
Autorise le club à utiliser son adresse mail pour l'envoi
d'informations annexes autres que directement liées au club ( annonces
adhérents, annonces autres activités associatives)
Option « MAXI » : 3,60 € (en sus )
Détails des options page suivante
TAILLE MAILLOT
S
M
L
XL
Signature :
Option Flocage «Manche» : 2 € (en sus )
Option Flocage «Dos» : 4 € (en sus )
Conformément à la loi dite “Informatique et liberté” du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernant. Vous pouvez également à tout moment supprimer votre compte ou nous demander de le faire.
Ces droits s’exercent en écrivant ici :
http://courseapied.vaillantevertou.net/article/contactez-nous.html
CONSTITUTION DU DOSSIER
Je souhaite un justificatif de paiement et
d'inscription
Pour la saison 2016-2017, s'engage à respecter le
règlement intérieur affiché au siège de la Vaillante
Fait à
Le ...
/
Signature :....................................
/
• 1 CERTIFICAT MÉDICAL( original + 1 copie)
postérieur au 1er Juillet 2016 autorisant
la pratique de la course à pied en compétition.
Conserver une copie pour vous
• 1 Photo d’identité (même si réinscription )
• le règlement à l'ordre de la Vaillante Course à
pied par chèque bancaire ou postal, ou par
chèque (ANCV)
• la déclaration d'assurance signée
L’INSCRIPTION NE SERA EFFECTUEE
QU’AVEC UN DOSSIER COMPLET
12 rue du Général de Gaulle - 44120 Vertou
Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
www.vaillantevertou.net
COURSE A PIED
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CONTRAT D'ASSURANCE SOUSCRIT PAR LA VAILLANTE DE VERTOU
Pour la saison 2016-2017
Votre club " La Vaillante " a souscrit auprès de la société AXA, pour chacun de ses membres
licenciés FSCF et bénévoles, une assurance individuelle, option MINI. Soit :
INDEMNITES CONTRACTUELLES
SUITE A UN ACCIDENT CORPOREL
SUIVANT OPTION CHOISIE
1 "mini"
2 "midi"
3 "maxi"
Franchises
1) DECES
13000
19000
39000
Néant
2) INCAPACITE PERMANENTE (de 5% à 100%)
25000
37000
77000
Seuil 5%
3) INDEMNITES JOURNALIERES
(par suite d'arrêt de travail)
Néant
12
23
4 jours
4) FRAIS de TRANSPORT, de RECHERCHE et/ou de
SAUVETAGE
1500
2300
3100
Néant
5) FRAIS d 'OPTIQUE (par bris)
250
350
500
Néant
6) FRAIS de 1ère PROTHESE DENTAIRE (par dent)
250
350
500
Néant
7) FRAIS de TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
200% des remboursements des
régimes sociaux selon règlement
8) FORFAIT HOSPITALIER
9) LOCATION de PROTHESES OU
APPAREILLAGES
160
160
160
Néant
Néant
Néant
"-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DECLARATION DE L'ADHERENT saison 2016-2017
(Bulletin à découper et à remettre à La Vaillante après l'avoir complété et signé)
Je soussigné, Nom et Prénom :
adhérent à La Vaillante de Vertou déclare :
(Veuillez cochez la case appropriée)
Avoir par défaut l'option "MINI" souscrite par La Vaillante
Avoir choisi de souscrire personnellement l'option "MIDI" moyennant un supplément de 1,85 € de
cotisation
Avoir choisi de souscrire personnellement l'option "MAXI" moyennant un supplément de 3,60 € de
cotisation.
Estimer que les montants de garanties contractuelles proposés sont insuffisants au regard des
conséquences d'un éventuel sinistre.*
Fait à
Le ...
/
/
.
Signature :....................................
* Il est recommandé dans cette hypothèse, de vous adresser à votre Agent Général d'Assurances, seul capable
de vous proposer un Contrat Individuel Accident étudié pour répondre à vos besoins personnels.
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Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
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INFORMATIONS DIVERSES
Le fonctionnement de " La Vaillante "est assuré uniquement par des bénévoles qui
donnent de leur temps pour s’occuper de vos activités ou celles de vos enfants.
Merci à ceux qui acceptent de nous aider pour certaines tâches et notamment
pour l’organisation des Foulées Vertaviennes qui auront lieu le 23 Octobre
2016.
Madame/ Monsieur.
accepte(nt) de nous aider à :
Madame
Samedi 22/10/16 Après Midi
Préparation parcours
Préparation lots
Dimanche 23/10/16 matin
Montage stands – Arches
Fin préparation parcours
Dimanche 23/10/16 après-midi
Commissaire de course
Stand Pâtisserie / Confiserie
Bar
Dimanche 23/10/16 Fin d’après midi
Démontage – Rangements
Monsieur
TENUE VESTIMENTAIRE :
Nouveaux inscrits : le maillot club au prix de 12€ est inclus avec votre 1ère inscription.
Pour tous , les maillots et les coupe-vents aux couleurs du club sont toujours disponibles à la
vente ! Se renseigner auprès des membres du bureau.
Les membres de la Vaillante Vertou vous souhaitent
une excellente saison sportive 2016 2017 !
12 rue du Général de Gaulle - 44120 Vertou
Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
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