fiche de réservation - Mobicités Location de véhicules sans permis

1, impasse Pablo Neruda
62210 AVION
mobicité[email protected]
GSM: 07 77 28 44 37
Tél/Fax : 03 21 78 14 86
fiche de réservation
Merci de remplir le formulaire ci-joint. Une fois complété veuillez nous le renvoyer, soit par fax soit par mail.
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Territoire :
Lens - Liévin
Quartier CUCS :
Hénin - Carvin
Oui
Douai
Non
Téléphone :
Portable :
Etes-vous reconnu travailleur handicapé :
Allocataire RSA :
Oui
Oui
Non
Non
N° RSA :
Niveau de formation :
VI
Vous avez un référent :
VBis
Oui
V
IV
III
II
Non
Nom du référent :
La structure :
Mission locale
Pole Emploi
Centre de Formation
CCAS
Agence d’Intérim
SLAI
Structure d’insertion
Vous avez un besoin spécifique concernant la mobilité
Diagnostic Mobilité
Informations concernant les aides
Motif de location
Déménagement
Location
Vous voulez louer
Formation - Intitulée - Nom de l’organisme :
Scooter Peugeot Ludix 50 CC
Contrat de travail :
CAE
CA
Intérim
CDD
CDI
Contrat alternance
Démarches auprès d’employeurs et /ou structures
Scooter Piaggio Liberty 50 CC
Scooter Piaggio Liberty 125 CC
Autres Précisez :
A partir de quelle date :
Cyclomoteur Peugeot Fox
Vélo électrique Eazy Mouv’
Voiture sans permis