Saison 2016-2017 Fiche d`inscription

NOISIEL LOGNES ATHLETISME
MARNE-LA-VALLEE ATHLETISME
Saison 2016-2017
Fiche d’inscription
Identité de l’adhérent
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Lieu de naissance (ville + dép.) : …………………..…………..……………..……………………
Nationalité : …………………………………………………..………………………………………..
Profession / Etudes : …………………….....……………………………………….…………..…...
Coordonnées de l’adhérent
Email 1 (obligatoire) : ……………………………………………………………………………...
Email 2 (utile) : ……………………………………………………………………………………..
Numéro fixe :
| 0 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro portable : | 0 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal : |__|__|__|__|__|
Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adhésion à NLA
Date certificat médical (moins de 2 mois à l’inscription) : |__|__| / |__|__| / 2016
Date 1e adhésion au club : 20|__|__|
Type de licence (entourer) :
Athlé Découverte (3-10 ans) – Athlé Compétition – Athlé Running (course à pied & marche nordique)
Athlé Santé-Loisirs (marche nordique uniquement) – Athlé Encadrement
Catégorie : ………………………………………………………………………………………………………..
Montant adhésion :
€
Numéro de licence (à remplir par le club) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Qui prévenir en cas d’urgence ?
Prénom & Nom : ………………………………………………………………………………………………...
Lien : …………………………………………………..…… Téléphone : | 0 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ENTENTE MARNE-L
LA-V
VALLEE ATHLETISME (MLVA)
Association Sportive, Loi 1901, à but non lucratif, déclarée à la Sous-préfecture de Meaux le 17 septembre 1997 et enregistrée sous le n° W771001781
N° d’EAPS : 07713ET0067 – N° d’agrément Jeunesse et Sport : AS 77 07 1312 – N° de Club FFA : 077112 – N° SIRET : 487 875 056 00029 – Code APE : 9312 Z
Siège social : MDAVA – 1, Place Ludwig van Beethoven – 77185 LOGNES
SECTION NOISIEL LOGNES ATHLETISME (NLA)
Association Sportive, Loi 1901, à but non lucratif, déclarée à la Sous-préfecture de Meaux le 10 février 1963 et enregistrée sous le n° W771006956
N° d’EAPS : 07713ET0043 – N° d’agrément Jeunesse et Sport : AS 77 89 0281 – N° de Club FFA : 077004 – N° SIRET : 423 885 227 00029 – Code APE : 9312 Z
Siège Social : Mairie de Noisiel – 26, Place Emile Menier – 77186 NOISIEL
NOISIEL LOGNES ATHLETISME
MARNE-LA-VALLEE ATHLETISME
Prise en charge d'une partie de la cotisation
Pour profiter des « Bons CAF » ou aide du « Comité d'Entreprise », cocher ci-dessous :
Bons CAF (fournir l’imprimé) :
Demande d’un reçu pour C.E. :
Tickets Sport :
Autorisation parentale (pour les athlètes mineurs)
Prénom / Nom (père, mère, tuteur) : ……….....………………………………………………………………..............
Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………............
Profession : ………………………………………………………………………………………………………...............
Tél domicile : ……………………………. Portable : ………………………………. Travail : ………………………...
E-mail parent 1 (important) : ……………………….…………...………………………………………………………...
E-mail parent 2 (important) : ……………………………………………………………………………………………...
Agissant en qualité de père, mère, tuteur de l'enfant, autorise le responsable, en cas d'accident, à prendre sur
avis médical, toutes mesures tant médicales que chirurgicales, y compris l'hospitalisation. Dans le cadre des
compétitions, les dirigeants ou parents pourront avoir à transporter votre enfant dans leur voiture personnelle.
La signature de votre part de cet imprimé implique que vous acceptez cette possibilité de transport et que vous
dégagez les dirigeants du club et les parents bénévoles de toutes responsabilités en cas d'accident.
Rappel : Bien s'assurer de la présence de l'entraîneur avant de laisser votre enfant à l'entraînement.
Certificat médical : Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du Sport
Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running le soussigné certifie
avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en
compétition datant de moins de trois mois à la date de prise de la Licence. Pour la Licence Athlé Santé, le
soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme datant
de moins de trois mois à la date de prise de la Licence.
Assurance
En souscrivant une licence fédérale, vous avez des garanties d’assurance, mais à minima. Chaque adhérent a
la possibilité de souscrire un contrat d'assurance ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires et des
prestations supérieures en cas de dommages. La société d'assurance choisie par la FFA (GMF) propose ce
genre d'extension de garantie. Numéro de téléphone : 01.47.11.74.47
Droit à l’image
Le soussigné autorise le club de NLA, ainsi que leurs ayants droit tels que partenaires et médias, à utiliser des
images fixes ou audiovisuelles de lui, sur tous supports y compris les documents promotionnels et/ou
publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en
vigueur, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l’absence de réponse vaut acceptation)
Lois informatique et libertés : Loi du 6 janvier 1978
Le soussigné dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle.
Ces informations sont destinées à la Fédération Française d'Athlétisme et au club de Noisiel Lognes
Athlétisme.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l’absence de réponse vaut acceptation)
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………….............
déclare avoir pris connaissance des conditions d’adhésion à NLA et en accepte les modalités.
Fait à :
Signature des parents :
Le |__|__| / |__|__| / 2016
Signature de l'athlète :
ENTENTE MARNE-L
LA-V
VALLEE ATHLETISME (MLVA)
Association Sportive, Loi 1901, à but non lucratif, déclarée à la Sous-préfecture de Meaux le 17 septembre 1997 et enregistrée sous le n° W771001781
N° d’EAPS : 07713ET0067 – N° d’agrément Jeunesse et Sport : AS 77 07 1312 – N° de Club FFA : 077112 – N° SIRET : 487 875 056 00029 – Code APE : 9312 Z
Siège social : MDAVA – 1, Place Ludwig van Beethoven – 77185 LOGNES
SECTION NOISIEL LOGNES ATHLETISME (NLA)
Association Sportive, Loi 1901, à but non lucratif, déclarée à la Sous-préfecture de Meaux le 10 février 1963 et enregistrée sous le n° W771006956
N° d’EAPS : 07713ET0043 – N° d’agrément Jeunesse et Sport : AS 77 89 0281 – N° de Club FFA : 077004 – N° SIRET : 423 885 227 00029 – Code APE : 9312 Z
Siège Social : Mairie de Noisiel – 26, Place Emile Menier – 77186 NOISIEL