Travail écrit de fin d`étude
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Travail écrit de fin d`étude
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES Travail écrit de fin d’étude Influence de l’œdème et de l’épanchement articulaire sur la rééducation après ligamentoplastie du LCA Revue de littérature. Travail personnel réalisé par Romain BOULDAY en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Année scolaire 2011/2012 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale. Ministère de la Santé et des Sports Région Bretagne Institut de formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes Influence de l’œdème et de l’épanchement articulaire sur la rééducation après ligamentoplastie du LCA Travail personnel réalisé par Romain BOULDAY en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Réalisé sous la supervision de Patrice Piette Année scolaire 2011/2012 Résumé : Cette étude porte sur la prise en charge postopératoire immédiate de patients présentant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA). D’après l’HAS, il est important d’obtenir le plus rapidement possible un genou « sec ». L’objectif est de déterminer qu’elle est l’influence de la présence d’un épanchement articulaire et de l’œdème sur la rééducation du genou après ligamentoplastie du LCA. Le travail présenté a consisté en une revue de la littérature. Les textes ont été recherchés sur les bases de données PubMed, PEDro et ScienceDirect. 33 textes ont été sélectionnés : 9 concernant l’influence de l’épanchement sur la fonction musculaire, 5 sur la fonction proprioceptive, 1 sur la marche, et 18 concernant les traitements de l’œdème et de l’épanchement. L’analyse des articles a montré que la présence d’un épanchement entraine une inhibition réflexe du quadriceps, une possible réduction des capacités proprioceptives et une boiterie à la marche. Une prise en charge précoce de l’œdème et l’épanchement après ligamentoplastie du LCA permettrait à la fois de prévenir d’éventuelles complications articulaires et optimiser la récupération fonctionnelle du genou. Concernant le traitement de ces symptômes, il n’existe pas de protocole unique fiable, mais seulement des pistes de traitement. C’est pourquoi il est préférable d’associer plusieurs techniques de prise en charge, comme le recommande l’HAS, en attendant la parution d’études de haut niveau de preuve scientifique démontrant l’efficacité optimale d’un protocole de traitement de l’œdème et de l’épanchement articulaire après ligamentoplastie. Mots-clés : épanchement articulaire, œdème, ligament croisé antérieur, performance motrice, traitement. Abstract : This study focuses on the immediate postoperative management of patients with anterior cruciate ligament (ACL) surgery. According to HAS, it is important to obtain as quickly as possible a "dry" knee. The objective is to determine the influence of the presence of joint effusion and swelling of the knee rehabilitation after ACL reconstruction. The present work is a literature review. The texts were extracted from the databases PubMed, PEDro and ScienceDirect. 33 acts were selected, 9 on the influence of the effusion on muscle function, 5 on the proprioceptive function, 1 on the walk, and 18 on treatment of swelling and effusion. Texts Analysis showed that the knee joint effusion causes a reflex inhibition of the quadriceps, a possible reduction in proprioceptive abilities and a limp when walking. An early treatment of swelling and effusion after ACL reconstruction would both prevent joint complications and optimize functional recovery of the knee. Regarding the treatment of these symptoms, there is no single reliable protocol, but only tracks processing of treatment. Therefore it is preferable to combine several technical support, as recommended by the HAS, pending the issuance of high-level scientifics studies demonstrating the efficacy of an optimal treatment protocol of swelling and joint effusion after ACL reconstruction. Key words: Joint effusion, swelling, anterior cruciate ligament, motor performance, treatment. Sommaire I. Introduction :................................................................................................................................... 1 A. Source de la réflexion .................................................................................................................. 1 B. Rappels anatomiques .................................................................................................................. 1 C. Thème et problématique ............................................................................................................ 2 D. Définitions : ................................................................................................................................. 3 II. Méthode : ........................................................................................................................................ 3 III. Résultats ...................................................................................................................................... 4 IV. Analyse ...................................................................................................................................... 10 A. Analyse par article ..................................................................................................................... 10 EFFETS: ................................................................................................................................................ 10 -musculaires ...................................................................................................................................... 10 -Proprioception .................................................................................................................................. 13 -Fonctionnel ...................................................................................................................................... 15 TRAITEMENTS : ................................................................................................................................. 15 B. Analyse transversale :................................................................................................................ 22 Fonction musculaire : .................................................................................................................... 22 Fonction proprioceptive : .............................................................................................................. 23 La marche : .................................................................................................................................... 23 Les traitements : ................................................................................................................................ 24 L’électrostimulation : ............................................................................................................ 24 La cryothérapie :.................................................................................................................... 24 La mobilisation passive sur arthromoteur : ........................................................................... 25 Autres moyens de traitement : ............................................................................................... 26 V. Discussion : .................................................................................................................................... 26 VI. Conclusion : ............................................................................................................................... 28 VII. Bibliographie.............................................................................................................................. 29 I. Introduction : A. Source de la réflexion Lors de mon stage effectué dans un cabinet libéral spécialisé dans la traumatologie sportive à Angers, de nombreux patients étaient présents suite à une ligamentoplastie du Ligament Croisé Antérieur (LCA). Ils venaient effectuer leur rééducation en cabinet libéral seulement quelques jours après leur opération. Ces mêmes patients auraient également pu être pris en charge en centre de rééducation. Suite à ce stage, je me suis interrogé sur les protocoles de rééducation existant concernant la prise en charge des ligamentoplasties postopératoires immédiates. Pour cela je me suis référé aux cours qui nous avaient été donnés à l’école ainsi que d’autres sources que m’avait présentées mon tuteur de stage. Je me suis alors aperçu que les abords trophique et antalgique constituaient une priorité de cette période postopératoire immédiate. B. Rappels anatomiques Le ligament croisé antérieur constitue avec le ligament croisé postérieur le « pivot central » du genou situé dans la fosse inter-condylaire, responsable en grande partie de la stabilité passive du genou. Le LCA s’insert au niveau tibia sur l’aire inter-condylaire antérieure, presque horizontal, il se dirige obliquement en haut, en arrière et latéralement. Il se termine sur la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral du fémur. (1) Par sa situation et son trajet (il s’enroule avec le ligament croisé postérieur) le LCA s’horizontalise et se tend lors de la flexion du genou. Il s’oppose au déplacement antérieur du tibia lors de la contraction du quadriceps et tient un rôle important dans la proprioception du genou. Les lésions du LCA surviennent suite à des mécanismes impliquant : - une translation antérieure excessive du tibia par rapport au fémur - une rotation médiale du tibia sous le fémur trop importante Le plus souvent, la rupture du LCA est isolée et se fait de façon indirecte lors de la contraction violente du quadriceps alors que le membre inférieur est déséquilibré : 1 soit le pied est en appui avec un phénomène de pivot ou torsion, et hyperflexion de l’articulation fémoro-tibiale soit le membre inférieur n’est pas en appui (mouvement balistique du tibia sous le fémur trop important entrainant un effet coupe-cigare sur le ligament) Ces ruptures peuvent également survenir suite à des traumatismes directs au niveau de l’articulation fémoro-tibiale entrainant une mise en tension excessive du ligament. D’après l’ HAS (2) : « Chaque année en France, 36 540 ligamentoplasties de genou sont réalisées. La majorité des actes sont réalisés sous arthroscopie (79 %) : - ligament croisé antérieur (LCA) (32 461, soit 90 %) ; - ligament croisé postérieur (LCP) (10 % des cas). » Le sport est une activité ayant une grande incidence sur l’apparition des lésions du LCA, en effet Miyasaka et col (3) ont montré que pour 2547 ruptures du LCA, 65% des ruptures étaient liés à la pratique sportive. « Le but d’une ligamentoplastie est idéalement : de stabiliser le genou, c’est-à-dire de réduire la laxité et donc de supprimer la gêne fonctionnelle (avec en premier lieu la suppression de l’instabilité fonctionnelle) ; d’éviter l’évolution naturelle en termes de fréquence des lésions méniscales secondaires, et des lésions cartilagineuses dégénératives secondaires. » (2) D’après les Recommandations pour la Pratique Clinque (RPC) définies par l’HAS (4) : « La ligamentoplastie est préférentiellement réalisée par arthroscopie, compte tenu du bilan complet de l’articulation qu’elle autorise dans le même temps opératoire, de la plus grande rapidité des suites opératoires, de la diminution de la morbidité, de la rapidité de récupération. » C. Thème et problématique Mon Travail Ecrit de Fin d’Etude traitera donc de la prise en charge immédiate postopératoire de patients présentant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur quelque soit le type de plastie effectuée (DIDT, Kenneth-Jones, TLS). 2 Dans différents protocoles de rééducation « l’obtention d’un genou sec » constitue un objectif important de cette phase de rééducation et nécessitait la mise en œuvre de nombreux moyens de traitement. Je me suis alors demandé dans quelle mesure le traitement trophique du genou allait influencer par la suite la rééducation articulaire, musculaire, proprioceptive et fonctionnelle du genou. D’où la naissance de la problématique de mon TFE : quelle est l’influence de la présence d’un épanchement articulaire et de l’œdème sur la rééducation du genou après ligamentoplastie du croisé antérieur ? Le travail présenté ici a donc consisté en une étude de la littérature pour répondre à cette question. D. Définitions : -hydarthrose : Présence de liquide fabriqué en excédent dans une cavité articulaire. Elle se caractérise par un gonflement en regard de l’articulation du genou qui est visualisé ou mesuré en comparaison avec le côté sain. Ce gonflement témoigne d’un épanchement intraarticulaire. -œdème : Pénétration de liquide séreux à l'intérieur de divers tissus et tout particulièrement du tissu conjonctif, du revêtement cutané ou des muqueuses. De façon générale, l'œdème constitue une rétention anormale de liquide dans les tissus de l'organisme. -performance motrice : (ici) capacités fonctionnelles du genou concernant les amplitudes articulaires, la force musculaire développée, les réponses proprioceptives en lien avec les activités courantes et sportives de l’individu. II. Méthode : Comme vu précédemment, afin de connaitre l’influence de l’épanchement et de l’œdème sur la prise en charge d’un patient présentant une ligamentoplastie du LCA, une revue de la littérature a été effectuée. Elle s’est déroulée en plusieurs phases, en distinguant les effets de l’épanchement articulaire sur la performance motrice et l’étude des traitements de l’épanchement et de l’œdème. La recherche de littérature a constitué en une investigation des bases de données PubMed, PEDro et ScienceDirect. 3 1. En ce qui concerne l’influence de l’épanchement sur la fonction musculaire, -les mots-clés utilisés étaient : knee, effusion, muscle, anterior cruciate ligament, reflex ou arthrogenic muscle inhibition. -les critères d’inclusion étaient : les articles complets, publiés et en anglais ; uniquement les études observationnelles pertinentes par rapport à la problématique ; quelque soit le sexe et l’âge des sujets. -les critères d’exclusion étaient : les études réalisées sur des animaux ou des cadavres. 2. En ce qui concerne l’influence de l’épanchement sur la fonction proprioceptive, -les mots-clés utilisés étaient : knee, effusion, anterior cruciate ligament, proprioception. -les critères d’inclusion et d’exclusion étaient les mêmes que pour la fonction musculaire. 3. En ce qui concerne l’influence de l’épanchement sur la fonction articulaire, -les mots-clés utilisés étaient : knee, effusion, range of motion, joint, anterior cruciate ligament. -les critères d’inclusion et d’exclusion étaient les mêmes que précédemment. 4. En ce qui concerne les traitements de l’œdème et de l’épanchement, -les mots-clés utilisés étaient : knee, effusion, swelling, edema, treatment, management, anterior cruciate ligament. -les critères d’inclusion étaient : les articles en anglais, complets, publiés ; les valeurs des résultats du traitement en terme d’œdème ou d’épanchement devaient paraître dans l’étude ; peu importe si la résorption de l’œdème et/ou de l’épanchement étaient les seuls critères de suivi du traitement. -les critères d’exclusion étaient : l’absence de données des résultats ; les traitements autres que kinésithérapiques ou physiothérapiques. III. Résultats Après lecture des résumés, les articles ont été sélectionnés selon leur pertinence par rapport à la problématique, leurs niveaux de preuves évalués à partir du Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommendations de l’ANAES (6) et les critères d’inclusion et d’exclusion. Ainsi les articles retenus étaient 9 concernant la fonction musculaire, 5 concernant la proprioception, 18 concernant le traitement et 1 article concernant la marche a été retenu. Aucun article concernant la fonction articulaire n’a pu être inclus dans cette étude. 4 Tableau récapitulatif des articles étudiés : Auteurs Type d’étude Titre Objectif de l’étude Reeves et col. (2008) étude d’un cas, étude prospective expérimentale A case highlighting the influence of knee joint effusion on muscle inhibition and size Hopkins et col. (2001) Étude de cohorte prospective, expérimentale Effect of knee joint effusion on quadriceps and soleus motoneuron pool excitability Quelle est l’influence de l’épanchement articulaire sur les caractéristiques de résistance des muscles extenseurs du genou Effet de l’épanchement articulaire du genou sur l’excitabilité des motoneurones des muscles quadriceps et soléaire. Stratford P. (1982) comparative non randomisée en aveugle, étude descriptive Série de cas Electromyography of the Quadriceps Femoris Muscles in subjects with Normal Knees and Acutely Effused Knees Knee effusion and reflex inhibition of the quadriceps Swelling of the Knee Joint: Effects of Exercise on Quadriceps Muscle Strength Fahrer et col. (1988) McNair et col. (1996) étude comparative non randomisée Baxendale et col. (1988) étude de cohorte prospective Jensen et col. (1993) étude comparative prospective Torry et col. (2005) étude de cohorte prospective Pressures in normal and acutely distended Human knee joints and effects on Quadriceps maximal voluntary Contractions The Effects of Knee Effusion on Quadriceps Strength and Knee Intraarticular Pressure The effects of knee joint effusion on quadriceps electromyography during Décrire l’activité électrique des muscle du quadriceps : droit antérieur, le vaste médial et le vaste latéral lors de la contraction maximale en extension et lors de la flexion à 30 degrés. Vérifier que la présence d’un épanchement articulaire inhibe la force du quadriceps Etudier les effets d’un excès de liquide dans l’articulation sur le rendement du muscle et déterminer si la performance du muscle peut être modifiée par l’exercice de l’articulation enflée Mesurer la relation entre l’angle articulaire et la pression intra articulaire et savoir si l’épanchement peut affecter la contraction volontaire des muscles du genou Déterminer les effets de l’épanchement du genou sur la force du quadriceps et sur la pression intra articulaire du genou au cours du mouvement actif su genou Etudier et décrire l'influence de l'épanchement intraarticulaire du genou sur la cinématique articulaire et Niveau de preuve HAS Niveau 4 Score PEDro Niveau 2 NA Niveau 2 NA Niveau 4 NA Niveau 4 NA Niveau 2 NA Niveau 2 NA Niveau 2 NA NA 5 jogging Joint Distension and Reflex Muscle Inhibition in the Knee Intra-articular knee joint effusion induces quadriceps avoidance gait patterns DeAndrade et col. (1965) Torry et col. (2000) étude de cohorte prospective étude de cohorte prospective Palmieri et col. (2003) Etude comparative prospective non randomisée non en aveugle étude comparative prospective randomisée The Effect of a Simulated Knee Joint Effusion on Postural Control in Healthy Subjects Effects of joint effusion on proprioception in patients with knee osteoarthritis: a single-blind, randomized controlled clinical trial Guido et col. (1997) étude comparative prospective ouverte avec randomisation étude prospective d’un cas Coughlan et col. (2008) étude prospective de cohorte Man et col. (2000) essai clinique comparatif randomisé Cho et col. (2011) McNair et col. (1995) électromyographique (EMG) pendant le jogging Etudier l’inhibition du quadriceps lors de l’injection de liquide dans l’articulation du genou. Identifier les adaptations à la marche dues à la présence d’un épanchement articulaire du genou et déterminer si l’épanchement est un facteur causant une boiterie d’évitement lors de la phase portante de la marche comme rapporté lors de blessures ou opérations du LCA Déterminer les effets d’un épanchement factice sur le contrôle postural Niveau 2 NA Niveau 2 NA Niveau 2 NA Evaluer les effets de l’épanchement articulaire sur la fonction proprioceptive du genou chez les patients souffrant de gonarthrose Niveau 2 NA Knee Joint Effusion and Proprioception Etudier les effets d’un excès de liquide dans l’articulation sur la proprioception au cours d’une tache dynamique Niveau 2 NA The Effects of Chronic Effusion on Knee Joint Proprioception: A Case Study An investigation into the effects of a simulated effusion in healthy sublects on knee kinematics and lower limb muscle activity during a single leg drop landing Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Knee Swelling After Knee Surgery : Preliminary findings Examiner l’effet d’un épanchement articulaire chronique du genou sur la fonction proprioceptive du membre inférieur Mesurer les effets d'une simulation d’épanchement sur les mouvements du genou et la baisse de l'activité musculaire du membre inférieur Niveau 4 NA Niveau 2 NA Evaluer l’efficacité de l’électrostimulation neuromusculaire dans le traitement de l’œdème du genou Niveau 2 NA 6 Daniel et col. (1994) étude comparative randomisée Ediz et col. (2011) essai clinique contrôlé randomisé Richmond et al. (1991) étude clinique comparative randomisée Jarit et col. (2003) Etude prospective contrôlée randomisée Smith et col. (2007) Revue de littérature et Méta-analyse Mayr et col. (2010) étude prospective, essai clinique randomisé Tovin et col. (1994) Etude clinique comparative The Effect of Cold Therapy on Pain, Swelling, and Range of Motion After Anterior Cruciate Ligament Reconstructive Surgery A randomised controlled trial of electrostimulation effects on effussion, swelling and pain recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a pilot study Continuous Passive Motion After Arthroscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction : Comparison of Short- Versus LongTerm Use The Effects of Home Interferential Therapy on Post-Operative Pain, Edema, and Range of Motion of the Knee The efficacy of continuous passive motion after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review Rehabilitation results following anterior cruciate ligament reconstruction using a hard brace compared to a fluid-filled soft brace Comparison of the Effects of Exercise in Water and on Land on the Rehabilitation of Patients With intraarticular Anterior Cruciate Ligament Reconstructions Evaluer l’effet de la température de packs froids après ligamentoplastie du LCA sur la douleur, l’œdème et la raideur du genou Niveau 4 3/10 Evaluer les résultats de l’utilisation de l’électrostimulation sur l’épanchement, l’œdème et la douleur après ligamentoplastie du LCA Niveau 2 NA Comparer les effets de deux protocoles d’utilisation de l’arthromoteur suite à une ligamentoplastie du LCA Niveau 2 5/10 Etudier les effets de l’utilisation à domicile de courants interférentiels sur la douleur, l’amplitude articulaire et l’œdème après opérations du genou de type ligamentoplastie, meniscectomie ou chondroplastie Niveau 4 1/10 Evaluer l’efficacité de la mobilisation passive continue sur arthromoteur après ligamentoplastie du LCA Niveau 1 NA Comparer les résultats de la rééducation suite à une ligamentoplastie du LCA par DIDT en utilisant une attelle rigide ou une attelle souple contenant de l’eau. Niveau 4 NA Comparer les effets des exercices dans l’eau à ceux effectués au sol dans la rééducation des patients opérés pour ligamentoplastie du LCA Niveau 4 4/10 7 Bleakley et col. (2004) Adie et col. (2010) Hing et col. (2011) Revue systématique et Méta-analyse d’essais cliniques Méta analyse Etude clinique comparative Man et col. (2007) essai comparatif randomisé Zizic et col. (1995) essai clinique randomisé Wilson D.H. (1972) étude clinique randomisée double aveugle essai contrôlé randomisé en simple aveugle Bleakley et col. (2006) The use of the ice in teatment of acute soft-tissue injury Etudier les preuves cliniques et les protocoles d’utilisation de la cryothérapie Niveau 1 NA Cryotherapy After Total Knee Arthroplasty Comparison of multimodal physiotherapy and "R.I.C.E." selftreatment for early management of ankle sprains Evaluer l’efficacité de la cryothérapie après arthroplastie du genou. Etudier l’efficacité du protocole RICE en auto prise en charge par le patient et la comparer à l’efficacité du protocole RICE en complément de la kinésithérapie pour le traitement d’entorse de cheville Evaluation de l’efficacité de l’utilisation de l’électrostimulation pour réduire l’œdème de cheville de manière précoce Evaluer l’efficacité de l’application d’électrostimulation pour le traitement de la gonarthrose Mesurer l’efficacité de l’utilisation d’électrothérapie haute fréquence pour le traitement d’entorses latérales récentes de cheville. Comparer l’efficacité d’une cryothérapie intermittente à un protocole standard pour le traitement d’une entorse aigüe de cheville de moins de 48 heures. Niveau 1 NA Niveau 4 6/10 Niveau 2 7/10 Niveau 2 6/10 Niveau 2 8/10 Niveau 2 7/10 Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Ankle Swelling in the Early Period After Ankle Sprain The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation Treatment of Soft-tissue Injuries by Pulsed Electrical Energy Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols Henriksen et col. (1995) étude comparative prospective Treatment of traumatic effusion in the elbow joint: a prospective, randomized study of 62 consecutive patients Comparer l’effet sur l’épanchement articulaire de l’épaule de l’immobilisation et des exercices actifs immédiats Niveau 4 4/10 Coté et col. (1988) étude clinique comparative Comparison of Three Treatment Procedures for Minimizing Ankle Sprain Swelling Comparer les effets du froid, de la chaleur et des bains écossais sur la résorption de l’œdème pour des chevilles présentant des entorses de 1er et 2ème degrés Niveau 4 4/10 8 Griffin et col. (1990) étude comparative randomisée Reduction of Chronic Posttraumatic Hand Edema: A Comparison of High Voltage Pulsed Current, Intermittent Pneumatic Compression, and Placebo Treatments Comparer les effets d’une compression pneumatique intermittente et un courant hautetension pour la réduction d’un œdème traumatique de la main Niveau 4 6/10 (En rouge : les études concernant les effets de l’épanchement sur la fonction musculaire, en bleu : celles concernant les effets de l’épanchement sur la fonction proprioceptive, en vert : étude concernant l’influence de l’épanchement sur la marche, en orange : les études concernant la prise en charge de l’œdème et l’épanchement en rééducation.) Niveau 1 : preuve scientifique établie Niveau 2 : présomption scientifique Niveau 3 : faible niveau de preuve scientifique Niveau 4 : idem NA : No Available (non disponible) 9 IV. Analyse A. Analyse par article EFFETS: -musculaires : A case highlighting the influence of knee joint effusion on muscle inhibition and size 2008 Niveau de preuve: niveau 4 Cette étude montre qu’éliminer l’épanchement articulaire du genou par ponction permet de minimiser l’atrophie musculaire et la perte de force. Ainsi, réaliser une/des ponctions de l’épanchement permettrait d’augmenter l’efficacité des programmes de réadaptation en permettant une plus importante production de force musculaire. La méthode est bien expliquée donc reproductible et les résultats sont comparables à d’autres études mais l’étude concerne un unique sujet, les résultats ne sont pas généralisables. Effect of knee joint effusion on quadriceps and soleus motoneuron pool excitability 2001 Niveau de preuve : Niveau 2 D’après cet article, l’activité afférente de la capsule articulaire du genou entraine un effet inhibiteur sur le vaste interne et une facilitation de l’effet sur le muscle soléaire. Il existe une possible réponse compensatrice du soléaire. L’inhibition du quadriceps est la cause de la perte de force, de l’atrophie, et du déficit du contrôle neuromusculaire après une blessure du genou. Cet article présente un recueil fiable, standardisé, la méthode est claire et précise donc reproductible, de plus les résultats sont comparables à la littérature. Cependant, l’étude souffre de biais de sélection important (volontaires sains), une faible puissance car peu de sujets, enfin il n’y a pas d’analyse des limites et avantages de l’étude dans la discussion : seulement comparaison à d’autres études. 10 Electromyography of the Quadriceps Femoris Muscles in subjects with Normal Knees and Acutely Effused Knees 1982 Niveau de preuve: Niveau 2 L’étude a montré une diminution de l’activité électrique chez tous les sujets présentant un épanchement, de plus à 0 degré de flexion, cette diminution est plus importante qu’à 30 degrés de flexion. L’activité est à peu près égale dans les deux positions pour les genoux normaux dans les deux groupes. L’hypothèse évoquée est que la diminution de la force est liée à la pression intra articulaire du genou qui varie selon l’angle de flexion. Pour cet article, les mesures ont été prises en aveugle, il y a eu une randomisation pour l’ordre d’enregistrement (flexion ou extension), peu de biais, les résultats comparables à la littérature mais on remarque un manque de puissance car peu de sujets ont participé à l’étude. Knee effusion and reflex inhibition of the quadriceps 1988 Niveau de preuve : Niveau 4 Suite à cette étude, les auteurs recommandent pour la pratique de ponctionner l’épanchement du genou et prescrire des AINS locaux ou systémiques avant de commencer les séances de rééducation du quadriceps pour obtenir de meilleurs résultats. Un mécanisme réflexe semble inhiber l’innervation du quadriceps lorsqu’il y a un épanchement. Deux facteurs semblent y participer : la médiation par les récepteurs sensibles à la pression et un autre inconnu. En moyenne, après une ponction de 50mL, il y a une augmentation de 13,6% de la force des muscles extenseurs du MI. Les résultats sont comparables à d’autres études. Malheureusement, cette étude présente des biais de sélection : les patients ne sont pas représentatifs de la population cible car ils présentent des pathologies particulière (ex : Syndrome de Reiter), de plus le recrutement n’est pas expliqué. On constate également un biais de suivi : tous les patients n’ont pas le même suivi (pas tous un EMG…) ce qui rend le recueil des données hétérogène, enfin la méthode n’est pas précise : pourquoi certains sujets ont une injection de lidocaine, comment ont-ils été choisis ?... donc le protocole n’est pas reproductible, de plus l’étude manque de puissance, car le nombre de sujet est réduit. 11 Swelling of the Knee Joint: Effects of Exercise on Quadriceps Muscle Strength 1996 Niveau de preuve : niveau 4 La présence de l’épanchement articulaire a entrainé l’inhibition du quadriceps qui se traduit par une diminution de la force du muscle. Cette diminution est moindre lors d’exercice musculaire sous maximal des articulations du genou gonflé. Les exercices sous-maximaux peuvent diminuer l’inhibition induite du quadriceps. L’hypothèse est que l’exercice sous maximal peut modifier la répartition du fluide autour de l’articulation et la conformation de la capsule ce qui diminue l’inhibition du quadriceps. Cet article manque de puissance, et présente des biais important de sélection, d’exécution et de confusion. Pressures in normal and acutely distended Human knee joints and effects on Quadriceps maximal voluntary Contractions 1988 Niveau de preuve: niveau 2 Ici, l’augmentation progressive du volume intra articulaire a entrainé une augmentation de pression qui est fonction du degré de flexion ou d’extension du genou. La pression était maximale en extension. Cette augmentation de pression diminuait la force musculaire maximale du fait de l’inhibition reflexe qu’elle induit. La méthode est précise, reproductible, l’étude est réalisée en double aveugle (sujet +expérimentateur), mais présente un biais de sélection (volontaires), peu de sujets, donc une faible puissance. The Effects of Knee Effusion on Quadriceps Strength and Knee Intraarticular Pressure 1993 Niveau de preuve: Niveau 2 D’après les résultats de l’étude, quand il y a un épanchement, la force musculaire du quadriceps diminue et la pression intra articulaire augmente. Il existe un changement significatif de la force entre 40 et 60mL d’épanchement. La pression intra articulaire augmente fortement en présence de l’épanchement lors du travail actif, surtout en flexion et extension maximales. Ces résultats sont similaires à d’autres études. Cependant on constate un manque de puissance car peu de sujets, un biais de sélection (volontaires), et de suivi : 2 sujets sortis d’études (12 patients initialement et seulement 10 à la fin). 12 The effects of knee joint effusion on quadriceps electromyography during jogging 2005 Niveau de preuve: 2 Cette étude montre qu’un épanchement du genou a entrainé une légère réduction de l’activité EMG du vaste médian et du vaste latéral. Cependant elle présente un biais de sélection (volontaires) et un manque de puissance car peu de sujets. Joint Distension and Reflex Muscle Inhibition in the Knee 1965 Niveau de preuve: niveau 2 La présence de liquide augmente la pression intra articulaire et provoque une diminution de la force musculaire quadricipitale, probablement due à l’inhibition des motoneurones. Les résultats sont en accord avec études précédentes, et présentent un apport dans la pratique courante, mais l’étude présente une faible puissance, car peu de sujets et il n’y avait pas autant de sujets sains que de sujets avec pathologie. -Proprioception : The Effect of a Simulated Knee Joint Effusion on Postural Control in Healthy Subjects (2003) Niveau de preuve : Niveau 2 L’introduction d’un épanchement du genou améliore le contrôle postural. Ceci peut être expliqué par une augmentation de la conduction nerveuse vers le soléaire, et par l’augmentation de la tension capsulaire. Les auteurs expliquent une partie des limites de l’étude dans la conclusion. Cependant, les sujets sont des volontaires sains donc il existe un biais de sélection. Il n’y a pas de randomisation pour former les deux groupes. La puissance de l’étude est faible car il y a peu de sujets. Effects of joint effusion on proprioception in patients with knee osteoarthritis: a single-blind, randomized controlled clinical trial (2010) Niveau de preuve : niveau 2 13 Les résultats montrent que l’épanchement simulé a diminué l’acuité proprioceptive du membre inférieur testé en CCO mais pas en CCF. La répartition est aléatoire, la méthode est bien expliquée et reproductible. Il y a une comparaison avec d’autres études et des explications concernant les limites dans la discussion. L’étude est en aveugle pour les examinateurs. Cependant, la population féminine de plus de 50 ans est peu représentative de la population générale. Le nombre de sujets est restreint, donc la puissance est faible. De plus le protocole concerne la gonarthrose. Knee Joint Effusion and Proprioception (1995) Niveau de preuve : niveau 2 Les résultats ne montrent pas d’erreur à suivre la jambe mobile passivement (p>0.05). Aucun changement dans l'erreur associée à un suivi n’a été observé pour le groupe témoin (p> 0,05). L'amplitude de mouvement avant et après le traitement est resté inchangée (p> 0,05). Lors d’un mouvement dynamique de l'articulation du genou, la présence d'un fluide non inflammatoire de volume modéré ne suffit pas pour diminuer la performance proprioceptive des individus (chez des sujets sains) pour les tests effectués. Il s’agit d’une étude randomisée. De plus, les limites de l’étude sont expliquées. Cependant, les sujets sont uniquement des hommes, donc ce n’est pas représentatif de la population générale. L’effectif est faible, il existe un manque de puissance. The Effects of Chronic Effusion on Knee Joint Proprioception: A Case Study (1997) Niveau de preuve : niveau 4 Une amélioration de la fonction proprioceptive passive est apparue immédiatement après la ponction. 24heures plus tard, l’épanchement est réapparu et les capacités proprioceptives ont diminué et les tests sont devenus équivalents à ceux effectués avant la ponction. L’épanchement semble donc affecter la capacité proprioceptive passive de l’articulation. La méthode est reproductible car expliquée, il y a une discussion d’une partie des limites de l’étude. Mais, il d’agit d’une étude d’un cas unique, donc peu représentatif de la population générale. Il n’y a pas de comparaison à d’autres études. 14 An investigation into the effects of a simulated effusion in healthy sublects on knee kinematics and lower limb muscle activity during a single leg drop landing 2008. Niveau de preuve : 2 Les résultats ne montrent pas de modification significative des résultats entre avant et après l’injection. L’injection de 60mL de solution saline n’a pas changé les aptitudes des sujets de manière signifiante. La méthode est précise et reproductible. Mais il existe des biais de sélection : sujets sains. Les résultats ne sont pas comparables aux autres études (due à la méthode utilisée). Il n’y a pas d’explication de leurs limites. La population est faible donc l’étude est peu puissante. -Fonctionnel : Intra-articular knee joint effusion induces quadriceps avoidance gait patterns 2000 Niveau de preuve : niveau 2 La présence de l’épanchement a modifié le schéma de marche des sujets, une augmentation de la flexion du genou et de la hanche ont été relevés lors de la phase portante de la marche. Les analyses révèlent une diminution de la force exercée par l’appareil extenseur du genou compensée par une augmentation de la force des extenseurs de la hanche lors de la propulsion, ainsi qu’une diminution de l’activité du muscle quadriceps notamment du vaste médial et une augmentation de l’activité des ischio-jambiers. La présence de liquide intra articulaire entraine une boiterie qui semble être due à une distension de la capsule articulaire. Le protocole bien mené, expliqué donc reproductible. Il y a une discussion des limites de l’étude et une comparaison des résultats à la littérature. Mais il existe des biais de sélection : individus volontaires sains. Il y a peu de sujets, l’étude est peu puissante. De plus, l’épanchement articulaire est factice. TRAITEMENTS : Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Knee Swelling After Knee Surgery : Preliminary findings (2000) Niveau de preuve : niveau 2 Dans cet article, une seule séance d’électrostimulation dans les conditions décrites n’a pas permis la réduction de l’œdème. La méthode est bien expliquée donc reproductible. Les 15 examinateurs sont en aveugle lors de la prise des mesures. Les groupes sont homogènes. Mais la population est faible donc la puissance est faible. De plus, une seule séance est effectuée. The Effect of Cold Therapy on Pain, Swelling, and Range of Motion After Anterior Cruciate Ligament Reconstructive Surgery (1994) Niveau de preuve : niveau 4 Il n’y a pas de réduction d’œdème plus importante pour une température particulière de cryothérapie, dans cette étude. Celui-ci a diminué pour les 4 températures différentes utilisées mais pas de manière plus significative que dans le groupe contrôle. La méthode de l’étude est bien expliquée et la répartition des sujets était randomisée. L’étude présente une faible puissance, on retrouve une hétérogénéité des groupes, des biais importants concernant les suivis et l’observance des patients. A randomised controlled trial of electrostimulation effects on effussion, swelling and pain recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a pilot study (2011) Niveau de preuve : niveau 2 L’électrostimulation des muscles quadriceps, Tibial antérieur, Triceps Sural et Ischiojambiers, à une fréquence de 30Hz, une largeur d’impulsion de 300µs, une intensité maximale tolérée (de 65 à 100mA) avec des cycles de 10sec ON et 20sec OFF pendant 20 min par jour, a permis une amélioration statistiquement plus importante en terme de réduction de l’épanchement et de l’œdème lors des mesures effectuée à J7 et jusqu’à la 12ème semaine. La méthode est bien expliquée donc reproductible, les groupes sont homogènes et une comparaison à d’autres études et l’évaluation des limites de celle-ci apparaissent dans la discussion. Le niveau de preuve de l’étude est limité par une faible puissance due au faible nombre de sujets, les mesures n’ont pas été prises en aveugle et le suivi n’est pas suffisamment fiable. 16 Continuous Passive Motion After Arthroscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction : Comparison of Short- Versus Long-Term Use (1991) Niveau de preuve : niveau 2 La réduction de l’œdème était plus rapide lorsque l’arthromoteur continuait à être utilisé après 4 jours postopératoires, mais pas de manière statistiquement significative. Cette étude ne permet pas de conclure sur une efficience de la mobilisation passive par arthromoteur sur la résorption de l’œdème. La méthode de l’étude est bien expliquée donc reproductible, la répartition des patients était randomisée et les examinateurs étaient en aveugle, mais la population de l’étude était faible donc sa puissance aussi. The Effects of Home Interferential Therapy on Post-Operative Pain, Edema, and Range of Motion of the Knee (2003) Niveau de preuve : niveau 4 L’utilisation d’un courant interférentiel 3 fois par jour pendant 28 minutes durant 7 à 9 semaines comportant 2 phases de 14 minutes : 5 à 10Hz et 80 à 150Hz jusqu’à 30mA sans douleur ni contraction musculaire ; en complément d’une rééducation standard semble avoir diminué l’œdème dès le 1er jour et a permis ensuite une réduction plus importante lors des jours suivant. L’étude souffre d’une faible puissance due à l’échantillon réduit de sujets, une absence de données statistiques et des biais importants concernant les mesures. The efficacy of continuous passive motion after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review (2007) Niveau de preuve : niveau 1 D’après la littérature, il est difficile de savoir si la mobilisation passive par arthromoteur agit sur la résorption de l’œdème. Les résultats de 4 études mesurant sa réduction sont divergents et leur qualité méthodologique est insuffisante. Il serait nécessaire d’effectuer des études plus rigoureuses à ce sujet. L’article présente les critères d’inclusion et d’exclusion utilisés pour la recherche documentaire. Par contre seulement 4 des 8 articles retenus traitaient de l’œdème et leurs niveaux de preuves étaient faibles. 17 Rehabilitation results following anterior cruciate ligament reconstruction using a hard brace compared to a fluid-filled soft brace (2010) Niveau de preuve : niveau 4 Entre J5 et la 12ème semaine, le port d’une attelle de genou souple contenant de l’eau, en complément d’un protocole de rééducation, a permis de meilleurs résultats en matière d’œdème et d’épanchement articulaire comparés à l’utilisation d’une attelle rigide. Au-delà les résultats deviennent équivalents. Les données statistiques sont présentes et la discussion tient compte des limites de l’étude et la compare à d’autres études existantes. Mais la population étudiée est restreinte, le protocole de rééducation n’est pas expliqué, les mesures n’ont pas été effectuées en aveugle et on constate des biais de suivi et d’observance des patients. Comparison of the Effects of Exercise in Water and on Land on the Rehabilitation of Patients With intra-articular Anterior Cruciate Ligament Reconstructions (1994) Niveau de preuve : niveau 4 L’étude montre que la rééducation en balnéothérapie a diminué la quantité d’épanchement après 8 semaines, par rapport au groupe contrôle qui effectuait une rééducation traditionnelle en milieu sec. La rééducation dans l’eau pourrait donc permettre la réduction de l’épanchement et de l’œdème. Le protocole de cette étude est expliqué et reproductible, cependant elle est peu puissante car le nombre de sujets ayant participés est faible. On note également des biais de sélection, de mesures et de suivi des patients. De plus il n’y a pas de discussion des limites de l’étude ni de comparaison à la littérature. The use of the ice in teatment of acute soft-tissue injury (2004) Niveau de preuve : Niveau 1 L’analyse de 22 essais cliniques randomisés avec un score moyen de 3,4/10 sur l’échelle PEDro a permis de montrer que pour le traitement des tissus mous en période aigüe, il y a une efficacité réelle de l’association du glaçage aux exercices actifs. Il semblerait que le glaçage 18 associé à une compression soit efficace mais la preuve n’en est pas suffisante. Il serait nécessaire d’effectuer d’autres recherches de plus haut niveau de preuve. On ne peut pas conclure sur un protocole optimal d’utilisation de la cryothérapie. Beaucoup d’articles sélectionnés concernent la chevill et présentent de faibles valeurs scientifiques. Cryotherapy After Total Knee Arthroplasty (2010) Niveau de preuve : niveau 1 D’après la littérature, la résorption de l’œdème n’est pas plus importante lorsqu’une compression est appliquée associée au froid que lorsque la compression est appliquée seule. Dans les études analysées par les auteurs, l’application de cryothérapie quelle qu’en soit la forme n’a pas montré d’effet sur l’œdème. Cette méta analyse recoupait et analysait des résultats concernant 793 PTG (prothèse totale de genou). Parmi elles seulement 4 études concernaient l’œdème, la méthodologie d’étude était souvent imprécise de plus ces études étaient hétérogènes. Comparison of multimodal physiotherapy and "R.I.C.E." self-treatment for early management of ankle sprains (2011) Niveau de preuve : niveau 4. Dans cette étude, il n’y a pas de différence statistique concernant la réduction de l’œdème si le protocole RICE est appliqué par les patients eux-mêmes ou si l’entorse de cheville est traitée par physiothérapie. Celui-ci a diminué de manière similaire dans les deux groupes. Cette étude ne montre pas l’intérêt de la physiothérapie en période précoce pour la réduction de l’œdème de cheville. Cette étude utilise des données objectives, cependant le nombre de patients est faible donc peu puissante. De plus le protocole de physiothérapie n’est pas défini et on constate des biais d’observance et une hétérogénéité concernant le délai de prise en charge des patients après leur blessure. 19 Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Ankle Swelling in the Early Period After Ankle Sprain (2007) Niveau de preuve : niveau 2 La mise en place du protocole d’électrostimulation, dans les conditions décrites, n’a pas permis une réduction de l’œdème suffisante statistiquement par rapport aux groupes placébo et contrôle pour en justifier l’emploi de lors de la prise en charge des entorses de cheville. Les données statistiques et les mesures sont présentes, la méthode est bien expliquée, reproductible et il y a un bon regard critique des auteurs sur leur étude. Mais les questions concernant les activités des patients en dehors des soins n’ont pas été reprises dans l’étude bien que posées et peu de sujets y ont participé, donc l’étude est de faible puissance. The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation (1995) Niveau de preuve : niveau 2 L’article rapporte une diminution plus importante de l’œdème lors de l’utilisation d’électrostimulations mais pas de manière suffisante statistiquement pour conclure que l’électrostimulation était efficace. La méthode utilisée présente peu de biais, est bien expliquée et reproductible, cependant l’étude présente une faible puissance et ne présente pas d’analyse critique propre ni de comparaison à d’autres études. Treatment of Soft-tissue Injuries by Pulsed Electrical Energy (1972) Niveau de preuve : niveau 2 Le traitement par électrothérapie a montré une meilleure réduction de l’œdème que dans le groupe placebo qui n’est cependant pas vérifiée par l’analyse statistique séquentielle. Il n’y a donc pas d’indication d’utilisation de l’électrothérapie dans les conditions décrites dans cet article pour la réduction de l’œdème. L’étude était réalisée en double aveugle, la répartition des patients était randomisée et la méthode bien expliquée donc reproductible. Cependant la puissance de celle-ci est faible car peu de sujets y ont participé, elle présente des biais concernant les mesures et il n’y a pas de discussion concernant ses limites. 20 Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols (2006) Niveau de preuve : niveau 2 L’utilisation de la cryothérapie, 20 minutes toutes les 2 heures pendant 72 heures ou par intermittence 10min de glace, 10min à température ambiante puis à nouveau 10min de glace toutes les 2 heures, ne donne pas de différence concernant la réduction de l’œdème. On ne peut conclure ni sur leur propre efficience ni sur l’efficience d’un protocole par rapport à l’autre, car il n’y a pas de groupe contrôle. L’étude présente une faible puissance : 0,68 contre 0,8 prévue initialement, des biais concernant les activités des patients. Cependant, les mesures sont réalisées en aveugle et la méthode est bien expliquée, donc reproductible. Treatment of traumatic effusion in the elbow joint: a prospective, randomized study of 62 consecutive patients (1995) Niveau de preuve : niveau 4 L’étude montre que l’épanchement ralentit la récupération fonctionnelle de l’épaule. Les exercices actifs immédiats permettent de raccourcir la durée de récupération mais n’ont pas permis une réduction de l’épanchement plus importante que l’immobilisation après une semaine. L’épanchement est suivi de manière fiable par imagerie, la méthode est bien expliquée et reproductible, mais l’article ne présente pas de discussion concernant les limites du protocole, ni de comparaison à la littérature ; de plus, il n’y a pas de mesures rapportées. Comparison of Three Treatment Procedures for Minimizing Ankle Sprain Swelling (1988) Niveau de preuve : niveau 4 L’étude montre que de meilleurs résultats concernant l’œdème de cheville sont obtenus lorsque le pied est immergé dans de l’eau froide que lorsqu’il est placé dans l’eau chaude ou que l’on applique des bains écossais. La méthode est bien expliquée, reproductible, l’article présente les limites de l’étude et est comparée aux données de la littérature. Cependant les mesures n’ont pas été faites en aveugle, il n’y a pas de groupe contrôle, et la puissance de l’étude est faible. 21 Reduction of Chronic Posttraumatic Hand Edema: A Comparison of High Voltage Pulsed Current, Intermittent Pneumatic Compression, and Placebo Treatments (1990) Niveau de preuve : niveau 4 Les résultats de l’étude montrent qu’une séance de pression pneumatique du membre supérieur maintenue 30 minutes permet une meilleure réduction de l’œdème post-traumatique de la main comparée à l’électrostimulation ou un groupe placebo dans les mêmes conditions. La répartition des sujets était randomisée, la méthode bien expliquée donc reproductible et une discussion des limites était proposée ainsi qu’une comparaison aux données de la littérature. Cependant l’étude est peu puissante du fait du nombre réduit de sujets, elle présente de plus des biais concernant les mesures. B. Analyse transversale : Fonction musculaire : Neuf articles ont été sélectionnés et analysés en ce qui concerne l’influence d’un épanchement articulaire du genou sur la fonction musculaire. Parmi ces articles, six sont classés de niveau 2 et trois de niveau 4. Dans tous ces articles, que l’épanchement soit factice (8, 11, 12, 13, 14, 15) ou non (7, 9, 10), les auteurs rapportaient une diminution de la force musculaire du quadriceps et notamment du vaste médial. Selon les auteurs, l’importance de l’inhibition variait : Fahrer et col. (10) décrivait une augmentation de 13,6% de la force du quadriceps après une ponction de 50mL d’épanchement chez des patients arthritiques ; McNair et col. (11) rapportait une diminution de 30% de la force du quadriceps après injection de 60mL de solution saline et dextrose. Statford (9), Fahrer (10), McNair(11), Baxendale(12), Jensen (13) et DeAndrade (15) mettaient en lien l’épanchement articulaire avec l’augmentation de la pression intraarticulaire qui expliquerait l’inhibition réflexe du quadriceps. Cette pression varierait selon l’extension ou le degré de flexion du genou. Hopkins et col. (8) ont mis en évidence non seulement l’inhibition réflexe du quadriceps suite à l’épanchement mais aussi une augmentation induite de l’excitabilité du muscle soléaire, ce qui permet de poser une hypothèse d’un mécanisme de compensation réflexe lié à une augmentation de l’activité afférente de la capsule. 22 Reeves (7), lors du suivi d’un patient présentant un épanchement du genou ajoutait qu’outre le fait que l’élimination de l’épanchement minimisait la perte de force, elle permettait également de réduire l’atrophie musculaire. L’ensemble de ces articles montre donc l’existence de l’inhibition réflexe du muscle, ou reflexe de Hoffman lors de la présence d’un épanchement au niveau de l’articulation du genou. Fonction proprioceptive : 5 articles ont été sélectionnés et analysés concernant l’effet d’un épanchement sur la fonction proprioceptive du genou. Quatre articles sont de niveau 2 (17, 18, 19, 21) et un est de niveau 4. Pour quatre articles, l’étude était réalisée suite à un épanchement simulé : trois études avaient lieu sur des sujets sains et une étude sur des femmes atteintes de gonarthrose sans épanchement initial. Cho et col. (18) rapportaient que chez les femmes souffrant de gonarthrose, la présence d’un épanchement diminuait les capacités proprioceptives en chaîne cinétique ouvertes (CCO), mais pas en chaîne cinétique fermée (CCF). McNair (19) et Coughlan (21) concluaient que chez des sujets sains, la présence de liquide non inflammatoire dans l’articulation du genou n’affectait pas les capacités proprioceptives des sujets. Palmieri (17) trouvait une amélioration du contrôle postural chez des sujets sains qui avaient reçu une injection liquidienne intraarticulaire. Enfin Guido (20) a étudié un patient unique et s’est aperçu que la ponction de l’épanchement chronique du genou améliorait la proprioception passive de celui-ci. Les résultats de ces études étant très hétérogènes, on ne peut qu’émettre des hypothèses selon lesquelles l’épanchement réduirait les capacités proprioceptives passives et en chaîne ouverte, et que des mécanismes non étudiés ici permettraient d’améliorer le contrôle postural lorsque le genou présente un épanchement. La marche : Une seule étude de niveau 2 (Torry et col. (16)) investiguait l’influence de l’épanchement articulaire du genou sur la marche. La marche était analysée chez des sujets sains recevant 23 une injection de liquide intra articulaire. L’étude montrait que l’épanchement avait modifié le schéma de marche avec des adaptations qui entrainaient une boiterie d’évitement lors de la phase portante du membre inférieur testé. Il semblerait donc que la présence de l’épanchement entraine une boiterie qui serait liée aux modifications des capacités musculaires et articulaires voire proprioceptives du membre inférieur. Les traitements : L’électrostimulation : Trois études avaient lieu après chirurgie du genou (22, 24, 26), deux études suite à des entorses de cheville (33, 35) et une (34) suite à un épanchement dû à l’arthrose du genou. Différents modes d’électrostimulation ainsi que différents protocoles d’utilisation étaient rapportés. Les deux protocoles appliqués à la cheville ont montré une amélioration clinique concernant l’œdème qui était cependant insuffisante du point de vue statistique. Il en était de même concernant l’étude menée sur les épanchements en lien avec l’arthrose du genou. Les études menées suite à des opérations du genou ont montré des résultats non concordants. Une séance unique d’électrostimulation ne semblait pas permettre la réduction de l’œdème (22). Il semblerait à l’inverse que l’utilisation d’un courant interférentiel pendant 28minutes, trois fois par jour pendant 7 à 9 semaines soit efficace (26). Les meilleurs résultats en termes de réduction d’œdème et d’épanchement ont été obtenus par Ediz et col. (24), qui ont utilisé l’électrostimulation pendant 30 séances 20 minutes par jour à partir de J4 cinq jours par semaine sur les muscles quadriceps, tibial antérieur, triceps sural et ischio-jambiers. Dans certaines conditions d’application l’électrostimulation parait donc indiquée pour le traitement de l’œdème et de l’épanchement après une chirurgie de ligamentoplastie du LCA. La cryothérapie : Une étude portait sur l’usage de cryothérapie après ligamentoplastie du LCA (23), quatre (30, 32, 36, 38) concernait d’autres tissus mous notamment les ligaments de la cheville et un article portait sur son application après arthroplastie du genou (31). Parmi ces articles on retrouvait deux méta-analyses, une concernait l’arthroplastie du genou, l’autre les traumatismes des tissus mous. 24 La méta-analyse concernant les prothèses totales de genou ne montrait pas de réduction de l’œdème avec le traitement par le froid. En ce qui concerne les tissus mous, notamment pour les entorses de cheville, la littérature n’apportait pas non plus de preuves scientifiques suffisantes de l’efficacité de la cryothérapie sur la réduction des œdèmes. Cependant du point de vue clinique, les meilleurs résultats concernant la réduction de l’œdème étaient obtenus par l’association du glaçage à des exercices actifs. La comparaison de l’efficacité du protocole RICE à la physiothérapie (32) montrait que pour le traitement de l’entorse de cheville il n’y avait pas de différence de résultats concernant la réduction de l’œdème. Une autre étude traitant de l’entorse de cheville (38) montrait que le froid était plus efficace que le chaud ou les bains écossais pour réduire l’œdème. Enfin l’étude sur les LCA opérés (33) ne montrait pas d’efficacité de la cryothérapie sur l’œdème quelque soit la température. L’effet de la cryothérapie sur l’œdème est donc discuté, aucune preuve scientifique suffisante concernant un protocole d’application n’est apporté par la littérature. Il est possible qu’elle soit efficace associée à des exercices actifs ou à la compression mais la preuve n’en a pas été faite. La mobilisation passive sur arthromoteur : Deux articles (25, 27) concernant les effets de la mobilisation passive sur arthromoteur suite à une ligamentoplastie du LCA ont été étudiés dont un consistait en une revue de littérature et méta-analyse de 4 articles discutant des effets sur l’œdème. Il n’y avait pas d’amélioration statistique révélée ni par l’étude ni par la méta-analyse en faveur de l’utilisation de l’arthromoteur pour réduire l’œdème. Cependant, d’un point de vue clinique, l’œdème a diminué plus rapidement lorsque l’arthromoteur était utilisé pendant 14 jours que lorsqu’il était utilisé pendant 4 jours dans l’étude de Richmond et col. (25). Il n’y a donc pas de preuve fournie par la littérature démontrant l’efficacité de l’utilisation de l’arthromoteur pour réduire l’œdème du genou après ligamentoplastie du LCA. Il semblerait cependant que la mobilisation passive ait une légère efficacité à long terme. 25 Autres moyens de traitement : D’après Mayr et col. (28) l’utilisation d’une attelle souple contenant de l’eau permettait une meilleure réduction de l’œdème et de l’épanchement articulaire qu’une attelle rigide lors des 12 premières semaines après opération du LCA. Tovin et col. (29) ont montré une réduction de l’épanchement et de l’œdème après ligamentoplastie de genou plus importante lors d’un protocole d’exercices de rééducation en balnéothérapie que lors d’un protocole classique en milieu sec. L’étude d’Henriksen et col. (37) montrait que les exercices actifs du membre supérieur permettaient une meilleure récupération après épanchement articulaire de l’épaule que lorsque le membre supérieur était immobilisé. Enfin l’étude de Griffin et col. (39) comparait l’effet de la compression pneumatique à l’électrostimulation ou un placebo pour réduire l’œdème chronique post-traumatique de la main. Les meilleurs résultats étaient obtenus avec la compression pneumatique. Ces résultats d’étude ne permettent pas d’établir un protocole fiable de rééducation mais permettent d’envisager différentes pistes concernant la prise en charge de l’œdème et de l’épanchement articulaire après chirurgie du LCA. V. Discussion : Il est dommage que les recherches concernant l’influence de l’épanchement sur la fonction articulaire n’aient pas abouti, ce travail aurait été plus complet. Bien que l’on puisse penser que sa présence entrainera une limitation d’amplitude, notamment en flexion de genou, il aurait été intéressant que des études soient réalisées sur ce sujet, afin d’objectiver et quantifier l’influence ou non de l’épanchement sur le débattement articulaire du genou. Les neufs articles sélectionnés concernant le rôle de l’épanchement sur la fonction musculaire ont mis en évidence son rôle inhibiteur sur le quadriceps. Ce phénomène s’appelle Réflexe de Hoffman ou Inhibition Réflexe du Quadriceps. Ce symptôme est décrit de nombreuses fois dans la littérature et bien que les études menées à ce sujet aient des niveaux de preuve insuffisants et diverses, on peut le considérer comme avéré. Il semblerait qu’il soit expliqué par une augmentation de l’activité afférente de la capsule qui serait due à une élévation de la pression articulaire. Il se pourrait également qu’un mécanisme de compensation puisse 26 exister, il consisterait en une augmentation de l’excitabilité du triceps sural. Il serait intéressant d’étudier plus précisément ces hypothèses. En ce qui concerne l’influence de l’épanchement sur la fonction proprioceptive du genou, les articles étudiés n’ont pas permis de démontrer une action sur la proprioception. Il est possible que l’épanchement gêne la proprioception passive et en Chaîne Cinétique Ouverte comme l’ont montré les études effectuées sur des patients porteurs d’une pathologie mais le niveau de preuve reste insuffisant pour conclure. De plus l’étude de Palmieri et col.(1) soulève l’hypothèse d’un mécanisme de compensation sur le contrôle postural car en présence d’un épanchement, la trajectoire du centre de pression les résultats lors d’un test d’équilibre unipodal, yeux fermés, était améliorés. On peut donc se demander si le déficit proprioceptif observé chez certains patients après ligamentoplastie du LCA soit dû simplement à la lésion du ligament qui a un rôle proprioceptif important au niveau du genou. L’épanchement semble également influencer le schéma de marche, le nombre d’étude étant limité (une seule ici), il n’est pas possible de l’affirmer. Le niveau de preuve de cette étude étant insuffisant, le résultat est discutable, cependant on peut supposer qu’une boiterie pourrait être occasionnée par l’inhibition du quadriceps par exemple. Pour ce qui est des traitements, de nombreuses techniques de rééducation concernant la réduction de l’œdème et/ou de l’épanchement existent, malheureusement tous n’ont pas pu être étudiés dans ce travail. Les résultats des différentes études ainsi que les niveaux de preuves insuffisants pour un grand nombre d’entre eux ainsi que leur faible nombre analysé ici, il n’est pas possible d’en conclure un protocole fiable de prise en charge de l’œdème et de l’épanchement après ligamentoplastie du LCA. Ce travail comporte un certain nombre de biais, étant limité, la sélection des articles a du être effectuée selon le niveau de preuve et parfois de manière subjective. De plus toutes les bases de données et tous les articles n’ont pas été investigués sur ce sujet. Ensuite les conclusions concernant l’analyse des articles sont à nuancer car pour un certain nombre d’entre eux les études étaient réalisées sur des sujets sains avec une pathologie « simulée » et d’autres concernaient des pathologies différentes de la ligamentoplastie du LCA, ce qui soulève la question : dans quelle mesure ces résultats sont-ils extrapolables à la chirurgie du ligament croisé antérieur ? Il est aussi fréquent que ces études se heurtent à des difficultés de suivi et d’observance des patients. 27 Enfin une difficulté rencontrée pour la recherche de littérature venait du fait que pour le traitement très peu d’articles portaient sur l’épanchement (effusion) à proprement parler, mais concernait le gonflement du genou (swelling) ce qui a étendu le sujet à l’œdème dans la partie prise en charge. VI. Conclusion : Au niveau pratique, la preuve est faite que l’épanchement et l’œdème altèrent les capacités du membre inférieur au moins du point de vue musculaire. Il semblerait qu’ils puissent limiter la fonction proprioceptive et les amplitudes articulaires du genou. Une prise en charge précoce de ces symptômes après ligamentoplastie du LCA permet donc à la fois de prévenir d’éventuelles complications articulaires comme la fibrose ou une raideur persistante, et d’optimiser le gain de force et de trophicité musculaire ainsi que la récupération des amplitudes fonctionnelles du genou. Pour ce qui est du traitement, il n’y a pas de preuves avérées dans la littérature concernant l’efficacité d’une technique de rééducation plutôt qu’une autre isolément. Comme l’ont montré les études présentées ici, et comme le recommande L’HAS (2), il est préférable d’associer des techniques de massage, de cryothérapie, de mobilisations passives manuelles et continues. On peut également associer à celles-ci l’électrostimulation, les exercices actifs, la balnéothérapie, la compression comme adjuvants afin d’optimiser la réduction de l’épanchement articulaire du genou et l’œdème des patients traités par chirurgie réparatrice du ligament croisé antérieur du genou. 28 VII. Bibliographie (1) Kamina Anatomie clinique : Tome 1 – Anatomie générale – Membres .Ed. Maloine (2) Haute Autorité de Santé. RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES : Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR Après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou. (2008). (3) Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML, Hirshman P. The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg 1991;4(1):3-8. (4) Haute Autorité de Santé. RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES : Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. (2008) (5) Puig JP, Trouve P, Savalli L, Meney I. 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