Le diabète gestationnel

Le diabète gestationnel
En collaboration avec…..
PAR: DR. L. GUAY
FÉVRIER 2014
Objectifs
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
glucomètres
Définition et prévalence
Objectifs et conséquences du dépistage
Dépistage et diagnostique
Traitement durant la grossesse
Surveillance per-partum
Suivi post partum
Diabète préexistant
Résumé et conclusions
Définition et prévalence
 Définition:
 Intolérance au glucose qui commence ou qui est remarquée
durant la grossesse
 Prévalence:
 Varie d’une population à l’autre et selon les FR
 3 à 20% des femmes enceintes vont développer un DBG
 3,5 à 3,8% dans la population en générale
 8,0 à 18% chez les autochtones
Le diabète au Canada : Prévalence par
province ou territoire
Prévalence normalisée selon l’âge† du diabète sucré diagnostiqué
chez les personnes de 1 an ou plus, 2008-09
Yn
5,4 %
C.-B.
5,4 %
< 5,0
5,0 < 5,5
5,5 < 6,0
6,0 < 6,5
≥ 6,5
T.N.-O.
5,5 %
Nt
4,4 %
Alb.
4,9 %
T.-N.-L.
6,5 %
Man.
5,9 %
Sask.
5,4 %
Ont.
6,0 %
† Ajustée selon la structure d’âge de la population canadienne de 1991.
Qc
5,1 %
Î.-P.-É.
5,6 %
N.-B.
5,9 %
N.-É.
6,1 %
T.-N.-L., la N.-É. et l’Ont. connaissent la prévalence
la plus élevée; le Nt, l’Alb. et le Qc, la plus basse.
Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, 2011.
1
Diabète en grossesse:considérer 4
phases
Diabète pré-gestationnel
Diabète gestationnel
1. Counseling pré conception 1. Dépistage
2. Conrtôle glycémique
durant la grossesse
2. Contrôle glycémique
durant la grossesse
3. Management en travail
3. Management en travail
Diagnostic de
diabète
2013
Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L
À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 h
ou
Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes)
Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant
la fiabilité du taux d’HbA1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné
ou
Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose
≥ 11,1 mmol/L
ou
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L
4. Considérations p-partum
4. Considerations p-partum
Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas
HbA1c = hémoglobine glycosylée
Macrosomie
Pourquoi diagnostiquer et traiter le DBG?
 Macrosomie
 Dystocie de l’épaule et






paralysie d’Erb
Hypoglycémie néonatale
Prématurité
Hyperbilirubinémie
Hypocalcémie
Ictère
Polycytémie
 Césariennes
 Pré-éclampsie
 Obésité éventuelle… (?)
 Diabète éventuel … (?)
Benefits of Treatment of GDM
Bénéfices de traiter le DBG
Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935
2
HAPO: Incidence of Adverse Outcomes for
Glucose Categories (OR 1.75 or 2.0 )
Existe-t-il un seuil au-delà duquel le taux de
glucose sanguin est associé à une
augmentation claire du risque de morbidité
périnatale?
Metzger BE, et al. HAPO. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
Odds Ratio (OR) of 1.75 vs. 2.0 for Primary
Outcome in HAPO
Threshold glucose
levels (mmol/L) after
a 75g OGTT
Fasting plasma
glucose
1-h plasma glucose
OR 1.75
OR 2.0
5.1
5.3
10.0
10.6
IADPSG
Diabetes Care 2010;22:676-682
2-h plasma glucose
8.5
9.0
% of cohort that met
≥ 1 threshold above
16.1%
8.8%
OGTT = Oral Glucose Tolerance Test
HAPO = Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study
IADPSG. Diabetes Care 2010;22:676-682
Objectifs et conséquences
(suite)
En résumé,
le véritable objectif du diagnostique et du
traitement du DSG est de:
Le diabète gestationnel
DÉPISTAGE
Diminuer les traumatismes de naissance et les troubles
métaboliques néonataux immédiats
Réduire le taux de Pré-éclampsie et d’HTA reliée à la GR
Possiblement réduire le taux de césariennes et la
proportion de N Nés « GAG »
3
Diabète Gestationnel, dépistage
 Dépistage universel @ 24-28 semaines
d’âge gestationnel
 Dépister plus tôt si 2 facteurs de risque:
DBG antérieur
IMC ≥30 kg/m2
Pré-diabète
SOPK
Populations à risque
(Aborigiènesl, Hispaniques,
Asiatiques, Africaines)
Macrosomie ou
polyhydramnios
Age ≥35 ans
Histoire de macrosomie
Corticosteroides
Acanthosis nigricans
Considerations for the CDA Adopting the
IADPSG Thresholds
 Comment peut on choisir un RR quelconque en l’absence d’un
seuil précis dans les données disponibles ds la littérature ?
 Quel est l’impact sur les patients et sur les interventions
générées par l’augmentation de la prévalence du DBG?
 A-t-on assez d’évidence sur les bénéfices obtenues en traitant le
DBG?
 Ceci étant dit , devrait-on changer les critères Dx de 2008?
Dépistage
2013 Diagnostic du DBG: 2 approcheshes
2013
Sélectif ou universel?
Dépistage basé uniquement sur les facteurs de risques:
sensibilité 63% spécificité 56%
Donc 37 à 50% des DSG peuvent être manqués
Critères diagnostiques
 75 g
 À jeûn
 1 hr
 2 hr
 AIDPSG
> ou = 5,3 5.1
> ou = 10,6 10.0
> ou = 9,0 8.5
2010 (24-28 sem)
 100 g
 A jeûn
 1 hr
 2hr
 3 hr
> ou = 5,8
> ou = 10,6
> ou = 9,2
> ou = 8,0
Diabète gestationnel
1 valeur ou plus
d’anormales = diabète
TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
2 valeurs ou plus
d’anormales
4
Prise en charge / glucomètres
Existe-t-il un seuil au-delà duquel le taux de
glucose sanguin est associé à une
augmentation claire du risque de morbidité
périnatale?
 En général 3 à 4 fois par jour
 Peut aller jusqu’à 7 fois par jour à l’occasion
 Clinique Gare : 1 jour AC, 1 jour PC (1 h)
 Efficacité de l’auto surveillance > aux épreuves de
labo intermittentes
Prise en charge/Objectifs glycémiques
 Pré prandiale
INF à 5.3 mmol/l
 Post prandiale 1h
INF à 7.8 mmol/l
 Post prandiale 2h
INF à 6.7 mmol/l
Prise en charge/Uridips des corps cétoniques
 Association Canadienne recommande uridip 1 à 2
fois par semaine, le matin. (insulino-traités)
 Cétose de jeune fréquente en grossesse et peut être
nuisible pour le fœtus.
 Eviter des valeurs AC < 3.8 mmol/l

 HbA1c
PC < 5.0 mmol/l
Inférieur ou = 6.0%
Prise en charge/Planification des repas
 Distribution des apports caloriques
 Hydrates de carbone
 Protéines
 Lipides
 Vitamines ?
50%
20% (25%)
30% (25%)
Attention à Ca, A folique, fer
 Si élevés, ajustement de la diète
IOM Guidelines for Gestational Weight
Gain
Pre-Pregnancy BMI
Recommended range
of total weight gain
(Kg)
Recommended range
of total weight gain
(lb)
BMI <18.5
12.5 – 18.0
28 – 40
BMI 18.5 - 24.9
11.5 – 16.0
25 – 35
BMI 25.0 - 29.9
7.0 – 11.5
15 – 23
BMI > or = 30
5.0 – 9.0
11 – 20
Recommended rate of weight gain and total weight gain for singleton
Pregnancies according to pre-pregnancy BMI
Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Consensus Report. May
2009. The National Academies Press. Washington, DC.
5
Contrôle du poids
Taux optimal de gain de poids
1 er trimestre
0.5 à 1 kg
1 à 2 lbs au total
2 ième et 3 ième 0.2 à 0.5 kg / semaine
0.5 à 1 lb / semaine
Activité physique = traitement et +
Traitement/Activité physique
 Excellente façon d’améliorer le contrôle de la
glycémie
 Devrait faire partie du plan de traitement (attention
à l’intensité !)
 Prépare à l’accouchement ( moins de C/S…)
 Améliore le prognostic dévelopemental de l’enfant
Recommendation 1
1. Les personnes diabétiques dvraient cumuler
un minimum de 150 minutes d’exercice
aerobic par semaine, réparties sur au
moins 3 jours de la semaine, avec pas
moins de 2 jours consécutifs sans
exercise [Grade B, Level 2, for T2DM; Grade C, Level 3 for T1DM]
Recommendation 2
2. Les personnes diabétiques devraient pratiquer
des exercises musculaires au moins 2 fois
par semaine, et préférablement 3 jours par
semaine [Grade B, Level 2] en plus des exercices
aérobiques [Grade B, Level 2]. Des instructions
initiales et un suivi par un kinésiologue certifié est
recommandé [Grade C, level 3]
6
Traitement par la diète
Traitement/Thérapie à l’insuline
 La plupart des patientes avec DB gestationnel au 3
ième trimestre répondent à la diète seulement.
 Diète optimale non encore établie mais…
- gain pondéral convenable
- apport nutritionnel adéquat
- 3 repas + 3 collations
Traitement / Thérapie à l’insuline
 Lorsque l’on instaure l’insulinothérapie, il faut
considérer l’administration de jusqu’à 4 injections
par jour.
 En présence de diabète gestationnel, si la thérapie
nutritionelle ne permet pas à elle seule d’atteindre
les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut
instaurer l’insulinothérapie ( catégorie D, consensus)
Thérapie à l’insuline
 Ajustement méticuleux nécéssaire
 Le risque d’hypoglycémie augmente avec la
croissance du fœtus
 ( catégorie A, niveau 1A)
 Le régime dInsuline doit constamment être modifié
pour s’ajuster à la résistance croissante à l’insuline
au cours de la grossesse
Thérapie à l’insuline; Comment?
 Si > 20% des gluco PC inadéquats, débuter avec 4-8
unités d’humalog AC (lispro)
 Si plus de 10 U requises au souper, ajouter 6-12 U
NPH AC au déjeuner
 Si > 10% des gluco à jeun > 5.3, 6-8 U NPH hs
7
Recommendation 25: Management
durant la grossesse
25.Pour les patientes qui sont non compliantes ou
qui ou qui refusent insuline,le glyburide [Grade B,
Level 2] ou le metformin [Grade B, Level 2] peuvent être
des alternatives acceptables. L’usage des
HGO en grossesse est “ off-label” et ceci
devrait être discuté avec la patiente. [Grade D,
Consensus].
Surveillance / glucomètres
Cycles glycémiques; GARE
 Le DB gestationnnel et l’intolérance au glucose non traités augmentent
la morbidité maternelle et périnatale et un Tx intensif est associé à des
risques équivalents aux populations contôles
 À considérer que certaines ptes sont des DB 2 non connues
(malformations...)
 Objectifs de glucos sont les mêmes , peu importe le type de diabète en
grossesse (pré & post)
 Hypoglycémie nocturne plus fréquentes en grossesse, donc gluco la nuit
parfois nécessaires
Journal des glycémies capillaires
Problèmes respiratoires
 Années 1970: amélioration des soins périnataux et
possibilité d’induire et de choisir le mode
d’accouchement a résulté en une diminution
dramatique du Dx de SDR
 De 31% à 3% (Taeusch,1979)
8
Maturité pulmonaire
Mortalité périnatale
 Dans une grossesse non diabétique
Maturité pulmonaire + 34-35 semaines
À 37 semaines , 99% sont matures
 Réduction de 30X le risque de mortalité périnatale
depuis arrivé de l’insuline (1922) et les soins
intensifs périnataux des années 1970.
 Dans une grossesse diabétique
On ne peut assumer que le risque de SDR
soit passé avant 38.5 semaines
Induction de la grossesse-DB
 Une étude (Kjos,1993) a démontré que l’induction à 39
semaines ou fin de 38 ième semaine peut réduire le risque
de macrosomie sans augmenter le taux de C/S
 Si non macrosome et contrôle parfait ,aller ad 41 semaines
peut-être considéré . Aller au-delà de 41 serait imprudent
 Ce risque est tout de même le double dans la
population diabétique ( type 1 et 2)
Induction de la grossesse-DB (suite)
 Une induction avant 38.5 semaine sans raison médicale
devrait faire l’objet d’une évaluation de la maturité
pulmonaire
 Typiquement la 39ième semaine ou après est l’âge
gestationnel optimal pour l’induction d’ une grossesse avec
diabète
 Si 4000g ou circ abdo> ou= circ cranienne; considérer
induction
 Si > ou = 4500 g offrir C/S (USA + workshop ‘08)
 EN résumé: On essait de sélectionner le bon timing pour
réduire les échecs d’induction (Bishop) et prévenir les
traumas de naissance et les morts in utéro.
5000g « « « « (SOGC)
Recommendation 26: Management
intra-partum (protocole)
26.Women should be closely monitored during
labour and delivery and maternal blood glucose
levels should be kept between 4.0 and 7.0
2013
mmol/L in order to minimize the risk of neonatal
hypoglycemia. [Grade D, Consensus]
26.Women should receive adequate glucose
2013
during labour in order to meet the high energy
requirements [Grade D, Consensus].
Postpartum GDM Management
Checklist
1. Encourage Breastfeeding
2. 75g OGTT between 6 weeks - 6 months
postpartum to detect prediabetes or diabetes
3. Discuss increased long-term risk of
diabetes – Importance of returning to prepregnancy weight
9
Recommendation 28: Postpartum (GDM)
28.Women with GDM should be encouraged to
breastfeed immediately after delivery in order
to avoid neonatal hypoglycemia [Grade D, Level 4]
2013
and to continue for at least three months
postpartum in order to prevent childhood
obesity [Grade C, Level 3] and reduce risk of maternal
hyperglycemia [Grade C, Level 3].
Planification des grossesses futures
 Les femmes qui ont déjà présenté un DBG, une
anomalie de la glycémie à jeun, une intolérance au
glucose doivent planifier leur grossesse avec l’équipe
soignante
 Pour réduire le risque d’anomalie congénitale: 75 gr
2h +acide folique
29.Women should be screened with a 75g OGTT
between 6 weeks and 6 months postpartum
to detect prediabetes and diabetes [Grade D,
Consensus].
Le diabète pré-existant
 Équipe multidisciplinaire (endocrino,gynéco,diététicienne) IMC…
 Cesser HGO et débuter insuline avant la conception .Cesser statines,
ACE, diurétiques.
Contraception!
 Multivitamines +Acide folique 5 mg 3 mois avant la conception et les 12
premières semaines
 Évaluation ophtalmologique avant grossesse, 1 ier trimestre et dans
l’année post partum
Recommendation 3: Preconception Care
(continued)
Tenter d’atteindre une HbA1c de ≤7.0% pour réduire
le risque de:

Avortement spontané [Grade C, Level 3]

Anomalies congénitales [Grade C, Level 3]

Pre-eclampsie [Grade C, Level 3]

Progression de la rétinopathie en grossesse [Grade A, level 1
for type 1 diabetes (23); Grade D, Consensus for type 2 diabetes]
 Dépistage de la néphropathie pré-conception (créatinine,
microalb/créat urinaire)
 Faire échographie cardiaque fœtale au début du 2e trimestre
L’hyperglycémie en grossesse peut
résulter en une morbidité accrue
 Une glycémie élevée peut avoir des effets
Risk of Fetal Anomaly Relative to
Periconceptional A1C
Glycemic control pre-conception = essential
adverses sur le foetus
1er trimestre  ↑ malformations foetales
 2ième & 3IÈME trimestRE: ↑ risque de macrosomie
& des complications métaboliques

Guerin A et al. Diabetes Care 2007;30:1-6.
10
QUESTIONS?
MERCI DE VOTRE PARTICIPATION
RÉFÉRENCES
1.
R Moore, Thomas MD et al., Diabetes Mellitus and Pregnancy.
Medscape reference: 2011-04-13.
2.
Lie,Désirée,MD,Guidelines issued for Diagnosis and classification of
hyperglycemia in Pregnancy CME; 2010,March 9.
3.
McCall, Becky MSc/CME Author Désirée Lie MD. Treatment of
Gestational Diabetes Reduces Risk for Complications, Medscape
Education Clinical Briefs, 2010 Oct 2.
4.
Lignes Directrices de Pratique Clinique 2008 de l’Association
Canadienne du Diabète pour la Prévention et le Traitement du
Diabète au Canada.
RÉFÉRENCES (suite)
5. Howard, Berger MD et al. Directives Cliniques de la SOGC, Dépistage
du Diabète Sucré Gestationnel, No 121, Novembre 2002.
6. Metzger, Boyd E. IADPSG Consensus Panel. International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups, Recommendations on the
Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes
Care. March 2010.
7. www.diabete.ca
11