Cals vicieux radius distal

Cals vicieux du radius distal
L. OBERT
Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique et Reconstructrice
Pr GARBUIO Pr TROPET, - C.H.U. Jean Minjoz - Besançon
Cal vicieux radius
les problèmes
Cal vicieux du radius distal
Complication la plus fréquente …
… de la fracture la plus fréquente !
Quand traiter ?
Cal vicieux radius
Définition
Castaing - Gartland - Fourrier
Pente plan frontal : 20°- 30°
Pente plan sagittal : 10°- 20°
Variance ulnaire : -2mm à 0
Surface articulaire reconstituée
Cals vicieux = « hors limites »
Cal vicieux radius
les questions
Quoi : Articulaire ou extraarticulaire ?
Pourquoi :
Douleur ? Amplitude ? Force ?
Quand : Cicatrisation partie molles
Isolé ou associé :
Perte de substance parties molles ?
Infection ?
Cal vicieux radius
Objectifs de la prise en charge
Analyser la demande et le gêne du patient
Analyser le déplacement 3 plans
Choisir le traitement ...
Choisir quel(s) os à opérer …
Cal vicieux radius
Extraarticulaire
Plan frontal :
Horizontalisation radius : classique
Verticalisation : hyperréduction
Plan sagittal :
Déplacement dorsal ou palmaire
Plan horizontal (scanner) : souvent oublié
Supination du fragment distal
RUD congruente - arthrosique
Cal vicieux radius
l ’analyse des lésions
Scanner 3 plans
Traits - analyse fine - surface articulaire
Les principes
Planification : les angles - prévoir
Abord : côté déformation principale
Radius : addition - soustraction …
Broches // interligne
Ulna : raccourcissement - SK - Résection
Les moyens
Combler le défect
Greffon iliaque … - substitut
Fixer
Broches - Plaques ( fines - modelables )
Fixateur ( per, post opératoire )
Immobilisation 2 - 4 semaines
Reprise T : consolidation … 6 mois
Le comblement
Structural ou biologique ? …
Les deux … ?
Existe-t-il vraiment un problème de
consolidation ?
Pourquoi pas éviter la prise de greffe ?
… et utiliser un substitut qui s’adapterait à la
perte de substance
Cas N°1 pré opératoire
Patient, 26 ans, cal vicieux extra articulaire à 1 an
Cas N°1 per opératoire
Ostéotomie d’ouverture postérieure + plaque
Cas N°1 per opératoire
Injection du substitut
Cas N°1 Post opératoire 1,5 mois
Cas N°1 Post opératoire 1,5 mois
Cas N°1
Post opératoire 9 mois
Cas N° 3
Patient, 59 ans, fixateur externe seul !
A 7 semaines …
Pourquoi pas un greffon ?
Adaptation du radius au greffon
Pas de besoin biologique …
Morbidité …
Pourquoi pas un greffon ?
Complications au
niveau du site de
prélèvement
Complications
mineures
31
13
5
Complications
sérieuses
11
Douleur aigue
27
Douleur chronique
0
10
20
30
% Patients
Gupta et al., International Medical Journal 2001, 8 No. 3
40
50
Cal vicieux radius
Intraarticulaire
Marche d ’escalier - « jeune »
Intervenir « vite » - avant arthrose
Abord : du côté lésion ( scanner )
Greffe « sous lésionnelle »
Greffe cartilage ?
les solutions « classiques » : les Arthrodèses
Partielle :
Radio lunaire : Saffar - N= 11
Saffar P. Radio lunate arthrodesis for distal radial intraarticular malunion
J Hand Surg . 1996 ;21B:14-20.
Radio scapho lunaire : Nagy - N= 17
Nagy L, Buchler U. Long term results of radioscapholunate fusion following fractures of
the distal radius.
J Hand Surg . 1997 ;22B:705-710.
Totale : Gaisne - N= 36
Gaisne E, Dap F, Bour C, Merle M. Arthrodesis of the wrist in manual workers. A
propos of 36 cases
Rev Chir Orthop. 1991;77:537-544.
les solutions « moins » classiques
Die Punch
Foucher G.
L’intervention du Die Punch dans les séquelles des fractures articulaires du radius distal
Ann Chir Main Memb Super . 1995, 14; 100-102.
Arthrodèse en urgence : fracture non reconstructible
Freeland AE, Sud V, Jemison DM
Early wrist arthrodesis for irreparable intra articular distal radial fractures
Hand Surg 2000, 5: 113-118
Swanson
Terral TG, Freeland AE.
Early salvage reconstruction of severe distal radius fractures.
Clin Orthop. 1996, 327; 147-151.
Greffe sous lésionnelle
Hoel G. Ostéotomie trans épiphysaire de la glène radiale dans les cals vicieux articulaires :
à propos de deux cas
In : Trucs et astuces en chirurgie orthopédique et traumatologique tome 3
F Dubrana, C Lefevre, D Le Nen ; Sauramps Médical ; Montpellier. 2004 : 35-49
Discussion :
La place du cartilage
Technique connue en Maxillo facial
Brent B. Articular repair with autogenous rib cartilage grafts : two decades of
experience with 600 cases.
Plast Reconstr Surg 1992, 90: 355-374.
Lindqvist C, Pihakari A, Tasanen A, Hampf G.
Autogenous costochondral grafts in temporomandibular joint arthroplasty.
A survey of 66 arthroplasties in 60 patients
J Maxillofac Surg 1986, 14; 143-149
Discussion :
La place du cartilage
Utilisée avec du recul dans d’autres indications
Ridoux PE, Garbuio P, Obert L, Jeunet L, Tropet Y, Vichard P.
Traitement de la rhizarthrose par résection partielle du trapéze et autogreffe cartilagineuse
costale.
La Main 1998, 3 ; 393-399.
Lepage D, Obert L, Clappaz P, Hampel C, Garbuio P, Tropet Y
Traitement de l’arthrose radio-scaphoïdienne par résection proximale du scaphoïde et
autogreffe osteocartilagineuse costale.
Rev Chir Orthop 2005 ; à paraître
Par plusieurs opérateurs, par d’autres équipes
Trumble T.E, Rafijah G, Gilbert M, Allan C.H, et all.
Thumb trapeziometacarpal joint arthritis : Partial trapeziectomy
with ligament reconstruction and interposition costochondral allograft.
J Hand Surg, 2000, 25A, 61-76.
Sandow MJ.
Proximal scaphoid costo ostéochondral replacement arthroplasty
J Hand Surg, 1998, 23B, 201-208.
Principe de l’intervention
Evaluation de la zone à réséquer grâce au scanner
Résection d’un volume ostéocartilagineux
Prélèvement du greffon
« 9 ème » côte
Zone la plus saillante
L’incision ( 5 cm ) centrée sur la côte b
Bistouri électrique : les muscles intercostaux …
Prélèvement du greffon
Prélèvement du greffon
On coupe la partie osseuse
ou cartilagineuse
cartilage
os
Cas A
Cas A : l’intervention
Greffe cartilage
Résultats
Résultats à 3 ans
Conclusion
Prévenir … prise en charge des fractures
Demande et plaintes du patient …
Possibilités du traitement
Limites : importance perte de substance
Greffon de cartilage : mobilité