Ecole Juive - GanIsraelClichy

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DOSSIER D’INSCRIPTION C.L.S.H. IAVL
Sexe : F  G  Groupe : __________ S/groupe : ______
Centre : ________________
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT
Nom : _______________________________________________________________________
Prénoms(s) : __________________________ Prénom hébraïque : ______________________
Né(e) : _______________________ à __________________ Dpt : ______________________
Date naissance hébraïque : _________________________ Nationalité : __________________
Addresse :
Ville
Habite chez :
Code Postal
Parents
Mère
Classe a la rentrée sept 2010 :
Père
Autres :
Inscrit à : Ecole juive
Talmud Torah
Inscription au Gan Israel :
1ère semaine
2ème semaine
3ème semaine
4ème semaine
RENSEIGNEMENT DE LA MERE :
Nom :
Prénom
Prénom hébraïque :
Profession :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Ville :
Code postal :
Tel domicile :
Tel bureau :
Tel mobile :
Adresse courriel :
RENSEIGNEMENT DE LA MERE :
Nom de jeune fille:
Prénom
Prénom hébraïque :
Profession :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Ville :
Code postal :
Tel domicile :
Tel bureau :
Tel mobile :
Adresse courriel :
EN CAS D’URGENCE CONTACTER :
Nom :
Prénom :
Tel domicile : ___________
Tel mobile :
SONDAGE :
Comment avez-vous entendu parler du GAN ISRAEL CLICHY /17
ème
?
Vous connaissez des enfants n’ayant jamais entendu parle d’un centre aere pour les enfants juifs et qui serait
intéressé d’être contacter ?
Je soussigné, Mr (Mme)___________________ responsable légal de(s) l’enfant(s) ci –dessus mentionné(s)
déclare sur l’honneur exacts tous les renseignements indiqués ,et reconnaît avoir pris connaissance du règlement
interne du Gan Israël , et y adhérer de façon pleine et entière. De plus, en cas d’urgence médicale j’autorise le GI à
prendre toutes les mesures qu’il jugera nécessaire, notamment d’hospitalisation. Cependant, je demande qu’il
m’en avise au plus tôt.
Date et signature du représentant légal :
Ps : noubliez pas d’aller visiter notre site internet : www.ganisraelclichy.com