schema regional d`organisation sanitaire de picardie 2006

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SCHEMA REGIONAL D’ORGANISATION
SANITAIRE
DE PICARDIE
2006 – 2011
6, rue des Hautes Cornes, 80000 AMIENS Tél. : 03.22.22.33.33 Fax : 03.22.22.33.41
www.parhtage.sante.fr
SOMMAIRE GENERAL
Introduction au SROS 3
Chapitre 1er : Détermination des territoires de santé .................................................................................. 7
Chapitre 2 : Diagnostic régional ................................................................................................................. 13
Chapitre 3 : Les références législatives et réglementaires relatives au SROS et à son annexe ................ 26
Chapitre 4 : Cohérence entre le SROS 3, le PRSP et le PRIAC ................................................................ 30
Chapitre 5 : Orientations générales pour le SROS 3 ................................................................................. 32
Chapitre 6 : Urgences et permanence des soins ...................................................................................... 35
Chapitre 7 : Réanimation, soins intensifs et surveillance continue............................................................. 55
Chapitre 8 : Médecine ................................................................................................................................ 65
Chapitre 9 : Chirurgie ................................................................................................................................. 88
Chapitre 10 : Périnatalité............................................................................................................................ 106
Chapitre 11 : Prise en charge des patients atteints de cancer ................................................................... 121
Chapitre 12 : Les soins de suite et la réadaptation ................................................................................... 151
Chapitre 13 : Soins palliatifs....................................................................................................................... 164
Chapitre 14 : Hospitalisation à domicile ..................................................................................................... 173
Chapitre 15 : Psychiatrie et santé mentale................................................................................................. 181
Chapitre 16 : Imagerie médicale ................................................................................................................ 188
Chapitre 17 : Techniques interventionnelles utilisation l’imagerie médicale ............................................... 193
Chapitre 18 : Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique............................................................... 196
Chapitre 19 : Prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires ............................... 213
Chapitre 20 : Prise en charge des personnes âgées.................................................................................. 217
Chapitre 21 : Prise en charge des enfants et des adolescents .................................................................. 236
Chapitre 22 : La prévention et l’éducation du patient ................................................................................ 244
Chapitre 23 : La place des technologies de l’information et de la communication dans le SROS 3 ........... 246
ARH de PICARDIE – SROS 3 – 2006/2010 – 31 mars 2006
2
Chapitre 24 : Les transports sanitaires....................................................................................................... 248
Chapitre 25 : Mise en œuvre et évaluation du SROS 3.............................................................................. 249
Chapitre 26 : L’évaluation des activités et des pratiques............................................................................ 250
3
Introduction au SROS 3
Le schéma régional d’organisation sanitaire constitue le projet médical régional
Il détermine les orientations de santé publique et les évolutions de l’offre de soins hospitalière sur cinq ans. Il
est fondé sur une analyse des besoins de santé de la population, des déterminants de santé, des données
démographiques concernant la population aussi bien que les professionnels de santé, sur l’application des
normes et des référentiels se rapportant aux activités de soins, ainsi que sur des études de l’état de la science
et des perspectives liées au progrès médical. Il prévoit les évolutions nécessaires pour rationaliser l’offre de
soins et garantir la qualité des prises en charge et la sécurité des soins.
Le SROS de troisième génération de Picardie ou SROS 3 a été élaboré sur la base du diagnostic partagé
ARH/URCAM en deux phases :
1. A partir de travaux d’experts exprimés au sein des « groupes thématiques » placés sous le pilotage de
praticiens reconnus dans leurs spécialités ;
2. A partir des projets médicaux de territoire proposés par les « groupes territoriaux » constitués au sein
de chaque territoire de santé défini selon l’arrêté du 10 juin 2005.
Ces approches ont été complétées par la détermination statistique des objectifs quantifiés de l’offre de
soins en prenant pour hypothèses, d’une part l’évolution de la population picarde selon les projections
Omphale, d’autre part une réduction des « fuites » des patients hors la région et des modifications du taux de
recours aux soins hospitaliers par comparaison entre les taux de recours aux niveaux territorial, régional et
national.
La rédaction finale du SROS 3 a été confiée au « groupe projet » sous le pilotage du Directeur de l’ARH.
Le SROS 3 de Picardie se donne pour ambition de :
- contribuer à une amélioration de l’état de santé de la population picarde sur les cinq prochaines
années en développant l’offre de soins hospitalière tant pour ce qui concerne la prévention primaire,
secondaire et tertiaire, que pour ce qui concerne les soins curatifs, de rééducation et réhabilitation, et les
soins de support, de manière harmonieuse au sein de la région et au sein des territoires de santé ;
- renforcer la qualité des soins et des prestations de santé et la coordination de la prise en charge
des patients en impliquant les établissements de santé dans des réseaux de santé ville-hôpital et en
développant des filières de soins avec des coopérations inter hospitalières publiques et privées et des
complémentarités avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;
4
- articuler l’évolution des soins hospitaliers avec celles des soins de ville à partir d’une analyse
conjointe ARH-URCAM tant pour ce qui concerne les zones en sous-densité de professionnels de santé,
que pour la permanence des soins ;
- s’ajuster en permanence à l’évolution des besoins, des normes et référentiels, et des hypothèses
d’élaboration du SROS, par l’engagement d’une évaluation annuelle partagée avec les acteurs du
système de santé et par la réalisation d’une évaluation approfondie à fin 2007 pour confirmer les
perspectives d’évolution de l’offre de soins sur la deuxième moitié de la période de mise en œuvre du
SROS 3.
Décliné en 19 volets dont 16 obligatoires, le SROS 3 établit notamment les priorités transversales suivantes :
-
réduction des fuites des patients originaires de Picardie ;
renforcement de l’attractivité et de l’efficience des plateaux techniques ;
articulation et cohérence avec les plans nationaux (notamment urgences, périnatalité, cancer,
psychiatrie et santé mentale, douleur, Alzheimer…) ainsi qu’avec les programmes régionaux et
interdépartementaux ;
mise aux normes des activités réglementées ;
développement des coopérations entre les établissements de santé (groupements de
coopération sanitaire, fédérations inter hospitalières, permanence des soins, télémédecine, réseaux
de santé) ;
fort développement des alternatives à l’hospitalisation complète (hôpitaux de jour, chirurgie
ambulatoire, hospitalisation à domicile, activités extra-hospitalières en psychiatrie) ;
renforcement de la prise en charge globale des populations à risque (personnes démunies,
enfants-adolescents, personnes âgées, personnes en fin de vie, détenus) ;
amélioration de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire.
L’enjeu connexe est d’améliorer l’attractivité des emplois médicaux et paramédicaux dans la région et la
fidélisation des équipes en place en mobilisant les établissements, les facultés et instituts de formation,
l’URCAM et le Conseil Régional.
Il importe de faire de notre SROS un outil de pilotage réactif, partagé avec les professionnels de
l’hospitalisation, les élus et la population. Sur le terrain, les évolutions nécessaires doivent être négociées
avec les professionnels et les élus et réalisées dans le cadre concerté des projets médicaux de territoire, voire
le cas échéant dans le cadre de sous-projets médicaux de territoire intégrant des données tel que les flux de
patients inter-régions ou inter-départements.
Je remercie toutes celles et tous ceux qui ont travaillé à l’élaboration de notre SROS 3 en soulignant la qualité
de leurs contributions tant au niveau des groupes thématiques que des groupes territoriaux, du groupe projet
et du comité de pilotage.
Après validation du comité de pilotage, le projet de SROS 3 a été présenté aux 4 conférences sanitaires de
territoire, au comité régional des usagers (CORU), au conseil de l’URCAM, au comité régional d’organisation
sanitaire (CROS) et au comité régional d’organisation sociale et médico-sociale (CROSMS). Aux différents
niveaux de consultation, des avis et des demandes de précision ou de modification ont été émis et pris en
compte par l’ARH. En sa seconde séance le 8 mars 2006, le CROS a donné un avis favorable au projet
aujourd’hui proposé.
Ce projet sera soumis à la commission exécutive (COMEX) de l’ARH le 15 mars prochain avant arrêté et
publication.
5
Le SROS 3 prendra effet à partir du 1er avril 2006. Il se substitue au SROS 2 et à la carte sanitaire
antérieurement en vigueur. Son annexe est opposable. Il servira de référence à la délivrance des
autorisations, aux promoteurs des projets, aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens que l’ARH
conclura avec chaque établissement de santé au cours de 2006, ainsi qu’aux projets d’établissement et
notamment aux projets médicaux des établissements de santé de la région.
Elément stratégique de notre politique régionale de santé, le SROS 3 s’articule avec le programme régional de
santé publique et les plans nationaux de santé publique, ainsi qu’avec les plans d’aide à l’investissement
nationaux et régionaux et avec le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie.
Afin de faciliter le suivi de sa mise en œuvre, le comité de pilotage SROS 3 sera institué en « comité de suivi
et d’évaluation » et le groupe projet en « groupe opérationnel de suivi ».
Ces deux structures contribueront, avec le CROS et les conférences sanitaires de territoire en lien avec le
comité régional des usagers et le CROSMS, à faire vivre et évoluer le SROS 3 tout au cours de sa période de
mise en œuvre.
Le Directeur de l’ARH de Picardie
Pascal FORCIOLI
6
CHAPITRE I
DETERMINATION DES TERRITOIRES DE SANTE
1.1 - LE CADRE TERRITORIAL JUSQU’EN 2005
Le cadre territorial de la planification sanitaire évolue avec les règles de celle-ci. En Picardie, il aura été durant
douze ans celui des secteurs sanitaires arrêtés le 15 octobre 1993 pour mettre en œuvre la loi portant réforme
hospitalière de 1991 et instaurant avec le SROS une véritable dynamique d’évolution organisée de l’offre
hospitalière régionale.
A partir de 1970, le triptyque « carte sanitaire - secteurs sanitaires - régime des autorisations » constitue le seul
outil d’une planification essentiellement quantitative. Le secteur sanitaire correspond au périmètre
d’application des indices de besoins capacitaires en court séjour fixés par la carte sanitaire sur la base
d’indices nationaux.
La loi du 31 juillet 1991 établit les principes d’égalité d’accès à des soins de qualité, avec pour corollaires ceux de
gradation des soins et de répartition géographique optimale des installations, activités et équipements, fondateurs
d’une véritable organisation régionale.
Le SROS 1 détermine en conséquence des objectifs visant d’une part l’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins dans différentes thématiques (cancer et pathologies cardiovasculaires prioritairement), d’autre part la
structuration de l’offre hospitalière avec une organisation régionale en huit unités géographiques de base, les
secteurs sanitaires définis désormais fonctionnellement autour d’établissements « pivots », pour assurer
une couverture territoriale équilibrée et une répartition graduée des activités et équipements.
7
Le SROS 2 s’inscrit dans le contexte des ordonnances du 24 avril 1996, dont celle portant réforme de
l’hospitalisation publique et privée introduit la notion d’accréditation des établissements de santé et le
développement des coopérations inter et extra hospitalières. La période de sa mise œuvre voit l’émergence d’une
politique régionale de santé, avec la prise en compte des besoins de santé dans leur globalité, favorisée par le
développement des capacités d’analyse et d’observation et incitant aux synergies entre les acteurs régionaux
(conférence régionale de santé, programmes régionaux de santé, questions de la démographie médicale et des
inégalités inter et infra régionales).
L’instruction ministérielle de mars 1998 confie ainsi au SROS 2 l’objectif général d’amélioration de la prise en
compte des besoins de santé par le système de santé, et en son sein par l’offre hospitalière dont la
recomposition est appelée à être accélérée. La poursuite de la dynamique de maillage et de mise à niveau de
l’offre régionale entreprise avec le SROS 1 milite pour mettre en œuvre le SROS 2 en maintenant le cadre des
huit secteurs sanitaires déterminés en octobre 1993 (1).
Sont particulièrement visés les implantations et le déploiement dans chaque secteur des activités de
néonatologie, d’USIC, de stimulation cardiaque, de neurologie, de prévention, de dialyse, de soins palliatifs, des
urgences et de leurs réseaux respectifs. Ces objectifs figurent par ailleurs avec des objectifs de restructuration
architecturale dans les contrats d’objectifs et de moyens conclus avec tous les établissements pivots.
L’impulsion des coopérations et des complémentarités trouve son illustration dans le développement des plateaux
d’imagerie organisés en GIE et des projets médicaux partenariaux pouvant donner lieu à des opérations de
regroupement. La mutualisation des moyens ainsi entreprise n’assure cependant pas la permanence des soins
que requièrent certaines activités pour garantir dans chaque secteur sanitaire une prise en charge atteignant les
conditions optimales d’accessibilité et de sécurité.
Par ailleurs, le SROS 2 pose une organisation intersectorielle dans des activités telles que la périnatalité, la
coronarographie interventionnelle et la cancérologie, tributaires de plateaux techniques et de compétences
spécialisées, qui esquissent avec leur montée en charge de nouvelles aires de desserte élargies, sans que ni
celles-ci ni leurs organisations soient préalablement définies.
Au plan national, on remarque que la mise en œuvre des premiers SROS s’est accompagnée d’une tendance à la
diminution du nombre des secteurs, passant de 223 à 150 fin 2002, ce qui en proportion correspondrait à 4 ou 5
secteurs en Picardie. Le rapport « Territoires et accès aux soins » (Ministère / CREDES – janvier 2003) estimait
que cette tendance allait se poursuivre et que « dans l’avenir, la taille (superficie et population) des territoires
sera sans doute amenée à s’accroître : l’évolution prévisible de la démographie des médecins dans des
disciplines telles que l’anesthésie-réanimation, la chirurgie ou la gynécologie obstétrique sera un facteur puissant
de restructuration à moyen terme (SROS 3), allant dans le même sens que les exigences de qualité et de
sécurité, qui poussent à la concentration des équipements et des savoir-faire. »
(1) Seules 2 régions ont redécoupé leurs secteurs avant le SROS 2 (rapport du groupe de travail Ministère/CREDES « Territoires et
accès aux soins », janvier 2003)
8
1.2 – LES TERRITOIRES DE SANTE DANS LE SROS 3
Le SROS 3 s’inscrit dans le contexte de l’ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de la
planification sanitaire, aux termes de laquelle il doit devenir l’unique document de planification, prévoyant les
évolutions de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs, répondant aux besoins de santé physique et mentale,
et fixant par une annexe opposable les objectifs quantifiés de l’offre par territoire de santé.
La suppression de la carte sanitaire entraîne celle du secteur sanitaire, initialement défini comme périmètre
d’application d’indices de besoins. La notion de territoire de santé qui s’y substitue renvoie définitivement à celle
de zone d’organisation fonctionnelle de l’offre de soins qui s’est affirmée avec les SROS précédents. Cette
évolution ouvre une double perspective, tracée par la circulaire ministérielle du 5 mars 2004 relative à
l’élaboration des SROS 3.
Il s’agit d’une part, de consolider l’offre de soins hospitalière structurée par les SROS 1 et 2, en
développant des recours spécialisés à une échelle et avec une masse critique suffisante pour justifier leur
implantation et pour permettre d’y organiser de manière coordonnée la permanence des soins. L’objectif
stratégique assigné vise explicitement à « garantir l’accès de la population du territoire à des équipes
compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d’urgence, dans les activités
liées aux plateaux techniques : chirurgie, obstétrique, pédiatrie, anesthésie, réanimation, imagerie médicale,
biologie médicale, explorations fonctionnelles et disciplines interventionnelles ».
Il s’agit d’autre part d’identifier, au niveau infra territorial, des zones d’accès aux soins de proximité ou de
premier recours, où les soins hospitaliers s’articulent avec le secteur ambulatoire et les structures sociales et
médico-sociales, pour assurer la coordination et la continuité des prises en charge, tant sur le plan des
soins que sur celui de la prévention, de la réinsertion et de la réadaptation. Cet objectif donne tout son
sens à une organisation graduée des soins participant à la satisfaction des besoins de santé. Il vise par
exemple la prise en charge globale et coordonnée des personnes âgées, dans le cadre du développement des
réseaux de santé associant les acteurs du maintien ou retour à domicile (2).
L’élaboration du SROS 3 a ainsi retenu comme étape préalable la détermination de territoires permettant cette
organisation, dite « emboîtée », qui a pour but de prolonger et compléter les organisations sectorielles mises en
place, à la fois dans le sens des recours et dans celui de la proximité. Cela étant, « le territoire n’est qu’un
instrument. Il n’est rien sans la volonté des acteurs d’y travailler ensemble. C’est d’autant plus vrai qu’il s’agit de
réussir le pari de la coordination et de la continuité des soins, de la conciliation de la proximité souhaitée par la
population et de la sécurité des soins » (3). Ces territoires sont donc des territoires de projets (les projets
médicaux de territoire) mis en œuvre et évalués par des instances de concertation (les conférences sanitaires qui
en réunissent les acteurs).
(2) : « L’accentuation de la spécialisation, le développement des normes de qualité et de sécurité et la diminution des effectifs
médicaux conduiront en toute logique à une plus grande concentration des plateaux techniques. Mais en contrepartie, il est
essentiel que les filières de soins des malades, depuis la prévention et les soins de proximité jusqu’au retour à domicile en passant
par l’hospitalisation en soins aigus, soient organisés de manière à ce que l’accès à tous les éléments de la chaîne soient garantis,
quelle que soit la proximité de la personne aux structures de recours. » (rapport du groupe de travail Ministère/CREDES
« Territoires et accès aux soins », janvier 2003).
(3) : (idem)
9
Les territoires de santé pour la Picardie ont été fixés par arrêté du Directeur de l’ARH en date du 10 juin 2005. Ils
constituent des zones bipolaires sur la base des regroupements des anciens secteurs sanitaires :
-
territoire Nord Ouest : Abbeville – Amiens
territoire Nord Est : Saint Quentin – Laon
territoire Sud Ouest : Beauvais – Creil
territoire Sud Est : Compiègne – Soissons.
TERRITOIRES 2005
Ces territoires délimitent les zones d’une organisation optimale des activités de soins dont le niveau supérieur de
graduation est celui du recours hyper spécialisé et de la référence, régionale ou interrégionale. Les objectifs
quantifiés de l’offre de soins sont réglementairement fixés dans leurs limites par l’annexe opposable, pour être
ensuite déclinés par établissement de santé au sein du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Pour autant,
ces limites ne font pas obstacle à la mise en place d’organisations inter territoriales compatibles avec les objectifs
du SROS et de son annexe, compte tenu de configurations zonales spécifiques, de la situation de l’offre et des
conditions particulières fixées dans certaines activités de soins.
Les quatre territoires présentent cependant, à l’instar des anciens secteurs qui les constituent mais dont le
regroupement accentue le contraste, des caractéristiques propres - géographiques, socio-économiques,
démographiques… - déterminant l’évolution de l’offre (cf. chapitre « diagnostic régional ») notamment à travers
les projets médicaux de territoire.
Chaque territoire de santé a en charge une population de 400 000 à plus de 500.000 habitants dont la répartition,
l’évolution et le comportement, y compris en matière de santé, sont différenciés. Ce volume, ainsi que celui de
l’offre déjà présente dans chaque territoire, dicte l’objectif stratégique d’organisation d’un accès permanent aux
plateaux techniques et son corollaire, à savoir le développement des complémentarités avec le niveau de
proximité et des coopérations inter-établissements.
10
TERRITOIRES
NORD OUEST
Abbeville
Amiens
NORD EST
Saint Quentin
Laon
SUD OUEST
Beauvais
Creil
SUD EST
Compiègne
Soissons
PICARDIE
recensement
1990
données INSEE
recensement
1999
projection
2010
évolution
1999 /
1990
évolution
évolution
2010 / 1999 2010 / 1990
131 533
369 745
501 278
131 226
378 555
509 781
525 810
1,67%
3,14%
4,67%
206 934
200 299
407 233
202 660
198 058
400 718
391 340
-1,63%
-2,34%
-4,06%
211 114
312 792
523 906
225 952
328 224
554 176
585 946
5,46%
5,73%
10,59%
201 784
176 710
378 494
1 810 911
212 137
180 293
392 430
1 857 105
405 491
1 908 587
3,55%
2,49%
3,33%
2,77%
6,66%
5,12%
Des zones de proximité, constitutifs d’espaces de coordination avec l’ensemble des acteurs de santé et de
déploiement d’actions concertées de santé publique, peuvent en tant que de besoin être identifiées en relation
avec les Pays dans une optique de développement des services collectifs contribuant à l’aménagement du
territoire (4).
(4) : « Avec la loi du 25 juin 1999 d’orientation pour l’aménagement et le développement durable du territoire, portant modification de la
loi du 4 février 1995 d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire, les politiques publiques de santé accèdent
au statut de composantes reconnues de l’aménagement du territoire et du développement durable. Le « Schéma de services
collectifs sanitaires » approuvé le 18 avril 2002 trace les axes stratégiques des actions à engager :
-
une organisation graduée et coordonnée des soins,
l’inscription des politiques de santé dans les territoires,
le développement des réseaux de santé et des nouvelles technologies d’échange d’informations,
le développement de la prévention et de la promotion de comportements favorisant une bonne santé,
la poursuite de l’amélioration de la sécurité sanitaire.
L’ensemble offre ainsi un cadre de référence pour l’action de l’Etat, des collectivités territoriales, communautés d’agglomérations et
pays. Les collectivités territoriales sont et seront de plus en plus associées à l’élaboration des politiques de services publics, que ce
soit au niveau régional pour la santé et au niveau départemental pour les secteurs médico-sociaux et sociaux, le niveau communal
et intercommunal s’intéresse et concourt de plus en plus aux politiques de santé. L’enjeu territorial est de bien coordonner la
planification régionale hospitalière et la programmation régionale de santé publique avec les projets locaux de santé intégrés dans
le projet local de développement durable. » (DATAR, « Territoires de l’Hôpital et territoires de projets de santé », rapport du groupe
de prospective « santé et territoires » sous la direction du Pr. Vigneron – 2004)
11
Les périmètres des territoires de santé arrêtés le 10 juin 2005, sur les bases cantonales des anciens secteurs sanitaires,
pourront être redéfinis en vue d’une meilleure adéquation avec les Pays à l’occasion d’une révision du SROS, en
concordance avec les projets médicaux territoriaux.
12
CHAPITRE 2 : DIAGNOSTIC REGIONAL
2.1 – LES INFRASTRUCTURES DE COMMUNICATION DE PICARDIE
Au carrefour de l'Europe, la Picardie est une région bordée par deux grands pôles économiques
français : le pôle francilien et le pôle lillois.
13
Région administrative créée en 1956, la Picardie est la 14ème région française par sa taille (19 311 km²). Elle
comprend 3 départements : la Somme (80), l’Aisne (02) et l’Oise (60) et compte 2 292 communes.
La Picardie est bordée au nord par la région Nord Pas de Calais, au sud par l' Ile de France, à l'ouest par la
Haute Normandie et à l'est par la Champagne-Ardenne. La région est traversée par 5 autoroutes dont 3 relient
la région à la métropole parisienne, 2 à la métropole lilloise, 2 à la métropole rémoise, 2 à la métropole
rouennaise.
Concernant les voies de communications intra régionales, il est à noter qu'il n'existe pas à ce jour de voie
autoroutière ou de voie rapide reliant directement Amiens , la capitale régionale, aux principales
agglomérations du territoire Sud Est qui par contre sont reliées facilement à Reims.
La capitale régionale Amiens est à 135kms de Paris par l'autoroute (1h35), à 145 kms de Lille par autoroute
(1h28), à 123kms de Rouen par autoroute (1h 16). Par contre, Amiens est 98kms par autoroute de
Compiègne (1h06). Soissons est à 139kms d'Amiens par voie express (1h38) mais à 58 kms par autoroute de
Reims (47mns de Reims). Château-Thierry est à 57 kms de Reims.
2.2 – CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES, ECONOMIQUES ET SANITAIRES
La Picardie est une région relativement homogène dans ses caractéristiques populationnelle, socioéconomique et médico-sanitaire.
Cependant, des disparités infra régionales suivant un gradiant nord-sud existent : le Nord est plutôt
âgé, en voie de dépeuplement, avec des indicateurs sociaux globalement peu favorables. Le Sud
connaît une dynamique de population positive, avec de bons indicateurs sanitaires et sociaux.
♦La population picarde est estimée à 1 869 000 individus en 2003, en augmentation de 0,1% par rapport à
2002.
La Picardie est l'une des régions les plus jeunes de France avec 28% de jeunes de moins de 20 ans en 2000
(25% pour la France) et 18,5% de personnes âgées de 60 ans et plus (21% pour la France). Le taux de
natalité est supérieur au taux national : en 2000, on comptait 13,8 naissances pour 1000 habitants en Picardie
contre 12,7 au niveau national1.
Cependant, la population picarde n'échappe pas à la tendance de vieillissement de la population française.
En 2030 les moins de 20 ans représenteront 22,5% de la population picarde alors que 30,5% de la population
auront 60 ans et plus.
L'Oise fait figure de département le plus jeune avec un âge moyen de 37,4 ans, devant la Somme (39,5 ans)
et l'Aisne (39,7 ans).
Globalement, plus on se déplace vers le Nord de la Picardie, plus l'âge moyen de la population s'élève. Les
cantons les plus jeunes sont essentiellement concentrés dans le Sud de l'Oise tandis que les cantons les plus
âgés se retrouvent massivement à l'Ouest et à l'Est de la Somme ainsi que dans le Nord-Est de l'Aisne.
En Picardie, la densité de population est de 95 habitants au km2 en 1999. La population est regroupée autour
des principaux ensembles urbains. Les densités les plus élevées se trouvent dans l'Oise (principalement
autour des bassins creillois et compiégnois). Pour 80% des cantons, la densité est inférieure à la moyenne
régionale.
1
En Picardie, part non négligeable de mères âgées de moins de 18 ans : 4% des naissances en région contre 2% en
France en 2000.
14
Sur la base des hypothèses de taux d'accroissement démographique de l'INSEE, on constate que le nord-est
de la région aura un taux d'accroissement démographique négatif en 2010.
♦L'économie de la Picardie est marqué par un secteur industriel qui s'essouffle dans un contexte
d’économie fortement concurrentielle et par un secteur tertiaire moins développé que dans le reste des
régions françaises.
Représentant 3,1% de la population française, la Picardie contribue à 2,5% du produit intérieur brut de la
France en 2002.
La répartition de la population active en Picardie, en 2002 est de 32,9% d'ouvriers, 9,4% de cadres et 2,5%
d'agriculteurs.
Le niveau d'étude de la population active est inférieur à la moyenne nationale et le taux de chômage supérieur
(10,6% vs 9,9% en 2003), caractéristiques touchant particulièrement les jeunes. Le département de l'Oise est
le seul département ayant un taux de chômage inférieur à la moyenne nationale : 9,1%.
Signe de précarité, les bénéficiaires de la CMU sont nombreux (73‰ vs 65‰ au niveau national),
particulièrement en zone urbaine.
La précarité en Picardie
Indice Synthétique de Précarité
INDICE ELEVE=PRECARITE FORTE
Pays du Ponthieu-Marquenterre
Picardie Maritime
Vimeu
Vals d'Authie Nièvre Somme
Pays d'Ancre
Région de Guise Thièrache d'Aumale
Grand Amiénois
Amiens Metropole
Vermandois
Est de la Somme
Thiérache
Trait Vert
Pays de la Serre
Chauny-Tergnier
Picardie verte
Sources
et Vallées
Pays des Sources
Grand Beauvaisis
Plateau picard
Grand Laonnois
Les Verts Monts
Chaunois
Laonnois
Clermontois - Plateau Picard
Beauvaisis
Pays de Bray
Vallée de l'Oise
Clermontois
Soissonnais
Bassin Compiègnois
Champagne Picardie
Val de l'Aisne
Soissonais Vallée de l'Aisne
Oise - Halatte
Pays de Thelle
Thelle Vexin–Sablons
Pays des trois rivieres
Thierache centre - Portes Thierache
Santerre Haute-Somme Saint-Quentinois
Pays de Somme Sud-Ouest
ADENOV
Senlis-Chantilly
Valois
Valois Senlis-Chantilly
Sud de l'Aisne
Sud Aisne
Indice synthétique de précarité
0,741 - 0,907 (6)
0,575 - 0,741 (15)
0,409 - 0,575 (12)
0,243 - 0,409 (7)
0,077 - 0,243 (3)
Indicateurs :
. CHOMAGE
. CHOMAGE LD
. NON DIPLOMES
. CONTRATS PRECAIRES
Découpage en Pays (Conseil Régional)
Source : INSEE
L'indice synthétique de précarité comprend des indicateurs décrivant le chômage, le chômage de longue
durée, le nombre de personnes non diplômées, le nombre de contrats précaires. Un pays caractérisé par un
taux de chômage élevé, un nombre de personnes non diplômées et un nombre de contrats précaires élevés,
aura un indice élevé signifiant une situation de forte précarité.
15
On constate que les pays en situation de précarité élevée se trouvent essentiellement dans le nord de la
région (départements de la Somme et de l'Aisne). Le pays de Valois Senlis Chantilly ainsi que quelques
cantons situés au sud d'Amiens Métropole sont les zones caractérisées par une faible précarité.
L'enquête Precalog 1999-2000 réalisée par l'IRDES2 confirme le lien entre précarité et renoncement au
recours aux soins.
Les résultats de l'enquête montrent :
Une forte sous-représentation des pathologies exigeant une exploration médicale minutieuse
(tumeurs, maladies infectieuses...). Ceci tend à souligner l’inégalité des soins.
- Les facteurs influant sur le renoncement aux soins :
- des facteurs exogènes liés à la précarité : la couverture sociale, la stabilité du logement, la
situation professionnelle ou encore la situation administrative.
- des facteurs endogènes : les problèmes déclarés pendant l’enfance, la peur du médecin ou
encore le sentiment d’isolement.
-
Si chacun de ces types de facteurs joue sur le renoncement aux soins, c’est le cumul des deux que l’on
retrouve chez les individus ayant le plus fortement tendance au renoncement (39% des précaires de
l’échantillon avancent une faible propension au renoncement, 41% une propension moyenne et 20% un très
fort renoncement aux soins médicaux).
-
La décision de recourir n’est pas automatique : elle semble liée au type de problèmes – ainsi les
problèmes dentaires sont-ils souvent ignorés – et aux contraintes qu’ils exercent sur le quotidien. Par
exemple, les problèmes ORL font très souvent l’objet d’un comportement minimaliste d’attente alors
que les douleurs dorsales ou aux membres sont préférentiellement traitées par la consultation."
♦L'état de santé de la population picarde s'est amélioré ces dix dernières années. Cependant la Picardie
reste l'une des régions françaises ayant de mauvais indicateurs sanitaires.
Bien que le taux de mortalité infantile se soit remarquablement réduit ces dix dernières années (-3 points), le
taux de mortalité évitable est supérieur à la moyenne nationale aussi bien pour les jeunes (moins de 20 ans)
que pour le reste de la population.
La mortalité évitable est liée à des comportements à risque (alcool, tabac, accidents) et touche plus
particulièrement les hommes dans les départements de l'Aisne et de la Somme.
L’amélioration de l’état de santé de la population ne saurait donc résulter seulement de l’offre de soins, et
passe par un renforcement de la prévention et par une meilleure éducation, notamment à la santé et à
l’hygiène, de la population picarde.
Cancers, diabète et pathologies cardiovasculaires dominent le tableau de la mortalité et de la morbidité
régionales :
Les tumeurs constituent la cause la plus importante de décès prématurés. Elles sont principalement liées
à:
- une consommation excessive d’alcool et/ou de tabac
- une mauvaise hygiène alimentaire.
Les causes extérieures de traumatismes (essentiellement des accidents de la circulation et des suicides)
sont responsables de plus d’ 1/5ème des décès prématurés en Picardie.
2
Précarité, précarisation et logiques de recours aux soins.
Marc Collet, Georges Menahem, Valérie Paris, Hervé Picard
16
Les maladies cardio-vasculaires sont la troisième cause de mortalité prématurée en Picardie (à l’origine
de 15% des décès prématurés).
Par ailleurs, en 2003, 12,6% de la population (14 à 17 % dans certains cantons âgés de la Somme et de
l’Aisne) bénéficient d’une exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée. Les
pathologies cardiovasculaires, les tumeurs et les troubles psychiques sont les principales affections
rencontrées.
Dans le même temps, la proportion de bénéficiaires de l'aide personnalisée à l'autonomie (APA) est
supérieure en région comparativement aux valeurs nationales (59,80 pour 1000 personnes âgées de plus de
60 ans contre 49,10)3.
Enfin, signe inquiétant, la prévalence de l'obésité chez les plus jeunes augmente depuis 10 ans.
2.3 – L’OFFRE DE SOINS AMBULATOIRE ET HOSPITALIERE
La Picardie se caractérise par une densité médicale et paramédicale inférieure à la moyenne nationale,
et par une inégale répartition des professionnels de santé.
L'offre de soins hospitaliers en court et moyen séjour est relativement stable.
La Picardie accuse un retard quant au développement des alternatives à l'hospitalisation.
L'hospitalisation complète représente 94,5% de l'offre MCO régionale.
L'offre de soins est l'une des principales variables explicatives de la consommation de soins,
représentation très partielle des besoins de soins de la population picarde.
♦ Au 31 décembre de l'année 2003, 5 873 professionnels de santé, médicaux et paramédicaux,
exerçent une activité libérale en Picardie (hors médecine à exercice particulier tel que l’homéopathie ou
l’acupuncture).
La spécificité de la Picardie, par rapport au niveau national, se situe dans la répartition des médecins
généralistes et des médecins spécialistes ( respectivement 62% et 38%). En effet, les médecins généralistes
sont proportionnellement plus nombreux en Picardie qu'en France, au détriment des spécialistes.
Les médecins généralistes sont inégalement répartis par département et par canton : bien qu'en moyenne
pour la Picardie, on compte, en 2003, 9 médecins généralistes pour 10 000 habitants (10,2 médecins pour la
France), les chiffres varient de 1,88 à 14,98, avec un aspect en mosaïque gommant le classique gradient Nord
Sud.
Les dentistes, les sages-femmes, les infirmières et les kinésithérapeutes sont également en sous densité en
Picardie par rapport à la moyenne nationale.
♦ La consommation de soins ambulatoires
La consommation unitaire picarde, en soins ambulatoires (hors indemnités journalières) s'élève à 1 203 euros
en 2003 contre 1 086 en 2002, soit une hausse de 10,8%, s’expliquant en majorité par une revalorisation des
tarifs.
Cette consommation se caractérise par un découpage "Nord/Sud" avec une consommation moyenne plus
élevée au Nord de la région.
3
En Picardie, 94% des personnes âgées de 60 ans et plus vivent à domicile.
17
De plus, on constate une dispersion très forte entre les cantons, avec 1 746 euros pour le canton de Guise
(Nord-Est de l'Aisne) et seulement 907 euros pour le canton de Chaumont en Vexin (Sud-Ouest de l'Oise).
La consommation médicamenteuse représente le premier poste de dépense de l'assurance maladie devant
les consultations et visites. La consommation unitaire moyenne en pharmacie (médicaments et préparations)
s'élève à 441 euros. La Somme et l'Aisne sont au-dessus de cette moyenne régionale. Pour ce poste de
dépenses, on constate également le découpage "Nord/Sud". Les consommations pharmaceutiques sont
corrélées avec des indicateurs tels que les Affections de Longue Durée (ALD), la proportion de personnes
âgées et le vieillissement de la population.
♦ Adéquation de l'offre ambulatoire aux besoins de soins
Méthodologie
Afin d'appréhender l'adéquation de l'offre de soins ambulatoire aux besoins de soins de la population un score
composé de 17 indicateurs a été élaboré.
L'offre de soins ambulatoire : densité d'infirmiers, densité de kinésithérapeutes, densité de médecins
généralistes, densité de médecins spécialistes, densité de pharmacies d'officine.
L'activité des médecins : activité moyenne des médecins (consultations et visites), nombre moyen de
patients, taux de patients exonérés (en affection de longue durée), taux de patients âgés de 70 ans et
plus.
La population : indicateurs d'accroissement démographique (TAAM4 90-99, TAAM 82-90, TAAM 75-82,
TAAM 62-75), indicateurs de précarité (taux de chômage, taux de chômage longue durée, population non
diplômée, taux de contrats précaires).
Plus le score est élevé, plus le territoire présente des besoins importants de soins.
18
Constat
Le Nord de l'Aisne (Thiérache), le Nord de la Somme (Haute Somme, Santerre, Pays d'Ancre) ainsi que le
Vimeu représentent les secteurs ayant les besoins de santé les plus élevés de la région.
P a y s d u P o n t h ie u - M a r q u e n t e r r e
P ic a r d ie M a r it im e
V im e u
V a ls d ' A u t h i e N i è v r e S o m m e
P a y s d 'A n c r e
R é g i o n d e G u i s e T h i è r a c h e d ' A u m a le
G r a n d A m ié n o is
V e r m a n d o is
A m ie n s M e t r o p o le
T h ié r a c h e
E s t d e la S o m m e
P a y s d e s t r o is r iv ie r e s
T h ie r a c h e c e n t r e - P o r t e s T h ie r a c h e
P a y s d e S om m e S u d -O u e st
S anterre
H aute- S om m e
S a in t - Q u e n t in o is
T r a it V e r t
P a y s d e la S e r r e
C h a u n y - T e r g n ie r
P ic a r d ie v e r t e
SP aoy su drecs eS osu r cee ts V a l l é e s
G r a n d B e a u v a is is
G r a n d L a o n n o is
Les V erts M onts
C h a u n o is
C h a m p a g n e P ic a r d ie
P la t e a u p i c a r d
L a o n n o is
C le r m o n t o is - P la t e a u P ic a r d
B e a u v a is is
V a llé e d e l' O is e
Pays de B ray
C le r m o n t o is
S o is s o n n a is
B a s s in C o m p iè g n o is
O i s e - H a la t t e
P a y s d e T h e l le
T h e lle
V a l d e l' A i s n e
S o is s o n a is V a llé e d e l' A is n e
ADENOV
V e x in – S a b lo n s
V a lo i s
S e n l i s - C h a n t i lly
V a lo is
S e n lis - C h a n t illy
S u d d e l' A is n e
S c o r e g lo b a l d u t e r r it o ir e
S u d A is n e
2 2 ,4 - 2 7 ,1
(5 )
1 7 ,8 - 2 2 ,4
(13 )
1 3 ,2 - 1 7 ,8
(14 )
8 ,6 - 1 3 ,2
(8 )
4
(3 )
-
8 ,6
Sources : INSEE, Conseil Régional de Picardie, CPAM de la Somme
4
TAAM : Taux d'Accroissement Annuel Moyen
19
♦ L'offre de soins hospitaliers en MCO et soins de suite et réadaptation est relativement stable entre
2002 et 2003.
Au 1er janvier 2003, la région Picardie dispose en hospitalisation complète de court séjour de 6 683 lits
installés. Le secteur public représente plus de 70% de l'offre de soins de courte durée Médecine Chirurgie
Obstétrique (MCO).
Les taux d'occupation moyens relevés en 2002 (hospitalisation complète) s'établissent à :
85,3% en médecine,
70,2% en chirurgie,
63,6% en obstétrique
Les capacités en hospitalisation de jour et la chirurgie ambulatoire sont :
dans le secteur public : 166 places de médecine, 54 places de chirurgie et 23 places de gynécologie
obstétrique.
dans le secteur privé : 21 places de médecine et 124 de chirurgie.
Près de 30% des capacités installées (publiques et privées) sont concentrées sur le pôle urbain amiénois, et
15,25% sur le pôle creillois.
Les activités de soins de suite et de réadaptation sont quant à elles davantage concentrées dans le sud de la
région.
L'hospitalisation complète représente 94,5% de l'offre MCO régionale.
L'Hospitalisation A Domicile (HAD) totalise 209 places autorisées (cf chapitre 14).
Entre 2002 et 2003 l'offre de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) a augmenté de près de 4%. Cette
offre est répartie de façon homogène dans la région, représentant près de 2 646 places installées. Seulement
13,5% des services de la région comptent 50 places ou plus, la taille moyenne étant de l’ordre de 33 places.
♦L'offre de soins médico-sociale pour les personnes âgées
En 2003, en Picardie, on assiste à une amélioration du taux d’équipement pour les personnes âgées de 75
ans et plus, résultat d’une politique soutenue du maintien à domicile menée ces dernières années.
-
-
-
le taux est supérieur à la moyenne nationale concernant les structures d’hébergement pour
personnes âgées (137,82‰ en Picardie contre 130,21‰ en France). Toutefois des disparités existent
entre les départements de l’Aisne (136,68‰), de l’Oise (160,17‰) et de la Somme (115,82‰).
Il est supérieur à la moyenne nationale concernant les lits médicalisés (91,74‰ en Picardie contre
73,21‰). En 2002 la situation était inversée avec un taux régional de 55,08‰ pour un taux national
de 57,31‰.
Il est supérieur à la moyenne nationale concernant les places de services de soins à domicile
(20,59‰ en Picardie contre 15,82‰) malgré les disparités entre les départements de la Somme
(23,02‰), de l’Aisne (20,93‰) et de l’Oise (17,92‰).
20
En 2005, la région compte 203 maisons de retraite, 50 logements foyers, 35 établissements ou services de
soins de longue durée, 4 résidences d’hébergement temporaire pour personnes âgées et 76 services de soins
à domicile.
La capacité totale d’accueil est de 21 955 places dont 5 887 en soins de longue durée, auxquelles s’ajoutent 4
084 places en service de soins à domicile.
♦L'offre de soins médico-sociale pour les personnes handicapées
Au 1er janvier 2003, 3 970 enfants sont pris en charge dans les établissements d’éducation spécialisés, 468
sont pris en charge par un service d'éducation spéciale et soins à domicile (SESSAD) et 70 par un centre
d'action médico-social précoce (CAMSP).
Le taux d’équipement global en lits et en places d’enfants handicapés pour 1000 jeunes de moins de 20 ans
est de 8,68, supérieur au niveau national (8,55‰). La Picardie semble avoir rattrapé son retard : en 2002 le
rapport était respectivement de 8,36‰ et 8,44‰.
Toutefois, on relève un déficit important dans le département de l’Oise avec un taux d'équipement de 6,72‰,
alors que dans l’Aisne et la Somme il est respectivement de 9,64‰ et 10,68‰.
L’Aisne est dépourvue d’installations de prise en charge des enfants déficients moteurs, mais l’Aisne dispose
de 2 services (SESSAD) totalisant 55 places et l’Oise de 3 structures.
Seul le département de la Somme compte un établissement pour jeunes handicapés moteurs de 68 places.
Pour les adultes handicapés, la région compte 112 établissements d’hébergement avec une capacité d’accueil
de 3 431 lits, 72 établissements de travail protégé de 4 320 places et 1e service de réinsertion professionnelle
de 180 places. Le taux d’équipement en lits et places pour 1000 adultes de 20 à 59 ans est globalement
supérieur au taux d’équipement national.
♦ Coordination des offres de soins sanitaires et médico-sociale
Force est de constater qu'en Picardie le décloisonnement entre les offres de soins sanitaires et médico-sociale
permettant ainsi une prise en charge globale des patients, est en cours, notamment à travers les réseaux de
santé et l'organisation de la permanence des soins (cf. chapitre 6 - Urgences et Permanence des soins).
A ce jour, neuf réseaux de santé sont financés sur la dotation régionale des réseaux. Un dixième réseau est
en cours de déploiement. Chaque département bénéficie, d'une couverture, même partielle en soins palliatifs.
La gérontologie, le diabète et les pathologies respiratoires sont également des thématiques prises en charge
en réseau en Picardie.
21
Réseau
Aloïse
Soins continus du compiégnois
Soins palliatifs de Haute Picardie
Thématique
Alzheimer
Soins palliatifs
Soins palliatifs
Cecilia
Soins palliatifs
Palpi
Gérontoise
Respicard
Réseau gérontologique Vimeu Baie de Somme
Resoladi
Soins palliatifs
gériatrie
Pathologies respiratoires
Gériatrie
Diabète
Adiammo (*)
Diabète
Couverture géographique
Cantons de Beauvais et Nivillers
15 kilomètres autour de Compiègne
Rayon de 50 kilomètres autour de
Saint-Quentin
8 cantons autour de Soissons
(Anizy le château, Braine, Coucy le
château, Oulchy le Château, Soissons,
Vailly sur Aisne, Vic sur Aisne, Villers
Cotterets
Département de la Somme
Territoire Sud Ouest
Réseau régional
Cantons de Friville, Ault et Saint Valery
Cantons de Laon (nord et sud), Anizy le
Château, Crecy sur Serre, Marle,
Sissone, Craonne
Château-Thierry, Villiers-Saint-Denis
(*) en cours de déploiement.
2.4 – CONSOMMATION DE SOINS
♦ La consommation de soins hospitaliers (données PMSI 2003)
Le nombre de séjours consommés par la population picarde s’élève à près de 672 315 en 2003, dont 71% au
titre de la médecine et 23% pour la chirurgie et 6% pour l'obstétrique.
Les séjours décrits dans ce chapitre concernent les séjours de courte durée en médecine-chirurgieobstétrique (MCO).
Les séjours de plus de 24 heures :
Plus de la moitié des séjours consommés par les picards a une durée de séjours supérieure à 24 Heures
(soit 345 672 séjours).
Plus de 64 000 de ces séjours durent entre 24 Heures et 48 heures et concernent toutes les pathologies.
La première cause d’hospitalisation concerne l’obstétrique avec un total de 53 494 séjours dont 24 828
sont liés à l’accouchement et 28 676 au suivi des grossesses pathologiques.
Les affections de l’appareil circulatoire qui affectent aussi bien les hommes que les femmes de Picardie
(34 641 séjours) sont la deuxième cause d’hospitalisation.
On dénombre aussi des séjours pour troubles de l’appareil musculo-squelettique avec plus de 32 000
séjours, les pathologies digestives correspondant à 28 572 séjours.
Les séjours de moins de 24 heures :
Ces séjours sont au nombre de 326 643 en 2003.
Un peu plus de la moitié de ces séjours concerne des séances de chimiothérapie et de dialyses (169 923
séances).
22
Selon l'étude « Evaluation des Besoins de Santé (EBS)7 », en 2010 les tumeurs représentent l'une des
premières causes de séjour avec les maladies de l'appareil circulatoire (maladies cardiaques) et de l'appareil
digestif.
♦La consommation de soins hospitaliers (en PMCT) par habitant
Consommation en PMCT par habitant
ABBEVILLE
AMIENS
SAINT-QUENTIN
LAON
COMPIEGNE
BEAUVAIS
CREIL
SOISSONS
Consommation en PMCT
< 534
534.65 - 590.44
590.44 - 656.34
> 656
2.4.2 Les constats
Le "poids moyen du cas traité" (PMCT) est la valeur moyenne en euros des séjours. Il permet de mesurer la
charge technique du traitement d'un patient.
Concernant la méthodologie, il faut noter que :
-
La consommation est calculée avec les données du PMSI 2003.
Les données de population proviennent du recensement 99.
7
Les projections 2010 sont basées essentiellement sur l'évolution de la population de la Picardie. Les effets des
changements de comportement et de l'évolution des techniques médicales éventuelles ne sont pas pris en compte.
23
-
- Les GHS ont été valorisés avec les tarifs des GHS du secteur public 2005 sans suppléments
(EXH...). Dans la valorisation des GHS, nous n'avons pas distingué le public du privé par souci de
comparaison
Ces résultats sont fonction de la qualité du PMSI.
La carte apporte les enseignements suivants :
•
•
Il existe des différences de consommation par habitant assez sensibles. Les cantons en blanc
correspondent à des cantons dont les habitants ont une consommation inférieure à 534 euros.
Certaines zones se caractérisent par des sous-consommations (sud de l’Oise et le pôle Amiénois) et
d’autres par des sur-consommations (la Picardie Maritime, le Santerre Haute Somme, le Chaunois, la
Thiérache, le Sud de l'Aisne).
Des facteurs peuvent expliquer les écarts de consommation :
•
•
•
La densité des médecins généralistes spécialistes exerçant en ville : dans des zones comportant une
densité de médecins supérieure à la moyenne régionale, les habitants ont moins recours à l’hôpital
toutes choses égales par ailleurs (exemple : pôle Amiénois). Par contre, les populations les moins
favorisées résidant en zone urbaine ont recours de façon quasi exclusive à l’hôpital.
L’âge : plus une commune a une moyenne d’âge élevée, plus sa consommation aura une
consommation élevée.
Des facteurs culturels, économiques et sociaux, des difficultés de transport : ces facteurs peuvent
expliquer une moindre consommation de soins hospitaliers dans des zones rurales.
♦ Fuites des patients hors région (données PMSI 2003)
Les patients se dirigent vers les hôpitaux proches de leur domicile. Plus de 90% des hospitalisations des
patients picards sont intra régionales.
Les fuites hors secteur sanitaire sont cependant très importantes, notamment pour les secteurs de Laon, Creil,
Soissons, Beauvais et Abbeville où elles dépassent ou avoisinent 40%.
Pour ces mêmes secteurs, les fuites hors région sont également importantes, plus particulièrement pour Laon
et Soissons qui dépassent les 35%.
Les spécialités proportionnellement les plus concernées, avec des taux supérieurs à 20%, sont :
Le vasculaire interventionnel (pose d’endoprothèses).
L’ophtalmologie (pour l’essentiel chirurgie de la cataracte).
L’orthopédie (chirurgie prothétique, arthroscopie, canal carpien, pathologie rachidienne non
chirurgicale).
Le vasculaire périphérique (pour l’essentiel chirurgie veineuse).
L’endocrinologie.
Les soins ambulatoires de chimiothérapie et radiothérapie.
Toutes spécialités confondues, les principales destinations hors région sont :
Pour le territoire Sud-Ouest :
Les établissements de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris.
Le Centre Intercommunal des Portes de l’Oise à Beaumont sur Oise (fusion Beaumont-Méru).
Le Centre Hospitalier René Dubos à Pontoise.
24
La clinique Conti à l’Isle Adam.
La clinique Ste Marie à Pontoise.
Le Centre Hospitalier de Meaux.
Le Centre Cardiologique du Nord à St Denis.
Pour le territoire Sud-Est :
Le CHU de Reims.
L’institut Jean Godinot (centre le lutte contre le cancer) à Reims.
La polyclinique de Courlancy à Reims.
La polyclinique des Bleuets à Reims.
Pour le territoire Nord-Est :
Le CHU de Reims.
La polyclinique de Courlancy.
L’institut Jean Godinot.
La polyclinique des Bleuets.
Le Centre Hospitalier de Fourmies.
La polyclinique de Wignehies.
25
CHAPITRE 3
LES REFERENCES LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES RELATIVES AU SROS ET A
SON ANNEXE
3.1- LE SCHEMA D’ORGANISATION SANITAIRE (Articles L 6121-1 à 4 et R 61211 à 5 du Code de la
Santé Publique)
Le SROS a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et
palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. II inclut également l’offre de soins pour la
prise en charge des femmes enceintes et des nouveaux nés.
Le SROS vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les
coopérations, notamment entre les établissements de santé. II fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité,
l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire.
II tient compte de l’articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le
secteur médico-social et social ainsi que de l’offre de soins des régions limitrophes et des territoires frontaliers
avec la Belgique.
Le schéma régional est arrêté sur la base d'une évaluation des besoins de santé de la population et de leur
évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques
médicales et après une analyse, quantitative et qualitative, de l’organisation des soins existante. Le schéma
d'organisation sanitaire est révisable en totalité ou partiellement à tout moment. II est réexaminé au moins
tous les cinq ans.
Le SROS est arrêté par le Directeur de l’ARH après avis du CROS et des conférences sanitaires de territoire.
Les matières devant obligatoirement figurer dans le SROS sont les suivantes: la périnatalité ;1a prise en
charge des enfants et des adolescents; la chirurgie; la réanimation, les soins intensifs et les soins continus ;
les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale; la prise en charge des personnes atteintes de
cancer ; la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique ; la prise en charge des urgences et l'articulation
avec la permanence des soins; la médecine ; la psychiatrie et la santé mentale ; les soins de suite, la
rééducation et la réadaptation fonctionnelle ; la prise en charge des patients cérébraux lésés et traumatisés
médullaires ; la prise en charge des personnes âgées ; les soins palliatifs ; l'imagerie médicale;
l'hospitalisation à domicile.
Le SROS se décline autour de quatre priorités :
- Une meilleure adéquation entre les besoins de santé et l’offre de soins,
- Une plus grande prise en compte de la dimension territoriale,
- Une implication plus forte des établissements, des élus, des professionnels et des usagers,
- Le développement de projets médicaux coordonnés et complémentaires au sein de chaque territoire de
santé.
II a pour objectifs :
- D'assurer une organisation sanitaire territoriale maillée permettant le maintien ou le développement de
certaines activités de proximité dans la limite des impératifs de qualité et de sécurité, et la mise en place
d'une organisation graduée des plateaux techniques,
- De veiller à ce que l’organisation des soins réponde efficacement aux objectifs de santé publique prévus
dans les programmes nationaux et régionaux de santé publique.
26
3.2 - L'ANNEXE AU SROS (Article L 6121-2 et D 6121-6 à 10 du Code de la Santé Publique)
Le schéma régional comporte une annexe établie après évaluation de l'adéquation de l'offre de soins existante
aux besoins de santé et compte tenu de cette évaluation et des objectifs retenus par le schéma d'organisation
sanitaire. Cette annexe précise :
-
Les objectifs quantifiés de l'offre de soins par territoires de santé, par activités de soins, y compris
sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et par équipements matériels lourds
Les créations, suppressions d'acticités de soins et d'équipements matériels lourds, transformations,
regroupements et coopérations d'établissements nécessaires à la réalisation de ces objectifs
Selon les activités ou équipements, les territoires de santé constituent un espace infrarégional, régional,
interrégional ou national. Les limites des territoires de santé sont définies par le directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation pour les activités et équipements relevant du schéma régional d'organisation
sanitaire et par le ministre chargé de la santé pour ceux qui relèvent d'un schéma interrégional ou national.
Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en oeuvre de l’annexe sont révisées au plus tard deux
ans après la publication du schéma d'organisation sanitaire.
Les objectifs quantifiés de l'offre de soins qui sont précisés par l'annexe au schéma d'organisation sanitaire
prévue à l'article L. 6121-2 portent sur les activités de soins et les équipements matériels lourds faisant l'objet
du schéma d'organisation sanitaire mentionnés à l'article L. 6121-1. Les objectifs quantifiés de l'offre de soins
mentionnés à l'article D. 6121-6 sont exprimés pour les activités de soins
1° Par territoire de santé
- nombre d'implantations assurant une activité de soins déterminée, définie à l'article R. 6122-25 ;
- nombre d'implantations des équipements et services assurant une activité de psychiatrie, définis par
arrêté du ministre chargé de la santé ;
2° Outre ces modalités, les objectifs peuvent également être exprimés, par territoire, de la manière
suivante
-
temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant l'une des activités
de soins définies à l'article R. 6122-25 ;
permanence des soins pour tout ou partie d'une activité de soins définie à l'article R. 6122-25 ;
3° Par territoire et par activité de soins prévue à l'article R. 6122-25, y compris lorsqu'elles sont exercées
sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation pour :
a) Activité de médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel de jour, à
l'exception de la chimiothérapie
- nombre de séjours ;
b) Activité de chirurgie, y compris la chirurgie ambulatoire
- nombre de séjours ;
c) Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie et activités
interventionnelles, par voie endovasculaire, en neuroradiologie
- nombre d'actes ;
d) Activité de psychiatrie
- nombre de journées d'hospitalisation complète ;
- nombre de places d'hospitalisation à temps partiel de jour ;
27
- nombre de places d'hospitalisation à temps partiel de nuit ;
e) Activité de soins de suite, activité de rééducation et réadaptation fonctionnelles et activité de soins de
longue durée
- nombre de journées ;
- nombre de venues ;
f) Activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale
- nombre de patients.
Les nomenclatures de référence des objectifs ainsi quantifiés sont fixées par arrêté du ministre chargé de la
santé.
Les dispositions du 3° de l'article D. 6121-7 ne sont pas applicables aux activités de soins et prises en charge
suivantes :
1° L'obstétrique ;
2° La néonatalogie ;
3° La réanimation néonatale ;
4° La réanimation ;
5° L'accueil et le traitement des urgences ;
6° Les transplantations d'organes et greffes de moelle osseuse ;
7° Les traitements des grands brûlés ;
8° La chirurgie cardiaque ;
9° La neurochirurgie ;
10° Le traitement du cancer ;
11° Les activités de diagnostic prénatal ;
12° Les activités de recueil, le traitement, la conservation de gamètes et la cession de gamètes issus
de don ;
13° Les activités cliniques d'assistance médicale à la procréation ;
14° Les activités biologiques d'assistance médicale à la procréation.
Elles ne s'appliquent pas non plus aux activités de soins exercées dans le cadre de l'hospitalisation à
domicile.
Les objectifs quantifiés de l'offre de soins mentionnés à l'article D. 6121-6 sont exprimés pour les équipements
matériels lourds :
1° Par territoire de santé
- nombre d'implantations disposant d'un équipement matériel lourd déterminé.
Outre ces modalités, les objectifs peuvent également être exprimés de la manière suivante :
- temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement disposant de l'un des
équipements matériels lourds mentionnés à l'article R. 6122-26 ;
- permanence des soins pour l'exploitation d'un des équipements matériels lourds définis à l'article
R. 6122-26 ;
2° Par territoire de santé et par équipement matériel lourd
- nombre d'appareils.
28
Les objectifs sont quantifiés soit par un minimum et un maximum, soit par une progression ou une diminution
au décours de la période d'exécution du schéma, éventuellement assorti d'échéances sur tout ou partie de
cette période.
Pour la Picardie, le SROS 3 définit des minima et des maxima avec une étape intermédiaire à mi-période de
mise en oeuvre du SROS.
29
COHERENCE ENTRE LE SROS 3, LE PRSP ET LE PRIAC
4.1- COHERENCE AVEC LE PRSP
Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) de Picardie pour la période 2004-2008 a été arrêté par le Préfet de Région
le 31 mars 2005.
Il s’articule autour de sept axes stratégiques :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
renforcer l’action sur les déterminants de santé (tabac, alcool, alimentation et sédentarité, mal être et
souffrance psychologique) ;
poursuivre la mise en œuvre du plan national de lutte contre le cancer (dépistage organisé du cancer du
sein, prévention et prise en charge du mélanome, accompagnement des patients et de leurs familles,
amélioration de la connaissance épidémiologique, développement des réseaux) ;
agir spécifiquement sur les populations à risque (personnes démunies, jeunes, personnes vieillissantes,
patients hospitalisés, personnes atteintes de maladies chroniques) ;
poursuivre la mise en œuvre du schéma régional d’éducation pour la santé (SRES) au moyen de
démarches territorialisées ;
adapter les moyens d’observation socio sanitaire et de suivi du PRSP et de l’action prévue aux plans de
santé publique ;
lutter contre les risques liés à l’environnement et au travail sur la base d’un programme régional santé et
environnement ( PRSE) ;
renforcer le dispositif d’alerte en élaborant et mettant en œuvre un plan d’alerte et de gestion des
urgences sanitaires (PAGUS)
Le SROS 3 contribue de son côté à l’atteinte de certains objectifs du PRSP, du programme régional d’accès à la
prévention et aux soins des plus démunis 2004-2008 (PRAPS) et du plan de prévention de l’alcoolisme en Picardie
2005-2008 dans plusieurs de ses volets et actions :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
médecine (cardiologie, pneumologie notamment prévention et traitement du tabagisme, de
l’alcoolisme, prévention des maladies cardio-vasculaires, diététique et nutrition) ;
psychiatrie (adultes et infanto juvénile) ;
cancer (réseaux, accompagnement du patient et des aidants, prévention primaire et
secondaire…) ;
urgence (PASS) ;
enfants et adolescents (prévention du suicide, prises en charge des troubles des conduites
alimentaires) ;
périnatalité (parentalité, allaitement maternel) ;
personnes âgées (accueil de jour, hôpitaux de jour, consultations gérontologiques,
consultations mémoire, prévention des chutes…) ;
chirurgie (exemples cancer, obésité) ;
soins de suite et rééducation (personnes âgées, obésité pathologique, chroniques…).
Il conviendra d’évaluer sur la période 2006-2008 comment la réalisation des objectifs du SROS 3 participera au
renforcement de la politique de prévention, notamment au travers des pôles de prévention et d’éducation du patient et
de leur coordination régionale, avec une évaluation territorialisée des actions entreprises par les établissements de
santé.
30
4.2- COHERENCE AVEC LE PRIAC
Le SROS 3 s’inscrit en cohérence aussi avec le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de
la perte d’autonomie dénommé « PRIAC ».
Le PRIAC est établi au niveau régional par le Préfet de région (DRASS) en liaison avec les Préfets de départements
concernés (DDASS).
Il est élaboré à partir des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale et des plans nationaux
définis par les pouvoirs publics.
Il repose sur la définition d’orientations régionales et interdépartementales et détermine les priorités de financement des
créations, extensions et transformations des établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence
tarifaire de l’Etat et de la compétence conjointe ou partagée de l’Etat et du Conseil Général.
Il constitue un outil de programmation pluriannuelle de l’Etat en région des financements Etat/assurance-maladie/Caisse
Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA).
Le PRIAC s’articule à la fois avec :
- le PRSP (pour ce qui concerne les actions de prévention dans les établissements et services médico-sociaux) ;
- et le SROS (coopération des établissements ou services sociaux et médico-sociaux avec les établissements de santé,
réseaux coordonnés ville- hôpital -secteur médico-social).
Quatre axes ciblés dans la version 1 du PRIAC intéressent aussi le SROS 3 :
- la continuité de la filière gérontologique ;
- les soins de liaison et l’accompagnement médico-social des personnes présentant une pathologie mentale stabilisée ;
- les soins psychiatriques et l’accompagnement social et médico-social des enfants et des adolescents présentant des
troubles du caractère et du comportement ;
- la continuité des soins et l’accompagnement médico-social par les traumatisés crâniens et cérébro-lésés.
Dans ces domaines, la vision du SROS et celle du PRIAC doivent se compléter pour promouvoir une prise en charge
globale et un accompagnement adapté des personnes concernées.
C’est à la fois un enjeu sanitaire, social et médico-social partagé qui nécessite une approche commune et concertée des
problématiques par la DRASS en lien avec l’ARH, le réseau assurance-maladie, les partenaires interministériels
(l’Education Nationale, le Travail), les Départements et les fédérations et association concernés.
31
CHAPITRE 5
ORIENTATIONS GENERALES POUR LE SROS 3
5.1 – CONTINUITE DES OBJECTIFS DU SROS 2
Les objectifs généraux fixés pour le SROS 1999-2004 étaient les suivants :
-
contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population en Picardie,
-
satisfaire l’essentiel des besoins de la population par des établissements de santé situés en
Picardie,
-
assurer des soins de qualité dans de bonnes conditions de sécurité,
-
assurer continuité et gradation des soins et mettre en réseau l’offre de soins,
-
développer les consultations avancées,
-
développer les alternatives à l’hospitalisation,
-
développer les activités de prévention et d’éducation pour la santé,
-
améliorer l’accès aux établissements de santé,
-
développer les coopérations sur les activités de pointe entre le CHU d’Amiens et le CHU de
Rouen.
Globalement, ces objectifs restent valides pour le SROS 2006-2011
En effet, les indicateurs de santé restent, malgré une amélioration continue, parmi les plus mauvais de
l’Hexagone.
Par ailleurs, les taux de fuite demeurent élevés principalement sur le pourtour francilien et champ ardennais.
De nombreux établissements de santé ont été accrédités au titre de la première procédure et quelques uns se
sont déjà engagés dans la deuxième procédure dite de certification conformément aux dispositions de loi du
13 août 2004.
Plusieurs réseaux ont été mis en place, notamment en périnatalité, par les urgences, en gérontologie, pour la
prise en charge du diabète, des maladies cardio-vasculaires et des maladies respiratoires. Certains sont
financés sur des crédits « Missions d’intérêt général » (MIG), d’autres par le fonds d’aide à la qualité des soins
de ville (FAQSV) ou sur la dotation régionale des réseaux (DRDR).
Le développement des consultations avancées et des alternatives à l’hospitalisation, notamment de la
chirurgie ambulatoire, l’HAD, les alternatives en psychiatrie, reste à poursuivre et renforcer.
Le développement de la prévention et de l’éducation sanitaire s’inscrit aussi en cohérence avec les objectifs
du programme régional de santé publique et avec les plans nationaux de santé publique dont le plan cancer. Il
32
repose aussi sur les pôles de prévention et d’éducation sanitaire mis en place dans les établissements de
santé anciennement qualifiés d’établissement pivot.
L’amélioration de l’accessibilité des personnes handicapées, de celles en situation de précarité et des
résidants des zones rurales ou excentrées reste un objectif commun du SROS et du PRASP.
Enfin le CHU d’Amiens est engagé dans une coopération multirégionale avec les CHU de Lille, Rouen et Caen
au sein d’un groupe dénommé « G4 » et ponctuellement dans des coopérations élargies comme avec les
Hospices Civils de Lyon fin 2005. Cette stratégie lui permet d’offrir aux habitants de Picardie des activités de
pointe d’intérêt inter-régional.
5.2 – ORIENTATIONS GENERALES
Le SROS 3 établit l’organisation de l’offre de soins selon les principes suivants :
-
qualité de la prise en charge ;
sécurité des soins et des activités ;
proximité d’une offre de soins de base ;
subsidiarité entre les niveaux de l’offre de soins ;
complémentarités entre les établissements de santé et les équipes de soins, ainsi qu’avec les
établissements sociaux et médico-sociaux et avec les soins de ville ;
optimisation de l’offre de soins et des plateaux techniques.
Il établit une cohérence entre l’organisation des urgences et l’imagerie médicale, la réanimation, les soins
intensifs et la surveillance continue, la médecine, la chirurgie, la périnatalité, en graduant l’organisation des
soins et de la prise en charge de manière coordonnée entre ces volets du SROS 3.
Il promeut les coopérations interhospitalières, les coopérations et rapprochements de plateaux techniques
public-privé, les réseaux de santé et les échanges d’informations sécurisés entre les établissements de santé.
La gradation de l’offre de soins est définie autour de 3 ou 4 niveaux :
-
niveau de proximité ;
le cas échéant, niveau intermédiaire ;
niveau de recours ;
niveau de référence.
Globalement, le niveau de référence, sauf exception, est assuré par le CHU d’Amiens et s’apprécie
régionalement.
Le niveau de recours correspond le plus souvent aux structures ayant le rôle de « centre hospitalier pivot »
dans le SROS 2.
Toutefois, d’autres structures, publiques ou privées, peuvent, selon les spécialités, participer à un niveau de
recours.
Le niveau de recours s’apprécie au niveau de chaque territoire de santé.
Compte tenu que les territoires de santé sont basés sur le regroupement des secteurs sanitaires par 2, le
niveau de recours est généralement bi-polaire. Le cas échéant, il peut être tri-polaire ou uni-polaire.
33
Le niveau de proximité s’apprécie au sein du territoire de santé, plus près du niveau des pays (16 en
Picardie). Il correspond à une desserte de 60 000 à 80 000 habitants en moyenne.
En tant que besoin, un niveau intermédiaire peut être identifié si le niveau de proximité correspond à une
desserte plus réduite que précédemment, ou si la graduation nécessite un niveau supplémentaire pour
adapter l’offre de soins aux besoins de sécurité et de qualité.
34
CHAPITRE 6 : URGENCES ET PERMANENCE DES SOINS
Le présent volet s’intéresse au dispositif de l’accueil et du traitement des patients passant aux urgences dans
les établissements de santé, et ne concerne pas la prise en charge des urgences internes que chaque
établissement doit assurer par un système de permanence ou de continuité des soins.
6.1 - DIAGNOSTIC
6.1.1- La consommation de soins d’urgence
¼ pour la population picarde (rapport de 1/5 pour la France - enquête DRESS 2003) a recours aux services de
médecine d'urgence chaque année dont 30% ont moins de 16 ans. Cela correspond à 503 896 passages en
2003 (Annexe 1) dont près de 140 134 enfants (plus de 76 000 vus dans des structures spécifiques
pédiatriques).
La fréquentation des services de médecine d'urgence augmente régulièrement. Cette demande est liée à des
facteurs sanitaires d'une part, à des facteurs sociaux d'autre part. La Picardie se caractérise par un taux de
mortalité prématurée élevé (23.6% entre 1998 et 2000) dont les causes principales sont les traumatismes, les
suicides, les addictions (alcool, tabac), les maladies cardiovasculaires. Dans le même temps 14% de la
population de moins de 65 ans vit sous le seuil de bas revenus (Insee Picardie, déc 2005). De même la
moyenne d'âge de la population s'accroît, impliquant un changement dans la prise en charge des patients. La
population âgée n’est pas nécessairement hospitalisée mais la polypathologie implique plus d’examens
complémentaires pour favoriser le retour à domicile et une présence plus longue au sein des services
d’urgence.
6.1.2 - L'offre de soins
Il existe aujourd'hui (annexe 2) :
-
3 Services d'Aide Médicale Urgente (SAMU) : Beauvais, Amiens, Laon
8 Services d'Accueil des Urgences (SAU) : Abbeville, St Quentin, Laon, Soissons, Beauvais, Creil,
Compiègne, Amiens
13 Unités de Proximité d'Accueil, de Traitement et d'Orientation des Urgences (UPATOU) : Doullens,
Montdidier, Péronne, Hirson, Chauny, Château-Thierry, Noyon, Méru, Senlis, Clermont, Clinique St
Come à Compiègne, Clinique St Claude à Saint-Quentin, Clinique Victor Pauchet et Polyclinique de
Picardie à Amiens
35
L'Offre de soins "Urgences et Permanence des Soins" en Picardie
Source : URCAM de Picardie, janvier 2006
Limite d'un secteur de garde ambulatoire
Limite d'un territoire de santé
36
6.1.2.1.- L'activité des structures d'urgence en 2003
Par territoire de santé, l’activité des structures d’urgence s’établit comme suit en 2003 :
- Territoire Nord Est : 122 288 passages
- Territoire Nord Ouest : 123 659 passages
- Territoire Sud Est : 123 018 passages
- Territoire Sud Ouest : 134 931 passages
Activité des services d'urgences en 2003
(Source : Enquête déclarative auprès des services d'urgences de Picardie en 2004)
Etablissement
CH ABBEVILLE
CHU AMIENS
CH BEAUVAIS
CH CHÂTEAU-THIERRY
CH CHAUNY
CH CLERMONT
CH COMPIEGNE
CH CREIL
CH DOULLENS
CH HIRSON
CH LAON
CH MONTDIDIER
CH NOYON
CH PERONNE
CH SENLIS
CH SOISSONS
CH ST QUENTIN
CLIN.PAUCHET
POLYCLINIQUE
POLY. ST CLAUDE
POLY ST COME
Nbre pass.tot
23 597*
62 000
47 000
18791
16956
15913
45 000
49 625
7457
13348
32 911
10170
14816
11121
20836
36363
38 507
12123
13709
11198
12000
Nbre de pass. total SAU/UPATOU
dont
Adultes
Total
dont péd.
23597
20 503
3 094
42000
42 000
33000
33 000
18791
13 189
5 788
16956
13 189
3 767
15913
11 935
3 978
37 000
37 000
35983
32 208
3 775
7457
5 730
1 727
13348
10 684
2 664
24785
20 563
4 222
10170
7 268
2 902
14816
11 654
3 162
11121
11 121
20836
16 516
4 320
25322
25 322
9409
34 507
27 758
6 749
12123
12 123
13709
13 709
11198
11 198
12000
9 600
2 400
Pass.spé.
Pédia**
?
20000
14 000
2 313
8 000
13 642
8 126
9 000
4 000
* hors accueil spécifique pédiatrique non renseigné
** accueil par urgence pédiatrique
37
Activité SAMU et SMUR en 2003
(Source : Enquête déclarative auprès des SAMU et SMUR de Picardie en 2004)
TERRITOIRE NORD EST
CH de SAINTQUENTIN
Sorties terrestres primaires
Sorties terrestres secondaires
Sorties aériennes primaires
Sorties aériennes secondaires
Total des sorties primaires non suivies de transport
médicalisé
Patients transportés vers un étab.
Patients transp. vers étab. siège
Patients dirigés vers autre étab.
CH de CHAUNY
2159
489
0
101
622
904
1843
1686
157
CH de LAON
CH de HIRSON
CH de PERONNE
TOTAL
665
0
0
0
70
659
114
2499
625
30
486
653
659
6886
1114
30
587
2118
834
721
113
2096
1921
175
595
433
162
585
397
188
5953
5158
795
TERRITOIRE NORD OUEST
CH d'ABBEVILLE
médicalisé
1612
63
1675
CH de DOULLENS
CH de MONTDIDIER
430
555
0
0
0
107
753
0
0
0
269
1246
1214
32
376
314
62
492
229
263
CHU d'AMIENS
3326
1408
252
576
TOTAL
6246
1471
1927
576
806
2114
1757
357
38
TERRITOIRE SUD EST
CH de SOISSONS
médicalisé
1173
0
0
0
275
CH de CHATEAUCH de COMPIEGNE
THIERRY
991
1582
308
342
CH de NOYON
TOTAL
308
711
752
67
0
0
183
126
126
842
788
54
569
331
238
2431
2013
418
CH de BEAUVAIS
2243
344
15
30
873
CH de CREIL
1445
282
576
CH de CLERMONT
989
36
0
0
373
393
TOTAL
6089
700
15
30
2215
1132
682
450
629
183
446
2243
1715
528
1212
1045
167
5216
3625
1591
894
894
0
4498
717
0
0
1477
TERRITOIRE SUD OUEST
médicalisé
CH de SENLIS
1412
38
39
6.1.2.2 - Activité des hôpitaux ne comportant pas de structure d’urgence
(source : enquête téléphonique déclarative effectuée les Drs Vormelker et Bernard en 2003)
Nombre de patients par an de patients ayant consulté en urgence :
-
Corbie : 1000 (convention avec SAU)
Chaumont/Vexin : 2000 (convention avec SAU)
Guise : 5000 (urgentistes du CH St Quentin de jour, convention avec SAU)
Ham : 900 (convention avec SAU)
Le Nouvion : 637
Pont Ste Maxence : 2000
St Valéry/Somme : 350
6.1.2.3 - Activité d’urgences et de transports pédiatriques
(source : enquête déclarative auprès des établissements en 2003)
Les enfants et adolescents de moins de 15 ans représentent 30 à 35% de l’activité des services de médecine
d’urgence.
L'organisation des services d'urgences pédiatriques est actuellement variable dans la région.
Le nombre d'enfants vus en urgence pédiatrique en 2003 est de 76 768 (hors chiffres non connus Abbeville).
Le nombre d'enfants vus dans les SAU/UPATOU en 2003 est de 51159.
Au niveau des services d'urgences ayant une activité < 6000 passages par an, l'accueil pédiatrique est effectué
par un urgentiste (UPATOU)
Au niveau des services d'urgences ayant une activité de 6000 à 15 000 passages par an (UPATOU ou SAU) :
-
l'accueil de la traumatologie est effectué au niveau des urgences générales ;
les urgences médicales et de chirurgie viscérale sont effectuées par les services pédiatriques
Sur certains sites, des moyens spécifiques limités (locaux, équipes médicales et paramédicales) sont déployés.
Au niveau du CHU (18 000 passages par an ) il existe une unité individualisée.
Les difficultés auxquels les structures d'urgences pédiatriques sont confrontées sont :
-
la hausse de l'activité de transports et la nécessité d’appliquer la réglementation ;
le manque de médecins pédiatres (activités multiples, contraignantes)
6.1.2.4 - Activité de régulation des trois SAMU (Centres 15)
Elle a nettement augmenté suite à la grève des médecins généralistes en 2002 : l'activité a doublé entre 2002 et
2003. Depuis 2000, l'activité a augmenté de 100%.
Le Centre 15 est désormais au cœur du dispositif de permanence des soins en application du décret du 7 avril
2005 et le caractère obligatoire de la régulation des appels aura inévitablement pour conséquence une
augmentation d’activité.
En 2004, au SAMU 80 par exemple un appel sur 5 implique un conseil médical. 97 000 affaires sont prévues
pour le SAMU 80 en 2005.
40
Dans l’Aisne, 50 % des appels ont nécessité un simple conseil médical, et en moyenne 7 appels par nuit ont été
transférés vers un médecin libéral.
Participent à la régulation dans les trois SAMU :
•
un médecin généraliste :
-
de 20h à minuit en semaine pour les SAMU,
le samedi de 12h à minuit et le dimanche de 8h à minuit dans les départements de l'Aisne et de la
Somme,
de 8h à 20h le dimanche avec deux médecins régulateurs dans l'Oise,
Au SAMU 80, financement d’une garde de médecin généraliste régulateur les nuits de vendredi à
samedi et de samedi à dimanche.
Dans l’Aisne, une convention a été conclue entre le SAMU 02 et l’Association des Régulateurs Libéraux de
l’Aisne le 2 septembre 2003, afin d’assurer la régulation au sein du SAMU, parallèlement par un médecin
généraliste et un médecin hospitalier jusque minuit. Les médecins du SAMU 02 prennent le relais à partir de
minuit.
•
Ainsi qu’un coordonnateur ambulancier libéral aux mêmes horaires que le médecin généraliste régulateur
jusqu’à minuit (plus le samedi matin) dans le département de la Somme.
6.1.2.5 - Activité des SMUR
Il existe :
-
9 équipes SMUR en Picardie dont 3 sont mutualisées (territoire Nord Est et territoire Nord Ouest).
Un SMUR pédiatrique basée au CHU d'Amiens
On constate une augmentation générale de l’activité liée à :
- Une centralisation des appels de demande de médecine générale au 15 : médicalisation de pathologies
qui ne l’auraient pas été préalablement (douleurs thoraciques…)
- Une centralisation des demandes d’ambulances au 15: même constat sur certaines pathologies
- Un désengagement des médecins généralistes libéraux : recours au SMUR pour douleurs de coliques
néphrétiques, soins palliatifs…
Une autonomisation (ou « blanchiment ») des SMUR a été réalisée au cours du SROS 2 dans la majorité du
territoire sauf dans l’Aisne.
Dans la grande majorité du territoire, les sorties SMUR s’effectuent en conformité avec les futurs textes (trois
personnes : un médecin, un infirmier, un conducteur).
A noter le cas particulier de l’antenne SMUR de Guise dont le modèle est à préserver : l’activité SMUR est
assurée par à la fois des médecins généralistes libéraux volontaires (financement par le Fonds d’Aide à la
Qualité des Soins de Ville) et des médecins hospitaliers du centre hospitalier de Guise.
Par ailleurs, la région possède deux hélicoptères sanitaires soumis aux règles de la direction générale de
l’aviation civile. On constate que les transports de nuits sont rarissimes. Peu de zones d’atterrissage sont en
conformité avec la réglementation pour permettre les transports nocturnes. Un plan de mise aux normes est à
réaliser.
41
6.1.2.6 - L'activité des Transports sanitaires privés /Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes
(VSAV)
On constate une augmentation du nombre de transports sanitaires privés liée notamment aux disparités
régionales de la présence effective de médecins libéraux de garde. Par exemple dans le département de la
Somme, il y eu 9 091 sorties d'ambulances privées et 8 912 sorties de VSAV en 2003, contre 13 150 sorties
d'ambulances privées et 9 333 sorties de VSAV en 2004. L'absence d'un médecin libéral de garde sur un
secteur engendre :
- un appel aux ambulances privées ou aux VSAV pour transporter le patient au service de médecine
d'urgence le plus proche.
- un appel aux SMUR pour le patient bénéficiant de soins à domicile ou en fin de vie
Dans l’Aisne par exemple, depuis le 1er janvier 2004, l’augmentation du nombre de transports sanitaires privés
résulte implicitement de la mise en œuvre de la garde ambulancière dont l’organisation a été fixée dans le
cahier des charges départemental. En effet, les entreprises de transports sanitaires ont assuré, en 2004 et en
2005, 90 % des sorties à la demande du Centre 15.
6.1.2.7 - Permanence des soins - Liens avec la médecine de ville
La démographie médicale des omnipraticiens en Picardie (document URCAM 2003 selon statistiques 2001) est
la suivante :
Densité moyenne nationale = 104 médecins / 100 000 habts (5,2/5000)
Densité moyenne Aisne = 86 médecins / 100 000 habts (4,3/5000)
Densité moyenne Oise = 82 médecins / 100 000 habts (4,1/5000)
Densité moyenne Somme = 108 médecins / 100 000 habts (5,4/5000)
Par ailleurs, la région comporte 14 zones géographiques déficitaires en omnipraticiens8 :
Territoire Nord Est : Communauté de communes Pays des Trois Rivières (regroupant les cantons d'Aubenton et
d'Hirson), cantons de Crécy sur Serre, deVervins, de Vermand, et du Catelet.
Territoire Nord Ouest : cantons de Bray sur Somme, de Combles, de onty, et de Crécy en Ponthieu
Territoire Sud Est : cantons de Fère en Tardenois et de Guiscard
Territoire Sud Ouest : Cantons de Betz, de Saint Just en Chaussée et de Songeons
La permanence des soins en médecine ambulatoire consiste en l'organisation de différents modes d'offres de
soins, visant à répondre aux demandes de soins non programmées, sur une zone géographique définie en
dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux.
Elle s'organise autour de 4 types d'activités :
-
la participation des médecins libéraux à la régulation, au sein des centres 15,
les maisons médicales de garde dont l’activité est maintenue jusque minuit depuis fin 2005,
la participation des médecins libéraux sur la base du volontariat sur chaque secteur jusque minuit et de
minuit à 8 h,
la participation des services d’urgence hospitaliers pour prendre le relais en cas de besoin en particulier
après minuit.
8
Arrêté de la Mission Régionale Santé de Picardie relatif à la détermination des zones géographiques éligibles à l'aide à
l'installation des médecins généralistes en date du 30 novembre 2005
42
A) La régulation de la permanence des soins par un médecin généraliste au sein des Centres 15
Financés par le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), la participation des médecins libéraux
aux appels téléphoniques dans les centres 15 est progressivement montée en charge. Depuis le dernier
trimestre 2004, les trois départements de Picardie sont couverts par une "régulation libérale", à raison de 48
heures par semaine.
La régulation au sein du Centre 15 d'Amiens :
La régulation libérale au sein du Centre 15 de la Somme fonctionne depuis mars 2003.
50 médecins ont été formés pour participer à cette activité. Dans ce département, la régulation a, dès cette
date, fonctionné à raison de 48 heures par semaine :
-
les soirs de semaine, de 20h à 24h,
le samedi, de 12h à 24h,
les dimanches et jours fériés, de 8h à 24h.
En 2004, le centre 15 a traité 85 255 appels en régulation, dont les réponses sont réparties entre :
-
transfert de l'appel vers un médecin généraliste (28,30%).
conseil médical (21,70%).
déclenchement d'une ambulance (17%).
déclenchement d'un SMUR (12,60%).
déplacement des pompiers (10%).
autres demandes (faux appels, transfert à la Police…).
La régulation au sein du Centre 15 de Laon :
L'action de régulation au sein du centre 15 de l'Aisne est effective depuis octobre 2003. Elle est assurée par 19
médecins libéraux.
Depuis mars 2004, l'Association des Régulateurs Libéraux de l'Aisne participe à la régulation des appels tous
les soirs de la semaine (de 20h à 24h) et les week-ends (le samedi de 12h à 24h et le dimanche de 8h à 24h).
En 2004, le centre 15 a traité 13 695 appels en régulation libérale dont les réponses sont réparties entre :
-
conseil médical (49%)
orientation vers un médecin de garde du secteur (39%)
déclenchement d'une ambulance (8%)
divers (5%)
La régulation libérale au sein du Centre 15 de Beauvais :
La régulation libérale a débuté dans l'Oise en avril 2004 avec une montée en charge progressive. Depuis le
mois d'octobre 2004, la régulation est généralisée à tous les soirs de la semaine, afin d'assurer une régulation
libérale de 48 heures par semaine et ainsi s'aligner sur l'activité réalisée dans les autres départements.
Le centre 15 a traité 14 268 appels en régulation libérale entre avril 2004 et avril 2005. Les réponses sont
réparties entre :
-
conseil médical (41%)
orientation vers la maison médicale de garde du secteur (44%)
43
-
hospitalisation (8%)
déclenchement d'une ambulance (4%)
déclenchement d'un SMUR (3%)
déplacement des pompiers (10%)
B) Les maisons médicales de garde
La création des maisons médicales de garde entre dans le cadre des dispositions visant à améliorer la réponse
apportée aux patients en matière de permanence des soins, notamment dans les zones rurales.
Les maisons médicales assurent la permanence aux heures de fermeture des cabinets médicaux, de façon à
garantir la continuité des soins en médecine de ville jusque minuit.
Sous réserve d’une proximité avec les services d’urgence hospitaliers (cas de la maison médicale de garde de
Laon et des services d’urgences du centre hospitalier de Laon) la plus-value des maisons médicales de garde
est la suivante :
Prise en charge des consultations dites "non programmées", qui ne relèvent pas de l'urgence grave, en
dehors des heures ouvrables des cabinets médicaux ;
Limitation du flux de patients à l'entrée des services d'urgences hospitaliers et réorientation vers la maison
médicale de garde des patients ne présentant pas un motif d'admission justifiant une prise en charge
hospitalière ;
Amélioration de la coordination des soins non programmés en médecine de ville et de la circulation des
informations médicales relatives à chaque patient, notamment entre le médecin de garde et le médecin
traitant.
La Picardie compte à ce jour 5 maisons médicales de garde financées par le Fonds d’Aide à la Qualité des
Soins de Ville (FAQSV), dans les communes suivantes : Corbie, Guise, Crépy en Valois, Laon et Saint-Quentin.
Une maison médicale existe également à Soissons. Plusieurs sont en projet.
C) La participation des médecins libéraux aux gardes
Le cahier des charges départemental fixant les conditions d'organisation de la permanence des soins en
médecine ambulatoire a été signé dans les trois départements courant 2005. Les secteurs de garde ainsi définis
sont :
Dans l'Aisne : 22 secteurs avant minuit
21 secteurs après minuit (2,25 actes en moyenne entre 0h et 8h pour le département)
Dans la Somme : 33 secteurs avant minuit
30 secteurs après minuit (11,2 actes en moyenne entre 0h et 8h pour le département)
Dans l'Oise : 34 secteurs avant et après minuit (moyenne 3,71 actes en moyenne
entre 0h et 8h pour le département)
En 2003, la situation était très variable selon les départements et à l'intérieur de chacun d'entre eux.
Pour la Somme et l'Oise, on remarque une intervention de SOS Médecins très présente au-delà de minuit dans
certains cantons (Amiens intra muros et surtout sur le Sud de l'Oise - Bassin Creillois).
L'enquête de P.Y. Lallement en 2003 a montré l'impact de l’absence de permanence des soins après minuit sur
l’activité hospitalière en prenant comme exemples les hôpitaux de Compiègne et St Quentin :
Compiègne : 180 passages adultes en 15 jours de minuit à 8h
St Quentin : 255 adultes en 15 jours de minuit à 8h
44
A comparer avec Amiens (217 adultes en 15 jours de minuit à 8h) où fonctionne une Maison médicale de SOS
médecins
En revanche, à partir de 2005, la mise en œuvre du dispositif de permanence des soins et la progression de la
participation des médecins libéraux, de minuit à 8 h, devraient permettre de ralentir la sur-activité hospitalière.
Pour l'Aisne, les médecins généralistes sont très demandeurs d'une prise en charge coordonnée des urgences,
après minuit, avec les établissements de soins.
Le champ d’action des médecins urgentistes est variable en Picardie. Dans certains établissements, il existe
des unités de Médecine Polyvalente rattachées au Service des Urgences (recommandations SFMU sur l’aval
des urgences).
Le fonctionnement de l’Unité d'Hospitalisation de Très Courte Durée (UHTCD) a fait l’objet d’une proposition
régionale en 2003.
Une unité médico judiciaire existe (ou est en projet) dans tous les hôpitaux pivots en lien avec le service de
médecine légale du CHU, service référent et dans presque tous les cas rattachée aux urgences.
6.1.2.8 - Ressources humaines des services d’urgence extra et intra-hospitaliers
Au cours du SROS 2, les ressources humaines affectées aux services d'urgence ont nettement augmenté.
En 2003 :
-
210,5 postes de Personnel Médical ont été budgétés, 166,5 postes sont occupés
400,4 postes d'IDE, IADE ont été budgétés, 367,1 postes sont occupés
On constate par ailleurs une augmentation du nombre de permanenciers et d’ambulanciers.
A noter l’absence de postes de psychologues dans certains SAU (Laon, Compiègne) mais l’existence de filières
psychiatriques en lien avec les établissements de santé mentale.
Pénurie de spécialistes en médecine d’urgence
Une quarantaine de postes médicaux sont aujourd’hui vacants en Picardie avec une diminution très sensible du
nombre d’internes en médecine générale (habituellement présents dans les services d’urgence). Ceci a conduit
l’ARH a déclaré la spécialité Urgences comme prioritaire pour le recrutement des praticiens hospitaliers en 2005
et 2006.
6.1.2.9 - Moyens informatiques
Il apparaît que l’informatisation des services d’urgence, les équipements TSI et de visioconférence sont installés
dans la majorité des établissements (absents dans 6 établissements en 2004).
Le collège régional de médecine d’urgence a déterminé les items d’un dossier médical commun (DoMurPic). Le
GIP télémédecine a été chargé de sa réalisation par l’ARH.
Une démarche est en cours pour que la Picardie s’intègre en tant que région pilote au projet du DMP.
6.1.2.10 - Evolution probable de l'activité des services d'urgences
1) Croissance du nombre d’appels au SAMU-Centre 15 due à :
-
Une meilleure connaissance du 15 par la population
Une centralisation des appels concernant la médecine générale et les transporteurs sanitaires privés
45
-
Au rôle émergent du 15
Et en cas de besoin, pour faire face aux épidémies, pandémies, risques nucléaire, radiologique,
biologique, chimique (NRBC)…
2) Augmentation du nombre et des temps de transport SMUR due aux :
-
Circuits courts vers les centres de recours, voire niveau régional ou suprarégional
Difficultés de la permanence des soins avec les nouvelles missions auprès de patients en fin de vie…
Développement de l’hospitalisation à domicile (HAD), augmentation du nombre de patients âgés
dépendants
3) Augmentation du nombre de recours aux urgences
-
Bien que la permanence des soins en médecine libérale existe elle serait moins sollicitée par les
patients depuis la grève de 2002.
Les personnes vulnérables (âge, problème social…) sans médecin traitant ou en cas d'absence du
médecin traitant, auront plus souvent recours aux services d'urgences.
4) Rôle émergent des services d’urgence pour les risques NRBC
Difficultés de recrutement - création de la discipline est un facteur favorable mais actuellement fuite des
internes de médecine générale.
6.1.3
L'enseignement
Actuellement il existe :
-
trois centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU) en Picardie : SAMU d’Amiens, SAMU de
Beauvais et SAMU de Laon.
une école d’ambulanciers publique : CESU d’Amiens (décentralisation : régionalisation).
Un certain nombre de formations liées aux urgences sont centralisées au CHU : formations universitaires,
formations de niveau national et international, formations régionales (formations de formateurs santé et
éducation nationale, formations spécifiques dont NRBC) en soins d’urgence et en situation d’exception
(expertise nationale). 4500 personnes formées annuellement.
Par ailleurs des formations décentralisées ont lieu sur toute la région : formation continue de personnels de
santé, d’ambulanciers, , formation du personnel de l' Education Nationale, formation continue NRBC.
Le collège régional de médecine d’urgence participe aux formations continues médicales et paramédicales
d’urgence.
Evolution
On assiste à une augmentation régulière de la demande de formation (formation à l’urgence vitale dans les
établissements de santé, formations aux risques exceptionnels…) et de l’éducation à la santé.
6.1.4
L'environnement
6.1.4.1 Textes réglementaires
Les urgences et la permanence des soins sont organisées par les nombreux textes réglementaires
suivants :
46
-
Circulaire DHOS du 16 avril 2003 relative à la prise en charge en urgence
Arrêté ministériel du 12 décembre 2003 relatif au cahier des charges-type fixant les modalités
d’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire.
Circulaire DHOS 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital de proximité
Plan urgences 2003
Décrets nos 2003/880 et 881 du 15 septembre 2003 relatif à l’organisation de la permanence des soins
Aménagement du territoire et établissements de santé – CES – Mai 2004
Circulaire DHOS 5 mars 2004 relative au SROS 3
Avenant n°4 à la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 26
mai 2005 relative à la permanence des soins
Circulaire DHOS du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de l’enfant et l’adolescent aux urgences
Circulaire DHOS du 28 octobre 2004 relative au SROS 3 de l’enfant et de l’adolescent
Circulaire DHOS du 7 février 2005 relative à l’organisation des transports des nouveaux nés,
nourrissons et enfants
Loi santé publique août 2004
Décret 2005/328 du 7 avril 2005 relatif à la nouvelle organisation de la permanence des soins
Avenant n°4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 26
mai 2005 relative à l’indemnisation des gardes
Deux textes réglementaires sont en préparation :
-
La révision des décrets de 1997
Un décret relatif aux plans blancs
Par ailleurs, des recommandations scientifiques des sociétés savantes (SFMU, SAMU de France, SFAR, SRLF)
complètent les normes en vigueur.
La définition des niveaux d'urgence conformément à la circulaire :
A - Besoins de soins immédiats
Pronostic vital ou fonctionnel immédiatement engagé
B - Besoins de soins urgents
Pas de détresse vitale : le plus souvent, hospitalisation
C - Besoins de consultation exprimés en urgence
Permanence des soins
6.2 ORIENTATIONS
6.2.1 Les objectifs stratégiques
L'objectif du volet Urgences et permanence des soins du SROS 3 est de garantir l’égalité d’accès aux soins
d’urgence en Picardie à tout patient en fonction de la gravité de la pathologie et de son besoin de santé.
6.2.1.1 Evolutions à promouvoir
Au niveau des SAMU-Centre 15, la poursuite du renforcement de la régulation médicale est nécessaire.
Il convient de :
-
Favoriser la mise en place de renforts médicaux et permanenciers en fonction du nombre et du type
d’affaires traitées
Prévoir des cellules de crise en lien avec les salles de régulation
47
-
Prévoir probablement une cellule de crise régionale pour des pathologies spécifiques en lien avec
la cellule de crise du SAMU zonal
Concernant les SAMU
Il est nécessaire d'avoir un SAMU par département fonctionnant avec une équipe de régulation 24/24
pour environ 30 000 affaires annuelles.
Concernant les SMUR
Il est nécessaire d'avoir au moins une équipe SMUR par établissement de santé de recours
(actuellement SAU) et de niveau intermédiaire (actuellement UPATOU), sachant que pour un seuil
d'activité inférieur à 1 000 sorties il est nécessaire de mutualiser les équipes urgences/SMUR au sein
de l'établissement.
Concernant les appels de régulation spécialisés,
Il est nécessaire de :
-
mettre en place une régulation régionale pour les transports in utero au SAMU 80
mettre en place une régulation régionale pédiatrique au SAMU 80
Concernant les transports spécialisés,
-
-
mettre en place un SMUR pédiatrique (SMUR CHU Amiens)
favoriser la création de poste d'accompagnant spécialisé ou ayant une expérience en pédiatrie pour
les transports inter-hospitaliers nécessitant une surveillance paramédicale sans médecin
(conformément à la circulaire sur les transports pédiatriques)
de confier les transports en ambulance à des ambulanciers formés (conformément à la circulaire
sur les transports pédiatriques)
Concernant la radiocommunication,
Il est indispensable de :
-
disposer d'une communication informatique entre les SAMU afin de permettre une bascule de l’un
vers l’autre lors d'une panne et de mettre en place DoMUrPic et une informatique embarquée
disposer d'un dimensionnement adapté des réseaux de communications téléphoniques
mettre en place un réseau régional et des réseaux départementaux de radiocommunication
(aujourd'hui, pas de communications directes entre les SAMU)
Concernant les transports héliportés,
Il existe aujourd'hui deux hélicoptères sanitaires qui fonctionnent de jour. L'intérêt d’un 3ème hélicoptère
sanitaire pour l’Oise avec une régulation régionale réside dans le gain de temps et le gain en
disponibilité d’équipes qu'un tel équipement apporterait.
Pour les vols de nuit longue distance, au vu de l’activité, un seul hélicoptère de nuit pour la région paraît
suffisant avec zones d’atterrissage conformes (gain de personnel et de temps).9
9
L'absence de transports sanitaire héliportés de nuit se traduira par la nécessité d'une 3ème garde de SMUR et d'une 2ème
équipe de régulation dans le département de la Somme.
48
Par ailleurs afin de prévenir les fuites régionales, une évaluation annuelle des transports secondaires
est nécessaire.
La régulation régionale des transports héliportés doit être recherchée rapidement malgré les différences
de financement des hélicoptères existants.
La mise aux normes des hélisurfaces est également indispensable pour garantir un égal accès de tous
aux soins d’urgence vitale.
Concernant les ressources humaines,
Il est nécessaire de dimensionner les ressources humaines en fonction des activités SAMU/SMUR en
lien avec les services d’urgence et les contraintes liées à l’enseignement et à la formation.
Une optimisation du fonctionnement nocturne, notamment après minuit, est à rechercher.
6.2.2
Les organisations à mettre en place
Les motifs de recours « traceurs » choisis sont :
-
-
-
Le syndrome coronarien aigu. Cette pathologie nécessite un centre de coronarographie
interventionnelle le plus rapidement possible
L'AVC :
- Indications de thrombolyse si < 3h IRM en urgence
- Intérêt d’un « stroke center » régional
Le polytraumatisé :
- Equipe pluridisciplinaire avec chirurgie vasculaire
- Orientation d’emblée vers centre adapté
Le traumatisme crânien ou de membres
La douleur abdominale aiguë
6.2.2.1 Les principes d'organisation résultant du projet de modification des décrets sur les urgences
de 1997 :
1. Il existe 3 modalités de l'activité des soins de médecine d'urgence :
La régulation des appels au SAMU avec la participation des médecins libéraux
La prise en charge des patients par le SMUR (par le SMUR pédiatrique pour les enfants)
La prise en charge des patients accueillis dans les structures d'urgences
2. L'autorisation d'activité de prise en charge des patients accueillis en urgence est délivrée aux
établissements disposant :
De lits d'hospitalisation en médecine
D'un accès à un plateau technique de chirurgie, d'imagerie et d'analyse de biologie médicale en propre
ou par convention avec un autre établissement, avec un cabinet d'imagerie ou avec un laboratoire
d'analyses de biologie médicale de ville, ou dans le cadre d'un réseau d'urgence.
3. Dans le cadre de l’optimisation des moyens disponibles, la constitution d'équipes communes ou
mutualisées entre des établissements à forte activité et des établissements à activité faible ou modérée au
sein d'un territoire, sous la forme de fédération médicale inter hospitalière ou de groupement de coopération
sanitaire (GCS), est fortement recommandée.
49
4. Les établissements non autorisées à assurer une activité d'accueil en urgence peuvent dispenser des soins
immédiats aux heures d'ouverture des consultations, ou des soins non programmés dans les conditions
prévues au décret à paraître relatif à la médecine d'urgence.
Afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients venant sur ce mode, il convient que les
établissements concernés concluent une convention relais avec les établissements autorisés à assurer une
activité d’accueil des urgences et respectent les bonne pratiques.
5. L'organisation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence s'effectue :
Soit au sein de la structure d'urgences
Soit au sein de la zone d'hospitalisation de très courte durée (ZHTCD)
Soit sur admission directe dans un service ou structure spécialisée (pédiatrie, enfants et adolescents,
structure gériatrique aiguë, psychiatrie)
Soit en l'orientant vers une consultation de l'établissement ou d'un autre établissement de santé, ou
vers un autre établissement en liaison avec le SAMU (transfert sanitaire), ou vers un médecin de ville,
ou vers toute autre structure sanitaire ou médico-sociale adaptée à l'état de santé ou la situation du
patient (ceci suppose des conventions entre les établissements à l'intérieur du territoire de santé au
niveau des sous-ensembles dits "territoires de proximité").
6. L'accès à un plateau technique spécialisé par territoire de santé est nécessaire. Cet accès peut s'effectuer à
travers la mise en place d'une convention de coopération et/ou la mise en place d'un réseau de santé.
7. La mise en place de réseaux de prise en charge des urgences infra régional ou par territoire de santé est
indispensable, notamment pour la prise en charge d'urgences spécialisées telles que les urgences
pédiatriques, neurochirurgicales, psychiatriques…
6.2.2.2 Propositions de gradation des soins (basée sur le projet de décret sur les urgences)
6.2.2.2.1
Niveau de proximité
A) Permanence des soins de ville
L’organisation de la permanence des soins est dorénavant cadrée réglementairement mais la présence après
minuit n’est pas effective dans tous les secteurs de garde (essentiellement sur le territoire Sud Est, autour de
Compiègne). Pour «coller» à la réalité démographique, il est nécessaire :
-
de faciliter l'accès à la consultation à la maison médicale de garde en alternative aux urgences et à la
visite à domicile notamment de nuit,
de concentrer les moyens en garde avec les maisons médicales et de médicaliser l’établissement de
santé de proximité.
de développer les maisons médicales de garde dans les zones où la demande de soins est importante,
notamment dans les zones rurales où la démographie médicale et l’offre de soins sont déficitaires.
Dans le cas où la notion de proximité médicale est « vitale » pour le patient, la tendance européenne est de
fixer le délai optimal pour l’arrivée d’une équipe de réanimation sur les lieux d’une situation dans laquelle le
pronostic vital ou fonctionnel est engagé à 15-20 minutes. Il convient de mettre en balance la densité de
population et l’éloignement kilométrique. Il est à noter l’existence d'une zone blanche vers Aumale, ainsi que
d’une zone blanche au Nord-est de la Picardie à évaluer.
Dans les cas où ce délai ne peut être tenu, la mise en place de moyens complémentaires permettant d’attendre
l’arrivée d’une équipe de réanimation (dont le délai ne saurait être supérieur à 40 minutes) doit être envisagée :
50
médecins de sapeurs-pompiers, médecins correspondants de SAMU disposant de matériel adapté et ayant
suivi une formation complémentaire en médecine d’urgence.
Chaque département doit organiser la réponse avec nécessité d’une évaluation annuelle.
B) Accueil au sein d'un établissement de santé de proximité ne disposant pas d'une structure d'accueil des
urgences
Le premier niveau de prise en charge des patients peut être réalisé dans un établissement ne disposant pas de
structure d’accueil des urgences.
Une convention doit alors être rédigée et mise en oeuvre entre l’établissement de santé concerné, l’hôpital de
recours territorial le plus proche et le SAMU-centre 15 : celle-ci doit préciser les modalités de fonctionnement
des consultations non programmées et des admissions dans le service de médecine lorsqu’il existe.
Une astreinte médicale est recommandée pour permettre de répondre aux nécessités des patients hospitalisés.
Il convient d’insister sur la nécessité de respecter les bonnes pratiques médicales pour éviter des transferts trop
tardifs vers des structures d’accueil d’urgence adaptés.
1. Pour les venues en urgence à l'accueil de ces établissements :
-
-
-
Il s’agira d’une activité de consultations non programmées permettant de répondre
essentiellement à des actes de petite traumatologie.
Cette activité doit rester une activité diurne. Elle s'effectue en lien avec l'activité de
permanence des soins de proximité (médecins libéraux de garde, maisons médicales de
garde).
Il paraît souhaitable d'individualiser des locaux dédiés à cet accueil.
La permanence médicale doit être clairement identifiée avec un tableau de présence (liste
et horaires) devant être réalisé et transmis à l’établissement avec lequel il est passé
convention, et au centre 15.
En cas d’arrivée inopinée de patients présentant une pathologie présentant un critère de
gravité, un contact doit être pris sans délai avec le centre 15 afin d’organiser la prise en
charge et le transfert vers un établissement adapté à la pathologie présentée.
2. Pour les admissions en services de médecine, chirurgie et gérontologie, lorsqu’il en existe
dans l’établissement :
-
-
6.2.2.2.2
Lorsque l'admission est réalisée pendant la journée après un contact préalable par le
médecin traitant, les critères d’une admission directe doivent être déterminés en lien avec
le SAMU-centre15 et conformes aux règles de bonnes pratiques médicales.
Lorsqu'il n'existe pas d'admission directe, le passage par le site d'accueil doit être privilégié
pour s'assurer de la compatibilité de l'état de santé du patient et les possibilités de
l'établissement de santé concerné.
Niveau intermédiaire
Le niveau intermédiaire correspond à la dénomination UPATOU du décret de 1997. Il a pour vocation d’assurer
une prise en charge médicale polyvalente, les soins des pathologies courantes et de dépister au plus tôt les
patients devant faire l’objet d’un transfert vers un niveau de recours ou un niveau régional. Il doit disposer d’un
accueil chirurgical seniorisé.
51
Ressources humaines
Ce niveau requiert la présence d’un médecin senior (urgentiste), d’une infirmière et d’autre personnel
(secrétariat, brancardier, aide soignant, ASH…) conformément aux dispositions en vigueur.
En ce qui concerne la traumatologie, une formation est prévue en lien avec le service d’orthopédie –
traumatologie du CHU pour la prise en charge de certaines urgences traumatiques par un urgentiste.
Il convient d’insister sur l’importance du transfert d’images vers un centre expert (recours ou référence) pour
avis médical.
Ressources matérielles
Le bon fonctionnement d'un service d'urgences nécessite :
- Une salle d’examen et de déchoquage conformes aux normes en vigueur et aux recommandations des
sociétés savantes
- Une imagerie conventionnelle et de préférence un scanner au moins diurne
- Une biologie conventionnelle, des marqueurs de pathologie coronarienne et une recherche de toxiques
- Une station de visio-conférence
- Une installation de transmission d’images de telle façon à pouvoir obtenir une télé-expertise
- Un dossier informatisé avec une extraction régionale des données, d’inclure une évaluation CIM-10,
CCMU, CCAM et GEMSA. Il est souhaitable qu’il soit intégré un sous-dossier gériatrique, un sousdossier psychiatrique et des possibilités d’exportation et d’accès vers les médecins traitants conformes
aux recommandations de la CNIL.
Le groupe thématique « radiologie » a établi la possibilité de la réalisation de scanner sans injection par un
manipulateur en électroradiologie avec interprétation à distance.
Ceci renforce la nécessité de transferts d’images entre les sites d’urgence.
Organisation
- L’équipe médicale peut être mutualisée pour les départs SMUR jusqu’à 1000 sorties. En cas de sortie
SMUR, un médecin d’astreinte prend le relais du senior (possibilité identique pour l’infirmier).
- Au-delà de 1000 sorties, il est préférable que l’équipe SMUR soit individualisée avec une garde
supplémentaire pour chaque tranche de 1000 sorties.
- Une filière de soins gériatriques et psychiatrique en propre ou en convention est indispensable avec
une évaluation sous 24H de patients hospitalisés. Une prise en charge sociale doit être formalisée dès
l’accueil en urgence.
- Le nombre de lits d’UHCD et ses modalités de fonctionnement sont déterminés en fonction du travail
régional déjà effectué.
- Dans chaque territoire, des conventions devront exister avec les établissements de santé ayant un
service d'urgences de recours pour les activités d'urgences non prises en charge au niveau
intermédiaire.
- Une permancence d’accès aux soins de santé (PASS) peut également être organisée.
6.2.2.2.3
Niveau de recours
La structure d’urgence de recours a pour vocation de réunir la possibilité d’accès à l’ensemble des spécialités
médicales et le plateau technique correspondant.
Il est nécessaire d'avoir 2 structures de recours pour l'activité d'accueil des urgences dans chaque territoire.
Ressources humaines :
Le nombre de médecins doit être suffisant pour assurer :
- une permanence médicale aux Urgences 24H/24
- une permanence médicale pour le SMUR 24H/24
- Selon l’organisation départementale, une permanence médicale pour les transferts secondaires en
lien avec le SAMU-Centre 15.
52
-
Un accueil et un traitement chirurgical 24H/24 en chirurgie viscérale et en chirurgie orthopédique
(chirurgiens, anesthésistes)
Un service de réanimation avec la permanence d’un réanimateur qualifié 24H/24.
Une permanence d’endoscopie digestive et bronchique organisée au niveau du territoire
Une permanence d’ophtalmologie et d’ORL organisée au niveau du territoire
Ressources matérielles
- Salles d’examen et de déchoquage en nombre et en équipement conformes aux normes en
vigueur et recommandations des sociétés savantes
- Imagerie :
Scanner opérationnel, une échographie, une scintigraphie et une IRM 24H/24 avec permanence
24H/24 d’un radiologue.
- Biologie
En plus de ce qui est défini pour l’établissement de santé du niveau intermédiaire :
- toxicologie
- bactériologie, biologie complète
- hormonologie
- marqueurs récents de cardiologie
-
Zone d’hospitalisation de courte durée conforme aux recommandations régionales et nationales
quant à son volume et à son fonctionnement sous la responsabilité du service des Urgences.
Ressources spécifiques
- Cardiologie : cf volet technologies interventionnelles
En accord avec le SAMU, une orientation directe ou un transfert 24H/24 vers une table de
coronarographie doit être organisé sur chaque territoire conformément aux recommandations des
sociétés scientifiques et à la prise de position du groupe thématique cardiologie.
- Neurologie : cf volet neurologie
- Psychiatrie : cf volet psychiatrie et santé mentale
- Gériatrie : cf volet prise en charge des personnes âgées
- Médecine Légale : l’existence d’une Unité Médico-Judiciaire rattachée aux urgences est
indispensable dans chaque établissement de santé de recours. Elle doit assurer une mission
d’expertise de victimologie et éventuellement une activité de thanatologie en relation avec le réseau
régional de médecine légale de Picardie.
- Télémédecine - Informatisation
L’informatisation du service des Urgences de l’hôpital de recours est obligatoire avec les mêmes
fonctionnalités que décrites au niveau intermédiaire, permettant toute relation de télémédecine avec
les établissements voisins pour avis spécialisés. Il doit être possible de réaliser 24H/24 un transfert
d’images vers le CHU pour les urgences neurochirurgicales.
- Prise en charge sociale : l’hôpital de recours doit avoir installé une permanence d’accès aux soins
de santé (PASS)
6.2.2.2.4
Niveau de référence
Le CHU met en place une permanence et un processus de facilitation de recours simple à l’expert.
Une permanence de coordination des greffes doit être mise en place avec des correspondants
médicaux et paramédicaux dans les structures de recours et de proximité.
Une parfaite coordination entre les gardes de Neurochirurgie et de Neuroradiologie et les permanences
de coordination greffes est souhaitable.
Le niveau d’expertise régional doit être consulté pour toutes les situations exceptionnelles le requérant.
53
6.2.2.2.5
Niveau inter régional
Les urgences "grands brûlés" sont prises en charge dans les établissements de santé des régions
limitrophes de la Picardie : CHU de Rouen, CHU de Lille, APHP
6.2.2.2.6
Cas particulier des urgences pédiatriques
Il est nécessaire de déployer de moyens spécifiques dédiés aux urgences pédiatriques selon les
besoins liés à la fréquentation des urgences.
L'organisation implique une collaboration entre pédiatres et urgentistes, tenant compte de l’activité, du
contexte local et de la démographie médicale.
Organisation souhaitable
- Création d’Unité Fonctionnelle pédiatrique
> 6000 passages par an : mise en place d’une Unité Fonctionnelle pédiatrique
> 10 000 passages par an et unité de néonatologie 2B sur le même site : tendre à la mise en place
d’une permanence pédiatrique aux urgences distincte de la permanence de néonatalogie.
- Urgences chirurgicales
Orientation d’emblée ou après bilan des enfants de :
- Moins de un an : vers le CHU
- 1 à 3 ans : vers les établissements de santé de recours compétents (1par territoire) ou
CHU
Locaux
4 salles pour 10 000 à 15 000 passages
Une Salle d’accueil des urgences vitales pour 10 000 passages
4 lits UHTCD pour 10 000 passages
6.2.2.3 Adaptabilité de l'organisation aux crises sanitaires
Les établissements doivent pouvoir répondre aux différentes crises sanitaires telles qu'une épidémie de
grippe aviaire ou tout autre événement sanitaire d’ampleur.
Plan blanc/NRBC
Le plan blanc et ses annexes NRBC doivent être mis à jour régulièrement. Un système de
décontamination et de protection de l’établissement doit être prévu pour être mis en place en moins
d’une heure. Aucune construction neuve ou aménagement ne peut être entrepris sans tenir compte de
ces critères.
Les plans blancs départementaux doivent être mis en cohérence au niveau régional en tenant compte
des filières de soins et des moyens matériels
6.2.2.4 Enseignement
Il est nécessaire de prendre en compte les temps d’enseignement aux évaluations des ressources
humaines.
Un texte concernant le cahier des charges des CESU est en cours de rédaction au niveau national.
Un véritable «réseau pédagogique» est à créer au niveau régional.
54
CHAPITRE 7
REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
SURVEILLANCE CONTINUE
7.1 – CONTEXTE REGLEMENTAIRE
Le volet « réanimation- soins intensifs -surveillance continue » du SROS 3 repose sur l'application des
nouveaux textes relatifs à cette activité1.
Rappel des définitions réglementaires
Réanimation (article R 712-90 du CSP) : « Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent
ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aigues mettant directement en jeu le
pronostic et impliquant le recours à des méthodes de suppléances » telles que la ventilation artificielle, le
support hémodynamique, l’assistance rénale.
Soins intensifs (article D 712-112 du CSP) : « Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de
santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre des patients qui présentent ou sont
susceptibles de présenter une défaillance aigue de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils
sont traités mettant en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de
suppléance ».
Surveillance Continue (article D 712-125 du CSP) : « La surveillance continue est pratiquée dans les
établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l'établissement
le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état,
ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique ».
7.2 – PRINCIPES RELATIFS A L’AUTORISATION DES ACTIVITES DE REANIMATION
L’activité de réanimation seule est désormais soumise à autorisation régionale. Les activités de soins intensifs
et de surveillance continue ne sont pas soumises à autorisation mais figurent dans le SROS.
L’autorisation des activités de réanimation requiert le respect de normes réglementaires notamment en termes :
1° - de permanence, qualification et responsabilité médicales :
3 la garde médicale est assurée sur place par un médecin titulaire du DESC de réanimation médicale
ou par un médecin anesthésiste réanimateur,
3 les unités de réanimation sont organisées en unité fonctionnelle, service, département ou fédération.
En application de l’ordonnance du 2 mai 2005, cette organisation s’intègre dans celle des pôles
d’activités cliniques dans les établissements publics de santé.
1
Décrets n° 2002-465 et 2002-466 du 05 avril 2002 complété par la circulaire d'application du 27 août 2003.
55
2° - de ratio en personnel non médical (2 infirmiers pour 5 patients, 1 aide-soignant pour 4
patients),
3° - d'organisation de l'offre de soins
3 orientation vers une prise en charge médico-chirurgicale, sauf besoins contraires au plan de
l'activité, des prises en charge ou de la formation
3 capacité minimale de l'unité de réanimation de 8 lits et maximale de 20 lits pour des raisons
d’efficience et conformément aux recommandations des sociétés savantes, nécessité au delà de
doubler la garde senior,
Cette capacité peut exceptionnellement être ramenée à 6 lits aux cas où l’éloignement de
l’établissement impose des temps de trajet excessifs.
3 structure individualisée de surveillance continue à proximité immédiate de l'unité de réanimation et
d'une capacité suffisamment importante pour assurer la fonction d'aval de l'unité de réanimation
(capacité minimale de 4 lits, capacité «souhaitable» de 50 % au moins du nombre de lits de l'unité de
réanimation)
4° - de contraintes architecturales
3 séparation du service en 3 zones (accueil ou filtre, hospitalisation, technique),
3 taille minimale des chambres et des unités,
3 proximité du plateau d’imagerie médicale, de la structure d'accueil des urgences, du bloc opératoire
pour la réanimation chirurgicale,
3 proximité de l’unité de surveillance continue
5° - des contraintes d'environnement technique
3 équipement mobile disponible dans l'établissement (radiologie classique, échographie, endoscopie
bronchique et digestive),
3 bloc opératoire, scanner, angiographie, IRM accessibles au sein de l'établissement ou par
convention avec une autre structure,
3 réalisation possible d'examens de laboratoire standard (bactériologie, hématologie, biochimie,
hémostase, gaz du sang).
7.3 – DIAGNOSTIC REGIONAL
a) L’offre de soins
Démographie médicale et perspectives démographiques
En France, fin 1998-début 1999, la densité médicale est de 14,75 anesthésistes-réanimateurs pour 100 000
habitants.
Le ratio des densités médicales extrêmes est de plus du double entre les régions Picardie (9,6) et PACA (19,8).
Les régions aux densités médicales les plus faibles sont, comme dans le début des années 1990 :
-
la Picardie (9,6)
la Champagne Ardenne (11,3)
le Nord Pas de Calais (11,2)
56
A condition de formations identiques et comportement des étudiants inchangé, la baisse des effectifs de
médecins spécialistes est supérieure à 30 % à l’horizon 2020 pour 7 spécialités dont l’anesthésie-réanimation4.
En Picardie
Démographie des anesthésistes-réanimateurs en Picardie au 1er janvier 20045
Picardie
48
125
173
Libéraux
Salariés
Total
Aisne
13
27
40
Oise
14
34
48
Somme
21
64
85
La densité calculée est de 9,2 anesthésistes-réanimateurs pour 100 000 habitants. La situation de la région
reste donc fragile et justifie le choix de l’ARH de considérer l’anesthésie-réanimation comme une des spécialités
prioritaires pour le recrutement des praticiens hospitaliers. Elle légitime aussi le souci d’optimiser l’implantation
des activités de réanimation en fonction notamment des distances entre les établissements et des temps
d’accès aux structures de réanimation.
b) Données d’activité
L'enquête réalisée par l’Inspection Régionale de la Santé et la Direction Régionale du Service Médical en 2002
dans les services de réanimation avait montré l'activité décrite dans la colonne 1 du tableau ci-dessous.
Dans la colonne 2, les passages en réanimation ont été ciblés sur une liste d'actes traceurs (retenus par la
mission PMSI de la DHOS, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et la Société de
Réanimation de Langue Française (SRLF).
D106
D108
D110
D113
D111
D112
D101
D154
D170*
D171*
D127
D150
D172
D151
Sonde d'entraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance
Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance
Traitement d'un arrêt circulatoire
Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à une demi masse sanguine en 24 h
Utilisation de drogues vasoactives
Utilisation de fibrinolytiques
Drains thoraciques / péricardiques : mise en place ou surveillance
Oxygénothérapie hyperbare dans le service
Ventilation spontanée avec P.E.P. et C.P.A.P.
Ventilation mécanique
Monitorage de la pression intracrânienne
Épuration extra rénale séquentielle ou épuration extracorporelle séquentielle
Dialyse péritonéale continue ou hémofiltration continue
Plasmaphérèse (pour le nouveau-né : exsanguino-transfusion).
* Les séjours sont retenus si l'acte a été réalisé au moins 3 fois
4
5
S. Pontone et al./Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 779-806
Source DRASS
57
Enquête IRS/DRSM 2002 : Comparaison des données RUM (issues des DIM) et des RSA
Enquête réanimation
Territoire
Territoire
Nord Ouest
Territoire
Nord Est
Territoire
Sud Ouest
Territoire
Sud Est
Total
•
•
Population du territoire
(RP 1999)
Nb d’habitants
CH Abbeville
CHU Amiens
CH Doullens
Clinique Victor
Pauchet (Amiens)
359
3415
347
638
Nb de séjours
tous services (RSA)
incluant ≥1
acte traceur
(PMSI 2000)
640
2243
285
38
CH St Quentin
Policlinique Saint Claude
510
673
381
390
365
464
461
263
0
337
214*
415
186
382
CH Compiègne
Polyclinique
St Côme
562
610
583
0
CH Soissons
CH Château -Thierry
478
367
9599
324*
195
6515
Etablissements
Nbre de séjours
en Réa et SPC (RUM)
Tous actes
(PMSI 2000)
509856
401194
558326
351492
RSA
par territoire
3206
CH Laon
CH Chauny
CH Beauvais
CH Creil
CH Senlis
1224
983
1102
6515
données 2001
RSA : Résumés Standardisés Anonymisés – RUM : Résumé d’Unité Médicale
58
Le tableau ci-dessous reprend d’autres données issues de l'enquête 2002 dans les services de réanimation.
Parmi de nombreux critères, les plus discriminants ont été repris :
. indice de gravité, indice de charge en soins, ainsi que taux de ventilation et taux de ventilation
supérieure à 48 heures qui constituent deux indicateurs témoins de la complexité des soins.
Etablissements concernés
Lits
Taux
d’occupation
DMS
Taux de
mortalité
% de
Ventilation
% de
Ventilation
> 48 h
IGS II
Omega
Moyen
par jour
Moyenne de la SRLF
CH d’Abbeville
CHU Réa. Polyvalente
CHU Réa Néphro
CHU Réa Pneumo
CHU Réa. Pédiatrique
CHU Chir. Cardiaque
CHU Chir. Vasculaire
CHU Hépato-gastro
Clinique Victor Pauchet
CHU Chir. Pédiatrique
Polyclinique Picardie
CH de Doullens
6
16
8
10
10
7
8
7
15
8
9
6
80 %
82
84
79
83
?
64
52
87
92
55
83
74
7
4.6
6.2
7.3
7.7
6.3
3.1
2.3
5.9
7.9
5.6
5.7
4.6
16 %
23
17
26
21
24
3
5
9
4
0.4
0
9
40 %
44
100
38
73
66
100
64
0
2
0
1
20
20 %
22
34
26
54
28
12
16
0
6
0
0
4
31.5
39.9
33
43
38
NA
16
15.5
14
34
12.7
15
14
17
18.6
15.8
308
20.3
5.3
14.6
CH de Laon
Clinique St Claude
CH de Chauny
CH de St Quentin
CH Péronne
8
4
6
9
4
81
95
65
86
70
4.9
4
3.9
4.9
4.9
12
12
14
15
20
25
0
20
61
14
20
0
10
54
9.1
30.2
0
36.5
0
15.2
1
15.5
-
Clinique Saint Lazare
CH de Beauvais (1)
CH de Creil
CMC de Creil
6
12
12
6
?
48
72
70
14.1
6.7
6.9
6
19
21
5.4
48
60
6
0
16
30
2
0
46.2
41.3
-
0
12.6
13.5
-
CH de Senlis
St Côme (Compiègne)
CH de Compiègne
CH de Soissons
CH de Château Thierry
8
8
15
8
5
77
102
62
83
92
7.8
4.9
5.8
5.1
4.6
16
0
19
10
11
44
2
60
54
36
26
0
30
38
21
32
6
43
43.7
36
2.7
8.2
17.8
19.5
14.4
Note (1) : année de travaux dans le service de réanimation au CH de Beauvais.
A titre de comparaison, une étude réalisée en 2000 sur les services de réanimation d’Ile-de-France (base CUBREA) donnait les résultats suivants :
-
taux de mortalité : 17, 3 % ;
% de ventilation : 41, 5 % ;
% de ventilation > 48 h : 22 % ;
IGS II : 37,1 (médiane 32) ;
OMEGA moyen journalier : 12,2 (médiane 10)
59
Flux intrarégionaux
L'enquête sur l'état des lieux des services de réanimation de 2002 a permis d’apprécier les flux principaux des
patients dans la région Picardie. II est ainsi apparu clairement que chaque établissement est attractif
localement.
Flux extrarégionaux
Du fait de sa situation limitrophe avec les régions francilienne, nordiste, et champ-ardennoise, la région Picardie
se distingue tout particulièrement par son taux élevé de fuites extra- régionales.
Cependant compte tenu de la proximité géographique des frontières de certains territoires avec ces régions,
certaines de ces fuites apparaissent difficilement réductibles : il en est ainsi de celles constatées dans le
territoire Sud- Ouest (sud de l'Oise en particulier) vers la région parisienne (environ 40%) ou encore celles de
l'extrémité du territoire Nord-Ouest vers le centre hospitalier de l'arrondissement de Montreuil de la région Nord
(63% des fuites constatées pour ce territoire).
Toutefois, l'enquête de 2002 a permis de révéler que les importantes fuites constatées dans le sud du territoire
Nord-Est (51% pour le secteur de Laon) et l'est du territoire Sud- Est (60%pour le secteur de Soissons-Château
Thierry) doivent être mises en parallèle avec le faible recrutement dans la zone de Château Thierry et
globalement dans l'est de la région.
- P.M.S.I. 2003
La même requête avec le ciblage d'actes traceurs a été faite à partir du PMSI 2003
Territoires
NORD
OUEST
NORD
EST
SUD
OUEST
SUD
EST
Etablissements
CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE
CHU AMIENS
CLINIQUE SAINTE CLAIRE
CLINIQUE SAINTE THERESE
STE CARDIOLOGIE POLYCLINIQUE PICARDIE
CENTRE HOSPITALIER DE DOULLENS
CENTRE HOSPITALIER DE GUISE
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN
CENTRE HOSPITALIER DE LAON
CENTRE HOSPITALIER DE CHAUNY
CENTRE HOSPITALIER BRISSET D HIRSON
CENTRE HOSPITALIER DE HAM
CENTRE HOSPITALIER DE PERONNE
CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DE CREIL
CENTRE HOSPITALIER DE CLERMONT
CENTRE HOSPITALIER DE BEAUVAIS
CH DE LA HAUTE VALLEE DE L OISE
C H LAENNEC DE CREIL
CLINIQUE DU PARC ST LAZARE
CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAU THIERRY
CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS
CENTRE HOSPITALIER DE COMPIEGNE
LA RENAISSANCE SANITAIRE
Nb Séjours
795
2421
9
5
2
419
20
565
480
243
7
1
14
29
4
265
1
259
1
263
342
504
105
60
7.4 - ORIENTATIONS
7.4.1 – Les objectifs stratégiques
L’objectif régional est de renforcer la qualité et la sécurité des soins à partir d’une gradation et une optimisation
de l’offre de soins en réanimation, surveillance continue et soins intensifs.
Principes d’organisation :
1° - Garantir la qualité de la prise en charge et la sécurité des soins
Les axes de renforcement de la qualité reposent sur les actions suivantes :
- Coordination entre la réanimation et la surveillance continue
- Coordination avec le SAMU, les urgences, les services cliniques et les blocs opératoires et
obstétricaux
- Prévention des risques (lutte contre les infections nosocomiales)
- Lutte contre la douleur
- Evaluation des pratiques professionnelles
- Bon usage des antibiotiques
- Amélioration continue de l'accueil et de l'information des patients et de l'entourage
- Information des patients et de l’entourage sur le don d'organe et de tissus
- Accompagnement psychologique du patient, de son entourage ainsi que du personnel
(prévention du stress du personnel)
- Développement de la réflexion éthique multidisciplinaire
La sécurité des soins se décline comme suit :
- Permanence des soins
- Mise aux normes des structures de réanimation et de soins intensifs, ainsi que des salles de
surveillance post-interventionnelle
- Maintenance et entretien des installations et des équipements, sécurité électrique, qualité du circuit
d'eau...
- Synergie des compétences entre la réanimation et l’anesthésie-réanimation..
Compte tenu de l'importance des moyens humains et techniques requis et de la démographie médicale, la
recherche de l’efficience implique de concentrer davantage les plateaux techniques de réanimation et de soins
intensifs au sein des territoires de santé et de mailler les établissements en réseaux pour la réanimation, les
soins intensifs et la surveillance continue.
61
2° - Développer la subsidiarité et les complémentarités entre les niveaux de prise en charge :
Les structures de surveillance continue ont vocation à accueillir et prendre en charge en complément des
structures de réanimation :
-
des patients en « post-réanimation » dont l'état de santé ou la prise en charge reste trop lourde
pour une structure d'hospitalisation en médecine ou chirurgie ou gynéco- obstétrique ;
des patients dont l’état instable justifie une surveillance continue sans nécessité médicale de
réanimation.
Au niveau de chaque territoire de santé, un minimum de 2 structures de réanimation adossées à une
surveillance continue et/ou à des soins intensifs spécialisés et d’une à deux structures de surveillance continue
liées par convention avec la structure de réanimation la plus proche, constituent l’offre de soins graduée et
coordonnée nécessaire.
3° - Optimiser la dimension des plateaux techniques
Structure de surveillance continue seule : 6 lits minimum
Structure de réanimation et de surveillance continue ou de soins intensifs spécialisés : 8 à 10 lits de réanimation
minimum et 4 à 5 lits de surveillance continue ou de soins intensifs spécialisés en contiguïté ou à proximité.
7.4.2 – Les organisations
Gradation des soins
3 niveaux de prise en charge sont globalement définis :
1° Un niveau de base : reposant sur une unité de surveillance continue dans le cadre d’un réseau avec
un ou des services de réanimation.
2° Un niveau de recours : représenté par les structures de réanimation médico-chirurgicale non
universitaires.
3° Le niveau de référence est constitué par la réanimation du CHU d’Amiens. Cette structure est à même
d'accueillir les patients issus de la neurochirurgie ou de la chirurgie cardiaque.
Les unités de réanimation sont aujourd'hui confrontées, pour beaucoup d'entre elles, à l'absence de lits d'aval. A
l'issue de la phase initiale de réanimation, les patients nécessitant une surveillance continue poursuivent leur
séjour dans l'unité de réanimation faute d'une structure ad hoc adaptée à leurs besoins. Outre le risque accru
d'infections nosocomiales, l'impact de cette situation nuit également au recrutement des unités de réanimation :
certaines d'entre-elles peuvent être contraintes de refuser des admissions, faute de places disponibles. La
création d'une unité de surveillance continue individualisée, située à proximité immédiate de la réanimation,
constitue une réponse adaptée à cette problématique.
Les unités de réanimation doivent concentrer leur recrutement sur les patients nécessitant effectivement ce type
de prise en charge et procéder à un transfert vers l’unité de surveillance continue d’aval dès que le contexte
médical le permet en toute sécurité.
L’optimisation de la taille des unités et leurs regroupements doit être poursuivis. Des unités de 10 à 12 lits
minimum sont à privilégier afin d'optimiser l'organisation de la permanence médicale et de l’organisation
médicale. Toutefois, le maintien d'une unité de 8 lits (voire 6 minimum) peut permettre de répondre aux besoins
des établissements de moindre dimension. La pérennité de la coexistence de plusieurs réanimations de petite
taille dans un même établissement n'est pas souhaitable et leur regroupement est à privilégier.
62
7.5 – DISPOSITIONS RELATIVES A LA SURVEILLANCE CONTINUE
Les unités de surveillance continue (USC) ont vocation de prendre en charge «des malades qui nécessitent, en
raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique
répétée et méthodique» (Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002).
En pratique, il s'agit de «situations où l'état ou le traitement du malade font craindre la survenue d'une ou
plusieurs défaillances vitales nécessitant d'être monitorées ou dont l'état, au sortir d'une ou plusieurs
défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d'hospitalisation
classique» (Circulaire Dl-lOS/SDO/n°2003/413 du 27 août 2003).
Niveau intermédiaire entre les structures de réanimation et les unités de soins classiques, les USC ont vocation
à prendre en charge de manière temporaire des patients nécessitant une suppléance d'organe ponctuelle et
non prolongée en rapport avec une défaillance viscérale aiguë (ventilation assistée, épuration extra-rénale,
traitement d'une insuffisance circulatoire aiguë...). Ceux-ci doivent donc être transférés si besoin dans l'unité de
réanimation de l'établissement ou, en son absence, dans l'unité d'un autre établissement, voire, le cas échéant,
dans l'unité de soins intensifs appropriée lorsqu'elle existe. Dans tous les cas, des conventions entre l'USC et
ces unités, précisant notamment les critères et modalités des transferts, doivent être établies au niveau des
établissements concernés.
Dans un même établissement de santé, le regroupement des activités de surveillance continue permet d'en
assurer un fonctionnement cohérent, efficace et crée les conditions d'une gestion optimale des ressources
disponibles. Cependant, plusieurs USC peuvent exister si la taille de l'établissement ou les besoins liés aux
activités médicales et chirurgicales le justifient. Il est souhaitable que le nombre de lits de surveillance continue
d'un établissement soit au moins égal à la moitié de celui des lits de réanimation pour faciliter les transferts des
patients entre les différents niveaux de prise en charge.
L'USC doit être une unité de préférence géographiquement individualisée. Elle doit, dans toute la mesure du
possible, être à proximité immédiate de l'unité de réanimation lorsqu'elle existe dans l'établissement. Tout
projet architectural de réanimation doit prendre en compte cette nécessité. En l'absence d'unité de réanimation,
l'USC doit si possible être à proximité de l'unité d'accueil des urgences et du bloc opératoire. Son nombre
minimal de lits ne saurait être inférieur à 5 lits ; cependant le nombre optimal est de 10 lits avec un taux cible
d'occupation de 80%.
7.6 – SOINS INTENSIFS
La question des soins intensifs est abordée dans les chapitres consacrés à la médecine et à la chirurgie.
Les unités de soins intensifs (USI) ont vocation à prendre en charge les défaillances vitales liées à une seule
spécialité d’organe. Elles peuvent, le cas échéant, pratiquer dans cette limite des actes de réanimation.
Les principaux soins intensifs pouvant être mis en place dans les établissements de santé sont selon les
besoins :
-
les soins intensifs cardiologiques (USIC) ;
les soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) ;
les soins intensifs respiratoires (USIR) ;
les soins intensifs chirurgicaux.
Les structures correspondantes ne sont pas soumises à autorisation.
63
Le cas échéant, une structure de soins intensifs peut être adossée à une activité de réanimation dans un souci
d’optimisation des ressources et de synergies entre les compétences médicales et paramédicales disponibles
et dans l’esprit de développer des filières de soins ou constituer un pôle d’activités cliniques complémentaires.
64
CHAPITRE 8 - MEDECINE
Pour la première fois, le schéma régional d’organisation sanitaire de la région Picardie comporte un volet
concernant la médecine. De première intention, historiquement et traditionnellement, c’est avec la chirurgie les
disciplines de recours spontané de la population qui s’adresse à un établissement de soins. Ce volet aborde les
disciplines médicales dans leur globalité à l’exception de ce qui est traité dans les volets spécifiques définis par
l’article 1 de l’arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L – 6121-1 du code de la santé publique qui
fixe les matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire. A ces
matières obligatoires ont été ajoutées spécifiquement pour la région les thématiques suivantes pour la
médecine : pathologie digestive, neurologie, cœur poumons, diabète.
Il n’existe pas de texte législatif ou réglementaire spécifique qui soit applicable à la médecine et à la chirurgie.
Le cadre opposable est donc constitué par le présent schéma régional d’organisation sanitaire.
8.1 – LE DIAGNOSTIC
8.1.1 – La géographie et l’offre de soins
La géographie régionale comporte des particularités qui ont un impact sur l’organisation des soins. La capitale
régionale, Amiens, la ville la plus peuplée de la région, est, en taille de population, seulement au 37ème rang
parmi les villes françaises. L’habitat est morcelé puisque la région comporte 2292 communes. C’est une région
contrastée entre ruralité et urbanité qui ne permet pas de la faire entrer aisément dans un modèle
conventionnel.
La région est dépourvue d’obstacle naturel entravant les échanges humains. L’implantation des établissements
est harmonieuse sur le territoire régional. La création de chacun de ces établissements a répondu, au fil des
siècles et depuis le Moyen-Age, aux besoins successivement apparus sur chacun des espaces géographiques.
L’exception marquante à cette description est la Thiérache. Cette zone essentiellement rurale et excentrée est
située à la pointe Nord-Est de la région. L’infrastructure routière de son environnement ne comporte pas de
voies rapides permettant de rejoindre aisément les villes moyennes qui sont à sa périphérie : Hirson au Nord,
Saint-Quentin au Sud-Ouest et Laon au Sud-Est. Tous les établissements publics et privés de soins sont donc
éloignés des populations. L’offre médicale et de soins libérale est à l’unisson de celle des établissements de
soins publics et privés, elle ne compense donc pas les insuffisances qui viennent d’être développées. Deux des
cantons de la Thiérache ont été identifiés comme sinistrés sur le territoire national au sein de la carte qui a
répertorié les situations difficiles en termes d’offre de soins des médecins libéraux de premier recours.
Des particularités qui viennent d’être développées infèrent des priorités d’organisation spatiale pour le SROS 3,
à savoir le développement d’une organisation assurant, à proximité, l’équité d’accès aux soins pour les
habitants de la région Picardie, quel que soit leur lieu de résidence.
Les indicateurs de santé illustrent par ailleurs que la région Picardie demeure défavorisée, comparativement
aux autres régions françaises. La santé ne fait pas figure d’exception. Le phénomène concerne d’autres
domaines et notamment celui de l’éducation qui est aussi un déterminant de l’efficience en matière de recours
aux soins de la part des usagers.
Les activités de médecine comme celles de chirurgie, indépendamment de tout recours spécifique spécialisé,
sont des disciplines spontanément de premier recours pour la population des patients malades ou blessés. Une
organisation sanitaire pertinente conditionne donc la bonne accessibilité aux soins des usagers et leur recours à
la structure appropriée pour les prendre en charge.
65
8.1.2 – La demande de soins
La demande de soins est appréhendée à travers la consommation de soins telle que ressortant de l’état des
lieux et des données PMSI sur les séjours. Elle n’est pas homogène dans les quatre territoires de santé. Elle est
notamment significativement supérieure à la moyenne nationale dans le territoire Nord-Est. Parmi les variables
explicatives, peuvent être avancées les hypothèses suivantes : la structuration par âge de la population,
significativement plus élevée et le niveau socioculturel et d’éducation.
L’objectif ne peut donc être de chercher à faire baisser mécaniquement les indicateurs de santé au niveau de la
moyenne nationale mais de développer des alternatives à la prise en charge qui soient à la fois moins
coûteuses et plus efficientes en permettant une prise en charge plus précoce de la pathologie dont les patients
sont atteints.
Des disparités infra-territoriales de recours aux soins hospitaliers sont probables. La variation du taux de
médecins généralistes au sein de la région et selon les cantons de 2,3 à 15 pour 10 000 le laisse présager.
Identifier le contenu de ces disparités permettra de remédier spécifiquement à leurs causes en développant des
modalités alternatives de prise en charge innovantes qui soient adaptées aux causes qui auront été identifiées.
C’est un travail que souhaitent poursuivre l’ARH et l’URCAM au sein de la Mission Régionale de Santé.
•
La démographie :
Les projections sont très contrastées entre le vieillissement dominant et le reflux en volume de la population au
Nord-Est et le rajeunissement contemporain d’un afflux populationnel parmi les plus importants issu de la région
parisienne au Sud-Ouest.
A l’horizon 2010, les prévisions d’évolution quantitative de la population sont différentes selon les territoires et
l’influence sur la demande future de soins aura donc une physionomie hétérogène au sein de la région. Les
deux territoires du Nord verront leur population diminuer et vieillir tandis que le territoire Sud-Ouest est parmi
ceux dont la population aura en France le fort taux de croissance et le rajeunissement le plus important.
Projection attendue de la variation de la population de Picardie
par territoire de santé entre 2003 et 2010
Territoire
Population 2003
Population 2010
Variation
Variation en %
Nord-Ouest
515765
525810
10045
1,95%
Nord-Est
397798
391340
- 6458
- 1,62%
Sud-Ouest
567086
585946
18860
3,33%
Sud-Est
397764
405491
7727
1,94%
Le vieillissement attendu de la population régionale devrait avoir pour conséquence d’engendrer une projection
de l’évolution des besoins de séjours supplémentaires en médecine entre 6,34% et 25,09% selon les territoires
et selon que l’on applique les estimations du taux de progression des projections nationale ou régionale. Cette
projection prend seulement en compte la démographie à l’exclusion des comportements qui différent selon
l’origine culturelle.
La diversité socioculturelle des caractéristiques de la population régionale selon le territoire de santé considéré
et l’évolution divergente de ces mêmes populations à l’horizon 2010 rend compte de la grande amplitude de
variation observée
•
La consommation de soins :
La consommation de soins observée en médecine au cours de l’année 2003 dans les établissements de
proximité pour la population domiciliée en Picardie est plus élevée que la moyenne nationale dans tous les
66
territoires de santé10. Au sein de la région Picardie, cette consommation est hétérogène et varie selon les
territoires : les territoires Nord-Ouest et Sud-Ouest ont une consommation significativement moins élevée que la
moyenne régionale (23,94‰), les territoires du Nord-Est et du Sud-Est au contraire ont une consommation plus
élevée que la moyenne régionale. La consommation de séjours est plus élevée dans tous les territoires de
santé de la région comparée à la moyenne nationale (21‰).
Dans la région Picardie et pour la même population, la consommation de séjours dans les établissements de
recours est supérieure dans tous les territoires de santé à la moyenne nationale (6,97 ‰). Les variations de
consommation par territoire de santé sont identiques aux données observées pour les séjours dans les
établissements de proximité : elle est supérieure à la moyenne régionale pour les territoires du Nord-Est et du
Sud-Est et inférieure à la moyenne régionale pour les territoires du Nord-Ouest et du Sud-Ouest.
Les caractères socioculturels de la population peuvent rendre compte de cette hétérogénéité. Les données
chiffrées de consommation de séjours par territoire de santé sont reprises dans le tableau ci-dessous.
Taux de recours à l’hospitalisation de proximité et en établissement de référence
de la population de Picardie par territoire de santé
(données 2003 – assurance maladie – classification OAP médecine)
Nord-Ouest
Nord-Est
Sud-Ouest
Sud-Est
Moyenne
régionale
Moyenne
nationale
Consommation séjours
de proximité
21,51 ‰
27,99 ‰
21,53 ‰
26,72 ‰
23,94‰
21,00‰
Consommation de
séjours etbts référence
7,10 ‰
7,77 ‰
6,63 ‰
7,31 ‰
7,13 ‰
6,79‰
Les taux de fuites extrarégionales sont très variables à l’intérieur de chacun des territoires et dépendent de la
distance et de l’attractivité des pôles de référence des régions environnantes. Elles sont particulièrement
marquées :
- sur la façade Est de la région en raison de la proximité de l’agglomération rémoise et du CHU mais aussi du
fait de la forte pénétration du secteur privé rémois au sein de la région Picardie dans les cliniques privées,
notamment à Laon et à Soissons ;
-
au Sud, les fuites tiennent à la proximité et à la forte attractivité de la région parisienne. Une frange
importante de la population résidant en Picardie travaille quotidiennement en région parisienne, ce qui fait
de l’offre de soins en Ile de France une alternative naturelle de recours. Le centre hospitalier intercommunal
des portes de l’Oise qui regroupe les établissements de Méru (en Picardie) et de Beaumont sur Oise (région
Ile de France) contribue aussi au taux de fuites extrarégionales ;
-
A l’extrême Nord-Ouest enfin, une frange limitée de la population recourt naturellement au centre hospitalier
de Montreuil-sur-Mer pour des motifs tirés de la proximité naturelle de cet établissement.
8.1.3 – L’offre de soins
L’offre de soins en médecine a significativement évolué. Après, une phase d’émergence des techniques
diagnostiques et thérapeutiques, elles ont maintenant pour l’essentiel acquis leur maturité. Il devient prioritaire
maintenant d’organiser et de coordonner les processus, de prise en charge en déplaçant le centre de gravité de
l’organisation des professionnels et les techniques pour mettre maintenant véritablement le patient au centre de
l’organisation. Organiser le processus de soins dans son ensemble et l’optimiser aura un double avantage.
10
Source : données assurance maladie issues de l’outil d’analyse du PMSI (OAP), champ médecine pour les données
2003
67
•
Privilégier le parcours de soins du patient dans l’organisation sanitaire
Le parcours de soins du patient doit être organisé et coordonné entre l’ambulatoire (ville) et le secteur
hospitalier, entre le sanitaire et le social ou le médico-social, et favorisé par la gradation de l’offre de soins et le
développement des réseaux ville-hôpital et des réseaux de santé.
Le parcours de soins est une composante de la restauration de la confiance collective et d’un climat relationnel
plus serein, s’il est affiché et connu du patient, s’il comporte de la part des professionnels l’information requise,
y compris sur les risques, et si le patient sait que le recours aux compétences à distance est possible en cas de
besoin.
Ce parcours de soins est l’occasion d’un véritable dialogue par le partenariat équilibré qu’il favorise.
•
Optimiser l’utilisation de l’allocation de ressources.
8.1.4 – L’activité
Les équipements et lits disponibles, autorisés au titre de la carte sanitaire et installés au 1er juillet 2005 selon le
territoire au sein de la région Picardie sont récapitulés sur la graphique suivant.
Équipements en lits autorisés et installés au 1er juillet 2005 en médecine
Indices
Besoin théorique
écart
Nord-Ouest
1,72 et 2,50
1173
- 56
Nord -Est
2,20 et 2,10
862
- 53
Sud-Ouest
1,74 et 1,68
944
- 59
Sud -Est
1,70 et 2,20
758
- 62
Les séjours de médecine représentent la majorité des séjours produits par l’ensemble des établissements de la
région, soit de 65,81 à 72,51% des séjours produits selon le territoire considéré (base PMSI 2003). Cette
représentation de l’activité médicale par secteur et de la part de l’activité de chacun dans l’activité d’ensemble
fait l’objet du graphique suivant :
Séjours médecine
% séjours med.
Séjours chirurgie
% séjours chir.
Total séjours
Nord-Ouest
71602
65,81
37191
34,19
108793
Nord -Est
56399
70,69
23386
29,31
79785
Sud-Ouest
57399
71,04
23391
28,96
80794
Sud -Est
54668
72,51
20725
27,49
75393
Les données disponibles sur la progression du nombre des séjours entre 2002 et 2004 sont accessibles par
département et non par territoire de santé11 pour la région Picardie. Elles permettent toutefois d’appréhender le
rythme de leur évolution, les caractéristiques rendant chacun d’entre eux spécifique. Elles sont reproduites dans
le tableau suivant :
Volume des séjours consommés par département dans la région Picardie
2002
2003
% variation 2003/2002
2004
%variation 2004/2003
%variation 2004/2002
Somme
91923
93932
2,19%
99043
5,41%
7,75%
Aisne
78452
79054
0,77%
80930
2,37%
3,16%
Oise
98553
103770
5,29%
104780
0,97%
6,32%
68
-
Le taux de rotation des lits peut être obtenu par territoire de santé en rapportant le nombre de séjours
constaté au nombre de lits installé, ce qui définit un taux de rotation annuel calculé pour la médecine et la
chirurgie. Les 365 jours de l’année divisés par ce taux de rotation permettent de déterminer la DMS
théorique. En appliquant le taux d’occupation cible de 80% traditionnellement retenu comme optimal
d’occupation des lits, on obtient la DMS cible au regard de l’activité effectivement déployée par
l’établissement. Cette donnée peut être comparée à la DMS réellement constatée.
En appliquant les données minimum et maximum de séjours des OQOS tels que retenus par l’agence
régionale de l’hospitalisation de Picardie, au terme due la vie du schéma, on calcule à partir du nombre de
lits existant un taux de rotation. Les 365 jours de l’année divisés par ce taux de rotation donne une
projection de ce que doivent être les DMS cibles au terme de la vie du SROS. C’est ce qui figure dans les
deux tableaux suivants :
Simulation du taux de rotation annuel des lits de médecine par territoire de santé à partir de la projection des
OQOS sur l’activité des lits installés (Région Picardie)
Lits installés12
Séjours consommés (intra région)
Taux de rotation actuel moyen calculé
/lit/an à 80%
DMS actuelle théorique
DMS observée en 2003
Prévision OQOS mini
maxi
Projection taux de rotation moyen calculé
/lit/an à 80%
DMS théorique calculée
DMS cible en 2010 à partir de la DMS
observée en 2003
Nord-Ouest
1057
82511
53,87
Nord-Est
743
59247
60,73
Sud-Ouest
802
59183
57,38
Sud-Est
656
60245
66,67
6,78
7,94
6,01
7,71
6,36
8,23
5,47
7,86
68000
71000
64,33-67,17
52000
57000
69,99-76,72
54000
62000
67,33-77,31
53000
54500
80,79-83,08
5,67-5,43
6,64 – 6,36
5,22-4,76
6,70 – 6,11
5,42-4,72
7,01 – 6,11
4,52-4,40
6,49 – 6,32
Les données déclaratives provenant des établissements, les lits d’hospitalisation conventionnelle de médecine
sont régulièrement saturés, ce qui a pour conséquence de générer des prises en charge dans d’autres services
et des allongements probables de durée de séjour en raison notamment :
-
-
12
d’inappropriation de l’orientation des patients à leur entrée dans l’établissement faute de
disponibilité de lits dans la structure appropriée : hospitalisations en urgence faute de possibilité
d’accès au plateau technique dans des délais raisonnables compatibles avec la prise en charge de
la pathologie, défaut de possibilité de programmation en médecine ambulatoire ou difficultés de
fonctionnement de celles-ci,
défaut de filière spécifique de prise en charge des personnes âgées adaptées à leurs besoins,
des possibilités insuffisantes d’anticipation de la programmation des séjours et notamment du
transfert vers les structures d’avals appropriés,
d’une insuffisance de programmation des séjours, alors qu’une part importante des séjours
hospitaliers, surtout pour les personnes âgées, est justifiée par des bilans et investigations
complémentaires.
d’une tension de plus en plus forte sur les établissements de santé des activités non programmées
facteurs de désorganisation des activités programmées
et d’une encore trop grande rigidité de la répartition des lits entre les services.
Tous secteurs, public et privéconfondus
69
Certains facteurs majeurs contraignent l’offre de soins en court séjour en médecine :
-
-
les effets démographiques qui vont conduire à une à baisse de l’offre de soins tant dans le secteur
libéral que le secteur hospitalier public. Cette situation devrait accroître les tensions sur l’offre dont
l’organisation sera d’autant plus réduite dans les années à venir que les perspectives démographiques
des médecins généralistes ne sont pas favorables
l’augmentation des besoins notamment concertant les personnes âgées dont l’augmentation sera
significative pour les deux territoires du nord
les incertitudes actuelles sur l’évolution de l’offre de soins et de services en aval (SSR, SLD, HAD,
EHPAD…)
les modalités de prise en charge, particulièrement dans le secteur hospitalier public ; elles sont encore
trop dominées par l’accueil en urgence des patients là où un effort de programmation permettrait de
mieux utiliser les moyens disponibles.
8.2 – ORIENTATIONS
8.2.1. – Axes généraux
Les orientations suivantes peuvent être fixées pour le SROS 3 :
•
•
Diversifier la réponse en fonction des particularités constatées du recours à l’offre de soins des populations
des différents territoires afin de faciliter le recours aux soins plus précoce et adapté aux besoins
Faire face aux tensions constatées et à l’augmentation prévisionnelle des besoins par un faisceau de
dispositions visant :
-
•
•
•
à optimiser les capacités d’accueil en hospitalisation complète existantes,
à développer les modalités alternatives de prise en charge (ambulatoire, hôpital de jour, hôpital de
semaine, HAD) et les activités externes,
à favoriser la programmation des séjours et à réduire les durées de séjour en lien avec l’aval,
à mieux anticiper la sortie et favoriser le retour à domicile des patients.
Offrir une réponse graduée en assurant la transition entre l’organisation ancienne fondée sur les secteurs
sanitaires interne et l’organisation à mettre en œuvre en territoires de santé.
Faire connaître les modalités du recours aux soins et les lieux de recours,
rendre compréhensible et connue par la population et les professionnels et équilibrée les modalités de
recours aux établissements de soins et la réponse adaptée aux besoins en articulation avec l’offre
ambulatoire et le secteur médico-social dans le respect des règles de sécurité et pour l’ensemble des
grandes disciplines médicales.
8.2.2 – Gradation de l’offre de soins
L’offre de soins en médecine peut être graduée en 4 niveaux de prise en charge de technicité croissante :
- niveau de proximité,
- niveau intermédiaire,
- niveau de recours,
- niveau de référence.
A) Niveau de proximité
Il correspond aux soins de base :
- Médecine de ville,
- Prise en charge hospitalière en hôpital local ou en HAD polyvalente,
70
- Prise en charge hospitalière dans une structure de médecine polyvalente et/ou à orientation
gériatrique (7 lits de médecine polyvalente devraient être réservés au sein de chaque territoire de
proximité par nombre de 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans).
Les services de médecine polyvalente dont le fonctionnement repose sur des médecins à compétence
généraliste, assurent la continuité et la permanence des soins par l’astreinte opérationnelle en dehors des
horaires habituels de présence. La mutualisation de ces permanences avec la médecine libérale doit être
recherchée et développée. L’accès à des examens biologiques et radiologiques standards en propre ou par
convention doit être garanti dans les meilleurs délais. L’apport de la télémédecine doit permettre de rompre
l’isolement de ces structures et mieux les intégrer dans le fonctionnement en réseau de l’offre hospitalière au
sein du territoire et au sein de filières de prise en charge organisées et de réseaux de santé.
B) Niveau intermédiaire
C’est celui de l’établissement de secteur des anciens secteurs sanitaires
C) Niveau de recours
Ce sont les établissements pivots du territoire ou référents dans la discipline ou la spécialité.
Un établissement de niveau intermédiaire peut toutefois dans une ou plusieurs spécialités données (ex :
cardiologie, pneumologie) exercer une activité du niveau de recours.
D) Niveau de référence
C’est le CHU de la région ou l’établissement hospitalo-universitaire avec lequel convention a été passée dans
les disciplines de pointe où le CHU régional n’est pas représenté.
E) Maillage de l’offre de soins
Les objectifs visés par le présent SROS sont de :
•
•
•
mieux utiliser les ressources matérielles et humaines et l’organisation actuelle,
accroître l’efficacité de la prise en charge,
améliorer la qualité et la sécurité des soins
Pour améliorer le parcours de soins du patient à l’intérieur des structures qui le prennent en charge,
l’organisation retenue doit prendre en compte les critères suivants :
•
•
•
prendre en charge les patients au plus près de leur domicile ;
être compréhensible et connue tant des patients que des professionnels ;
prendre en compte l’organisation antérieure en secteurs sanitaires et la faire ainsi évoluer
progressivement vers l’organisation définie en territoires de santé pour éviter les ruptures susceptibles
de contrevenir aux deux critères précédents énoncés.
C’est ce qui permet l’adéquation des besoins de santé avec le découpage retenu en 4 niveaux de prise en
charge.
71
Gradation de l’offre de soins en médecine dans les établissements de santé
Niveau de proximité
la plus grande proximité
possible du patient
Niveau intermédiaire
au sein des anciens
secteurs sanitaires
structure de médecine
indifférenciée ou structures
médicales à orientation
dans une ou plusieurs des
disciplines les plus
courantes
environnement technique
approprié et identifié,
médecins à temps plein ou
temps partiel compétents
dans la discipline et ayant la
maîtrise de la ou des
techniques mises en oeuvre
Niveau de recours
au niveau du territoire de
santé
au moins un ensemble de
structures de spécialités
médicales courantes telles
que décrites ci-dessus
Niveau de référence
régional (a) et inter
régional (b)
structure hospitalouniversitaire de médecine
hyper spécialisée
des structures hautement
spécialisées
cardiologie, pneumologie ou
gastro-entérologie, par
exemple, assurée par des
médecins temps plein ou
temps partiel ou attachés
Les mêmes disciplines que
ci-dessus
USIC dans les disciplines de
cardiologie, ventilation non
invasive ou soins intensifs
respiratoires le cas échéant
en pneumologie, unité de
prise en charge des
accidents neuro-vasculaire
en neurologie, possibilité
d’effectuer des actes d’écho
endoscopie et des
cathétérismes rétrograde
des voies biliaires en
gastroentérologie, etc. …
F) Efficience du dispositif
L’efficience du dispositif mis en place repose sur les actions suivantes :
- Optimiser les capacités d’accueil en hospitalisation complète existantes,
- Dans l’attente de la mise en œuvre et de l’effectivité des préconisations du SROS 3 concernant le
développement de l’hospitalisation de semaine et l’HAD notamment, il s’agira possible de procéder, en
tant que de besoin à des ajustements capacitaires le cas échéant.
- Asseoir l’organisation sanitaire de médecine sur une coordination territoriale fédérant l’ensemble des
acteurs libéraux et hospitaliers participant aux soins de premier recours, à l’hébergement en institution
et au maintien à domicile dans le cadre des projets médicaux de territoire.
- Proposer des organisations originales en fonction des structures et des compétences humaines
disponibles pour pallier le déficit des professionnels de santé : mutualisation des équipes,
développement des assistants régionaux de spécialité et des équipes mobiles, délégations de certaines
tâches au profit de techniciens formés (échographe, doppler, électrocardiogramme,…), nouvelles
technologies de l’information et la communication…
- Conception, mise en place et mutualisation entre établissements d’outils facilitant la gestion des flux :
fiche de sortie standardisée, système informatisé de gestion des lits et places disponibles…..
72
8.2.3 – Orientations spécifiques
8.2.3.1 – Diabète
La diabétologie fait l’objet d’un volet complémentaire spécifique du SROS 2 pour la période 2003 – 2007 par
arrêté de la Directrice de l’agence régionale de l’hospitalisation en date du 26 mai 2003.
Dans la continuité de la politique entreprise, la diabétologie est intégrée dans le SROS 3. L’importance du sujet
tient à la prévalence de la maladie dans la population. Elle est en augmentation constante, surtout du fait de la
croissance du nombre de diabètes de type 2. Cet accroissement relève notamment de deux facteurs qui sont
l’allongement de la durée de vie et les désordres métaboliques. La nécessité d’un dépistage aussi précoce que
possible dont le contact hospitalier peut être l’occasion, le suivi coordonné des différentes spécialités
nécessaire à sa prise en charge sont autant d’occasions potentielles de fréquentation par le patient d’un service
de médecine où le suivi peut être assuré contrôlé ou rattrapé.
Objectifs généraux
•
•
•
•
Améliorer la prise en charge par une organisation performante permettant de diminuer la gravité et la
fréquence des complications,
Organiser le maillage régional coordonné de l’offre de soins des établissements de soins permettant
cette prise en charge à partir d’un pôle de référence régional et des services de diabétologie des
établissements de chacun des territoires,
Développer le dépistage de la maladie, la prévention et l’éducation des patients en développant les
synergies ville hôpital,
Former et informer les professionnels et les patients regroupés en associations.
Objectifs particuliers
Au sein de tous les établissements accueillant et prenant en charge des patients de médecine et en
relation avec le ou les services de diabétologie de référence au sein du territoire :
•
•
•
•
•
•
Identifier un service ou une unité fonctionnelle de prise en charge spécifique pour les patients
diabétiques,
Décrire les modalités de la prise en charge de ces patients, y compris les modalités d’accès et de
recours aux disciplines et aux compétences qui ne sont pas disponibles au sein de la structure,
Dans les services de référence au sein de chacun des territoires, constituer l’équipe pluridisciplinaire
assurant la prise en charge de ces patients. Elle est rattachée au service ou à l’unité prenant en charge
les patients diabétiques. Elle doit comporter un médecin qualifié en endocrinologie diabétologie, un
cadre infirmier, une infirmière, une diététicienne, un tabacologue, une pédicure podologue, une
psychologue et une secrétaire. Tous doivent avoir reçu une formation par un organisme reconnu.
L’équipe pluridisciplinaire organise une consultation intégrée dans tous les sites comportant une unité
fonctionnelle ou un service accueillant des patients diabétiques,
L’équipe pluridisciplinaire soutient la création et le fonctionnement de l’équipe relais constituée dans les
autres établissements du territoire accueillant des patients diabétiques. Chaque équipe relais comporte
au moins un médecin, une infirmière et une diététicienne, tous formés à la prise en charge de la
diabétologie par des organismes reconnus,
L’équipe pluridisciplinaire des sites orientés prend en charge les populations particulières que sont
notamment les diabétiques traités par pompe à insuline dans le cadre du réseau régional. Elle contribue
au suivi de la grossesse chez les femmes diabétiques en lien avec les équipes obstétricales
concernées. Elle coordonne et contribue à la prise en charge des populations particulières que sont les
enfants, les adolescents, les personnes a âgées et les diabétiques obèses,
73
•
•
•
Définir et mettre en œuvre au sein d’un dossier commun le recueil des données nécessaires au suivi du
patient diabétique,
Définir et mettre en œuvre l’éducation et la formation des patients et des personnels qui prennent en
charge les patients diabétiques,
Définir les termes de la coopération entre l’équipe pluridisciplinaire et le pôle de prévention et
d’éducation du patient,
Evaluation
•
•
•
Suivi de la file active des patients pris en charge dans chacun des sites de référence et des indicateurs
qualitatifs et quantitatifs de surveillance reconnus comme marqueur du suivi des diabétiques par les
sociétés savantes figurant dans le dossier médical commun,
Volume et nature des actions de dépistage et de prévention,
Nature et cibles des formations dispensées aux personnels soignants et indice de fréquentation et de
satisfaction,
8.2.3.2 - Pathologies digestives
Etat des lieux
Nonobstant les difficultés inhérentes à l’activité, l’offre de soins pour la prise en charge des pathologies
digestives est pérenne en région Picardie. La distribution régionale et l’organisation de l’activité permettent
actuellement de répondre aux besoins de la population dans des conditions satisfaisantes en termes
d’accessibilité pour les patients au regard de la prise en charge qu’ils requièrent.
La consommation d’actes techniques dans la discipline se situe dans la moyenne nationale sauf toutefois pour
les vidéo endoscopies où il est inférieur de 25% environ.
Les activités d’endoscopie digestive haute et basse doivent être accessibles au plus près du patient, c'est-à-dire
au niveau intermédiaire, dès lors que les compétences en médecins spécialistes et l’environnement requis sont
disponibles
L’écho endoscopie et le cathétérisme rétrograde des voies biliaires relèvent par contre relèvent du centre de
recours ou de référence.
Il convient toutefois d’anticiper les évolutions à venir. Le développement de l’imagerie médicale numérisée
devrait conduire à une évolution des modalités d’exploration de la pathologie digestive, notamment en
diminuant le nombre d’endoscopies diagnostiques mais en augmentant par contre l’activité d’endoscopie
opératoire.
L’évolution de l’activité chirurgicale digestive, par contre, est étroitement liée à la démographie des chirurgiens.
Traditionnellement, les régions avoisinantes participaient au recrutement de chirurgiens digestifs pour la région
Picardie. Au regard de l’évolution des modes d’exercice et de leurs besoins propres il est probable que cette
situation cesse. Il convient donc d’envisager une organisation interne à la région qui conduise à regrouper les
activités sur un nombre restreint de sites dont il est souhaitable qu’ils comportent chacun au moins trois
chirurgiens viscéraux et de préférence cinq pour assurer la permanence des soins. Les volumes d’activité
peuvent être extrapolés, toutes choses égales par ailleurs, à partir des indications fournies par les données de
l’enquête de 2002 rassemblées dans le tableau suivant. Il récapitule le volume d’activité par territoire de santé
pour chacun des actes recensés. Cette valeur rapportée en pourcentage à la population du secteur produit un
indice qui est indiqué entre parenthèses et permet de réaliser une comparaison approximative de l’activité entre
les quatre territoires de santé pour un acte donné :
74
Nombre d’interventions par secteur
(Actes classant - données 2002 de l’appareil digestif et la paroi abdominale)
Population secteur
Œsophage
Estomac
Intestin grêle
Appendice
Colon
Rectum
Canal anal
Pancréas
Foie
Voies biliaires
Vidéo laparoscopies
Hernies
NORD OUEST
509856
54 (0,01%)
148 (0,03%)
359 (0,07%)
926 (0,18%)
571 (0,11%)
117 (0,02%)
241 (0,05%)
29 (0,00%)
17 (0,00%)
245 (0,05%)
912 (0,18%)
5784 (1,13%)
NORD EST
400841
22 (0,01%)
115 (0,03%)
121(0,03%)
341 (0,09%)
317 (0,08%)
89 (0,02%)
101 (0,03%)
92 (0,02%)
9 (0,00%)
132 (0,03%)
1061 (0,26%)
3501 (0,87%)
SUD OUEST
554248
58 (0,01%)
53 (0,01%)
202 (0,04%)
519 (0,09%)
382 (0,07%)
131 (0,02%)
201 (0,04%)
11 (0,00%)
7 (0,00%)
151 (0,03%)
823 (0,15%)
4023 (0,73%)
SUR EST
392536
128 (0,03%)
135 (0,03%)
285 (0,07%)
683 (0,17%)
397 (0,10%)
96 (0,02%)
165 (0,04%)
12 (0,00%)
15 (0,00%)
127 (0,03%)
1069 (0,27%)
4415 (1,13%)
Le pronostic des pathologies digestives est notamment lié à l’état nutritionnel. La dénutrition est fréquemment
associée à la pathologie digestive dont elle est la conséquence, par exemple dans le cas des maladies
inflammatoires du tube digestif ou bien les pathologies cancéreuses. La dénutrition peut aussi être préexistante
et favoriser l’apparition d’une pathologie digestive ou lui être liée ou encore en aggraver l’expression. Dans tous
les cas, la renutrition est un facteur pronostique favorable de la prise en charge.
Préconisations
-
Organiser au moins une garde d’endoscopie digestive au sein de chacun des territoires de santé,
Organiser l’activité d’écho endoscopie et l’accès au cathétérisme rétrograde des voies biliaires (CPRE)
au niveau de chacun des territoires de santé,
Mettre en place un CLAN au sein de chacun des établissements de santé ayant une activité assurant la
prise en charge des patients atteints de pathologie digestive.
Evaluation spécifique
- Mesure annuelle de l’activité en volume par site et pour chacune des activités d’endoscopie digestive,
8.2.3.3 - Neurologie
La discipline bénéficie désormais d’avancées thérapeutiques significatives dans qui justifient ce volet spécifique
pour les affections neurologiques qui en ont bénéficiées.
1. Pathologies neuro vasculaires
Etat des lieux
La modification récente des conditions de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) nécessite
désormais un recours précoce et coordonné à l’établissement de soins. Le respect du protocole de prise en
charge initiale implique l’utilisation du plateau technique dans des délais brefs permettre de décider ou non de la
mise en œuvre d’une thrombolyse. Elle conditionne l’efficacité de la prise en charge initiale. Il en va de même
de l’accueil dans les structures d’aval pour la rééducation qui détermine la qualité de la récupération
fonctionnelle. C’est ce qui justifie ce volet spécifique du SROS à partir des préconisations de la circulaire
DHOS/DGS/DGAS n°2003-517 qui répond aux recommandations qui ont été édictées pour la prise en charge.
75
L’incidence par territoire de la maladie appréciée sur les données PMSI permet d’établir la répartition
géographique suivante des lits dédiés nécessaires. Elle est représentée dans le tableau suivant :
Il importe donc d’organiser en réseau la prise en charge des patients atteints d’AVC quel que soit le lieu dans
lequel ils aient été initialement accueillis.
Le maillage doit être assuré par une articulation régionale qui soit coordonnée :
en amont entre le service d’urgences et le SAMU pour que le bilan initial permette les investigations
d’imagerie dans le délai compatible avec les délais dans lesquels la décision de thrombolyse doit être
éventuellement prise,
en aval – notamment les services de soins de suite et de rééducation (SSR) et les unités de soins de
longue durée (USLD) – pour favoriser la plus grande proximité possible du lieu de vie du patient.
Eventuellement ensuite, le relais doit pouvoir être pris par une structure de type HAD.
Préconisations
Implantation d’unités de prise en charge des urgences neuro vasculaire dans chacun des territoires de
santé dans les établissements comportant au moins une unité de neurologie, une unité d’accueil
urgence, l’accès à un plateau technique d’exploration cérébrale répondant aux critères et comportant
une IRM ou à défaut au scanner, à savoir Amiens, Saint-Quentin, Beauvais, Creil, Compiègne et
Soissons.
Elaboration d’un protocole régional de prise en charge initiale des accidents neuro-vasculaires
comportant des engagements de délais pour l’accès au plateau technique et aux investigations
complémentaires nécessaires au bilan, comme l’échographie et l’écho doppler cervical, pour toute
structure de soins susceptible d’accueillir des patients atteints d’AVC.
Elaboration et mise en œuvre d’un protocole régional définissant les modalités de transfert et de retour
des patients atteints d’AVC dans les établissements ne disposant pas de scanner
Afin de limiter le recours à l’hospitalisation et de favoriser la qualité et le confort de vie des patients,
coordonner la prise en charge au plus près de leur domicile avec les différents intervenants, privilégier
le recours aux structures alternatives à l’hospitalisation et développer l’utilisation des nouvelles
technologies de l’information et de la communication à cette fin,
Sensibilisation du public pour l’informer sur les modalités de recours au dispositif de soins en cas de
survenus d’un accident neuro vasculaire,
Formation des professionnels sur l’organisation et les modalités de prise en charge de la maladie.
Elaboration et suivi du protocole régional de prise en charge des urgences cérébrovasculaires,
Nombre de patients pris en charge annuellement dans chacune des unités de prise en charge des
urgences cérébrovasculaires et descriptif du contenu de leur prise en charge,
Elaboration du contenu de la formation destinée aux professionnels de santé assurant la prise en
charge de ces patients,
2. Démences et maladie d’Alzheimer
Etat des lieux
La prévalence et de l’incidence des cas de pathologie démentielle dans les trois départements picards figure
dans le tableau suivant.
76
Données épidémiologiques sur les démences (2003)
Prévalence
Incidence
Somme
7424
1395
Aisne
6989
1311
Oise
7903
1479
L’incidence des nouveaux cas est estimée à 4200 nouveaux cas de démence par an dont 3000 maladies
d’Alzheimer. Une étude récente montre que seulement 25 à 28 % d’entre eux, au mieux, bénéficieraient d’un
traitement médicamenteux adapté.
Les progrès récents de la prise en charge ont été formalisés dans la conférence de consensus organisée par
l’ANAES en 2000. Ils ont été repris dans la circulaire SHOS/02/DGS/SD2C/DSF/1AB2002/22. Elle a encadré
l’organisation et la labellisation des structures impliquées dans la prise en charge de cette pathologie.
Les disponibilités de places et de prises en charge pour les patients atteints de pathologie démentielle en région
Picardie figurent dans le tableau suivant :
Consultations labellisées et structures d’accueil des démences (bilan 2003)
Consultation
mémoire
Accueil jour
Hébergement
temporaire
dédié
Amiens
Abbeville
St Quentin
Soissons
Beauvais
Compiègne
Creil
1
0
1
1
1
1
0
8 centres (40 places)
2 centres
1 centre (8 places)
6 centres (25 places)
2 centres
1 centre (4 places)
Préconisations
Organiser la prise en charge pour accroître le pourcentage de patients bénéficiant d’un traitement
médicamenteux adapté avec pour objectif l’exhaustivité au terme de la vie du STOS,
Augmenter le nombre actuel de centres de la mémoire pour aboutir à 2 centres dans la Somme et dans
l’Aisne et 3 centres dans l’Oise,
technologies de l’information et de la communication à cette fin.
Sensibilisation du public sur les modalités de recours au système de soins devant un cas de
symptomatologie évocatrice,
Formation des professionnels de soins concernés par la maladie aux modalités de sa prise en charge
3. Epilepsie
Etat des lieux
Les données épidémiologiques appliquées à la région Picardie permettent d’estimer que le volume suivant de
patients est atteint par la maladie :
77
Estimation du nombre de patients atteints d’épilepsie en région Picardie
Prévalence des crises
Nombre d’épileptiques
Dont épilepsie partielle
Dont candidats à la chirurgie
0,5 à 1 %
10 000 – 19 000
1200 à 1600
40 à 200
La caractérisation de la maladie et le suivi des patients qui en sont atteints nécessitent l’accès à une
consultation spécialisée et à des investigations complémentaires.
La vidéo EEG courte durée est accessible aux patients à Abbeville Amiens et Compiègne mais aucun centre ne
pratique encore de vidéo EEG longue durée. Un centre est prévu à Amiens. Une consultation spécialisée
dédiée aux épilepsies réfractaires accueille actuellement près de 400 patients et certains établissements y
transfèrent l’EEG numérisé des patients pour lesquels ils sollicitent cette expertise.
Préconisations
Définir et mettre en œuvre les modalités de transfert des EEG numérisés pour avis d’expert dans tous
les territoires de santé,
Développer dans chacun des territoires de santé les examens par vidéo EEG,
Organiser et mettre en œuvre le réseau régional d’exploration des épilepsies réfractaires,
Formation des professionnels sur l’organisation et les modalités de prise en charge de la maladie.
4. Maladie de Parkinson et pathologie des mouvements
Etat des lieux
En dehors de la maladie de Parkinson, dont l’incidence annuelle des nouveaux cas est estimée entre 380 et
570 nouveaux cas par an, celle des autres syndromes extra pyramidaux est moins bien établie.
Seul le CHU dispose d’une consultation dédiée aux pathologies du mouvement. Les centres hospitaliers de
Saint Quentin, Soissons et Compiègne assurent une consultation au cours de laquelle les dystonies focales
peuvent être traitées par injection de toxine botulinique.
Préconisations
Développer l’évaluation pré chirurgicale des patients atteints de maladie de Parkinson et éligibles à ce
traitement,
constituer un réseau régional de soins assurant, le suivi et la prise en charge des patients atteints de
maladie de Parkinson,
organiser dans chaque territoire de santé des consultations identifiées de prise en charge et de
traitement des mouvements anormaux,
technologies de l’information et de la communication à cette fin.
prévoir et organiser la mise en place d’une structure de mise en place de stimulation profonde et
d’implantation de micro électrodes pour le traitement des mouvements anormaux,
Sensibilisation du public pour l’informer sur les modalités de recours au dispositif de soins existant en
cas de symptomatologie évocatrice,
Information des professionnels sur l’organisation et les modalités de prise en charge de la maladie
78
5. Sclérose en plaques et maladies neuro-inflammatoires
Etat des lieux
L’incidence de ces maladies est faible et de l’ordre de 67 cas nouveaux par an
Seul le CHU d’Amiens a développé une activité dédiée à cette pathologie mais des praticiens libéraux et
hospitaliers participent au fonctionnement d’un réseau de soins développé à cette fin dans la région Nord Pas
de Calais.
Préconisations
Elles se justifient par l’évolution de l’approche thérapeutique de ces maladies qui ont fait l’objet d’une
conférence de consensus sous l’égide de l’ANAES en 2001.
S’agissant le plus souvent de patients jeunes et intégrés dans la vie active, il convient de promouvoir
prioritairement le développement de structures de prise en charge ambulatoires :
Mettre en œuvre une consultation pluri disciplinaire régionale comportant les compétences en
neurologie, rééducation, kinésithérapie et formaliser l’accès aux compétences nécessaires pour un bilan
urologique, le traitement de la spasticité et le traitement de la douleur,
technologies de l’information et de la communication à cette fin,
Sensibilisation du public pour l’informer sur les modalités de recours au dispositif de soins en cas en
cas de symptomatologie évocatrice de la maladie,
Formation des professionnels de soins concernés sur l’organisation du dispositif de soins, les modalités
de recours et de prise en charge de la maladie
6. Sclérose latérale amyotrophique
Etat des lieux
La prévalence de la maladie est faible. Elle est de l’ordre de 140 à 200 patients pour l’ensemble de la région
Picardie.
La maladie bénéficie de nouvelles modalités de prise en charge au travers des possibilités offertes notamment
par la ventilation non invasive. La pluridisciplinarité de la prise en charge conditionne les résultats en termes
d’espérance de vie et de confort du patient.
Il n’existe pas actuellement de structure dédiée référencée pour la prise en charge de la sclérose latérale
amyotrophique au sein de la région Picardie. La prise en charge au sein d’une consultation pluridisciplinaire et
cordonnée des patients suspects de la maladie ou diagnostiqués est toutefois formalisée au sein du site
régional. Elle recourt aux compétences nécessaires pour la prise en charge technique et de confort des
patients, notamment pour assurer si besoin la ventilation non invasive quand elle est nécessaire mais aussi la
rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie, l’ergothérapie, la prise en charge psychologique, les soins palliatifs
et bien sur les ressources en neurophysiologie pour asseoir le diagnostic.
Préconisations
Elles découlent de la circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/DGAS n° 2002-229 et des recommandations de la récente
conférence de consensus.
79
Identification d’un centre de compétences régionales ressource pour la prise en charge des patients
atteints de sclérose latérale amyotrophique en coordination avec les établissements de soins et les
professionnels de santé libéraux susceptibles de prendre en charge les patients atteints de la maladie,
Formation des professionnels concernés par la prise en charge sur l’organisation du dispositif de soins,
les modalités de recours et de prise en charge de la maladie,
Organiser dans le centre régional et en coordination avec l’un des 17 centres nationaux de références
la consultation d’annonce de la maladie
7. Neuro oncologie
Etat des lieux
Le champ de cette activité est restreint et se résume à un symposium inter régional mensuel avec un neuro
oncologue Lillois.
Préconisation
Pérenniser cette activité
8.2.3.4 - Pathologie respiratoire
Etat des lieux
Au sein de la région Picardie, les séjours des patients atteints de pathologie respiratoire sont principalement
assurés par l’hospitalisation publique. Par ordre décroissant de fréquence, le CHU d’Amiens, le CH de
Compiègne, le CH de Saint Quentin, le CH de Beauvais, le CH d’Abbeville, et le CH de Creil, le CH de Chauny,
le CH de Soissons assurent les 2/3 (67,5%) des séjours dans cette discipline, chacun d’entre eux représentant
6% ou plus de l’ensemble des séjours. Le dernier tiers restant de l’activité est assuré, toujours en ordre
décroissant par les CH de Laon, Château-Thierry, Senlis, Péronne, Villiers Saint Denis, la CMC de Creil, la
Polyclinique Saint Claude de Saint Quentin, les centres hospitaliers de Doullens, Montdidier, Hirson, Guise et le
CH de Noyon. Cette activité est décrite par la cartographie régionale qui suit :
Etablissements assurant ≥ 1% de la totalité des hospitalisations
en pneumologie en Picardie
1,3%
7,7%
3,3%
13%
8,6%
1%
1,3%
1,6%
1,3%
1%
CH
Cliniques
8%
1,8%
9,9%
6,6%
4,6%
6,0%
7,7%
3,5%
3,6%
3,2%
Source : www.parhtage.sante.fr
80
L’activité pneumologique est caractérisée techniquement par l’endoscopie bronchique dont le volume et la
répartition sont reproduits sur la carte régionale ci-dessous.
ENDOSCOPIES BRONCHIQUES : Nombre et répartition
40
520
200
1050
80
600
300
620
140
510
12
Cliniques
?
250
80
CH
?
440
30
550
120
?
300
210
130
200
160
Les pathologies dominantes sont le cancer bronchique, la broncho pneumopathie chronique obstructive
(BPCO), les syndromes d’apnée du sommeil (SAS) et les troubles respiratoires du sommeil et l’asthme. Elles
caractérisent actuellement la discipline et justifient une prise en charge coordonnée.
1. Le cancer bronchique
Bien que le cancer fasse l’objet d’un volet spécifique de ce SROS, certaines particularités justifient la mention
particulière qui en est faite ici. Elles font référence à la conférence de consensus de l’ANAES sur le bilan
d’extension du 20 avril 2000, les recommandations sur les soins palliatifs aux patients cancéreux du 3 mars
2000 et à la proposition de la société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire relative à la création
d’un centre de référence en chirurgie thoracique oncologique de juin 2004.
Etat des lieux
A dire d’expert, le délai de prise en charge des patients pour effectuer le bilan d’extension est acceptable, il se
situe actuellement entre 15 et 30 jours. Il n’y a pas non plus de difficulté d’accès aux équipements techniques
nécessaires (endoscopie bronchique, scanner thoracique, PET-scan, etc. ...). Le comité de concertation en
cancérologie fonctionne dans sept des huit établissements prenant en charge ces patients, à savoir Amiens en
réseau avec Abbeville, Beauvais, Creil en réseau avec Clermont et Senlis, Compiègne ne réseau avec
Montdidier et Noyon, Saint-Quentin en réseau avec Péronne et Guise, Soissons avec la clinique de Courlancy à
Reims ou Compiègne.
La chirurgie thoracique n’est assurée à l’intérieur de la région que pour 20% des patients, sur les sites de
Amiens et de Creil. Le reste des patients est pris en charge à l’extérieur de la région, presque exclusivement en
région parisienne.
81
Préconisations
Le dossier de tous les patients bénéficie de l’avis d’un comité de concertation en cancérologie,
Raccourcir le délai entre la décision de traitement et la
Regrouper l’activité de bronchoscopie interventionnelle sur le site de référence.
Développer l’activité de chirurgie thoracique pour que la moitié des patients soit pris en charge au
sein de la région au terme de la vie du schéma régional
Taux de dossiers de patients atteints de pathologie tumorale respiratoire bénéficiant de l’avis
documenté d’un comité de concertation pluridisciplinaire en cancérologie reconnu en préalable à la
mise en œuvre de la stratégie thérapeutique,
Délai de mise en œuvre de la radiothérapie après le décision thérapeutique.
2.
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Etat des lieux
L’estimation de la population atteinte de BPCO est de l’ordre de 2% soit, pour la région Picardie, un volume
attendu de l’ordre de 20 à 40 000 patients.
Les recommandations de la société française de pathologie respiratoire édictées en 1997 ont été actualisées en
2003. Les recommandations de l’ANAES sur l’assistance ventilatoire des patients atteints de cette maladie
datent du 2 décembre 1994 et le plan BPCO du ministère de la santé est en cours de rédaction.
La réhabilitation respiratoire à l’effort des patients atteints de BPCO avec troubles ventilatoires obstructifs réduit
la fréquence des hospitalisations et améliore la qualité de vie des patients. Elle nécessite des stages de l’ordre
de sept semaines par an. Seules deux structures accueillent actuellement les patients à cette fin, l’une intra
régionale à la fondation Rothschild à Chantilly et l’autre extra régionale à l’institut Calot à Berck.
L’accès précoce à la ventilation non invasive des patients atteints de BPCO en situation de décompensation
respiratoire est un enjeu important. Elle limite le risque de mortalité de ces patients comparé à la ventilation
invasive. A dire d’experts, l’accessibilité des patients éligibles à cette technique de prise en charge n’est pas
suffisante au sein des services de réanimation mettant en œuvre cette technique, faute de place et de formation
suffisante du personnel.
Préconisations
Organiser la réhabilitation à l’effort des patients atteints de BPCO à l’intérieur de chaque territoire
de santé,
Organiser la prise en charge des patients candidat à la ventilation non invasive à l’intérieur de
chaque territoire de santé,
Organiser l’accès à la ventilation non invasive des patients au sein de chacun des territoires de
santé,
Assurer la formation en nombre suffisant des personnels de réanimation aux techniques de
ventilation non invasive pour pouvoir répondre à l’objectif pré cité,
Validation par la trace écrite dans le dossier du patient de la mise en œuvre du dispositif relative à
chacune des procédures de recours des patients pour les préconisations pré citées
82
3. Pathologie des troubles respiratoires du sommeil
Les troubles du sommeil concerneraient 30% de la population française. C’est une pathologie dont les
conséquences sont notamment respiratoires, cardiovasculaires, ORL et endocriniennes. La prise en charge est
multidisciplinaire, elles concernent surtout les neurologues et les pneumologues.
Des recommandations ont été édictées par l’ANAES en juin 1999 après que l’arrêté du 17 mai 1997 ait précisé
que les troubles respiratoires du sommeil et de la vigilance sont en contradiction avec la conduite d’un véhicule
et avant que le rapport DOMONT en 2003 ne préconise l’obligation de l’évaluation médicale de l’aptitude à la
conduite automobile.
Etat des lieux
Il existe actuellement deux laboratoires du sommeil reconnus en Picardie à Amiens et Compiègne. Ils assurent
environs 400 examens polysomnographiques par an comportant la relecture des tracés respiratoires par un
pneumologue et celle des tracés électroencéphalographiques par un neurophysiologiste. Le délai d’accès à ces
examens se situe entre trois et six mois.
A côté de ces explorations complètes, certains patients relèvent d’investigations moins lourdes qui sont
assurées par les différents laboratoires d’exploration respiratoire et ceux d’électroencéphalographie des
différents établissements de soins de la région. A dire d’experts, le volume en serait de l’ordre de 1100 par an.
Préconisations
implanter un laboratoire d’exploration des troubles du sommeil dans chacun des territoires de santé.
mettre en œuvre les indicateurs partagés de mesure de l’activité de chacun des laboratoires
d’exploration des troubles du sommeil.
4. Asthme
L’asthme a fait l’objet de recommandations de l’ANAES sur l’éducation thérapeutique des patients qui en sont
atteints en date du 26 avril 2004 et sur le suivi des patients asthmatiques le 29 septembre 2004.
Etat des lieux
Si la mortalité de la maladie asthmatique a diminué de façon significative en France, la morbidité demeure
importante, notamment du fait des délais d’accès à la prise en charge en consultation spécialisée pour les
patients asthmatiques.
Préconisations
Création d’une école de l’asthme par territoire de santé
Indicateurs d’activité de chacune des écoles de l’asthme
8.2.3.5 - Pathologie cardiaque
La pathologie cardiovasculaire est fréquemment à l’origine du recours des patients à un établissement de soins.
C’est un des facteurs de la surmortalité de la région Picardie. L’exercice de la discipline est représenté dans
pratiquement tous les établissements de soins publics et privés de la région. Elle comporte des domaines
83
d’activité différents, chacun d’entre eux requérant des ressources et des compétences professionnelles
spécifiques. On peut distinguer principalement trois domaines dans la prise en charge : le syndrome coronarien
aigu, la rythmologie et la stimulation cardiaque, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Les troubles rythmologiques
Etat des lieux
Le vieillissement de la population accroît significativement la morbidité cardio-vasculaire et notamment celle des
troubles du rythme et de la conduction dont la fréquence croît avec l’âge, ce qu’illustre, par exemple, la
fibrillation auriculaire dont l’incidence passe de 1% avant 50 ans à 10% après 80 ans.
Ces troubles du rythme nécessitent une prise en charge qui doit être coordonnée aux quatre niveaux de prise
en charge définis précédemment. Les établissements de proximités disposant de compétences en cardiologie
assurent les investigations diagnostiques permettant l’orientation appropriée des patients vers les structures
permettant de compléter les investigations et de mettre en œuvre les thérapeutiques adéquates, notamment les
stimulateurs cardiaques conventionnels ou triples chambres selon la situation du patient.
Actuellement, le taux d’implantation de stimulateurs cardiaques en Picardie est de 580 par million d’habitants,
bien inférieur au taux national de 937 par million d’habitants dont il n’a pas de raison de différer. Il convient donc
d’améliorer l’accessibilité des patients à cette modalité thérapeutique.
Les stimulateurs triples chambres sont réservés au traitement des insuffisances cardiaques réfractaires au
traitement médical conventionnel, ce qui doit représenter moins de 5% des patients en insuffisance cardiaque si
le traitement est bien conduit.
Préconisations
Au regard d’une part du volume de patients potentiellement candidats à l’implantation de stimulateurs
cardiaques conventionnels et d’autre part de l’accessibilité qu’il convient de favoriser, la disponibilité d’au moins
deux centres par territoire de santé est nécessaire.
L’implantation de stimulateurs triples chambres nécessite un environnement dont les conditions ont été
précisées par l’arrêté du 18 août 2004 publié au journal officiel du 24 août 2004 qui soumet l’habilitation des
centres aux exigences suivantes :
Cardiologue ou réanimateur présent 24 heures sur 24,
Equipe médicale comportant des compétences en cardiologues qualifiés, de compétences en
électrophysiologie, en stimulation cardiaque et disposant de connaissances en technique de
resynchronisation,
Justifiant d’une activité de 100 implantations annuelles au moins de stimulateurs conventionnels,
Nombre de stimulateurs conventionnels implantés dans chacun des sites
Nombre de stimulateurs triple chambres implantés annuellement dans chacun des sites
Traitement endocavitaire des arythmies par radiofréquence
Etat des lieux
C’est une technique complexe requérant des compétences spécifiques et dont le coût est élevé. Les besoins
estimés sont de l’ordre de 350 procédures par an pour la région Picardie. Elle est mise en œuvre dans deux
centres, l’un sur le site de référence d’Amiens, l’autre au sud à Creil.
84
Préconisations
Compte tenu de l’exiguïté actuelle des besoins, il convient d’orienter les patients qui relèvent de cette technique
vers les deux sites existants.
Nombre de traitements de patients assurés sur chacun des deux sites
L’implantation des défibrillateurs
Etat des lieux
L’importance du traitement des arythmies ventriculaires tient à ce qu’elles engagent le pronostic vital par leur
retentissement hémodynamique. Elles concernent essentiellement les patients atteints de cardiopathie
ischémique, de cardiopathie dilatée non ischémique, de dysplasie ventriculaires droite arythmogènes et enfin
des patients atteints de troubles du rythme d’origine héréditaire. Les défibrillateurs sont mono chambre, double
chambre ou triple chambre lorsque le défibrillateur est couplé à une fonction de resynchronisation ventriculaire
chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque réfractaire.
Le taux d’implantation est en Picardie de 17 par millions d’habitants alors qu’il est en France de 41 par million
d’habitants alors que rien ne justifie la différence constatée.
Préconisations
Les conditions nécessaires à la création d’un centre habilité ont été précisées par la Décret du 18 août 2004 qui
précise que les centres devront justifier de l’implantation d’un nombre minimum de 50 défibrillateurs dans les
trois ans suivant le début de l’activité.
Au regard du volume restreint de patients potentiellement candidats et de l’accessibilité qu’il convient de
favoriser, un ou deux sites d’implantation doit prendre en charge les patients deux territoires du nord et un site
les patients des deux territoires du sud.
Nombre de patients pris en charge annuellement dans chacun des sites habilités
L’insuffisance coronarienne
Etat des lieux
Le terme d’insuffisance coronarienne regroupe les patients atteints d’infarctus du myocarde et ceux atteints
d’angor instable.
Les recommandations actuelles de la prise en charge prévoient un délai inférieur à 3 heures entre le début de
la douleur et la décision éventuelle de fibrinolyse puis le transfert dans un centre de cardiologie interventionnelle
pour désobstruction en cas d’échec de la fibrinolyse. Si le délai excède trois heures, le transfert doit être opéré
immédiatement vers un centre de cardiologie interventionnelle. Le patient retournera ensuite dans les 48 heures
vers l’USIC de proximité de son domicile.
85
Préconisations
L’orientation et la prise en charge des patients picards suspects de syndrome coronarien aigu doivent se faire
préférentiellement, dans le cadre d’un fonctionnement en réseau, vers les centres implantés actuellement au
sein de la région Picardie. L’organisation et le fonctionnement doivent répondre aux préconisations de la société
française de cardiologie telles qu’elles ont été publiées en 2000 pour assurer la qualité des actes et la sécurité
des patients au sein des sites actuellement fonctionnels.
Les angioplasties doivent être effectuées dans des centres assurant au moins 400 coronarographies
annuellement. Dans les centres effectuant entre 250 et 400 coronarographies annuelles, la rédaction et la mise
en œuvre d’une charte de fonctionnement en réseau avec un centre à haut niveau d’activité doit être effective.
La convention doit comporter notamment l’instauration de réunions régulières de discussion thérapeutique
communes, une convention de repli pour les patients à risque, une évaluation qualitative de l’activité et toutes
mesures de nature à garantir aux patients la qualité des actes qui y sont effectués.
Nombre de coronarographies et d’angioplasties effectuées annuellement par chacun des médecins
coronarographistes exerçant au sein de la région Picardie,
Nombre de coronarographies effectuées annuellement dans chacun des centres (ce nombre doit
être supérieur à 250 par an)
Pour les centres effectuant moins de 400 coronarographies annuellement, rythme et dates des
réunions de discussion thérapeutique ayant donné lieu à rédaction d’un compte-rendu, taux de
participation des médecins coronarographistes impliqués dans le fonctionnement du centre et
contenu de ces réunions.
L’insuffisance cardiaque
Etat des lieux
C’est une pathologie fréquente, à prédominance masculine et dont la fréquence augmente avec l’âge. Sa
prévalence est de 3,21 pour mille. Elle concerne principalement les patients de plus de 60 ans. La mortalité est
élevée, par mort subite ou par aggravation progressive. Une étude épidémiologique régionale au cours de
l’année 2000 a permis de préciser les caractères spécifiques de la maladie chez la population des habitants de
la Somme qui étaient atteints par la maladie. L’hypertension artérielle et les cardiopathies ischémiques
représentaient à elles seules 4/5èmes des étiologies retrouvées chez ces malades. L’amélioration du pronostic
fonctionnel passe par la prise en charge en réseau.
Préconisations
Organiser de façon coordonnée l’éducation thérapeutique des patients, en coopération avec les
pôles de prévention et les associations de patients lorsqu’ils existent, au sein de la région et par
territoire de santé,
Mettre en œuvre au sein de chaque territoire de santé dans les services de cardiologie des
établissements de recours une unité de traitement de l’insuffisance cardiaque. Elle comportera
équipe pluridisciplinaire composée d’un cardiologue, une infirmière référente, une psychologue, une
diététicienne et un kinésithérapeute prorata temporis du temps consacré à cette activité. Cette
activité fera l’objet d’un cahier des charges définissant par écrit l’organisation, les moyens et la
finalité poursuivie,
Organisation d’un réseau médico-social de prise en charge et de suivi en aval de la prise en charge
du patient, au plus près de son domicile,
86
Information du public – ciblée sur les patients et leur environnement social - et des professionnels
de soins sur les modalités de la prise en charge optimale de la maladie au long cours
Production du cahier des charges de chacune des unités de traitement de l’insuffisance cardiaque,
Nombre de professionnels et de patients formés à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
87
CHAPITRE 9 : CHIRURGIE
Le volet « chirurgie » constitue une nouvelle thématique du SROS.
La chirurgie cardiaque et la neurochirurgie feront partie d’un schéma interrégional.
Le traitement des grands brûlés et les activités de greffe seront déclinés dans un schéma national.
9.1 – ETAT DES LIEUX
9.1.1 – Diagnostic global
Les données disponibles sur la chirurgie n’apparaissent pas totalement fiables, notamment pour ce qui
concerne le CHU d’Amiens et les centres hospitaliers de Laon, Montdidier, Noyon et Senlis.
Le tableau suivant ressortant des données de la SAE pour 2003 et 2004 décrit l’évolution des activités par
territoire de santé.
2003
SAE
Nord ouest
Nord est
Sud ouest
Sud est
Interventions
sous
anesthésie
Dont interventions en
salle d’interventions
chirurgicales
50 563
37 244
35 853
35 125
50 563
37 244
35 853
35 125
2004
Interventions
totales
Interventions
sous
anesthésie
50 563
37 244
35 853
35 125
52 722
41 508
36156
37 075
Dont interventions en
salle d’interventions
chirurgicales
44 759
28 581
38 384
31 938
Interventions
totales
61 235
39 252
47 444
40 642
Ces éléments peuvent être complétés par les données PMSI suivantes pour 2002, 2003 et 2004.
Données PMSI extraites de Parhtage
Chirurgie
Population
Séjours 2002
Séjours 2003
Séjours 2004
Aisne
537 259
34 213
35 044
35 196
Orthopédie
Séjours
2002
2003
2004
Lourds
2 401
2 441
2 408
Digestif
Séjours
2002
2003
2004
Lourds
722
690
725
Aisne
Aisne
Oise
725 603
39 094
38 944
40 384
Légers
7 552
7 722
7 855
Lourds
2 686
2 595
2 552
Légers
4 410
4 264
4 327
Lourds
1 134
1 124
1 129
Oise
Oise
Somme
547 825
48 055
48 887
49 332
Légers
7 411
7 222
7 481
Lourds
3 900
3 777
3 871
Légers
5 224
5 279
5 498
Lourds
1 001
1 038
1 058
Somme
Somme
Légers
9 064
8 945
9 347
Légers
4 796
4 802
4 906
L’analyse de l’attractivité montre des inégalités fortes entre les territoires de santé et des marges considérables
de progression de l’activité chirurgicale régionale.
88
Région Picardie : attractivité et fuites des séjours des patients de chaque territoire de santé
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
nord ouest
ets territoriaux
nord est
attractivité extra territoriale
Chirurgie
Séjours patients du territoire de santé
Attractivité hors territoire
Attractivité hors région
Total
Fuites
Taux de couverture du territoire
Attractivité
sud ouest
attractivité extra régionale
sud est
fuites extra régionales
Nord ouest
37 191
6 863
4 706
48 760
3 599
91.17%
9.65%
Nord est
23 386
1 163
871
25 420
10 286
69.45%
3.42%
Sud ouest
23 395
1 020
1 644
26 059
13 750
62.98%
6.30%
Sud est
20 725
2 455
744
23 924
8 282
71.44%
3.10%
9.1.2 – Situation pour l’orthopédie traumatologie
Région Picardie : consommation et fuites
Les établissements picards produisent 31005 séjours pour les patients picards, soit 75% de la consommation
totale.
Le CHU produit 659 séjours pour les patients des territoires nord est (171), sud ouest (313) et sud est (197) en
sus des 1424 séjours produits par les autres établissements de la région.
Les établissements privés amiénois produisent 920 séjours pour les patients des territoires nord est (197), sud
ouest (554) et sud est (273).
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
nord ouest
nord est
séjours intra régionaux
Chirurgie orthopédique
Séjours intra régionaux
Séjours extra régionaux
Total
sud ouest
sud est
séjours extra régionaux
Nord ouest
11 450
1 482
12 932
Nord est
7 471
2 498
9 969
Sud ouest
6 269
3 973
10 242
Sud est
5 815
2 203
8 018
Total
31 005
10 156
41 161
89
Territoires : attractivité et fuites
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
ets territoriaux
nord est
sud ouest
Chirurgie orthopédique
Total
Fuites
Nord ouest
9 779
1 671
1 017
12 467
1 482
sud est
Nord est
6 949
522
320
7 791
2 498
Sud ouest
5 998
271
524
6 793
3 973
Sud est
5 184
631
201
6 016
2 203
Total
27 910
3 095
2 062
27 051
10 156
9.1.3 – Situation de la chirurgie digestive
totale.
Le CHU produit 249 séjours pour les patients des territoires nord est (115), sud ouest (104) et sud est (30), en
sus des 569 séjours produits par les autres établissements de la région.
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
nord est
Digestif
Total
sud ouest
sud est
Nord ouest
5 212
395
5 607
Nord est
3 537
1 148
4 685
Sud ouest
3 850
1 489
5 339
Sud est
3 821
705
4 526
Total
16 420
3 737
20 157
90
5000
4000
3000
2000
1000
0
ets territoriaux
nord ouest
nord est
sud ouest
Digestif
Etablissements territoriaux
Total
Fuites
Nord ouest
4 742
470
455
5 667
395
sud est
Nord est
3 400
137
116
3 653
1 148
Sud ouest
3 750
100
252
4 102
1 489
Sud est
3 489
332
108
3 929
705
Total
15 381
1 039
931
17 351
34 702
9.1.4 – Les spécialités chirurgicales
a) l’ORL, la stomatologie et l’odontologie
totale.
Le chu produit 224 séjours pour les patients des territoires nord est (71), sud ouest (101) et sud est (52), en sus
des 807 séjours par les autres établissements de la région.
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
nord est
séjours intrarégionaux
sud ouest
sud est
séjours extrarégionaux
91
ORL Stomatologie Odontologie
Total
Nord ouest
4 180
222
4 402
Nord est
3 712
1 184
4 896
Sud ouest
3 221
1 376
4 597
Sud est
3 471
698
4 169
Total
14 584
3 480
18 064
5000
4000
3000
2000
1000
0
ets territoriaux
nord ouest
nord est
ORL Stomatologie Odontologie
Total
Fuites
sud ouest
Nord ouest
3 754
426
359
4 539
222
sud est
Nord est
3 607
105
93
3 805
1 184
Sud ouest
2 961
260
176
3 397
1 376
Sud est
3 029
442
91
3 562
698
Total
13 351
1 233
719
15 303
30 606
b) L’ophtalmologie
Les établissements picards produisent 10 508 séjours pour les patients picards, soit 73% de la consommation
totale.
Le CHU réalise 670 séjours pour les patients des territoires nord est (368), sud ouest (185) et sud est (117), en
sus des 270 séjours produits par les autres établissements régionaux.
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
nord est
sud ouest
sud est
92
Ophtalmologie
Total
Nord ouest
4 635
217
4 852
Nord est
1 576
1 372
2 948
Sud ouest
2 209
1 438
3 647
Sud est
2 088
895
2 983
Total
10 508
3 922
14 430
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
ets territoriaux
nord est
Ophtalmologie
Total
Fuites
sud ouest
sud est
Nord ouest
3 730
905
816
5 451
217
Nord est
1 509
71
45
1 621
1 372
Sud ouest
2 137
72
100
2 309
1 438
Sud est
1 957
131
98
2 186
895
Total
9 333
1 179
1 059
11 567
3 922
9.1.5 – La chirurgie pédiatrique
Région Picardie : Chirurgie 0 – 16 ans, consommation et fuites
Les établissements picards produisent 81% des séjours pour les enfants de 0 à 16 ans.
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
nord est
Chirurgie 0 – 16 ans
Total
sud ouest
sud est
Nord ouest
5286
315
5601
Nord est
3455
1189
4644
Sud ouest
3891
1648
5539
Sud est
3713
788
4501
Total
16345
3940
20285
93
Région Picardie : Chirurgie 0 – 2 ans, consommation et fuites
Les établissements picards produisent 73% des séjours pour les enfants de 0 à 2 ans.
800
600
400
200
0
nord ouest
nord est
Total
sud ouest
sud est
Nord ouest
718
52
770
Nord est
259
139
398
Sud ouest
394
227
621
Sud est
283
181
464
Total
1654
599
2253
Territoires : Chirurgie 0 – 16 ans, attractivité et fuites
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
ets territoriaux
nord est
Total
Fuites
sud ouest
sud est
Nord ouest
4562
724
536
5822
315
Nord est
3343
112
102
3557
1189
Sud ouest
3666
225
238
4129
1648
Sud est
3333
380
124
3837
788
94
Territoires : Chirurgie 0 – 2 ans, attractivité et fuites
600
500
400
300
200
100
0
nord ouest
ets territoriaux
nord est
Total
Fuites
9.1.6
sud ouest
sud est
Nord ouest
550
168
62
780
52
Nord est
248
11
8
267
139
Sud ouest
381
13
18
412
227
Sud est
258
25
10
293
181
- La chirurgie ambulatoire
La DHOS et la CNAMTS, se sont associées en 2001 pour réaliser une enquête nationale sur le développement
de la chirurgie ambulatoire. Cette enquête comportait 4 volets :
-
-
-
réalisation d'un état des lieux (1)
opinion des acteurs de terrain (président de CME, coordonnateur, responsable du service de
chirurgie ambulatoire, direction d'établissement..) (2)
détermination d'un potentiel de substitution pour 8 gestes marqueurs : arthroscopie du genou,
extractions dentaires, cataracte, varices, adénoïdectomie/amygdalectomie, phimosis pour les moins
de 15 ans, canal carpien, hernies unilatérales ouvertes chez l'adulte) (3)
évaluation des dépenses (4)
(1) plusieurs indicateurs ont permis de définir l'état des lieux. Ils ont été calculés à partir de la SAE, le PMSI et la BREX.
(3) pour calculer le potentiel de substitution, 3 indicateurs ont été déterminés :
- Le taux plancher d'éligibilité à la chirurgie ambulatoire, qui correspond au minimum des séjours qui peuvent être pris en
charge en chirurgie ambulatoire pour un geste marqueur,
- Le taux plafond d'éligibilité à la chirurgie ambulatoire, correspond à la prise en charge maximale en chirurgie ambulatoire
sans contre-indications absolues, pour un geste donné,
- Le taux observé, correspond au nombre de séjours effectivement réalisés en ambulatoire au cours de la période de
l'enquête (juin 2001).
Le potentiel de substitution se situe entre le taux observé et le taux plafond d'éligibilité à la chirurgie ambulatoire.
95
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
00
100,00
100,00
95,80
95,80
93,10
93,10
95,50
95,50
94,80
94,80
92,50
92,50
90,70
90,70
82,40
82,40
77,40
77,40
71,90
71,90
60,90
60,90
57,20
57,20
53,40
53,40
49,20
49,20
41,50
41,50
94,30
94,30
60,70
60,70
58,10
58,10
47,30
47,30
39,50
39,50
44,80
44,80
Taux
Taux plafond
plafond2001
2001
Taux
plancher
Taux plancher 2001
2001
Taux
Taux observé
observé2001
2001
21,00
21,00
hernies unilatérale
unilatérale ouverte
ouverte de
de
hernies
l'adulte
l'adulte
canalcarpien
carpien
canal
phimosis<15ans
phimosis<15ans
3,30
3,30
adénoïdectomie/Amygdalectom
adénoïdectomie/Amygdalectom
ieie
varices
varices
cataracte
cataracte
extractions dentaires
dentaires
extractions
arthroscopie du
du genou
genou
arthroscopie
7,50
7,50
(4) le volet dépenses comportait 2 objectifs :
- définir les dépenses à la charge de l'Assurance Maladie liées à la prise en charge des patients en hospitalisation
complète et en ambulatoire.
- définir les transferts entre les enveloppes OQN ou DG et soins de ville lors de la prise en charge en ambulatoire.
Cette étude a été faite sur les 5 pathologies chirurgicales les plus fréquemment réalisées en ambulatoire :
-
la chirurgie de la cataracte unilatérale,
l'arthroscopie du genou avec méniscectomie,
l'intervention unilatérale pour décompression du nerf médian au niveau du canal carpien,
l'extraction de 2 dents de sagesse sous anesthésie générale,
l'intervention unilatérale pour varice du membre inférieur.
Elle a pris en compte l'ensemble des dépenses à la charge de l'Assurance Maladie dans une période couvrant
trois semaines avant l'intervention jusqu'à deux mois après.
Concernant les dépenses globales moyennes, les séjours pris en charge en ambulatoire coûtent
moins chers à l'Assurance Maladie que les séjours pris en charge en hospitalisation complète. Le différentiel
varie selon les actes entre 7% et 26% dans le secteur sous OQN et entre 25% et 51% dans le secteur sous DG.
Concernant les éventuels phénomènes d'externalisation d'une partie des dépenses, aucun résultat
ne montre qu'une prise en charge en chirurgie ambulatoire serait à l'origine d'un transfert d'une partie des
dépenses réalisées pendant le séjour hospitalier vers les périodes antérieures ou postérieures aux séjours
hospitaliers.
Si on raisonne par enveloppe composant l'ONDAM, la prise en charge en chirurgie ambulatoire sur
les 5 gestes diminue les dépenses d'Assurance Maladie selon les actes de 8% à 35% pour l'enveloppe OQN et
de 36% à 54% au niveau de l'enveloppe DG.
Concernant l'enveloppe soins de ville, pour certains actes, la prise en charge en ambulatoire diminue
les dépenses de l'assurance maladie, en particulier sur les postes biologie, actes diagnostiques, consultations
spécialisées et pharmacie pendant le séjour hospitalier sans entraîner de dépenses supplémentaires avant et
après l'hospitalisation.
Les gains potentiels déterminés ont été les suivants :
-
Pour les établissements sous OQN, l'économie potentielle est estimée au minimum à 38,8
millions €
96
-
Pour les établissements sous DG, l'économie potentielle est estimée au minimum à 24,9 millions €
Soit au total pour les deux secteurs et uniquement pour les 5 activités chirurgicales ciblées, des économies
potentielles estimées à partir des données du PMSI 2001 entre 64 et 101 millions €
Situation actuelle en Picardie
Le taux de chirurgie ambulatoire pour les 8 gestes marqueurs en 2004.
Geste Marqueur
1
2
3
4
5
11
13
16
Libellé
Arthroscopie du genou
Extractions dentaires
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie des varices
Adénoïdectomies et/ou Amygdalectomies
Phimosis de l'enfant de moins de 15 ans
Décompression du nerf médian au canal carpien
Hernies unilatérales ouvertes de l'adulte de plus de 14 ans
Nb
Séjours
3 858
3 718
9 608
4 781
5 942
1 565
4 899
4 159
Picardie
Dont
Ambulatoire
1 462
2 218
3 351
306
3 654
1 283
4 111
335
Part
Ambulatoire
37,90%
59,66%
34,88%
6,40%
61,49%
81,98%
83,92%
8,05%
45 603
17 783
46,79%
Total
100
90,74
90
81,98
83,92
80,39
80
70
66,15
59,66
60
61,49
55,56
Année 2002
50
40
Année 2004
37,9
34,88
33,04
29,63
30
20
8,05
7,26 6,4
10
2,02
Hernies
unilatérales
ouvertes de
l'adulte de plus de
14 ans
Décompression
du nerf médian au
canal carpien
Phimosis de
l'enfant de moins
de 15 ans
Adenoïdectomies
et/ou
Amygdalectomies
Chirurgie des
varices
Chirurgie de la
cataracte
Extractions
dentaires
Arthroscopie du
genou
0
Atouts
Lorsque l'on observe l'évolution de la chirurgie ambulatoire entre 2002 et 2004, on constate une augmentation
du taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire pour 5 gestes marqueurs sur 8 :
- l'arthroscopie du genou,
- les extractions dentaires,
- la chirurgie de la cataracte,
- le canal carpien,
97
-
les hernies unilatérales ouvertes de l'adulte de plus de 14 ans.
Points d'amélioration
La prise en charge de la chirurgie des varices en ambulatoire a légèrement diminué.
Diminution également pour l'adénoïdectomie, le phimosis de l'enfant de moins de 15 ans.
La région se situe très loin des taux plafond définis lors de l'enquête.
Les gestes :
- arthroscopie du genou,
- cataracte,
- varices et hernies unilatérales ouvertes de l'adulte,
se situent en dessous du taux plancher défini lors de l'enquête.
Situation prévisionnelle
Opportunités
Absence de carte sanitaire
Tarification à l'activité
Enjeux
Lorsque l'on observe les parts de marché de la chirurgie traditionnelle et le développement de la chirurgie
ambulatoire, on s'aperçoit que:
- d’une part, une ligne de fracture se matérialise entre les établissements sous OQN (qui ont développé
l'ambulatoire) et les établissements sous DG (qui n'ont pas développé l'ambulatoire) avec le risque de
voir se développer un monopole du secteur privé ;
- d'autre part, l'augmentation de l'activité chirurgicale s'explique principalement par le développement de
l'ambulatoire : un établissement qui ne développe pas l'ambulatoire alors qu'il en a le potentiel, met en
jeu à court ou moyen terme son activité chirurgicale programmée.
Les intérêts de la chirurgie ambulatoire sont les suivants :
- Organisation centrée sur le patient
- Qualité des soins
- Amélioration de l’efficience de l’offre de soins
9.2 - LES REFLEXIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE
9.2.1 – Organisation de l’offre de soins en chirurgie
Principes généraux
L’organisation de la chirurgie est déséquilibrée, entre secteur privé (chirurgie réglée) et secteur public (chirurgie
d’urgence) :
- pour la plupart des spécialités, chirurgie réglée et chirurgie d’urgence ne doivent pas être dissociées.
La restructuration dans les hôpitaux publics :
98
- impose la fermeture des services de chirurgie dans les établissements qui n’ont pas atteint un seuil
critique d’activité et un niveau de qualité suffisants, en dehors de situations géographiques
exceptionnelles liées à une justification sanitaire,
- suppose la reconversion des lits de chirurgie en lits de soins de suite et lits pour les personnes âgées,
- doit se faire sur la base de complémentarités et éviter les redondances.
Organisation des plateaux techniques
L’activité hospitalière s’organise autour du plateau technique :
- le niveau du plateau technique définit le niveau de la chirurgie qui y est réalisée,
- la dispersion des blocs opératoires est source d’inefficacité.
Le seuil minimum d’activité d’un bloc opératoire s’apprécie à hauteur de :
- 2 000 interventions par an pour un bassin de population de 50 000 habitants,
- en dehors de certaines conditions géographiques et de quelques rares sur-spécialités.
Les plateaux techniques doivent répondre à des exigences techniques, en particulier pour l’imagerie
interventionnelle.
L’organisation et le fonctionnement des blocs opératoires doivent être placés sous l’autorité fonctionnelle d’un
coordonnateur médical et/ou d’un coordonnateur paramédical.
Organisation de l’urgence, des gardes et astreintes
La chirurgie d’urgence impose :
- un regroupement des chirurgiens par spécialité au sein des territoires de santé sur des plateaux
techniques communs notamment dans le cadre de Groupements de Coopération Sanitaire,
- un nombre minimum de chirurgiens par plateau technique défini par chaque spécialité.
L’organisation de la permanence des soins chirurgicaux est facilitée par :
- la complémentarité des chirurgiens publics et privés sur un même plateau technique,
- la participation de tous les chirurgiens aux gardes et astreintes médicales,
- une rémunération adaptée des gardes et astreintes.
9.2.2. – La démarche qualité et l’évaluation des pratiques professionnelles
Gestion du risque
Les chirurgiens doivent s’engager dans une politique de gestion du risque fondée sur :
- la mise en place de procédures d’assurance qualité,
- la mise en place de procédure de signalement et de traitement des évènements indésirables,
- la publication par établissement de données sur les infections nosocomiales et/ou du site opératoire, la
morbi-mortalité,
Evaluation de l’activité et des pratiques
Les chirurgiens doivent procéder à une évaluation quantitative et qualitative de leurs activités sur le plan
médical et médico-économique.
Les nouvelles technologies et les nouvelles procédures chirurgicales en particulier doivent être évaluées et faire
l’objet d’analyse comparative.
99
9.3 – ORIENTATIONS REGIONALES
Pour le SROS 3 de Picardie, les orientations suivantes sont définies :
-
-
-
conforter la qualité et la sécurité des plateaux techniques ;
développer fortement la chirurgie ambulatoire dans toutes les spécialités et pas seulement pour les
actes traceurs ;
réduire les durées de séjours en hospitalisation complète,
renforcer la coordination entre les structures de chirurgie, les soins de suite, la médecine physique
et la rééducation, le secteur médico-social et l’HAD ;
promouvoir les nouvelles technologies (robotisation, informatisation des blocs) et les nouvelles
techniques (chirurgie mini-invasive) ;
développer la chirurgie de pointe au CHU (ex. chirurgie cardiaque, greffes, transplantations) et dans
des centres experts (ex. chirurgie de la main) ;
réduire significativement les fuites de patients hors région et améliorer l’attractivité des structures
régionales ;
promouvoir les coopérations public-privé, la coordination de la permanence des soins et notamment
des gardes et astreintes médicales au niveau des territoires de santé, ainsi que les
complémentarités des activités entre les établissements ;
améliorer la productivité des plateaux techniques autorisés pour assurer de manière pérenne
l’équilibre financier des activités en régime T2A ;
moderniser et mettre en conformité les plateaux techniques autorisés (blocs opératoires, salles de
surveillance post-interventionnelle, sécurité anesthésique, unités de stérilisation ou unités relais,
traçabilité des actes et des dispositifs médicaux…)
promouvoir la lutte contre la douleur opératoire et post-opératoire et évaluer la satisfaction de
l’usager.
9.3.1 – Principes d’organisation
L’organisation de l’offre de soins doit répondre aux principes suivants :
1) Qualité :
Celle-ci peut être appréciée à trois niveaux :
-
-
organisation des blocs (charte de bloc, coordonnateur médical, programmation des interventions,
réponse à l’urgence, relations protocolisées avec les services cliniques et médico-techniques),
formation des chirurgiens et des anesthésistes, formation des IBODE, IADE et IDE, évaluation des
pratiques professionnelles, gestion des risques (évènements sentinelles tels que infections du site
opératoire, taux de reprise, déprogrammations, erreurs de côté, matériovigilance…),
qualité des installations techniques (eau, air, courants forts/faibles) et des équipements
biomédicaux, prévention du stress, informatisation du bloc et de l’anesthésie, lutte contre la douleur
opératoire et post-opératoire.
2) Sécurité
Celle-ci est appréciée sur les bases suivantes :
-
Seuil d’activité (le seuil de 2000 interventions par an constitue un des éléments d’appréciation pour
les autorisations d’activité),
Conformité des blocs,
100
-
Conformité de la salle de surveillance post-interventionnelle,
Qualification des personnels (médicaux, paramédicaux),
Permanence des soins,
Sécurité anesthésique (organisation, évaluation),
Sécurité incendie,
Conformité de la stérilisation.
3) Proximité
L’organisation de base repose sur des consultations avancées et, le cas échéant, une activité opératoire, réglée
ou non, en adéquation avec l’organisation de l’accueil des urgences.
4) Subsidiarité
L’offre de soins est graduée. Les spécialistes sont disponibles aux niveaux intermédiaires, de recours et de
référence, ainsi que pour des consultations avancées au niveau de proximité.
5) Complémentarités
Celles-ci reposent principalement sur des :
-
Gardes et astreintes médicales partagées,
Emplois répartis ou exercice multi établissements dans un cadre coopératif (conventions,
fédérations inter hospitalières, groupements de coopération sanitaire ou GCS),
Coopérations public - privé (conventions, GCS),
Coordination avec les soins de suite et la rééducation.
6) Optimisation
L’optimisation des plateaux techniques s’appuie notamment sur les actions suivantes :
-
Réduction des délais opératoires et des durées de séjour,
Développement des alternatives à l’hospitalisation complète : structure dédiée à l’ambulatoire, structure
de chirurgie de semaine,
Regroupement des blocs par site à chaque fois que possible,
Proximité du bloc opératoire et du bloc obstétrical,
Régulation des activités diurnes et nocturnes selon les besoins liés à l’urgence.
9.3.2 – Schéma d’organisation proposé
L’organisation est proposée en 4 niveaux coordonnés pouvant fonctionner en réseau.
Etablissement de santé sans plateau de chirurgie, avec ou sans structure d’urgence (niveau de
proximité)
Consultations avancées de chirurgie en relais avec un ou plusieurs établissements disposant de plateau
technique chirurgical, assurées par des chirurgiens a même d’assumer des consultations programmées et non
programmées
Etablissement de santé avec plateau technique de base en chirurgie (niveau intermédiaire)
Au minimum en orthopédie – traumatologie et en chirurgie digestive,
Nécessité d’une compétence disponible en chirurgie digestive dans les établissements autorisés à pratiquer la
périnatalité lorsque les gynécologues – obstétriciens n’ont pas la compétence chirurgicale,
101
Permanence des soins selon les besoins de l’activité nocturne,
Au minimum : fonctionnement d’une chirurgie programmée et/ou ambulatoire.
Etablissement de santé avec plateau élargi (niveau de recours)
Spécialités chirurgicales (ORL, OPH, stomatologie, odontologie),
Chirurgiens spécialistes (ex. urologues, vasculaires, thoraciques…).
Etablissement de santé plateau hautement spécialisé (niveau de référence régional et/ou interrégional)
Chirurgie cardiaque
Neuro – chirurgie
Greffes et transplantations
Chirurgie robotisée
Le niveau de recours peut être assuré par un établissement de santé dans une ou plusieurs spécialités,
simultanément au niveau intermédiaire dans d’autres spécialités.
9.3.3 - Déclinaison par territoire de santé
-
Au minimum 1 à 2 établissements de santé avec plateau élargi
Plusieurs établissements de santé avec plateau technique de base
Plusieurs établissements de santé sans plateau technique avec ou sans structure d’urgence
9.3.4 - Nécessité de liens avec l’aval
-
Médecine physique et rééducation (traumatologie, orthopédie, chirurgie cardiaque, neuro-chirurgie) :
rééducation précoce en chirurgie et suivi chirurgical en MPR
Soins de suite et réadaptation (toutes chirurgies) en hospitalisation complète ou en hôpital de jour
Hospitalisation à domicile (en alternative aux SSR)
Prise en charge sociale = service social de l’établissement de santé ou travailleurs sociaux externes
Médico-social (personnes âgées)
9.4 – ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE
La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et
anesthésique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques (traumatiques ou non)
et pour les enfants de moins de 3 ans.
Le réseau de chirurgie pédiatrique doit définir les principes de répartition des activités entre les établissements
et les formations à mettre en place.
9.4.1 - La chirurgie pédiatrique programmée
L’activité chirurgicale (viscérale, orthopédie, urologie, neurochirurgie) doit être organisée selon une graduation
en trois niveaux :
•
Etablissements ne disposant pas d’unités de chirurgie pédiatrique spécialisée
- Enfant de moins d’un an : aucun acte chirurgical n’est réalisé,
- Enfant de 1 à 3 ans : réalisation de certains actes, principalement en ambulatoire, par les chirurgiens
participant au réseau de chirurgie pédiatrique ; le maintien d’une compétence anesthésique spécialisée
est nécessaire,
- Enfant de plus de 3 ans : réalisation de la majorité des actes simples, sous réserve d’un volume
d’activité suffisant
102
•
Etablissements disposant d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée
Accueil et prise en charge 24h sur 24,
Equipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique,
Réalisation de la majorité des actes concernant le nourrisson et l’enfant.
•
Etablissement régional référent
Missions d’un centre spécialisé,
Prise en charge de pathologies spécifiques (polymalformés, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique,
transplantations et grands brûlés),
Organisation du réseau régional de chirurgie pédiatrique.
9.4.2- La chirurgie pédiatrique non programmée
L’accueil des urgences est organisé au niveau territorial en collaboration entre chirurgiens, pédiatres et
anesthésistes.
•
Enfants de moins d’un an
- Les interventions urgentes sont réalisées dans les établissements pédiatriques spécialisés.
•
Enfants de un à trois ans
- Les équipes doivent disposer des compétences nécessaires en chirurgie et anesthésie pédiatriques
24h/24.
- Si l’établissement ne dispose pas de ces compétences, le senior (chirurgien, pédiatre ou urgentiste)
pose l’indication, la confirme après échange avec le chirurgien pédiatre d’astreinte de l’établissement
spécialisé et organise le transfert de l’enfant en liaison avec le SAMU.
9.5 – ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
9.5.1- Etat des lieux
Une des premières études de rationalisation des choix budgétaires (R.C.B.) au cours des années 70 avait déjà
montré la différence significative de résultats selon qu’un patient était pris en charge par un chirurgien
généraliste ou un chirurgien spécialisé, et ce au bénéfice de la chirurgie spécialisée. Ce constat n’a fait que se
confirmer au fil du temps avec le développement des spécialités chirurgicales. Aujourd’hui, tout acte de
chirurgie ostéo-articulaire programmée doit être pris en charge par un chirurgien orthopédiste qualifié. La
compétence, pour être entretenue, requiert un volume d’activité suffisamment important et diversifié pour
chacun des chirurgiens.
Au-delà d’un volume seuil d’activité nécessaire, la démographie des chirurgiens orthopédistes dans la région
laisse augurer de difficultés de fonctionnement pour certaines équipes et, par là, de la nécessité d’opérer des
regroupements d’équipes, au besoin susceptibles d’opérer sur plusieurs sites pour se rapprocher du patient et
non l’inverse, chaque territoire de santé étant organisé autour de un ou plusieurs sites de recours et la région
disposant d’un site universitaire de référence.
Dans le cas particulier de la chirurgie de la main, le site de référence est SOS Mains au CH de Saint Quentin
pour la prise en charge des traumatismes complexes de la main et des doigts, notamment les réimplantations.
103
9.5.2- Préconisations
Il convient d’organiser par anticipation le réaménagement de l’offre de soins régionale de soins d’orthopédie à
partir de la pyramide des âges des chirurgiens orthopédistes et de l’évolution prévisible des structures de l’offre
de soins. Il est nécessaire par ailleurs de garantir aux patients la compétence des chirurgiens qui les prennent
en charge par le suivi du volume de l’activité de chacun d’entre eux pour les actes relevant de leurs spécialités
tels qu’ils sont identifiés dans le PMSI.
9.6 – ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE DE L’OBESITE
9.6.1- Prévalence de l’obésité majeure
Enquête ObEpi 2003
La prévalence du surpoids (index de masse corporelle compris entre 25 et 30 kg/m2) passe de 28,5% en 1997
à 30,3% en 2003, et celle de l’obésité (index de masse corporelle supérieur à 30kg/m2) de 8,2% à 11,3%.
Dans le même temps, la prévalence de l’obésité majeure (index de masse corporelle supérieur à 40 kg/m2)
passe de 0,3% (environ 200 000 personnes) à 0,6% (environ 400 000 personnes).
Enquête décennale santé de 2002-2003
La prévalence de l’obésité, calculée à partir des poids et taille déclarés aux enquêteurs, est de 11,2 % parmi les
personnes âgées de 18 ans ou plus et résidant en France métropolitaine. Elle varie fortement selon les zones
d’études et d’aménagement du territoire (ZEAT).
La ZEAT Bassin Parisien comprend la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre, la Champagne Ardenne, la
Haute Normandie et la Picardie.
Prévalence de l’obésité par
Hommes
Femmes
ZEAT en 2002-2003 (en %)
Région parisienne (Ile de
7,9
10,3
France)
Bassin parisien
14,1
13,6
Dont Champagne Ardenne
14,3
14,9
Dont Picardie
13,5
14,9
Nord (Nord Pas de Calais)
14,3
17,6
France métropolitaine
10,9
11,4
Champ : France métropolitaine, population des 18 ans ou plus
Source : enquête santé 2002-2003, INSEE
Les deux sexes
9,2
13,9
14,6
14,2
16
11,2
9.6.2- Recours à la chirurgie
Taux de recours à la chirurgie
104
Les taux standardisés de recours à la chirurgie de l’obésité n’apparaissent pas corrélés avec la prévalence de
l’obésité par zone géographique. Dans le Bassin Parisien, le taux de recours est faible alors que la prévalence
de l’obésité est élevée (DRESS, Etudes et résultats, n°410, juillet 2005).
Chirurgie de l’obésité : enquête nationale CNAMTS 2004
L’exploitation régionale des données montre que 48% des patients picards sont pris en charge en Picardie. 5
établissements de santé, au total, sont concernés dans la région.
Les fuites s’effectuent vers Paris (31% des cas). La moyenne d’âge des patients est inférieure à 40 ans et
l’index de masse corporelle est élevé (46 Kg/m2).
L’exploitation nationale montre, en comparant la pratique aux référentiels, que les recommandations sont
imparfaitement suivies lors de la prise en charge chirurgicale digestive des patients obèses.
Outre l’actualisation des recommandations, les préconisations sont les suivantes :
-
mise en place de concertations pluridisciplinaires pour la décision opératoire réunissant endocrinologue,
nutritionniste, psychiatre ou psychologue, anesthésiste et un ou plusieurs chirurgiens, avec possibilité
de proposer les différentes techniques chirurgicales aux patients,
labellisation directe des équipes chirurgicales ou rédaction d’un cahier des charges national
mentionnant les conditions garantissant la qualité de la prise en charge (environnement matériel et
humain, activité minimale, organisation du suivi et évaluation des résultats),
création d’un registre national permettant d’apprécier les résultats à moyen ou long terme des
différentes techniques de chirurgie bariatrique
105
CHAPITRE 10
PERINATALITE
INTRODUCTION
L'amélioration du suivi de la grossesse, le développement de la prise en charge adaptée du nouveau-né et le
renforcement de la sécurité en périnatalité font partie des priorités des pouvoirs publics conformément aux
décrets du 9 octobre 1998.
La périnatalité s'inscrit dans un cadre plus large que celui de l'obstétrique et de la pédiatrie. L'activité
obstétricale ne saurait être dissociée de l'activité gynécologique et réciproquement.
Même si en Picardie comme dans l'ensemble de la France, la sécurité dans les maternités s'est
considérablement améliorée depuis 20 ans, trop d'accidents obstétricaux surviennent encore par suite d'une
insuffisance de moyens et/ou d'une mauvaise organisation.
Si plus de 90% des enfants ne posent aucun problème à la naissance et restent en maternité auprès de leur
mère, environ 1 à 2% des enfants posent d'emblée un problème grave qui nécessite une réanimation néonatale
au bloc obstétrical et un transfert dans un service spécialisé de réanimation néonatale et dans 5 à 6% des cas,
les nouveaux nés nécessitent une surveillance particulière, d'intensité plus ou moins importante, justifiant leur
passage dans une unité de néonatologie ou dans une unité de soins intensifs de néonatologie.
Les enjeux du SROS II dans le domaine de la périnatalité étaient
Optimiser la qualité des prises en charge de la mère et de l'enfant en :
- constituant des réseaux de santé dans ce domaine, s'appuyant notamment sur les techniques de
l'information et de la communication (T.I.C.) dans le cadre des projets de télémédecine,
- favorisant la mise en place des centres périnataux de proximité,
- favorisant l'accès aux soins, ainsi qu'au diagnostic anténatal et à la procréation médicale assistée.
Le SROS 3 s'inscrit dans la continuité du précédent SROS et vise à répondre au mieux aux besoins
spécifiques de chaque territoire de notre région.
10 - DIAGNOSTIC : ETAT DES LIEUX
Données de santé, épidémiologie en région Picardie, comparatifs à la situation nationale.
10.1.1 - Indicateurs démographiques et sanitaires
A) Les naissances
Naissances France / Picardie
106
780000
26000
25500
760000
25000
740000
Picardie
24500
720000
France
24000
700000
23500
680000
23000
22500
660000
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Naissances dans les trois départements de Picardie
Variations du nombre de naissances 1994-2002
5
4
3
2
% picardie
% France
1
0
-1
-2
-3
1994
1995
1996
1997
1996
1999
2000
2001
2002
Le nombre de naissances en Picardie se situe autour de 24000. Il est stable dans les trois départements. Il a
davantage diminué en Picardie qu’en France métropolitaine après 2000.
Evolution des naissances
2000
2001
2002
2003
Aisne
Oise
Somme
Picardie
France
7284
7008
6905
6365
10967
11067
10859
9210
7435
7413
7029
7298
25686
25488
24793
22873
774782
770945
761630
NC
Le nombre de naissances a diminué depuis 2000 où il atteint son maximum. La Picardie suit la tendance
métropolitaine mais le nombre de naissances tend à diminuer davantage en Picardie qu'en France
métropolitaine (moins 3% en Picardie moins 1% en France métropolitaine en 2002).
107
B) La mortalité
Mortinatalité : nombres d'enfants nés sans vie pour 1000 naissances
2000
2001
2002
2003
Aisne
Oise
Somme
Picardie
3,6
5
7,6
4,7
4
4,3
8,5
9,7
5,1
5
9
16,4
4,2
4,7
8,4
10,4
France
4,6
4,8
8,2
Il n'y a pas de différences significatives entre les départements de la région, la Picardie et la France
métropolitaine.
Mortalité périnatale : décès d'enfants de moins de 7 jours et d'enfants nés sans vie pour 1000 naissances
totales
2000
2001
2002
Aisne
Oise
Somme
Picardie
France
5,5
7,5
9,8
6,5
6,3
10
6,3
7,1
10,9
6,2
6,9
10,2
6,7
6,9
10
Il n'y a pas de différences significatives entre les départements de la région, la Picardie et la France
métropolitaine.
Mortalité néonatale moyenne : décès d'enfants de moins de 28 jours pour 1000 enfants nés vivants
2000
2001
2002
Aisne
Oise
Somme
Picardie
France
3,3
3,3
3,6
3,3
2,9
2,9
2,6
3,6
3,6
3,1
3,2
3
3
2,9
2,7
La différence n'est pas significative entre les départements de la région de Picardie mais elle est très
significative quand on compare la Picardie avec la France métropolitaine. Il existe une surmortalité des enfants
de moins de 28 jours dans la région de Picardie par rapport à la France métropolitaine.
Mortalité infantile : décès d'enfants de moins d'un an pour 1000 enfants nés vivants
2000
2001
2002
Aisne
Oise
Somme
Picardie
France
4,4
5,7
4,9
5
5,2
4,6
5,2
5,7
4,7
4,9
5,5
4,7
4,6
4,5
4,1
La différence n'est pas significative entre les départements de la région de Picardie mais elle est très
significative quand on compare la Picardie avec la France métropolitaine. Il existe une surmortalité des enfants
de moins de un an dans la région de Picardie par rapport à la France métropolitaine.
Les taux de mortalité néonatale et infantile sont plus importants en Picardie qu'en France métropolitaine.
C) Déterminants de santé :
Les principaux déterminants de santé en périnatalité sont les suivants :
- jeunes mères
108
- tabagisme de la femme enceinte
- alcoolisation de la femme enceinte
- toxicomanies chez les femmes enceintes
- obésité de la femme enceinte
- diabète de la femme enceinte
- HTA de la femme enceinte
- prématurité de l’enfant
- dépassement du terme de la grossesse
10.2.
Situation de l'offre de soins
10.2.1. Les installations
Les services de gynéco-obstétrique
Cinq niveaux de prise en charge sont définis en périnatologie :
* Centre périnatal de proximité (CPP)
* NIVEAU 1 : maternité sans service de néonatologie
* NIVEAU 2A : maternité avec service de néonatologie sans soins intensifs
* NIVEAU 2B : maternité avec service de néonatologie et soins intensifs
* NIVEAU 3 : maternité avec service de néonatologie, soins intensifs et réanimation néo-natale
20 maternités ont été autorisées à poursuivre leurs activités par l'ARH en 2005 (16 publiques et 4 privées) dont :
10 de niveau 1,
3 de niveau 2A,
6 de niveau 2B,
1 de niveau 3.
3 centres périnatals de proximité sont ouverts sur la région.
Il faut noter que les maternités Ste Claire et Ste Thérèse à Amiens ont été individualisées dans ce décompte
(leur regroupement en niveau 2 doit intervenir au sein du pôle privé de la Vallée des Vignes fin 2006).
109
Structures
Capacités
Autorisations
accordées
Installé ou réalisé
Activité :
naissances
(2003)
14 lits de réanimation
15 lits de soins intensifs
10 lits de néonatologie
12/01/01
Oui
Oui
Oui
2252
10 lits de réanimation
12/01/01
Oui
Oui
Non
1620
Oui
Oui
1411
CH de Laon
Oui
Oui
890
CH de Beauvais
12/01/01
Oui
Oui
2409
CH de Compiègne
12/01/01
Oui
Oui
1612
CH de Soissons
Oui
Oui
1265
Oui
1481
Oui
1169
Oui
1448
Niveau 3 :
CHU d'Amiens
CH de Creil
Niveau 2B :
CH de St Quentin
Niveau 2A:
CH de Senlis
CH Abbeville
Maternité Ste Claire
Niveau 1 :
Maternité Ste Thérèse
Clinique St Claude
CH de Péronne
CH de Chauny
CH de Clermont
CH d'Hirson
Polyclinique St Côme
CH de Noyon
CH de Château Thierry
CH de Doullens
CPP :
Corbie
Guise
Méru
Montdidier
12/01/01
18/12/01
1251
1068
491
686
407
319
958
474
726
357
110
Les services de néonatologie
Les lits disponibles pour les nouveau-nés correspondent à :
- lits de réanimation néonatale = 14 lits,
- lits de soins intensifs = 48 lits,
- lits de néonatologie = 73 lits.
En conformité avec les indices nationaux de couverture des besoins en lits de néonatologie de soins intensifs et
de réanimation
- réanimation néonatale 0,5 à 1 lit/1000 naissances,
- soins intensifs 1 à 2 lits/1000 naissances,
- néonatologie 2 à 3 lits/1000 naissances.
10.2.2. Démographie et perspectives démographiques
Les pédiatres
Le nombre de pédiatres en Picardie est variable en fonction des sources utilisées, il est de 161 (fichier ADELI)
et de 138 (Conseil de l'Ordre). C'est ce 2ème chiffre qui est retenu car il exprime plus fidèlement le nombre de
pédiatres en activité.
Avec 5,57 pédiatres pour 1000 naissances (Conseil de l'Ordre), la pédiatrie picarde se situe au 18e rang des
régions françaises et au 13e rang par rapport au nombre d'habitants (0,74/10000 habitants). La féminisation en
Picardie est une des plus faible de France avec seulement 45% de femmes pédiatres.
L'âge moyen des pédiatres en Picardie est de 48,8 (1 déviation standard = 8,6) avec une médiane à 49 ans ce
qui laisse supposer 50% de départ en retraite dans les 15 ans mais ce qui est plus inquiétant, 50% des
pédiatres auront atteint l'âge de 60 ans en 2014, ce qui risque de poser de sérieux problèmes pour la
permanence des soins sauf au CHU d'Amiens à cause du renouvellement des internes et des chefs de clinique.
L'âge moyen des pédiatres dans le secteur public est de 46 ans ( + - 8 ans), 17 ont plus de 55 ans, 37 plus de
50 ans, pour assurer la permanence des soins (il paraît raisonnable de ne plus prendre de garde après 60 ans),
il sera nécessaire de leur trouver des successeurs.
Gynécologues obstétriciens
Le nombre de gynécologues obstétriciens a été calculé en équivalent temps plein (ETP).
Il y aurait 103,6 ETP en Picardie pour 110 postes minimum nécessaires.
Les perspectives d'évolution mettent en évidence 12 départs dans les 5 ans.
21 internes sont en cours de formation dont seulement 5 envisagent de rester en Picardie.
Même pas la moitié des départs des gynécologues obstétriciens sera remplacée dans les 5 années à venir.
Les infirmières puéricultrices
Enquête de l'ARH sur les mouvements de personnel dans les EPS au 1er janvier 2004 :
Si on rapporte le nombre de puéricultrices au nombre de lits, il existe une disparité importante puisque le chiffre
varie de 0,6 à 2 pour un lit d'hospitalisation, et de 61 naissances à 226 naissances pour une puéricultrice.
111
Ces chiffres (enquête déclarative) dénotent une disparité inquiétante des moyens d'autant plus que la
néonatologie, les soins intensifs et la réanimation néonatale sont des disciplines très encadrées en ce qui
concerne le personnel infirmier.
L'école de puériculture d'Amiens a formé 68 puéricultrices ces 4 dernières années, soit 14,5/an. 52 sont restées
dans les hôpitaux de Picardie depuis 2002 soit 17/an. Ces chiffres soulignent l'importance de la formation
spécialisée dispensée par les écoles du CHU d'Amiens pour fournir aux hôpitaux des personnels qualifiés.
Les sages femmes
144 sages femmes exercent en établissement. Elles interviennent dans les unités d'obstétrique et dans les
centres périnataux de proximité où elles assurent les consultations de suivi pré et post natal des femmes, la
surveillance des nouveaux nés et participent à la prévention des facteurs de risques durant la grossesse.
Les sages femmes libérales interviennent aussi dans les services d'hospitalisation à domicile (HAD).
Il faut favoriser leurs demandes de venir pratiquer leurs accouchements dans les plateaux techniques autorisés.
10.2.3. Activités
Réanimation
Le nombre d'enfants âgés de moins de 28 jours hospitalisés en niveau II au CHU d'Amiens en 2003 est de 222
dont 43,69% prématurés de moins de 32 semaines d'âge gestationnel (n = 97) et 36% (n = 80) dont le poids de
naissance < 1500g (base de données du service de réanimation pédiatrique polyvalente d'Amiens).
Les enfants proviennent des maternités de la région de Picardie, soit par transfert direct soit par transfert in
utero, l'accouchement ayant lieu à la maternité du CHU d'Amiens.
Cinquante six enfants ont bénéficié d'acte de réanimation hors région en 2002 (source PMSI).
Le nombre d'enfants relevant de la réanimation néonatale est donc de 22 + 56 = 278. Il peut-être majoré de 5%
(+ 14) qui représente les fuites (10% de fuites compensés par les 5% de naissances supplémentaires d'enfants
domiciliés hors région).
Soins intensifs
Si on prend comme base le nombre d'accouchements, le nombre de séjour en néonatologie et soins intensifs
varie de 8,4% et 23,1%. Cette différence importante est certainement liée aux possibilités de surveillance plus
ou moins structurées dans les maternités ou aux attitudes des pédiatres par rapport à une prise de risques
toujours difficile à déterminer en période néonatale, les DMS sont proches (8,45 à 10,2).
Interruption volontaire de grossesse
Chaque année entre 5100 et 5300 IVG sont réalisées dans la région, dans 17 établissements.
Le sujet des IVG pourra faire l'objet d'un développement ultérieur.
CONCLUSION
Le taux de natalité de la Picardie reste supérieur à la moyenne nationale.
La plupart des indicateurs sont mauvais (suivi de grossesse mère de moins de 18 ans, chiffre de mortalité
périnatale, taux des grands prématurés).
Les caractéristiques de l’offre de soins régionale sont :
112
- une grande disparité régionale : le nord de la Picardie est en dépeuplement et en plus grande fragilité sociale
et sanitaire.
- une grande disparité de niveau d'activité : 5 sites enregistrent moins de 500 naissances.
- une grande variabilité de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse.
- une démographie médicale en baisse et contrainte de la permanence des soins et des normes de sécurité.
113
10.2 - ORIENTATIONS
10 - 2.1. Objectifs généraux
L'organisation de l'offre de soins en gynécologie obstétrique et périnatalité doit répondre à plusieurs objectifs
essentiels :
- Offrir une offre de soins coordonnée et adaptée, répartie de façon harmonieuse sur l'ensemble du
territoire,
- Répondre aux exigences de qualité des soins et de sécurité périnatale,
- Faciliter la dynamique des réseaux périnatals et la collaboration entre les réseaux et favoriser la
prise en charge globale du couple, des mères et des nouveaux nés.
Compte tenu de la grande difficulté à pourvoir les postes dans les différentes spécialités concernant la
périnatalité et des effectifs qui continueront à diminuer, il paraît indispensable d'optimiser la répartition des
spécialistes disponibles, d'éviter une trop grande dispersion des postes et de les regrouper dans des structures
plus importantes.
L’objectif général en terme de santé publique est de :
- réduire la mortalité périnatale,
- réduire la morbidité périnatale,
- améliorer la santé de la mère et de l’enfant,
- améliorer le bien-être du couple et de l’enfant,
- lutter contre et prévenir la maltraitance,
- développer l’information et l’éducation sexuelle chez les jeunes.
Les outils sont à la fois le SROS et le programme régional de santé publique.
10.2.2. Objectifs organisationnels et gradation des soins
L’offre de soins périnatals soit répondre aux principes suivants : qualité, sécurité, proximité, subsidiarité,
complémentarités, optimisation.
L’amélioration continue de la qualité repose notamment sur les actions suivantes dans les centres périnatals :
prévention des risques (surveillance et correction des évènements indésirables, suivi d’indicateurs sentinelles),
amélioration continue de l’accueil, de l’information et du recueil du consentement de la parturiente, coordination
entre les professionnels et les centres périnatals, déploiement d’un dossier communiquant d’obstétrique,
évaluation des pratiques professionnelles…
La sécurité repose sur une couverture régionale et territoriale adaptée, la qualification obstétricale et
chirurgicale des équipes médicales, l’entretien des compétences, la sécurité anesthésique, la disponibilité ou la
permanence pédiatrique, la continuité des soins, la mise en place d’un dispositif d’embolisation du post-partum
au niveau de chaque territoire de santé.
La proximité repose sur l’existence de centres périnatals de proximité et de centres périnatals de niveau 1, ainsi
que sur l’organisation des SMUR et du SMUR pédiatrique régulés par les SAMU.
114
La subsidiarité établit une répartition des rôles entre les différents niveaux qui graduent l’offre de soins : niveaux
2A, 2B, 3.
La complémentarité organise les coopérations et la télémédecine entre les niveaux (du CPP au niveau 3) au
sein d’un réseau régional coordonné.
L’optimisation de l’offre de soins repose sur le développement des coopérations et mutualisations entre les
établissements, et notamment sur la mise en place de fédérations médicales interhospitalières ou groupements
de coopérations sanitaires.
10.2.2.1. Une offre de soins diversifiée
La volonté de proposer une offre de soins diversifiée, alliant les exigences de sécurité pour la mère et l'enfant
au moment de la naissance et la nécessité de disposer de structures d’accueil de proximité, notamment pour le
suivi pré et post-natal, nous donnent à retenir les niveaux de prise en charge suivants
Evaluation des besoins :
- 24000 nouveaux-nés par an sont accueillis en Picardie
* 5 maternités font moins de 500 accouchements par an
* 4 maternités entre 500 et 1000 accouchements par an
* 5 maternités entre 1000 et 1500 accouchements
* 2 maternités entre 1500 et 2000 accouchements
* 3 maternités > 2000 accouchements en tenant compte du regroupement des maternités Sainte
Claire et Sainte Thérèse à Amiens (Vallée des Vignes)
A) Le niveau de proximité
Consultations : médecin généraliste
PMI
centre périnatal de proximité (CPP)
Au nombre de 3 actuellement sur la région, les CPP assurent les consultations de suivi pré et post-natal des
femmes, la surveillance des nouveau-nés et participent au dépistage des facteurs de risques durant la
grossesse. Leur fonctionnement repose essentiellement sur les sages-femmes.
Ils doivent permettre l'accès à une activité d'orthogénie (réalisation d'interruption volontaire de grossesse
médicamenteuse - consultations de planification et éducation familiale).
Plusieurs paramètres peuvent être pris en considération pour la transformation d'une maternité en centre
périnatal de proximité :
- le taux de précarité de la population (source INSEE),
- l'éloignement d'une autre maternité inférieur à 35mn,
- un seuil d'activité inférieur à 300 accouchements en 2005,
- un taux d’attractivité faible (inférieur à 40 %),
- le nombre d'accouchements < 500/an dans les 10 ans,
- la difficulté de pérenniser l'activité médicale dans les 10 ans.
115
B) Le niveau intermédiaire : Centre périnatal de niveau 1
- Plateau technique fonctionnant 24h/24 en particulier anesthésie et chirurgie.
- Présence d'un pédiatre dans un délai compatible avec la sécurité (15mn recommandé dans la
pratique).
- Prise en charge des nouveau-nés en salle de naissance.
- Examen dans les 24h et à la sortie par un pédiatre.
- Nouveau-né sans pathologie.
C) Le niveau de recours (1) : Centre périnatal de niveau 2A
- Activités qui précèdent.
- Pédiatre est sur place disponible dans la journée, en astreinte pendant la nuit.
- Nouveau-né : surveillance brève, sans défaillance ou risque de défaillance vitale, ne nécessitant pas
de technique de suppléance lourde.
Les textes prévoient 3 lits pour 1000 naissances et un seuil de 6 lits, ou 4 lits par dérogation à condition d'être
situé à plus d'une heure d'un service de néonatologie. Actuellement, aucun des hôpitaux de la région n'est à
plus d'une heure d'un service de néonatologie.
Evaluation des besoins :
Il n’y a pas dans la littérature de chiffre précis pour donner un nombre de lits par rapport au nombre de
naissances. On peut estimer le nombre d’enfants transférés vers le niveau 2A à 8 % des naissances, mais ce
chiffre sous-estime le nombre de séjours car il ne prend pas en compte les enfants qui reviennent du niveau 2B
ou 3 vers les niveaux 2A. Le nombre de séjour en niveau 2A peut être évalué en Picardie en s’appuyant sur les
données disponibles (Senlis Abbeville, Amiens, Laon) à 12 % des naissances ce qui représentent pour la
Picardie :
* 2880 séjours
* dont la durée de séjour est de 6 à 8 jours
* avec un taux d’occupation, égal à 80 %
D) Le niveau de recours (2) : Centre périnatal de niveau 2B
- Activités qui précèdent.
- Avec pédiatre de garde sur place la nuit (garde pouvant être mutualisé avec les urgences pédiatres en
fonction de l'activité).
- Nouveau-né avec techniques de suppléance lourde, mais sans détresse vitale (possibilité de
ventilation artificielle < 24 heures, cathéters centraux, ventilation nasale : actes traceurs).
- Echographie doppler cœur et cerveau en dehors de l'urgence.
Le niveau 2B doit comprendre au moins 12 lits, ce qui correspond à un bassin de naissances de 2400 au
minimum, si on prend en considération les indices nationaux, le nombre maximum de lits (3 pour la
néonatologie, 2 pour les soins intensifs).
Il est nécessaire de disposer d’une unité de néonatologie et de soins intensifs lorsque la structure justifie d'un
recrutement de 2400 naissances, lorsqu'elle répond à l'ensemble des exigences réglementaires de l'accueil de
nouveau-nés de soins intensifs, et lorsqu’elle justifie de ces activités de soins intensifs par le recueil des
activités traçantes. Nous recommandons également une formation des équipes de soins intensifs pour qu'elles
116
puissent accueillir les enfants sous ventilation invasive pendant moins de 24 heures, qu'elles pratiquent la
ventilation non invasive et l'alimentation parentérale avec cathéters centraux.
Estimation du nombre de lits :
- Le nombre de séjours en soins intensifs se situe entre 3 et 5 % des naissances (Beauvais, Laon, SaintQuentin). En appliquant le même mode calcul que précédemment
* soit un nombre de séjours variant de 720 à 1200 annuellement,
* dont la durée de séjour est de 12 jours,
* avec un taux d’occupation de 80 %.
E) Le niveau de référence : Centre périnatal de niveau 3
3 Nouveau-né en détresse vitale nécessitant (actes traceurs)
- une ventilation artificielle
- une suppléance hémodynamique
- une ventilation nasale enfant instable
3 Pédiatre de garde exclusivement consacré à l'unité de réanimation.
3 Examens devant être pratiqués 24h/24 (nécessité d'une équipe)
- échographie doppler du cœur et du cerveau
- EEG
- endoscopies respiratoires et digestives
Le nombre de lits pour la région de Picardie était dans le SROS 2 de 24 lits, chiffre qui correspondait au
maximum de la fourchette nationale. Ce nombre de lits nécessaires est fonction du recrutement potentiel, de la
durée de séjour en réanimation, et du taux de remplissage souhaité des lits.
Actuellement, 14 lits sont ouverts au CHU d'Amiens qui assure la formation des pédiatres et la recherche (une
année de réanimation néonatale et de néonatologie en milieu universitaire et un nombre de gestes spécifiques
pratiqués en milieu universitaire sont indispensables pour valider le DESC et le DIU de néonatologie).
Le besoin en lits uniquement pour la réanimation néonatale s’établit entre 18 à 20 lits. La création d’une
deuxième unité de réanimation néonatale devra répondre à l'ensemble des spécifications réglementaires. Sa
localisation dans le territoire de santé Sud-Ouest est envisageable dans un objectif de limitation des fuites sur la
région francilienne.
Bien évidemment, le fonctionnement de ce second centre de niveau 3 devra être coordonné avec celui du CHU,
par exemple sous la forme d’une fédération médicale interhospitalière ou d’un GCS afin de renforcer les
synergies médicales tant pour le fonctionnement que pour l’enseignement et la recherche.
Il convient par ailleurs de favoriser une diminution de la durée d'hospitalisation de 10 à 8 jours en réanimation et
une formation des unités de soins intensifs pour accueillir des enfants sous ventilation artificielle sur une durée
de moins de 24 heures, stables sous ventilation non invasive ou porteur de cathéters centraux.
Il est souhaitable qu'un chirurgien pédiatrique et un cardiologue pédiatre soient disponibles rapidement dans le
cadre des activités de niveau 3 au niveau régional.
F) Le niveau interrégional
- maladies rares
- techniques exceptionnelles
- circulation extracorporelle
117
10.2.2.2. L’offre de soins doit permettre de proposer
a) Des alternatives à l’hospitalisation classique
Selon les territoires, il est proposé en fonction du souhait de la mère et en l’absence de contre indication
médicale de développer les sorties précoces de maternité avec un suivi à domicile par du personnel qualifié
(sages-femmes et puéricultrices, libérales ou de PMI) dans le cadre d’une organisation spécifique en HAD.
Domicile par du personnel qualifié (sages-femmes et puéricultrices, libérales ou de PMI) dans le cadre d'une
organisation spécifique.
b) La réalisation d'interruption volontaire de grossesse
-
désigner un responsable dans chaque territoire de santé pour gérer l'activité d'orthogénie,
développer la méthode médicamenteuse pour IVG à domicile.
10.2.2.3. Exigences de qualité et de sécurité des soins
Les maternités et services de néonatologie et de réanimation néonatale doivent répondre aux exigences de
normes réglementaires concernant les personnels, les locaux et le matériel, conformément aux décrets 98-899
et 98-900 du 9 octobre 1998 et à l'arrêté ministériel du 25 avril 2000.
. Mise à disposition d'un plateau technique
L'existence d'une unité d'obstétrique implique nécessairement la présence dans le même établissement d'un
environnement chirurgical complet (plateau technique et équipe chirurgicale qualifiée pouvant intervenir en cas
de besoin).
Les maternités à hauts risques maternels et fœtaux doivent disposer :
- d'une unité de néonatologie et/ou d'un service de réanimation néonatale
- d'une unité de réanimation polyvalente adulte ou d'une convention avec un établissement disposant
d'un service de réanimation.
. La permanence des soins
Pour les niveaux 1, la présence d'un pédiatre en astreinte opérationnelle dans le délai de sécurité est
indispensable, tous les nouveau-nés doivent pouvoir être examinés par un pédiatre dans les 24 heures.
Les maternités de niveau 2A peuvent également fonctionner avec un pédiatre en astreinte opérationnelle.
Les maternités de niveau 2B doivent disposer d’un pédiatre de garde sur le site, associé à une astreinte à
domicile ou une 2ème garde sur place en fonction de l'activité pédiatrique globale (nombre de passages aux
urgences, nombre de lits de soins continus, nombre de lits de soins intensifs et de néonatologie, activité en salle
de naissance).
Pour les niveaux 3, le pédiatre de garde se consacre exclusivement à la réanimation néonatale et à la
néonatologie si l'activité de réanimation néonatale le permet (< 10 lits de réanimation). Il est donc nécessaire de
prévoir obligatoirement une 2e ligne de garde.
. Accessibilité aux soins :
Les temps d’accès maxima suivants sont recommandés :
- 35 mn pour la prise en charge d'un accouchement
- 15 mn pour l'intervention d'un pédiatre
- pas de transport supérieur à 2 heures pour les niveaux de recours et de référence
118
Trois points essentiels :
- importance de la qualité de la prise en charge sur place
- importance d'un réseau de transport organisé avec des personnels compétents (décret sur les
transports pédiatriques), SMUR pédiatrique niveau III
- démographie des médecins généralistes, et le couplage urgences pédiatriques et néonatologie.
10.2.2.4. Les activités transversales : les réseaux

SMUR pédiatrique
Il est recommandé la création d'un SMUR pédiatrique régional qui assure les transferts des nouveau-nés vers
les niveaux 3 en région ou hors région si un SMUR pédiatrique hors région sollicité ne veut pas l'effectuer. Pour
les transferts d'enfants jusque 3 ans, la présence d'un pédiatre est justifiée (médecine et chirurgie) sauf pour la
traumatologie ou les urgentistes peuvent également assurer les transferts.
La régulation des transferts in utero, des transferts néonatals et pédiatriques est assurée par le SAMU 80 sur
demande des hôpitaux de la région pour les transferts vers un niveau 3.
Compte tenu du nombre peu important des transferts dans les autres hôpitaux, il n'est pas nécessaire pour
l'instant de mettre en place d'autres SMUR sauf si ceux-ci étaient justifiés par une augmentation d'activité (plus
de 500 transferts médicalisés seuil pour lequel les experts interrogés estiment nécessaires la création d'un
SMUR pédiatrique).

Le dossier patient
L’ARH souhaite promouvoir la création d'un dossier communiquant régional pour l’obstétrique, la néonatologie,
les soins intensifs et la réanimation.
Il est nécessaire de créer un dossier commun personnalisé dans lequel devront figurer les informations
concernant la grossesse, la naissance et l'accouchement. Pour les enfants de niveau 1, une grande partie de
ces informations est déjà présente dans le certificat du 8e jour, il faut envisager leur saisie ou leur récupération.
Concernant les enfants hospitalisés en niveau 2A, 2B, il en plus de ces informations devront figurer les comptes
rendus d'hospitalisation de consultations pour être mis en commun, et les diagnostics et les techniques utilisées
devront être stockées dans une base de données pour être exploités secondairement.
Un choix capital pour la réussite de ce projet devra être effectué entre une base de données régionale unique
s'appuyant sur un seul logiciel avec saisie délocalisée ou plusieurs logiciels indépendants, chaque hôpital
gardant son système, et des transferts d'information vers une base commune consultable par l'ensemble des
pédiatres néonatologistes. La première solution impose une uniformisation du dossier, la seconde a l'avantage
pour chacun de garder l'outil auquel il est habitué mais nécessite une duplication des informations. Un choix
entre ces deux solutions est nécessaire si la région veut progresser dans la connaissance des pathologies
néonatales.
 Le suivi des populations à risque
Les prématurés sont une population à risque qui doit faire l'objet d'une surveillance particulière.
119
Il est recommandé l'organisation autour du dossier commun d'un suivi et d'une évaluation. Pour s'assurer de
perdre de vue le moins d'enfants possibles, il est nécessaire d'organiser le réseau en collaboration avec les
pédiatres des hôpitaux publics, les pédiatres libéraux, les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et
la protection maternelle et infantile (PMI) qui est un partenaire privilégié puisque tous les enfants scolarisés en
école maternelle sont vus par un médecin et un bilan est effectué.
120
CHAPITRE 11
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER
Le volet « prise en charge des personnes atteintes de cancer » s’articule autour du Plan Cancer du 24 mars
2003 et de la réglementation en cours, en particulier la circulaire n° DHOS/ SDO/ 2005/ 101 du 22 février 2005
relative à l’organisation des soins en cancérologie.
Ce volet fera l’objet d’ajustements ultérieurs en fonction des normes et référentiels qui seront produits par
l’Institut National du Cancer (INCa).
11.1 – DIAGNOSTIC
11.1. 1 - La demande
11.1.1.1. - Le contexte socio-économique
La population en Picardie se caractérise par :
- sa concentration dans les grands pôles urbains, avec les densités les plus élevées dans l’Oise,
- un niveau d’étude de la population active inférieur à la moyenne nationale et un taux de chômage
supérieur,
- un haut risque médical du fait de comportements à risque (tabac, alcool, habitudes alimentaires).
11.1.1.2. - Les données épidémiologiques
La mortalité
La Picardie détient l’un des taux de mortalité les plus élevés en France métropolitaine : elle se situe au 2ème
rang en taux de mortalité générale et de mortalité prématurée.
L’espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale aussi bien pour les hommes (73,4 ans en Picardie /
75,8 ans en France) que pour les femmes (81,6 ans en Picardie / 82,9 ans en France).
La mortalité par cancer
La Picardie est la troisième région de France pour sa mortalité par cancer chez l’homme et la quatrième pour
les femmes. Il y a plus de 4000 décès par an dont un tiers avant 65 ans (mortalité prématurée).
Entre 1998 et 2000, 23,6% des décès ont concerné des personnes âgées de moins de 65 ans (21% en France).
37% de ces décès prématurés ont été causés par des cancers, ce qui fait du cancer la première cause de
mortalité prématurée en Picardie.
Il existe une surmortalité par rapport à la moyenne française de 14% chez les hommes et 6% chez les femmes.
Indice comparatif de mortalité (ICM) par cancer
La Picardie est la troisième région après le Nord Pas de Calais (ICM 121) et la Normandie (ICM 112) où l’indice
comparatif de mortalité (moyenne 1998-2000) est supérieur à la moyenne nationale.
121
Tumeurs – Ensemble des cancers (C00-D48)
Nombre de décès en 2000 et indice comparatif de mortalité (ICM) 1998-2000
Hommes
Picardie
Décès
2 772
86 521
Femmes
ICM
112.4 s
100
Décès
1 610
56 742
ICM
103.7 s
100
Ensemble
Décès
ICM
4 382
109.1 s
143 263
100
Comparaison des causes de mortalité dans les régions de France – FNORS – juin 2004
Source : Inserm CépiDC, INSEE, SCORE-santé
S : significatif
Taux de mortalité comparatif par cancer
La Picardie fait partie des régions les plus touchées en termes de taux comparatif tant de mortalité globale par
cancer, que de mortalité prématurée.
Entre 1980-1982 et 1998-2000, les taux de mortalité ont diminué de 11% dans les deux sexes. La Picardie se
situe en deçà de la moyenne pour les hommes, alors que pour les femmes la baisse est plus marquée dans
cette région qui connaissait un taux de mortalité par cancer élevé en 1980.
Hommes
Taux comparatif de mortalité par cancer
en 1998-2000 *
(nombre de décès pour 100 000 personnes)
Pourcentage d’évolution du taux comparatif de
mortalité par cancer entre 1980-1982 et 19982000
Taux comparatif de mortalité prématurée par
cancer en 1998-2000
(nombre de décès pour 100 000 personnes)
Femmes
Picardie
Picardie
342
383
154
161
- 11
-7
- 11
- 14
109
129
55
58
Le cancer dans les régions de France – FNORS- Juin 2005
Source : Inserm CépiDc, Insee
* : standardisé sur la population française
L’incidence des cancers
Le nombre de nouveaux cas de cancer est estimé par le taux d’incidence moyen : la Picardie fait partie des
régions les plus touchées pour les hommes et les femmes.
Le taux d’incidence moyen a augmenté de 29% : en Picardie, pour les deux sexes, la hausse reste limitée.
Hommes
Taux comparatif d’incidence du cancer
en 2000 (estimations)*
(nombre de nouveaux cas pour 100 000
personnes)
Pourcentage d’évolution du taux comparatif
d’incidence du cancer entre 1980 et 2000
Femmes
Picardie
Picardie
504
572
309
329
29
32
31
30
Source : Francim
* : standardisé sur la population européenne
122
Affections de longue durée (ALD) pour cancer
Chez les hommes, le taux picard d’admission en ALD est cohérent avec les taux de mortalité tous âges, de
mortalité prématurée et d’incidence
Hommes
Taux comparatif d’admission en ALD pour
cancer en 2002 *
(nombre d’admissions pour 100 000 personnes)
Femmes
Picardie
445
466
319
Picardie
313
Source : Cnamts, CCMSA, Canam
Hospitalisation pour cancer
La Picardie a un des taux parmi les plus élevés en termes de taux de séjours hospitaliers avec un diagnostic
principal de cancer en soins de courte durée, hors séances de chimiothérapie et radiothérapie.
Cependant, ce taux global élevé, ne s’observe pas pour les séjours chirurgicaux. Il est à noter que, pour l’Ile de
France, région frontalière, le taux d’hospitalisation est très élevé (552).
Taux comparatif de séjours hospitaliers (hommes et
femmes) pour cancer en 2002*
(nombre de séjours pour 100 000 personnes)
Taux comparatif de séjours hospitaliers en chirurgie
(hommes et femmes) pour cancer en 2002 (nombre de
séjours pour 100 000 personnes)
Picardie
1 118
1 233
519
521
Source : Drees, Dhos, Atih (base PMSI EBS)
Les dix premières localisations cancéreuses en Picardie
En 1993-1996, la proportion des cancers est la suivante dans les huit secteurs sanitaires (source : La santé
observée par secteur sanitaire en Picardie – ORS Picardie – mise à jour 1999) :
Pour le sexe masculin
-
« Trachée, bronches, poumon », prostate et intestin sont les trois premières localisations retrouvées dans
tous les secteurs, à l’exception de Creil-Senlis où la localisation intestinale est en quatrième position
devancée par les tumeurs malignes de sièges autres et sans précision,
« Trachée, bronches, poumon », prostate et intestin représentent 40% des décès par tumeurs dans chaque
secteur sanitaire,
Sont retrouvés également sur les huit secteurs les cancers de l’œsophage, de la cavité buccale et du
pharynx, les autres cancers digestifs et les cancers autres et sans précision,
Les cancers de la vessie de l’estomac et les autres cancers thoraciques sont retrouvés moins fréquemment.
Pour le sexe féminin
-
Les deux localisations les plus fréquentes sont le sein et l’intestin. Elles représentent, selon le secteur
géographique, de 29% des décès par tumeurs dans le secteur d’Abbeville à 36% dans celui de Compiègne,
123
-
Le cancer de l’ovaire et des annexes ainsi que celui de l’utérus figurent dans tous les secteurs parmi les 10
premières localisations,
Les cancers de la trachée, des bronches et du poumon font également partie des dix premières
localisations dans tous les secteurs,
Les cancers du pancréas, les leucémies les autres cancers digestifs et les cancers autres et sans précision
sont aussi présents dans tous les secteurs sanitaires.
11.1.1.3 - Les données sanitaires
Les grandes étapes
Dès 1996, la première conférence régionale de santé retenait le cancer comme priorité de santé. En 1999, la
région lance des études et des travaux préliminaires autour du cancer. Le Programme Régional de Santé
démarre en 2001 tandis que les actions prioritaires couvrent les années 2002 et 2003 jusqu’au passage du PRS
au Plan Cancer en 2004.
Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de Picardie 1999-2004
Les propositions du volet cancérologie du SROS 2 s’adossent à la circulaire du 24 mars 1998 relative à
l’organisation des soins en cancérologie dans les établissements publics et privés.
Les enjeux
-
Améliorer l’offre de proximité permettant de maîtriser les flux de population vers Reims et l’Ile de
France,
Organiser les réseaux de soins intersectoriels en cancérologie autour du pôle de référence régional
d’Amiens et autour des cinq sites orientés (Saint Quentin, Beauvais, Creil, Compiègne et Soissons)
intégrant le secteur ambulatoire.
Les axes opérationnels
-
Créer un site orienté vers la cancérologie dans les bassins de Creil-Senlis et Soissons,
Répartir de manière optimale les équipements lourds entre les 6 sites retenus,
Développer la multidisciplinarité ainsi qu’une activité de chirurgie carcinologique de qualité dans les
sites orientés,
Assurer une prise en charge globale des patients, notamment pour ses aspects douleur et soins
palliatifs.
Le Plan Cancer 2003-2007
L’objectif est de diminuer la mortalité par cancer de 20% d’ici cinq ans. Le programme stratégique comprend 70
mesures organisées autour de six priorités : prévenir, dépister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre
et découvrir.
L’Institut National du Cancer, créé par le plan cancer, coordonne l’ensemble des intervenants de la lutte contre
le cancer. Ses missions comprennent entre autres :
-
L’évaluation du dispositif de lutte contre le cancer,
La définition des référentiels de bonnes pratiques et de prise en charge en cancérologie ainsi que des
critères d’agrément des établissements et des professionnels de santé pratiquant la cancérologie.
124
Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
Le paysage régional de la santé publique y est réorganisé en fonction d’objectifs pluriannuels et quantifiés fixés
au niveau national.
Les tumeurs malignes concernées sont :
-
cancer du col de l’utérus : poursuivre la baisse de l’incidence de 2.5% par an, notamment par l’atteinte d’un
taux de couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 25 à 69 ans et l’utilisation du test HPV,
toutes tumeurs malignes : contribuer à l’amélioration de la survie des patients atteints de tumeurs,
notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée pour 100% des patients,
cancer du sein : réduire le pourcentage de cancers à un stade avancé parmi les cancers dépistés chez les
femmes, notamment par l’atteinte d’un taux de couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 50 à
74 ans,
cancer de la peau mélanome : améliorer les conditions de détection précoce du mélanome,
cancer de la thyroïde : renforcer la surveillance épidémiologique nationale des cancers thyroïdiens,
cancer colorectal : définir d’ici 4 ans une stratégie nationale de dépistage
Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) de Picardie pour la période 2004-2008 a été arrêté par le Préfet de
Région le 31 mars 2005.
Il s’articule autour de sept axes stratégiques dont plusieurs concernent le cancer :
-
renforcer l’action sur les déterminants de santé (tabac, alcool, alimentation et sédentarité),
poursuivre la mise en œuvre du plan national de lutte contre le cancer (dépistage organisé du cancer du
sein, prévention et prise en charge du mélanome, accompagnement des patients et de leurs familles,
amélioration de la connaissance épidémiologique, développement des réseaux),
poursuivre la mise en œuvre du schéma régional d’éducation pour la santé (SRES),
adapter les moyens d’observation socio sanitaire et de suivi du PRSP et de l’action prévue aux plans de
santé publique,
lutter contre les risques liés à l’environnement et au travail sur la base d’un programme régional santé et
environnement (PRSE).
Le SROS 3 contribue de son côté à l’atteinte de certains objectifs :
-
du PRSP,
du programme régional d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis 2004-2008 (PRAPS),
du plan de prévention de l’alcoolisme en Picardie 2005-2008,
dans plusieurs de ses volets et actions, dont le volet « prise en charge des personnes atteintes de cancer »
(réseaux, accompagnement du patient et des aidants, prévention primaire et secondaire ..).
11.1.2 - L’offre de soins
11.1.2.1 - Les objectifs du SROS 2
Le SROS 2 a initié une organisation des soins offrant une prise en charge graduée pluridisciplinaire et
coordonnée dans le cadre de réseaux.
125
Les orientations en matière de graduation de soins sont liées pour partie à la circulaire de mars 1998 qui a ainsi
permis de structurer l’offre et d’impulser une dynamique entre établissements de santé incluant les centres de
radiothérapie.
Prise en charge graduée
On distingue trois niveaux de prise en charge :
- un site de référence en cancérologie dans l’agglomération d’Amiens pour la satisfaction des besoins de niveau
régional et des secteurs d’Abbeville et d’Amiens,
-
cinq sites orientés vers la cancérologie dans les agglomérations de :
•
•
•
•
•
Saint Quentin pour la satisfaction des besoins du secteur de Saint Quentin et de tout ou partie
du secteur de Laon,
Beauvais pour le secteur de Beauvais,
Creil pour le secteur de Creil Senlis,
Compiègne pour le secteur de Compiègne,
Soissons pour le secteur de Soissons et une partie du secteur de Laon,
- un niveau de proximité qui prend en charge les patients en liaison avec un site de référence ou un site orienté
vers la cancérologie.
Concertation pluridisciplinaire
Une pratique médicale pluridisciplinaire est requise pour définir des stratégies diagnostiques et thérapeutiques
et mettre en œuvre le traitement.
L’efficacité de la prise en charge des patients s’appuie sur la mise en place d’un dossier médical commun par
patient.
Réseaux de soins
Les réseaux de soins, constitués autour de la prise en charge hospitalière à partir du site de référence et des
sites orientés vers la cancérologie, ont vocation à s’étendre à la médecine ambulatoire et aux partenaires
sociaux et médico-sociaux.
Ils couvrent le dépistage, le diagnostic précoce, les activités de chirurgie radiothérapie chimiothérapie, la prise
en charge de la douleur et des soins palliatifs.
Prise en charge globale
Au sein du site de référence et de chaque site orienté vers la cancérologie, les patients devront pouvoir accéder
à une prise en charge globale intégrant :
- les soins palliatifs, notamment par une équipe mobile,
- la prise en charge de la douleur, notamment par une consultation multidisciplinaire,
- une prise en charge visant une réadaptation psychosociale.
Radiothérapie
Le développement de ces activités devra s’accompagner de l’installation d’appareils de radiothérapie. Les
équipements en radiothérapie seront localisés sur les six sites.
126
Chirurgie carcinologique
Actuellement, plusieurs établissements publics et privés pratiquent de la chirurgie carcinologique. Les sites
futurs seront déterminés selon les critères prévus par les textes réglementaires à paraître.
Hors urgence, la stratégie des soins doit être définie préalablement dans le cadre d’une concertation
pluridisciplinaire.
Afin d’éviter une dissémination de l’activité, se caractérisant par des volumes trop peu importants dans un
certains nombres d’établissements, et non garantes d’une qualité optimale des interventions, la chirurgie
carcinologique a vocation à être exercée dans des établissements développant une activité minimale et
identifiés dans le cadre d’un réseau de soin.
Chimiothérapie
Les chimiothérapies peuvent être réalisées au niveau de proximité. Les conventions liant ces établissements et
les sites de référence ou les sites orientés vers la cancérologie définiront les types de traitement réalisables par
le niveau de proximité.
11.1.2.2 - Les équipements
Le corollaire au développement des sites orientés en cancérologie a été l’augmentation du nombre
d’équipements entrant en ligne de compte dans le dépistage et le traitement des cancers.
Les données sont issues du bilan de la carte sanitaire au 1er juillet 2005.
Les scanographes à utilisation médicale
Nord ouest
Abbeville
Amiens
2
5
Equipements autorisés au 1er juillet 2005
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
2
2
3
3
Total Région 21
Sud est
Compiègne
Soissons
2
2
Les appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique
Nord ouest
Abbeville
Amiens
1
3
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
1
1
1
2
Total Région 12
Sud est
Compiègne
Soissons
2
1
Les appareils accélérateurs de particules
Nord ouest
Abbeville
Amiens
4
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
2
1
2
Total Région 12
Sud est
Compiègne
Soissons
2
1
Les appareils de diagnostic utilisant des radioéléments artificiels : caméra à scintillation (munie d’un détecteur
de positons en coïncidence) – tomographe à émissions – caméra à positons
Nord ouest
Nord est
Sud ouest
Sud est
127
Abbeville
Amiens
2
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
1
Compiègne
Soissons
Total Région : 3
Les appareils de diagnostic utilisant des radioéléments artificiels : caméra à scintillation (non munie de
détecteur de positons en coïncidence)
Nord ouest
Abbeville
Amiens
5
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
2
1
2
Total Région : 14
Sud est
Compiègne
Soissons
2
2
Au total :
Plateaux spécialisés : Diagnostic
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil
Senlis
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Nord ouest
Abbeville
Amiens
Scanner
Echographie
Irm
Scintigraphie
Pet-scan
X
X
X
X
X
X
X
X
Sud est
Compiègne
Soissons
X
X
X
X
X
X
X
X
Tous les équipements sont disponibles en public et en privé dans tous les secteurs.
Public
Privé
Nord ouest
Abbeville
Amiens
2
2
Plateaux spécialisés : Radiothérapie
Nord est
Sud ouest
St Quentin
Laon
Beauvais
Creil Senlis
2
1
2
Sud est
Compiègne
Soissons
1
1
1
11.1.2.3 – La démographie médicale
L’évolution des effectifs ayant une activité régulière par discipline et par département est la suivante (Conseil
National de l’Ordre des Médecins) :
Radiothérapeutes
Aisne
Oise
Somme
Total
2003
3
9
6
18
2004
3
9
6
18
Oncologues médicaux
2003
2004
0
0
3
4
1
1
4
5
11.1.3 - Etat des lieux
11.1.3.1 - Prévention
Epidémiologie
Le registre des cancers enregistre de façon continue et exhaustive tous les cas incidents de cancers survenant
chez les personnes résidant dans la Somme. Il participe au réseau français des registres du cancer (FRANCIM)
et au réseau européen. Mais il n’a pas d’équivalence dans les deux autres départements, l’Aisne et l’Oise.
128
Le service médical de l’assurance maladie dispose de données de morbidité médico-sociales permettant
d’appréhender l’incidence des cancers en région Picardie. Il s’agit de la base ALD 30 (Affections de Longue
Durée). L’exploitation des données à partir des trois régimes reste à mettre en œuvre.
Les données PMSI de l’ensemble des établissements MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) sont analysables
à l’aide du logiciel DAC (Description de l’Activité en Cancérologie). Cet outil présente des limites en termes
d’exhaustivité et de qualité de l’information médicale.
La base SIAM (Service informationnel de l’Assurance Maladie) de l’activité des établissements privés concerne
seulement le régime général
Tabagisme
Dans le domaine de la prévention primaire, la prévention du tabagisme a été initiée à partir des lieux de vie et
de travail tels que l’école et l’entreprise.
Deux actions sur trois ont une dimension régionale sous-tendue par l’initiation et la formation de relais ainsi que
les pratiques d’échange d’expériences.
Cancers professionnels et environnementaux
Tous les services de médecine du travail sont impliqués dans l’opération « Entreprises sans tabac ».
Il existe une forte demande de travail dans le domaine des cancers professionnels.
Alcoolisme
L’état des lieux réalisé en lien avec les associations de prévention et d’accompagnement des malades au
niveau de la région fait apparaître :
- des problèmes de liaison entre les associations et les établissements de santé,
- des territoires non couverts en terme de prévention et de prises en charge,
- l’importance de mener des actions auprès des jeunes et des femmes enceintes sur les problèmes de
l’alcoolisation fœtale.
Nutrition
Le plan régional nutrition santé (PRNS) a repris dans ses travaux la mise en place des CLAN (Comité de
Liaison et d’Assistance Nutritionnelle) et la nécessité :
- d’organiser la formation des professionnels,
- d’augmenter le nombre de diététiciennes exerçant dans les établissements de santé,
- d’organiser la mise en réseau des établissements publics et privés avec la ville.
11.1.3.2 - Dépistage
Cancer du sein
Le dépistage du cancer du sein, géré par des structures départementales associatives, est soutenu par des
actions d’information.
Pour l’année 2005, le nombre de mammographies réalisées au sein des établissements de santé publics dans
le cadre du dépistage organisé s’élève à :
129
- ADEMA 80
- AISNE PREVENTIS
- ADCASO
CHU, CH Abbeville, Montdidier, Péronne
CH Laon
CH Compiègne, Senlis, Beauvais, Clermont, Noyon
1426
223
1067
Dans l’Aisne, le CH de Soissons ne répond pas au cahier des charges national et le CH de Saint Quentin,
malgré l’existence d’un plateau technique, a une clientèle quasi inexistante.
D’une manière générale, le dépistage organisé est essentiellement réalisé par les radiologues libéraux.
Cancer du colon
Les trois structures de gestion départementales ont répondu à l’appel de candidature de la DGS (Direction
Générale de la Santé).
Cancer du col de l’utérus
La campagne de dépistage du cancer du col n’a pas été officiellement lancée. Même si les indicateurs ne sont
pas bons en Picardie, il sera difficile de lancer une campagne régionale autonome.
Mélanome
Le plan cancer prévoit de « développer des campagnes d’information grand public sur la détection des
mélanomes » et de « sensibiliser les professionnels de santé au dépistage précoce ».
En Picardie, le nombre de cas de mélanomes est sans doute sous estimé en raison de l’envoi de lames
histologiques de mélanome hors région, en particulier à Paris.
11.1.3.3 - Soins
Les cancers en médecine générale
Une étude menée par l’ORS Picardie en 2000 auprès des médecins généralistes témoigne de la situation
suivante :
-
le médecin généraliste a un rôle fondamental : il est le premier consulté dans 78% des cas et, a contrario, le
dépistage systématique est faible (2%),
le délai diagnostique moyen apparaît acceptable (70% des cancers sont diagnostiqués en moins d’un mois)
mais il existe un retard diagnostique important pour certaines localisations (prostate, vessie),
95% des patients débutent leur traitement dans les deux mois suivant le diagnostic,
31% des médecins généralistes ont été contactés par les autres acteurs thérapeutiques pour une prise en
charge pluridisciplinaire,
la faible attractivité du CHU d’Amiens sur les habitants de l’Aisne et l’Oise, qui ont plus tendance à recourir
à des offres de soins extra régionales.
Enquête nationale chimiothérapie
Les résultats régionaux de l’état des lieux sur la pratique de chimiothérapie cancéreuse en France réalisé en
2002 par la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) objectivent le constat
suivant :
Les établissements de santé
-
Les prises en charge au sein des établissements sont éclatées,
130
-
Les pratiques peuvent différer entre les services d’un même établissement,
Un nombre limité d’établissements ne dispose pas de praticiens qualifiés en oncologie,
L’accès à certains équipements n’est pas formalisé,
Les structures ambulatoires et les unités non centralisées de reconstitution des cytotoxiques sont
fréquemment non conformes,
La réunion de concertation pluridisciplinaire n’est pas toujours accessible,
Aucune structure d’hospitalisation à domicile ne réalise de la chimiothérapie,
Les consultations « douleur » et les structures de soins palliatifs sont peu nombreuses,
La participation à un réseau de cancérologie quel qu’il soit n’est pas la règle.
La prise en charge en chimiothérapie des cancers retenus (sein, poumon, colorectal, oropharynx)
-
Les prises en charge en chimiothérapie sont le plus souvent adéquates pour chaque type de cancer,
Les informations contenues dans les dossiers et les prescriptions sont le plus souvent insuffisantes :
stadifications des cancers manquantes, état général initial des patients non précisé, critères obligatoires des
prescriptions absents.
Les fuites extra régionales
L’enquête chimiothérapie ne permet d’explorer que l’offre et la production de soins des établissements
enquêtés. Or, les patients picards sont fréquemment pris en charge en dehors de leur région d’origine.
Selon les bases de données régionales d’Ile de France et de Champagne issues de l’enquête :
- 2,2% des patients enquêtés en Ile de France viennent de Picardie,
- 15,4% des patients enquêtés en Champagne viennent de Picardie et sont principalement pris en charge
dans les établissements de Reims,
- les 4 types de cancers sont concernés dans les mêmes proportions.
La Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Ce qui est déclaré par les établissements de santé :
- 65% affirment référer tous les patients en RCP,
- 20% reconnaissent ne référer aucun patient,
- 15% ne réfèrent qu’une partie des patients.
Ce qui est constaté en réalité :
- 56,4 % des patients ne bénéficient pas de RCP,
- 65% d’établissements où moins de patients sont passés en RCP qu’attendu,
- 5% d’établissements où aucun patient n’est passé en RCP alors que 100% était attendu,
- 15% d’établissements où plus de patients sont passés en RCP qu’attendu,
- 5% d’établissements où aucun patient n’est passé en RCP comme attendu,
- 10% d’établissements où tous les patients sont passés en RCP comme attendu.
Le respect des procédures qualité
Les procédures concernent la conduite à tenir en cas d’incident, l’élimination des déchets et l’administration des
chimiothérapies.
50% des établissements respectent l’ensemble des procédures.
131
Dispositif d’organisation des prises en charge en cancérologie
Une enquête déclarative réalisée en 2004 par le service médical de l’assurance maladie auprès des praticiens
dresse le constat suivant :
Concernant la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
-
Le mode de réunion : l’existence d’une RCP, qu’elle soit régulière systématique ou à la demande, est
déclarée dans 88% des cas,
La composition : la présence des oncologues, praticiens d’organes et chirurgiens est le plus fréquemment
retrouvée ; les radiothérapeutes participent aux RCP dans 54% des cas,
La traçabilité : l’existence d’un dossier patient d’établissement est le plus fréquemment retrouvée, le dossier
comité vient en seconde position ; le dossier M2C2 est peu représenté,
La décision thérapeutique : 30 praticiens sur 86 déclarent réaliser une protocolisation de l’annonce, 21
d’entre eux prennent en compte une demande de deuxième avis.
Concernant les établissements de recours
-
les données sont différentes d’une pathologie à l’autre : aucune filière privilégiée de recours interne à la
Picardie n’apparaît.
Dossier médical commun
Le dossier M2C2 (Dossier Minimum Commun de Cancérologie) a été conçu afin d’initier un dossier commun de
cancérologie en région. Ce projet réalisé avec le GIP télémédecine vise à la mise en œuvre d’un réseau
opérationnel d’échanges de données médicales liées à la cancérologie.
Cependant, les outils d’extraction, opérationnels dans les sites pivots, étaient à visée médico économique dans
le cadre du financement de l’innovation par l’ORTIC.
Données de consommation médicamenteuses
L’ORTIC (Observatoire Régional des Thérapeutiques Innovantes et Coûteuses, mis en place par l’ARH avec les
professionnels et adossé au CHU, dispose de données de consommation médicamenteuses par établissement.
Un suivi précis des consommations peut être réalisé permettant de mener des études spécifiques
11.1.3.4 - Accompagnement
Prise en charge psychosociale
Un état des lieux de la prise en charge psychosociale des patients cancéreux dans les établissements de la
région a été réalisée en 2004 par le CRESGE (Centre de Recherches Economiques Sociologiques et de
Gestion) auprès d’un échantillon d’établissements.
L’enquête conclut à :
-
Une bonne volonté des établissements de santé pour favoriser la prise en charge des patients cancéreux
avec les moyens dont ils disposent,
Un moindre investissement des établissements privés qui développent deux stratégies :
- prendre en charge, au mieux, les patients dont la pathologie cancéreuse n’est pas complexe,
- ou réorienter les patients plus compliqués vers les hôpitaux voire des cliniques « spécialisées ».
132
Soins palliatifs
Les réseaux de soins palliatifs existent dans 6 sites de cancérologie. Ils ne couvrent que l’agglomération où est
situé l’établissement de santé qui en est l’origine. Leur extension est une priorité.
Soins de support
Les réseaux de soins de support commencent à s’installer dans 2 sites, avec les mêmes limitations
géographiques.
11.4 - Activité et fuites
11.1.4.1 - Méthodologie
La consommation de soins des patients picards atteints de cancer a été étudiée à partir des données 2003 du
PMSI des établissements de court séjour MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) à l’aide du logiciel DAC
(Description de l’activité de cancérologie) selon deux axes :
-
le mode de prise en charge,
le type de séjour.
Les résultats (nombres de séjours) sont exprimés pour l’ensemble de la région et par territoire, pour tous les
modes de prise en charge. La différence observée entre les données régionales globales et la somme des
données territoriales s’explique par la disparition de certains codes postaux (02999, 60999, 80999) lorsque la
requête est plus précise.
Médecine
Chirurgie
Soins palliatifs
Cancers métastasés
Chimiothérapie
Radiothérapie
DAC 400
DAC 402
DAC 404
DAC 401
DAC 403
DAC 405
DAC 412
DAC 413
DAC 406
DAC 407
DAC 408
DAC 409
DAC 410
DAC 411
Hospitalisation complète
Hospitalisation complète pour complications
Ambulatoire sans chimiothérapie ni radiothérapie
Hospitalisation complète pour complications
Ambulatoire sans chimiothérapie ni radiothérapie
Ambulatoire (séjour < 24 heures)
Séances de chimiothérapie tous cancers
Ambulatoire (séjour < 24 heures)
Séances de radiothérapie tous cancers
Remarques :
-
pour l’activité de radiothérapie réalisée en ambulatoire et en séances, les données ne sont pas
représentatives de la consommation en raison de l’absence d’information émanant des centres privés et de
déclarations partielles ou erronées concernant des établissements publics. Aucune exploitation n’a donc été
réalisée,
133
-
pour l’activité de chimiothérapie réalisée en ambulatoire et en séances, les données sont à comparer
avec celles issues de l’ATIH (Agence Technique de l’Information Hospitalière) et figurant dans le tableau cidessous
Séances de chimiothérapie (source ATIH)
GHM 681
chimiothérapie pour tumeur,
en séances
2003
7 951
11 700
13 915
33 566
Aisne
Oise
Somme
Total
24Z02Z
chimiothérapie pour tumeur,
en séances
2004
8 778
12 989
14 942
36 709
11.1.4.2 - Consommation et fuites : Région Picardie
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
m
s
ie
ie
ifs
sé
ap
ap
iat
a
r
r
l
t
l
é
é
h
as
th
pa
ét
iot
dio
m
ins
im
a
o
r
s
h
s
r
c
gie
ur
r
i
ch
ine
ec
éd
nc
ca
e
ets picards
Hospitalisation
complète
Ets picards
Ets extra régionaux
Total
Médecine
15 399
4 279
19 678
ets extra régionaux
Chirurgie
7 192
3 569
10 761
Cancers
métastasés
6 215
2 885
9 100
Soins
palliatifs
2 276
343
2 619
Chimiothérapie
Radiothérapie
4 067
2 182
6 249
535
301
836
Ambulatoire et séances
20000
15000
10000
5000
0
médecine
chirurgie
ets picards
chimiothérapie
134
Ambulatoire et séances
Ets picards
Total
Médecine
Chirurgie
10 504
2 688
13 192
Chimiothérapie
1 067
313
1 380
18 045
6 071
24 116
L’attractivité des établissements de la région pour les patients originaires de Picardie s’établit ainsi :
78%
67%
65%
87%
64%
Médecine
Chirurgie
Chimiothérapie
Soins palliatifs
Radiothérapie
Ambulatoire
80%
77%
75%
11.1.4.3 - Consommation et fuites : Territoires
Médecine : hospitalisation complète, ambulatoire et séances
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
nord est
ets intra territoriaux
sud ouest
ets extra territoriaux
sud est
Chirurgie : hospitalisation complète, ambulatoire et séances
3 500
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
nord ouest
nord est
sud ouest
sud est
Pour la médecine et la chirurgie, tous modes de prise en charge confondus, le territoire nord ouest affiche son
caractère autarcique avec un taux de fuite égal à 12% en médecine et 15% en chirurgie.
C’est en chirurgie que les plus importants taux de fuite extra régionaux sont observés pour les trois autres
territoires, notamment le sud est (45%).
135
Cancers métastasés : hospitalisation complète
2000
1500
1000
500
0
nord ouest
nord est
sud ouest
sud est
Soins palliatifs : hospitalisation complète
600
500
400
300
200
100
0
nord ouest
nord est
sud ouest
sud est
Pour les cancers métastasés pris en charge en hospitalisation complète, les territoires nord est, sud ouest et
sud est ont le même profil : taux de fuite extra régionale égal ou supérieur à 35%.
Pour les soins palliatifs, l’attractivité des établissements intra territoriaux est marquée pour le nord ouest, le
nord est et le sud est.
Chimiothérapie hospitalisation complète
1200
1000
800
600
400
200
0
nord ouest
ets intraterritoriaux
nord est
sud ouest
ets extraterritoriaux
sud est
ets extrarégionaux
136
Chimiothérapie
hospitalisation complète
Ets intra territoriaux
Ets extra territoriaux
Total
Nord ouest
1 141
9
239
1 389
Nord est
82%
1%
17%
100%
894
60
509
1 463
Sud ouest
61%
4%
35%
100%
1 109
143
852
2 104
Sud est
53%
7%
40%
100%
569
123
581
1 273
45%
10%
45%
100%
Chimiothérapie ambulatoire (DAC 407) et séances (DAC 408)
5000
4000
3000
2000
1000
0
nord ouest
Chimiothérapie
ambulatoire et séances
Total
nord est
sud ouest
Nord ouest
Nord est
4 351
51
714
5 116
85%
1%
14%
100%
4 997
313
1 776
7 026
sud est
ets extrarégionaux
Sud ouest
71%
4%
25%
100%
4 277
422
1 877
6 576
Sud est
65%
6%
29%
100%
3 293
315
1 728
5 336
62%
6%
32%
100%
Les établissements du nord ouest produisent plus de 80% des séjours pour chimiothérapie, en hospitalisation
complète ou ambulatoire, destinés aux habitants de ce territoire.
La part de la prise en charge extra régionale des chimiothérapies est plus importante en hospitalisation
complète qu’en ambulatoire : pour le sud est, le taux de fuite est de 45% identique au taux de prise en charge
intra territoriale
Radiothérapie hospitalisation complète
250
200
150
100
50
0
nord ouest
nord est
sud ouest
sud est
ets extrarégionaux
137
Radiothérapie
hospitalisation complète
Total
Nord ouest
Nord est
240
1
29
270
94
21
108
223
89%
0%
11%
100%
Sud ouest
42%
9%
48%
100%
110
17
94
221
50%
8%
43%
100%
Sud est
35
12
69
116
30%
10%
59%
100%
11.1.4.4 - Parts de marché des établissements de santé
Médecine : hospitalisation complète et ambulatoire
Médecine
Total
Nord ouest
6 847
87%
76
1%
933
12%
7 856
100%
Nord est
5 867
72%
552
7%
1 688
%
8 107
100%
Sud ouest
5 975
892
2 432
9 299
64%
10%
26%
100%
Sud est
4 967
67%
568
8%
1 890
25%
7 415
100%
Sud ouest
1 851
55%
294
9%
1 228
36%
3 373
100%
Sud est
1 032
46%
213
9%
1 010
45%
2 251
100%
Chirurgie : hospitalisation complète et ambulatoire
Chirurgie
Total
Nord ouest
3 021
84%
30
1%
519
15%
3 570
100%
Nord est
1466
51%
285
10%
1 103
39%
2854
100%
Chimiothérapie : hospitalisation complète et ambulatoire
Chimiothérapie
Total
5 492
60
953
6 505
Nord ouest
99%
1%
100%
Nord est
69%
4%
27%
100%
5 386
565
2 729
8 680
Sud ouest
62%
7%
31%
100%
3 862
438
2 309
6 609
Sud est
58%
7%
35%
100%
1 298
83
816
2 197
Nord est
59%
4%
37%
100%
1 545
170
925
2 640
Sud ouest
59%
6%
35%
100%
1 225
151
769
2 145
Sud est
57%
7%
36%
100%
517
39
78
634
Nord est
82%
6%
12%
100%
427
81
152
660
Sud ouest
65%
12%
23%
100%
552
39
89
680
Sud est
81%
6%
13%
100%
5 891
313
2 285
8 489
Cancers métastasés : hospitalisation complète
Total
1 665
23
366
2 054
Nord ouest
81%
1%
18%
100%
Soins palliatifs : hospitalisation complète
Soins palliatifs
Total
593
9
24
626
Nord ouest
95%
1%
4%
100%
138
1-4-5-Taux de recours par territoire
Médecine
Nb séjours
Effectif population
Taux de recours
Nord ouest
Chirurgie
Nb séjours
Effectif population
Taux de recours
Nord ouest
Nord est
7 856
509 856
1.54
Nord est
3 570
509 856
7.00
Nb séjours
Effectif population
Taux de recours
Nord ouest
Soins palliatifs
Nb séjours
Effectif population
Taux de recours
Nord ouest
Chimiothérapie
Nb séjours
Effectif population
Taux de recours
Nord ouest
2 054
509 856
0.40
626
509 856
0.12
6 505
509 856
1.27
Sud ouest
8 107
400 841
2.02
9 299
554 248
1.67
Sud est
7 415
392 536
1.88
3 373
554 248
6.08
Sud est
2 251
392 536
5.73
Sud ouest
2 854
400 841
7.12
Nord est
Sud ouest
2 197
400 841
0.54
Nord est
Sud ouest
634
400 841
0.15
Nord est
Sud est
2 640
554 248
0.47
2 145
392 536
0.54
Sud est
660
554 248
0.11
Sud ouest
8 489
400 841
2.11
8 680
554 248
1.56
680
392 536
0.17
Sud est
6 609
392 536
1.68
Le nombre de séjours pour chimiothérapie réalisée en hospitalisation complète et ambulatoire en 2003 s’élève à
30 505 pour la région (requête globale) et 30 283 (requête par territoire). Ces données sont à interpréter avec
prudence au regard de l’activité recensée par l’ATIH en 2003 : 33 566 séances.
11.1.4.6 - Conclusion
La Picardie est caractérisée par des particularités du parcours du patient :
-
le territoire Nord Ouest est auto suffisant pour les besoins de ses habitants dont les taux de recours en
médecine et chirurgie sont les moins élevés de la région,
les trois autres territoires ont des taux de fuite extra régionale élevés (de 35% à 45%), notamment le Sud
Est, pour les prises en charge chirurgicales et les cancers métastasés,
les patients poursuivent le reste de leur traitement dans les lieux où ils ont bénéficié d’un traitement
chirurgical ou dans les lieux désignés par le chirurgien ; en revanche, les soins palliatifs sont le plus souvent
réalisés dans les établissements à proximité du domicile.
On observe :
- une attractivité intra régionale peu importante du CHU d’Amiens pour les habitants des territoires Nord Est,
Sud Ouest et Sud Est. Le nombre de séjours s’élève à :
- 848 en médecine; la fuite intra régionale des séjours pour ces trois territoires est de 2012 séjours, et la
fuite extra régionale est de 6010 séjours,
- 428 en chirurgie; la fuite intra régionale des séjours pour ces trois territoires est de 792 séjours, et la
fuite extra régionale est de 3341 séjours,
139
- une corrélation entre le taux de fuite extra régional et les migrations quotidiennes extra régionales à caractère
professionnel,
- l’absence d’identification par les utilisateurs de voie de recours privilégiée dans la région Picardie.
11.1.5 - Environnement
11.1.5.1 - Contexte
L’identité régionale picarde est récente. Les contours de la région ont été définis artificiellement au moment de
la régionalisation pour créer une métropole d’équilibre entre Paris et Lille, et ces contours ne correspondent pas
à l’identité régionale définie par le nom. Sa réalité fonctionnelle est donc labile et varie selon le domaine dans
lequel on se situe (démographique, économique, administratif). Grossièrement, le Nord de la région est dans la
sphère d’influence Lilloise, la zone Est tournée vers Reims et le Sud vers Paris. La capitale régionale, Amiens,
est très excentrée, située au Nord Ouest de la région.
En terme d’offre de soins, le CHU d’Amiens est soumis à la forte attractivité de ses voisins (Paris, Lille et Reims)
et toutes les métropoles d’équilibre de la région, sauf Abbeville sont tournées ailleurs que vers Amiens….
La Picardie est une des cinq régions française ne disposant pas de centre de lutte contre le cancer, qui aurait
pu structurer la prise en charge du cancer dans la région » (Dr B. Rhein - Réseaux et territoires de santé en
cancérologie - Entre injonction planificatrice et attente des professionnels : quelle synergie ?).
1-5-2 - Réglementation
Circulaire DHOS / SDO / 2005 / 101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie
Circulaire DHOS / O n° 2004 – 161 du 29 mars 2004 relative à l’organisation des soins en cancérologie
pédiatrique
11.1.6 - La mise en œuvre en 2006 du Plan Cancer en Picardie
Mesure 29
Assurer d’ici 2007 la couverture de l’ensemble des
régions françaises par un réseau régional du cancer
coordonnant l’ensemble des acteurs du soin.
Mesure 30
Assurer, au sein de chaque région la constitution d’un
pôle régional de cancérologie.
Mesure 31
Faire bénéficier 100% de nouveaux patients atteints
de cancer d’une concertation pluridisciplinaire
autour de leur dossier. Synthétiser le parcours
thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation
sous la forme d’un « programme personnalisé de
soins » remis au patient.
Mesure 32
Identifier les Centres de Coordination en
Cancérologie (3C) dans chaque établissement
traitant des patients cancéreux.
En cours de constitution.
A mettre en oeuvre
En cours de réalisation.
Encourager la constitution des 3C pour favoriser la
mise en place des RCP et du PPS.
A mettre en oeuvre
140
Mesure 33
Faciliter la prise en charge et le suivi de proximité des
patients atteints de cancer par une meilleure insertion
des médecins généralistes dans les réseaux de soins
en cancérologie.
Mesure 34
Assurer d’ici 2007 l’existence d’un dossier
communiquant au sein de chaque réseau de
cancérologie.
Mesure 35
Favoriser la diffusion large et surtout l’utilisation des
recommandations de pratique clinique et leur
accessibilité aux patients.
Mesure 36
Etablir des critères d’agrément pour la pratique de la
cancérologie dans les établissements publics et privés
Mesure 37
Il existe des réseaux locaux peu nombreux qu’il
convient de généraliser.
Le dossier M2C2 est la préfiguration du futur dossier
communiquant en cancérologie
A mettre en œuvre sous la forme d’un thésaurus
régional, en cours de constitution au sein du futur
réseau régional.
A mettre en œuvre au niveau régional, sous l’autorité
de l’ARH, dès parution des référentiels identifiant des
critères qualité.
Un centre de cancérologie pédiatrique est identifié par
8 critères exigibles et formalisés dans la circulaire.
Améliorer la prise en charge des enfants atteints de
Le centre d’oncopédiatrie du CHU d’Amiens répond à
cancer par la mise en place d’une organisation
tous les critères, à l’exception de la radiothérapie.
adaptée de soins.
Mesure 38
A mettre en oeuvre dès parution des référentiels. Le
Mieux adapter les modes de prises en charge et les projet commun (CH Senlis et réseau de cancérologie
traitements aux spécificités des personnes âgées.
du sud de l’Oise) est retenu pour la constitution d’une
Unité Pilote de Coordination en Oncogériatrie
(UPCOG).
Mesure 39
Rendre le système de prise en charge du cancer
transparent et compréhensible pour les patients en A mettre en œuvre dans le cadre des 3C.
développant, au plus près des lieux de vie, les points
d’information sur le cancer.
Mesure 40 : permettre aux patients de bénéficier de
En cours d’installation dans les établissements
meilleures conditions d’annonce du diagnostic de
publics.
leur maladie.
Mesure 41 : faciliter la chimiothérapie à domicile et A mettre en œuvre compte tenu des recommandations
plus généralement les soins à domicile.
de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Mesure 42 : accroître les possibilités pour les patients Un réseau de soins de support est en cours
de bénéficier de soins de support, en particulier prise d’installation au 1er trimestre 2006 dans les territoires
en compte de la douleur et soutien psychologique et sud est et sud ouest. A mettre en œuvre dans les
autres territoires.
social.
Mesure 43 : soutenir le développement des soins Des soins palliatifs en réseaux existent dans les 4
palliatifs, dont 80% de l’activité est consacrée au territoires mais ne couvrent que la périphérie des sites
cancer, dans le cadre du programme national de de cancérologie. Ils sont à développer dans les
développement des soins palliatifs
agglomérations avoisinantes.
Mesure 44 : augmenter nettement le parc d’appareils
de diagnostic et de suivi des cancers (IRM , Scanner, Les attentes pour les examens IRM sont trop
TEP) avec les moyens et ressources humaines importantes. On dispose par contre d’un nombre de
adéquates, afin de réduire les attentes à l’accès de TEP autorisés qui semble compatible avec les besoins
ces dispositifs et de favoriser des diagnostics plus de la population, dans la limite des indications
précoces, en particulier pour les cancers de l’enfant et actuelles.
les cancers à évolution rapide.
Mesure 45 : rénover rapidement le parc d’appareils A mettre en œuvre dans les territoires nord ouest, sud
141
de radiothérapie, afin de stopper le retard pris depuis
plusieurs années, et de mettre à disposition des
patients les techniques nouvelles, plus efficaces et
moins invalidantes.
Mesure 46 : rapprocher les modes de financement des
médicaments et dispositifs onéreux et innovants
dans le public et le privé afin de garantir une équité
d’accès à ces dispositifs pour les patients.
Mesure 47 : développer l’évaluation des nouvelles
molécules de cancérologie, par un suivi public des
études post-AMM.
Mesure 48 : répondre à la surcharge actuelle des
structures de soins dans le domaine de la
cancérologie, en redonnant aux médecins et aux
soignants plus de temps médical.
Mesure 49 : développer l’anatomopathologie et
l’hématologie biologique en favorisant l’implantation
hospitalière des innovations diagnostiques validées.
Mesure 50 : poursuivre le programme de soutien à la
création et au renforcement des tumorothèques
hospitalières à visée thérapeutiques
Mesure 66 : les pôles régionaux de cancérologie
(principalement CHU et CLCC) qui disposent d’un
potentiel particulier en matière de recherche et
d’innovation peuvent décider de constituer un
cancéropôle, en associant éventuellement un ou
plusieurs partenaires extérieurs
est et sud ouest. Le territoire nord est est déjà équipé,
notamment d’un IMRT.
Il existe la liste ministérielle hors – GHS, ainsi qu’un
financement propre à la Picardie délivré sur les
indications de l’ORTIC.
A mettre en œuvre dans le cadre du groupe de travail
« recherche » du futur réseau régional.
Faire un effort sur les secrétariats
A mettre en œuvre grâce à l’ORTIC.
Le réseau tumorothèque est en cours de constitution.
Amiens participe au cancéropôle du G4 qui associe
Lille, Rouen, Caen ainsi que la Belgique. L’Université
de Technologie de Compiègne participe également au
cancéropôle.
11.2 – Orientations
11.2.1 - Les objectifs généraux de l’offre de soins
Les objectifs généraux du SROS 3 pour ce qui concerne l’offre de soins en cancérologie sont les suivants :
11. 2.1.1 - L’amélioration continue de la qualité de la prise en charge du patient atteint de cancer
Elle repose sur :
-
un accès rapide au diagnostic de cancer,
des conditions d’annonce améliorées et individualisées,
l’information sur l’orientation du patient et sur les soins prévus au sein du dispositif,
l’information sur l’analyse bénéfice-risque des actes envisagées, le recueil et la traçabilité du
consentement éclairé du patient,
la définition d’une stratégie de traitement qui s’appuie sur la pluridisciplinarité et la complémentarité
des acteurs de soins et sur des référentiels validés et régulièrement actualisés,
la définition et la remise au patient d’un programme personnalisé de soins permettant un parcours
individualisé optimisé,
un accès à des traitements de qualité dans les meilleurs délais, notamment pour ce qui concerne la
chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie,
un accès aux soins de support facilité,
142
-
le développement de la recherche clinique et fondamentale aux niveaux régional et inter-régional,
le développement continu des innovations thérapeutiques dans un cadre scientifiquement maîtrisé,
la mise en place d’une tumorothèque régionale,
la prise en charge globale du patient et la continuité des soins avec le domicile et avec les urgences
en cas de passage du patient aux urgences,
l’accompagnement des bénévoles et des aidants,
l’accompagnement du patient à la réinsertion sociale,
l’évaluation de la satisfaction du patient.
11. 2.1.2 - La gradation de l’organisation des soins
Elle vise à garantir :
-
l’accessibilité de tous aux traitements spécifiques du cancer et aux soins de support au niveau des
territoires de santé, en favorisant l’organisation des soins en réseaux,
l’accessibilité de tous aux traitements de recours et aux innovations au niveau régional,
la coordination des soins au sein de chaque établissement de santé participant à la prise en charge
du cancer,
l’amélioration continue des compétences et l’évaluation pluridisciplinaire des pratiques
professionnelles.
11.2.2 - La gradation de l’offre de soins
Désormais, le SROS 3 simplifie l’organisation décrite dans le SROS 2 en deux niveaux :
-
les sites de cancérologie,
les établissements associés.
Cette nouvelle structuration se substitue à celle existante en trois niveaux :
-
site(s) de référence,
sites orientés en cancérologie,
sites de proximité.
11. 2.2.1 - Les sites de cancérologie
Les sites de cancérologie sont constitués par les établissements de santé et les centres de radiothérapie
autorisés pour l’activité de traitement du cancer.
L’objectif est de permettre aux patients cancéreux de pouvoir accéder à tous les traitements nécessaires au
niveau du territoire de santé, hormis ceux relevant du niveau de recours (dans le cadre du pôle régional de
cancérologie).
Les sites de cancérologie ont vocation à assurer la majorité des prises en charge en termes de diagnostic et de
traitement par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, en incluant les soins de support.
L’identification des sites de cancérologie est déterminée par territoire de santé. Elle définit les complémentarités
et les coopérations que doivent mettre en œuvre les établissements de santé et les centres de radiothérapie.
143
11.2.2.2 - Les établissements de santé et les structures de soins associés
D’autres établissements et structures de soins que les sites en cancérologie participent à la prise en charge des
patients atteints de cancer.
Ils prennent la qualification d’établissements de santé et structures de soins associés.
Il s’agit notamment :
-
d’établissements de santé pour leur prise en charge en médecine non spécialisée en oncologie,
de structures de soins de suite,
de structures de soins palliatifs,
de structures d’HAD,
de structures de soins de longue durée hébergeant des personnes âgées dépendantes atteintes de
cancer.
11.2.3 - Coordination et pluridisciplinarité en cancérologie
La coordination des acteurs de la prise en charge du cancer contribue à la qualité des soins.
Le nouveau dispositif prévoit, au sein de chaque site en cancérologie, la mise en place d’un centre de
coordination en cancérologie (3C).
Le 3C se substitue au concept précédent d’unité de concertation pluridisciplinaire en oncologie (UCPO). Il peut
être constitué entre plusieurs établissements de santé et le centre de radiothérapie, ou au niveau de
l’établissement de santé lorsque celui-ci constitue à lui seul un site en cancérologie.
Les missions du 3C sont les suivantes :
-
-
mise à disposition de tous les établissements et des soignants des référentiels, thesaurus et
protocoles validés par le réseau régional et audit interne de leur utilisation,
mise à disposition des fiches de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), gestion des RCP
qu’elles se déroulent dans un établissement ou entre plusieurs établissements et centre de
radiothérapie (le cas échéant par visioconférence), gestion des informations médicales échangées
lors de la RCP et intégration au dossier de cancérologie communiquant,
s’assurer de la mise en place effective du dispositif d’annonce,
élaboration des programmes personnalisés de soins et le cas échéant suivi individualisé des
parcours des patients avec les acteurs du réseau territorial ainsi qu’en relation avec le pôle
régional,
traçabilité et rétro-information sur les activités médico-chirurgicales et pharmaceutiques des
établissements constituant le site, et notamment sur les données PMSI, les délais d’attente, le bon
usage des médicaments, le bon usage des soins, les thérapeutiques innovantes, l’accès aux soins
de recours et aux soins de support, l’information du patient et de son entourage, l’accès aux essais
de recherche clinique, l’évaluation de la satisfaction du patient et l’amélioration du confort du
patient,
Le 3C a un double rôle :
-
de cellule qualité,
de structure de coordination.
144
Il repose sur un fonctionnement pluridisciplinaire dont la RCP est un des supports essentiels.
11.2.4 - Le pôle régional de cancérologie
Le pôle régional de cancérologie a une triple mission à assurer :
-
soins de recours,
enseignement,
recherche.
La mission de soins de recours du pôle régional doit s’inscrire en complémentarité de la mission de soins
assurés par les sites de cancérologie et par les établissements et structures associés.
Le pôle régional réunit des compétences d’expertise, de recherche clinique et d’innovation et les ressources de
recours suivantes au niveau régional et inter-régional :
-
plateau technique lourd,
biopathologie,
oncogénétique,
traitements de recours (thérapie cellulaire, chirurgie spécialisée des cancers, chimiothérapie intra
péritonéale, embolisation artérielle, radiofréquence..),
prise en charge des cancers rares.
L’accès aux soins de recours doit être formalisée et protocolisée.
Il convient notamment que soient établis les traitements, y compris chirurgicaux, relevant du niveau de recours,
distinctement de ceux relevant de la compétence des sites de cancérologie en toute sécurité selon les
recommandations qui seront établies par l’INCa.
Le fonctionnement du pôle régional s’articule avec celui du réseau régional de cancérologie dont l’objectif est
d’assurer l’optimisation de la qualité de la prise en charge des patients cancéreux.
11.2.5 - Les réseaux en cancérologie
11.2.5. 1 - Le réseau régional de cancérologie
Le réseau régional de cancérologie est constitué au niveau de la région sanitaire.
Il a un rôle de coordination de l’ensemble des opérateurs ; il a pour objectifs d’harmoniser et d’améliorer de
façon continue la qualité des pratiques, de favoriser le partage d’expériences et la communication des données
médicales du patient.
Il assure en particulier :
-
la promotion et l’amélioration de la qualité en cancérologie en diffusant les référentiels de pratique
clinique et recommandations de bonnes pratiques,
la promotion d’outils de communication communs, en particulier les outils de communication et
d’échange sécurisé de données médicales patient, dont le dossier communiquant de cancérologie
constitue un des points clés,
l’aide à la formation continue,
145
-
le recueil et l’analyse régionale des données relatives à l’activité de soins,
l’évaluation des membres et des pratiques au sein du réseau,
l’information des professionnels et des patients, en élaborant un répertoire des moyens et des
compétences au niveau de la région.
11. 2.5.2 - Le réseau territorial de cancérologie
Il peut y avoir le cas échéant, au sein des territoires, plusieurs réseaux de cancérologie historiquement
constitués dont le fonctionnement est consolidé au niveau territorial.
L’objectif est de fédérer les réseaux au niveau du territoire de santé en combinant :
-
l’approche établissements-plateaux techniques-compétences,
l’approche gradation de l’offre de soins-sécurité,
l’approche coordination du parcours du patient-qualité-efficacité de la prise en charge du patient.
Le maillage territorial s’appuie également sur le fonctionnement de réseau(x) de santé assurant la coordination
entre les sites de cancérologie, les structures associés et les professionnels libéraux. Le médecin traitant du
patient doit être étroitement associé, et informé le plus possible en temps réel. Il doit pouvoir bénéficier auprès
de ses partenaires du réseau d’expertise complémentaire dont il peut avoir besoin pour assurer un meilleur suivi
à domicile. La mise en place à court terme de l’échange informatisé des données médicales partageables,
incluant l’imagerie significative, est dans ce contexte une nécessité.
L’organisation doit demeurer souple, chaque territoire équilibrant les fonctions dévolues respectivement aux
réseaux locaux, aux 3C et aux réseaux territoriaux selon le développement historique de ces structures.
11.2.5.3 - La place du système d’information dans les réseaux
La place du système d’information (SI) est capitale dans les réseaux de cancérologie.
Le rôle du réseau régional est de promouvoir la coordination des SI des réseaux territoriaux et la montée en
charge d’un dossier de cancérologie communiquant (DCC).
Il est également de favoriser le développement d’applications de télémédecine et de services e-santé du type :
-
visioconférence pour l’organisation de RCP régionales,
téléexpertise en imagerie médicale,
répertoire des professionnels, des bénévoles et des structures,
messagerie entre les membres du réseau,
gestion des consultations et des lits et places des structures de cancérologie,
e-learning…
11.2.5.4 - L’évaluation des réseaux
L’évaluation des réseaux doit avoir lieu annuellement et porter notamment sur :
-
le niveau d’atteinte des objectifs,
la qualité de la prise en charge tant du point de vue des processus mis en œuvre qu’en terme de
résultats obtenus,
la participation et la satisfaction des professionnels au sein du réseau,
146
-
la participation et la satisfaction des aidants au sein du réseau,
la participation et la satisfaction des patients et de leur entourage,
l’organisation et le fonctionnement du réseau,
les coûts du réseau,
l’évaluation des pratiques professionnelles au sein du réseau,
l’impact du réseau sur son environnement.
Cette évaluation est conduite avec les professionnels des réseaux conjointement par l’ARH et l’URCAM dans le
cadre de la Mission Régionale de Santé (MRS).
11.2.6 - Les traitements spécifiques
11.2.6.1 - La chirurgie carcinologique
Les recommandations des sociétés savantes portent sur les critères qualité d’une prise en charge dans les
domaines de la chirurgie mammaire, thoracique, ORL, digestive, urologique neuro-oncologique et
gynécologique.
La chirurgie carcinologique est conditionnée par des critères qualitatifs concernant l’établissement autorisé et le
chirurgien. Toutefois, ces recommandations ne sont pas définitives.
La qualité en chirurgie carcinologique s’analyse au regard de six catégories de critères considérés comme
traceurs d’un minimum qualité obligatoire : la compétence, la pluridisciplinarité, l’activité, le plateau technique, la
continuité de la prise en charge et l’engagement dans un processus de mesure de la qualité.
Les critères d’agrément seront élaborés par l’INCa.
11.2.6.2 - La radiothérapie
La radiothérapie a vu son organisation définie en 2002 par circulaire DHOS. L’indicateur majeur de suivi du
fonctionnement des centres de radiothérapie est le délai d’attente.
Les critères qualité sont en cours d’élaboration. Ils porteront sur la prise en charge médicale, la continuité de la
prise en charge, l’activité, le plateau technique, le contrôle qualité du traitement, la démarche qualité.
11.2.6.3 - La chimiothérapie
La chimiothérapie doit s’appuyer sur :
-
les référentiels et protocoles validés par le réseau régional de cancérologie,
le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations dont le suivi de consommation des
prescriptions et consommations de médicaments anti cancéreux est réalisé par l’Observatoire interrégional
du Médicament et de l’Innovation thérapeutique (OMEDIT),
le respect des normes sécuritaires en matière de préparation et reconstitution des cytotoxiques qui doivent
être réalisées dans des unités spécifiques sous la responsabilité d’un pharmacien,
les critères considérés comme traceurs d’un minimum qualité obligatoire : la compétence, la
pluridisciplinarité, l’activité, la continuité de la prise en charge, l’engagement dans un processus de mesure
de la qualité.
147
11.2.7 - La prise en charge des enfants et des personnes âgées
11.2.7.1 - L’oncologie pédiatrique
L’oncologie pédiatrique est réalisée dans un centre identifié par huit critères. Il assure des missions d’expertise
à caractère régional, voire interrégional, dans le domaine des soins, de l’enseignement et de la recherche.
« L’organisation de la cancérologie pédiatrique conjugue l’identification des centres de cancérologie pédiatrique
par les ARH et l’organisation d’un réseau régional ».
11. 2.7.2 - L’oncogériatrie
L’oncogériatrie concerne les patients âgés de plus de 74 ans. Elle concourt à améliorer la qualité de la prise en
charge globale, tant institutionnelle qu’à domicile, de la santé des patients âgés atteints de cancer.
Des centres pilotes en oncogériatrie, organisés en réseau, ont vocation à prendre en charge de façon
pluridisciplinaire les personnes âgées dans des structures d’hôpital de jour spécialisé.
11.2.8 - Autres modalités d’organisation
11.2.8.1 - Le dispositif d’annonce
Le dispositif d’annonce concerne à la fois le diagnostic et la proposition thérapeutique. Il se construit autour de
quatre temps :
-
un temps médical,
un temps médical soignant,
l’accès à une équipe impliquée dans les soins de support, en particulier accès à un psychologue et à un
service social,
un temps d’articulation avec la médecine de ville.
Il s’adresse à tous les patients et concerne tous les médecins susceptibles de participer au dépistage des
cancers ainsi que tous les établissements autorisés qui devront garantir un dispositif d’annonce.
11.2.8.2 - La réunion de concertation pluridisciplinaire
La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) concerne tous les dossiers de patients atteints de cancer
dont le traitement ne relève pas de référentiels actualisés et validés.
Le réseau de cancérologie définit les situations qui répondent à un standard de prise en charge et peuvent, dès
lors, ne pas faire l’objet d’une discussion initiale en RCP. Les dossiers non discutés doivent néanmoins faire
l’objet d’un enregistrement.
11. 2.8.3 - Le programme personnalisé de soins
Le Programme Personnalisé de Soins (PPS), remis au patient, décrit la chaîne de soins coordonnée qui se met
en place autour de sa prise en charge.
148
11.2.8.4 - Les soins de support
Les soins de support sont « une organisation coordonnée de différentes compétences impliquées conjointement
aux soins spécifiques ». Ils répondent principalement à la prise en compte des besoins des patients et de leur
entourage : douleur, fatigue, problèmes nutritionnels, troubles digestifs, respiratoires, génito-urinaires et
moteurs, problèmes odontologiques, difficultés sociales, souffrance psychique et accompagnement de fin de
vie.
L’offre de soins de support s’inscrit au sein :
-
des centres de coordination en cancérologie (3C),
des centres d’expertise et de recours,
d’un réseau de soins.
11.2.9 - Gradation
11.2.9.1 - Proximité
Ce sont les établissements de santé et les structures de soins à domicile associés.
L’activité de proximité comprend différentes fonctions :
-
diagnostic par le spécialiste d’organes,
possibilité d’imagerie,
prise en charge des chimiothérapies,
prise en charge des soins de support,
prise en charge médico-sociale et psychologique des patients.
11.2.9.2 - Recours
Ce sont les sites de cancérologie constitués par les établissements de santé et les centres de radiothérapie
autorisés pour l’activité de traitement du cancer.
Chaque site comporte un centre de coordination de cancérologie (établissements publics, établissements
privés, établissements publics et/ou privés) dont les fonctions sont :
-
mettre à disposition les référentiels, thésaurus et protocoles validés et actualisés par le réseau régional et
mettre en place l’audit interne de leur utilisation,
garantir la mise en œuvre effective de la pluridisciplinarité en organisant et fédérant les RCP, la mise en
place du dispositif d’annonce, la remise à chaque patient du dispositif de soins,
informer et orienter les patients, les aider à leur prise de rendez-vous et à obtenir des informations sur leur
dossier médical,
produire des informations sur les activités cancérologiques médicochirurgicales et pharmaceutiques de
l’établissement (données d’activité PMSI, délais d’attente, suivi de l’utilisation des anticancéreux dans le
cadre des bonnes pratiques, accès aux soins de support, accès aux essais cliniques et à l’innovation,
évaluation de la satisfaction des patients et des équipes soignantes).
11.2.9.3 - Référence
C’est le pôle régional de cancérologie.
149
Pour le patient qui relève de techniques diagnostiques particulières ou de moyens de traitement très
particuliers, il convient que le pôle régional puisse prendre en charge le patient en totalité ou en partie dans le
cadre des pathologies complexes ou rares nécessitant un plateau technique et des expertises particulières.
Il incombe au pôle régional de cancérologie de proposer à l’ensemble des professionnels ayant à traiter les
cancers, une liste révisable tous les deux ans des pathologies relevant du niveau de référence. Celle-ci sera
déterminée par un collège de professionnels proposant l’expertise particulière innovante, les plateaux
techniques innovants pour la prise en charge de ces pathologies complexes.
150
CHAPITRE 12
LES SOINS DE SUITE ET LA READAPTATION
Cette thématique inclut deux volets spécifiques tant par la population de patients concernée que par les
personnels médicaux et paramédicaux mobilisés et le plateau technique devant être installé pour une
rééducation optimale :
•
•
Les soins de suite indifférenciés ou polyvalents (SSI),
La Médecine Physique et Réadaptation (MPR)
Longtemps dénommés « convalescence » ou « moyen séjour », les soins de suite et de réadaptation (SSR)
constituent aujourd’hui une discipline à part entière comme en témoigne le présent volet du SROS 3.
Comme l’indique le code de la santé publique, « les soins de suite ou de réadaptation sont dispensés (…) dans
le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale, à des malades requérant des soins continus, dans un
but de réinsertion ».
Cette définition met l’accent à la fois sur la continuité des soins et la nécessaire liaison entre SSR et amont (les
structures de médecine et de chirurgie, les urgences) et entre SSR et aval (retour à domicile, HAD, structures
sociales et médico-sociales).
Les SSR ont une place pivot dans le système hospitalier. Leur bon fonctionnement, l’adéquation des structures
et des prises en charge, la coopération avec l’amont et l’aval, conditionnent l’efficacité de l’ensemble du
dispositif des soins et la fluidité du parcours de soins du patient.
12.1 - DIAGNOSTIC
12.1.1 La Demande de soins
•
Données socio-économiques
La population de Picardie est estimée à 1.885.000 habitants au 1er janvier 2005. C’est une des régions les plus
jeunes de France avec 28% de jeunes de moins de 20 ans en 2000 et seulement 18,5% de personnes âgées
de 60 ans et plus (contre 25 et 21% pour la France) mais la population picarde vieillit comme la population
française et les projections à 2030 font attendre une diminution des moins de 20 ans (22,5%) et une
augmentation des 60 ans et plus à 30,5% de la population.
La population est regroupée auprès des différents ensembles urbains qui sont toutefois dispersés et de taille
moyenne. Mais la population rurale est supérieure à celle rencontrée sur l’ensemble du territoire métropolitain.
•
Données sanitaires
Le taux de mortalité est le plus élevé de France métropolitaine après le Nord Pas de Calais de même que pour
le taux de mortalité prématurée. L’espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale tant pour les femmes
que pour les hommes (-1,3 ans et –2,4 ans en 2002). La surmortalité par rapport à la moyenne nationale est de
12% pour les femmes et 13% pour les hommes (données 1999-2002). La mortalité prématurée concerne 23,6%
des décès (données 1998 à 2000) en Picardie contre 21% en France. Les causes principales sont les maladies
cardiovasculaires, les cancers, les traumatismes et empoisonnements corrélés à une consommation importante
de tabac et d’alcool auquel s’ajoute une mauvaise hygiène alimentaire.
151
•
La morbidité en Picardie
Les affections de longue durée ou ALD Source URCAM 2003
En Picardie, 13,4% des assurés sont affectés d’une ALD reconnue, et en nombre croissant
d’année en année.
Les principaux motifs :
-
Tumeurs malignes
Diabète
Psychoses, troubles graves de la personnalité, altération mentale
Artériopathie chronique (y compris coronarite)
H.T.A.
: 26,5%
: 13,5%
: 11,5%
: 10,7%
: 9,4%
Les principaux motifs de séjours à l’hôpital
Séjours de plus de 24 heures (521 302 de 2000 à 2002)
- Obstétrique
- Affections cardio-circulatoires
- Appareil musculo-squelettique
- Les pathologies digestives
: 57 575 (2002)
: 42 102 (2002)
: 41 062 (2002)
: 39 008 séjours
Séjours de moins de 24 heures (322 107 séjours en 2002)
- Dialyse, chimiothérapie, chirurgie ambulatoire ( environ 50% des séjours)
La projection à 2010 montre que les séjours pour tumeurs, pathologies cardiovasculaires, maladie de l’appareil
ostéo-musculaire et de l’appareil digestif restent les plus nombreux.
12.1.2 Offre de Soins
A) Installations en 2004 : Bilan carte sanitaire 1/07/2005
Les lits de SSR indifférenciés et médicalisés, autorisés et installés, incluant les lits à orientation spécifique :
obésité, alcoologie (cure et post-cure)
Picardie (Total)
Territoire Nord-Ouest
Territoire Nord-Est
Territoire Sud-Ouest
Territoire Sud-Est
1736
341
373
685
337
A ces lits de soins de suite médicalisés et indifférenciés, s’ajoutent des lits de :
Post cure en alcoologie
Cure en alcoologie
Prise en charge de l’obésité de l’adulte
15 lits sur le territoire Nord Ouest
29 lits sur le territoire Sud Est
6 lits sur le territoire Nord Ouest
152
Ainsi que des activités de médecine relevant de soins de suite
EVC et EPR
Cure en Alcoologie
12 lits Nord Ouest
Nord Ouest : 20 lits de Psychiatrie
Nord Est : 22 lits de médecine + 28 lits de Psychiatrie
Sud Ouest : 6 lits de médecine
Des besoins exceptionnels d’ouverture de lits ont été accordés par l’ARH pour les territoires du Nord-Ouest (20
à 30 lits) et du Sud-Ouest (20 lits sur Beauvais, 30 à 40 lits sur le sud de l’Oise).
La répartition de l’offre de soins s’effectue selon un maillage fin du territoire mais le rééquilibrage de l’offre de
soins entre le Nord et le Sud de la région amorcé au cours du SROS 2 n’a pas encore été réalisé
complètement, au détriment du Nord de la région, et reste donc à poursuivre.
Les établissements concernés par les Soins de Suite indifférenciés sont au nombre de :
8 dans le Nord-Ouest
10 dans le Nord-Est
14 dans le Sud-Ouest
9 dans le Sud-Est
Les lits de M.P.R. :
Picardie (Total)
Territoire Nord-Est
Territoire Sud-Est
861 lits
95 lits (+60 lits bientôt ouverts)
190 lits
312 lits
264 lits
A ces 861 lits, s’ajoutent 60 lits en cours d’installation et 135 places installées.
Le rééquilibrage de l’offre de soins entre le Sud et le Nord de la région est en cours de réalisation mais ne
répond que partiellement à la demande de soins de la population du Nord de la région. Lui aussi doit être
poursuivi.
B) Démographie et perspectives démographiques :
a) Démographie médicale et paramédicale :
Médecins MPR
En 1997, on compte 30 médecins MPR en Picardie. 10 médecins sont formés à cette spécialité depuis 1997
Tous ou presque ont rejoint leur région d’origine. Le nombre de médecin MPR va en diminuant, les départs en
retraite étant supérieurs aux nouveaux diplômés.
Le recours aux médecins généralistes et spécialistes titulaire d’un DIU (donc formés sur deux ans aux
particularités de la MPR) permet de pallier le déficit de médecin MPR, sans en remplir toutefois l’intégralité de la
mission.
Spécialistes d’organe
Ils ont pleinement leur place aux côtés des spécialistes de MPR tant dans les centres de rééducation
fonctionnelle que dans les Soins de Suite Indifférenciés. Ils interviennent dans le domaine de leur spécialité, aux
153
côtés du Médecin de MPR, à tous les stades de la prise en charge de la pathologie, du diagnostic au traitement,
rééducation, appareillage et suite médico-sociale et professionnelle. Les cardiologues, les neurologues, les
néphrologues, les pneumologues, les gériatres, les diabétologues notamment ont vocation à participer à la prise
en charge des patients en SSR.
Médecins généralistes
Ils ont pleinement leur place dans la prise en charge des patients bénéficiant d’un séjour en Soins de
Suite Indifférenciés ou gériatriques. Pour cela, ils doivent disposer d’une DU de gériatrie.
Si les médecins généralistes en Picardie sont un peu moins nombreux qu’en France, le nombre de médecins
généralistes ayant un DU de gériatrie est important. Pourtant, peu d’entre eux exercent des fonctions à temps
plein ou partiel dans les unités de SS Indifférenciés ou les EHPAD. La nomination d’un PU PH en gériatrie au
CHU d’Amiens devrait promouvoir cette formation et ces vocations.
Les professions paramédicales
Masseurs Kinésithérapeutes : Le problème de recrutement est accentué par le fait que les nouveaux
formés ne restent pas dans la région (ou peu). Nécessité de développement du salariat à mi-temps dans les
unités de SSR. Il s’avère nécessaire de développer cette formation et l’offre de stage dans la région.
Ergothérapeutes : Sont en nombre insuffisant afin de faciliter tant la récupération des gestes de la vie
courante que la réinsertion professionnelle.
Psychologues : Leurs emplois sont en nombre insuffisant pour répondre aux demandes des patients
lourdement handicapés et des patients âgés séjournant en Soins de Suite Indifférenciés.
Orthophonistes : sont indispensables tant en neurologie qu’en pédiatrie, mais également en soins de
suite gériatriques. Leur recrutement est aussi problématique que celui des kinésithérapeutes.
Neuropsychologues : pour la prise en charge des patients cérébrolésés
b) Les professions non médicales
Les assistantes sociales jouent un rôle clé, indispensable au sein de ces unités, permettant d’orienter le patient
dans le court séjour, en soins de suite et réadaptation, et préparant son retour à domicile ou son
institutionnalisation. Les postes sont peu nombreux dans les établissements de SSR (ou pas assez) et sont
souvent vacants. Il faut développer la formation et revaloriser la fonction d’assistante sociale en établissement
de santé dès la formation.
Le secrétariat médical participe aussi à la continuité de la prise en charge des patients, fixe les rendez-vous,
coordonne les relations entre les différents centres de soins et intervenants.
Le cadre de santé qui a sous sa responsabilité l’ensemble du personnel et assure l’organisation du service, est
une pierre angulaire de la prise en charge en SSR.
Les perspectives à moyen terme sont peu optimistes concernant le personnel médical : plus de départ que de
prise d’activité envisagé, en y incluant les DIU. Par contre, les personnels paramédicaux semblent stabilisés et
les postes à pourvoir sont peu nombreux. Des créations de postes s’avéreront indispensables pour assurer une
prise en charge de qualité et optimisée mais seront dépendantes des dotations budgétaires accordées à ces
établissements ou du résultat de la tarification à l’activité.
154
c) Activités : Données 2000 à 2003
L’activité reste relativement stable, autour de 135 000 RHA (peu de modification de l’offre de soins). Il existe
une variation saisonnière d’activité avec un taux d’occupation optimal pour les mois de mars, juin et septembre.
Il existe une grande variabilité entre les établissements en ce qui concerne la diversité des prises en charge :
le CHU d’Amiens a le plus fort taux de diversité
la Renaissance Sanitaire à Villiers Saint Denis, le Château du Tillet (Cires les Mello) et le CH
de Saint Quentin ont un taux de diversité supérieur à 39%
- les CH de Soissons, Abbeville et Laon ont un taux supérieur à 30%
-
A l’inverse, la pouponnière Arc en Ciel à Beauvais, Ollencourt, Bohain et le Nouvion-en-Thiérache ont les plus
faibles taux (établissements « monodisciplinaires »).
⌦ Les caractéristiques de la population prise en charge en SSR
- majorité de femmes.
- âge moyen élevé > 70 ans, en dehors des établissements accueillant les enfants. Il varie de 50,9 à
la CMC les Jockeys jusqu’à 83,9 à la fondation Condé.
- patients hors région : 3 établissements en reçoivent plus de 30%
L’hôpital « La Renaissance Sanitaire à Villiers Saint Denis : 61,7% (en diminution)
CRF Croix-Rouge à Bois Larris (Lamorlaye) : 58,4%
Château de la Houssoye : 44,1%
Un pourcentage élevé de patients venant de la région parisienne est observé dans bon nombre
d’établissements du Sud de l’Oise. Cette situation est liée à un recrutement historique, en cours de recentrage
sur la région. La même observation est faite sur le territoire Sud-Est de par l’attractivité de l’hôpital de VilliersSaint-Denis.
L’attractivité des établissements pour les patients relevant de Soins de Suite Indifférenciés non originaires du
territoire pour chaque territoire de santé est la suivante :
Nord-Ouest
Nord-Est
Sud-Ouest
Sud-Est
: 6,6%
: 2,5%
: 21,25%
: 32,5%
Il convient de prendre en considération les fuites régionales du fait de l’insuffisance de l’offre de soins en MPR
et SS Indifférenciés sur le Nord de la Picardie ou dans certaines prises en charge spécifiques :
- en MPR, 20% de l’activité de Berck concerne des patients du territoire Nord-Ouest ; territoire
Nord-Est attractivité vers le Pas de Calais et le Nord en pédiatrie et orthopédie
- Dans toute la France pour les 4 territoires, en Nutrition Enfant et Adulte (Obésité), et en Post
Cure Alcoologie
⌦ Analyse par CMC : Prise en charge en Soins de Suite Réadaptation Rééducation
- CMC 11. Cardiovasculaire et respiratoire : Villers Saint Denis (02), Tracy le Mont et Bois Larris (60)
Corbie (80) surtout en cardiologie +++.
- CMC 12. Neuromusculaire : CRF Saint Gobain (02), CRF Saint Lazare (60) et Bois-Larris (60) surtout
mais aussi CHU, Corbie (à venir) et CH Compiègne (60).
155
- CMC 13. Santé mentale : CH La Houssoye (60) et CH de Compiègne (60).
- CMC 14. Sensoriel et cutané : Villiers Saint Denis.
- CMC 15. Viscéral : Fondation Rothschild (60) et Château Le Tillet (60)
- CMC 16. Rhumatologie et Orthopédie : CMC Villiers Saint Denis CRF Saint Gobain (02) CRF Saint
Lazare (60) CHU, Corbie (à venir) (80) Albert (80),
- CMC 17. Post Traumatique : CRF Saint Gobain, Villiers Saint Denis (02) Saint Lazare et Le Tillet (60),
CHU et Corbie (à venir)
- CMC 18. Amputation : Deux établissements : CRF Le Belloy (60) et Villiers Saint Denis (02).
Taux de Fuit es des pat ient s picards pour le SSR
CMC
11
12
13
14
15
16
17
18
20
30
40
50
60
80
Tot al
Libellé CMD
Poursuites de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/ Respiratoire
Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaire
Poursuites de Soins Médicaux Santé mentale
Poursuites de Soins Médicaux Sensoriel et cutané
Poursuites de Soins Médicaux Viscéral
Poursuites de Soins Médicaux Rhumato/ Orthopédique
Poursuites de Soins Médicaux Post-Traumatique
Poursuites de Soins Médicaux Amputations
Soins palliatifs
Attente de placement
Réadaptation/ Réinsertion
Poursuites de Soins Médicaux Nutritionnels
Autres situations
Gériatrie aiguë
Nb
taux de
journées et
fuites Hors
venues
Picardie
total
86 961
11,77%
141 959
29,49%
60 091
21,98%
25 670
14,22%
13,14%
45 128
125 707
22,03%
107 277
10,15%
17 629
22,29%
22 929
8,04%
14 902
22,54%
35 476
7,00%
46,02%
15 038
30 117
9,21%
4 220
8,44%
733 104
18,43%
DMS
21,29
25,91
27,61
26,95
21,54
22,37
31,57
33,10
23,82
32,32
21,95
26,10
23,17
14,41
24,98
Données PMSI 2003
⌦ Analyse par CMC : Prise en charge spécifiques
- CMC 20. Soins palliatifs hôpital « La Renaissance Sanitaire » à Villiers Saint Denis (02) CH Abbeville
(80) Senlis (60) La Fère (02).
- CMC 30. Attente de Placement Abbeville (80) Péronne (80) Le Tillet (60).
- CMC 40. Réadaptation Réinsertion : Pouponnière Arc en Ciel (60) CH Roye (80) et certains hôpitaux
locaux (Saint Valéry, Crépy, Vervins).
- CMC 50. Soins nutritionnels CH Corbie, CH Saint Quentin, Château du Tillet.
- CMC 80. Gériatrie aïguë : Château du Tillet et CH Abbeville., CHU
- CMC 60. Autres situations : CH de Laon, Compiègne, La Fère et Abbeville (gériatrie et
gérontopsychiatrie).
Des établissements ont des activités pluridisciplinaires soit de rééducation fonctionnelle soit de Soins de Suite
Indifférenciés, d’autres établissements ayant une orientation mono disciplinaire ou bi-disciplinaire.
Mais la majorité des établissements s’adressant de façon prioritaire à une population âgée a une activité variée
sans qu’une CMC ne soit prédominante et que toutes les CMC ne soient représentées.
156
⌦ Les prises en charge particulières
- Prise en charge clinique très lourde : 1,1% des patients ; surtout importante au CH Senlis, puis CH
Saint Quentin, CH Laon et Villiers Saint Denis et Crépy en Valois.
- Prise en charge clinique lourde augmente à 6,7% des patients surtout à Villiers Saint Denis (25%) puis
Le Belloy, Le Tillet, Compiègne, Abbeville et Soissons.
- Prise en charge en Rééducation Réadaptation complexe : 3,1% des séjours, surtout au CRF Saint
Lazare, CH Senlis, Bois Larris à Lamorlaye, CHU d’Amiens et CRF Le Belloy
- Prise en charge en Rééducation Réadaptation : 12,8% des séjours surtout à la CMC Les Jockeys, Bois
Larris, Le Belloy, Saint Lazare, CHU Ollencourt, Villiers Saint Denis et Fondation Rothschild (établissement
de MPR).
- Gériatrie aiguë : elle ne dépasse 10% dans aucun établissement : le taux est le plus important au CH de
Laon puis de Compiègne, de Ham, du Château du Tillet et du CH de Clermont.
La catégorie de RHA avec trois activités de rééducation réadaptation est majoritaire pour 11 établissements. Ce
sont presque toujours des établissements assurant des prises en charge en MPR en dehors de la Pouponnière
à Beauvais.
Les activités de rééducation les plus importantes sont :
-
Rééducation mécanique : supérieure à la moyenne nationale
Rééducation réinsertion : inférieure à la moyenne nationale
Réadaptation sensori motrice : inférieure à la moyenne nationale
Réadaptation cardio-pulmonaire : supérieure à la moyenne nationale
Bilans : égale à la moyenne nationale
Réadaptation neuropsychologique : inférieure à la moyenne nationale
Adaptation à l’appareillage : supérieure à la moyenne nationale
Rééducation vésico-sphénecturelle : supérieure à la moyenne nationale
Rééducation nutritionnelle : égale à la moyenne nationale
Le nombre de séjours justifiant l’utilisation du fauteuil roulant est en moyenne de 29% variant de 0 à 81,5%
selon les établissements. La dépendance physique > 12 est en moyenne de 25,5% variant de 0,8 à 80,8%
selon l’établissement mais le plus souvent étant supérieure à 40.
La dépendance relationnelle oscille de 0 à 47,1% (moyenne 11%). Le CH de Soissons avec une dépendance
relationnelle à 47,1% et une dépendance physique à 55% est l’établissement au sein duquel la dépendance
paraît la plus importante.
12.1.3 - Environnement – Contexte – Réglementation - Normes
- Article L 6111-2 du Code de la Santé Publique
- Circulaire n° 97-841 du 31 décembre 1997
- Circulaire DHOS 2002-288 EVC et EPR
- Circulaire DHOS 2003-517 du 3. Novembre 2003
- Charte du SYFMER du 30 septembre 1997
12.2 - ORIENTATIONS
12.2.1 Les soins de suite indifférenciés ou polyvalents
Pour les Soins de Suite Indifférenciés (SSI), le plus souvent à orientation gériatrique compte tenu de l’âge des
bénéficiaire, la notion de proximité des soins est très importante. Ils doivent être développés sur l’ensemble de
157
la région, à un bon niveau de proximité au sein des établissements publics et privés qu’il s’agisse du CHU, des
établissements de recours, intermédiaires ou de proximité.
La taille des structures de SSI doit être adaptée à la population âgée potentiellement accueillie au sein de cette
structure.
Les Soins de Suite Indifférenciés, recevant 20 à 30% de personnes de moins de 75 ans doivent s’organiser
autour d’unités de 30 lits permettant une optimisation des moyens humains, et selon le nombre d’unités,
s’intégrer dans un pôle gériatrique ou de prise en charge spécifique.
Ces unités de Soins de Suite Indifférenciés doivent aussi s’intégrer dans un réseau gérontologique de proximité
avec participation des libéraux. Ils ne constituent qu’une étape de la prise en charge de ces patients, au
décours de la phase aiguë afin de les stabiliser et de préparer leur retour à domicile ou vers un substitut de
domicile.
La coordination avec les EHPAD et les services de soins infirmiers à domicile et l’HAD doit être mise en place.
L’offre de soins pourra s’étendre en fonction des besoins et de façon à apporter une prise en charge
médicalisée, après la phase aiguë de la maladie, pour des personnes âgées fragilisées de façon à ne pas
prolonger inutilement l’hospitalisation en médecine ou chirurgie.
Les capacités en lits nécessaires en SSI découlent des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS)
mentionnés dans l’annexe opposable.
Actuellement, la région dispose de 1759 lits de SSI répartis comme suit au 1er juin 2005 :
-
territoire Nord-Ouest : 350 lits,
territoire Nord-Est : 373 lits,
territoire Sud-Ouest : 679 lits,
territoire Sud-Est : 357 lits.
La capacité actuelle constitue le minimum de la fourchette de l’OQOS. Une évolution de cette capacité est liée
à:
-
l’accentuation de la réduction des durées de séjour dans les services d’amont ;
l’admission directe de patients à partir des urgences ;
l’évolution du vieillissement de la population (3ème et surtout 4ème âges) ;
l’accroissement des soins de réadaptation et de réhabilitation pour favoriser le retour à
domicile des personnes.
La modification des capacités en SSI doit être envisagée à 3 niveaux :
-
l’adaptation des capacités en hospitalisation complète aux besoins ;
le développement des hôpitaux de jour ;
le développement de l’hospitalisation à domicile.
L’évolution des capacités régionales est aussi à moduler selon l’attractivité extra-régionale qui reste, localement
forte, et selon les objectifs quantifiés de l’offre de soins mis en œuvre en SSI dans les régions limitrophes.
158
Par Secteur Sanitaire
Population > 75 ans
2004
2010
Nord Ouest
Nord Est
Sud Ouest
Sud Est
35000
29000
37000
26000
39880
33040
42160
29620
Total
127000
144700
12. 2. 2 - Les Soins de Suite Spécifiques
Le SROS 3 propose une organisation régionale avec constitution d’un réseau régional de prise en charge de
certaines pathologies relevant des Soins de Suite Spécifiques.
A) Nutrition Métabolisme :
Seule une activité est mise en place au cours du SROS 2 : 6 lits de prise en charge de l’obésité de l’adulte à
Corbie, en réseau avec le pôle de prévention, le CHU et la réadaptation cardiaque et vasculaire. Cette offre de
soins ne permet pas de répondre au besoin de la population picarde car elle ne s’adresse qu’aux adultes du
territoire Nord.
Ce problème majeur de santé publique dans notre région nécessite qu’une prise en charge adaptée soit
proposée tant aux adultes qu’aux enfants et aux adolescents. Il est donc préconisé les deux mesures
suivantes :
- Création d’une unité régionale de prise en charge des enfants et adolescents présentant un trouble des
conduites alimentaires aboutissant à un excès pondéral ou une obésité morbide (18% des adolescents
excès pondéral 5% obésité morbide). Cette unité à vocation régionale devra s’intégrer dans un
fonctionnement en réseau tant avec le milieu sanitaire, pédiatrique, endocrinologique, psychiatrique
qu’avec la santé scolaire et l’Education Nationale.
- Une unité de prise en charge de l’obésité de l’adulte par territoire de santé (5 à 8 lits) en lien étroit avec
les pôles de prévention, les pôles de réinsertion professionnelle, les hôpitaux pivots, la médecine
ambulatoire. Une coordination de ces unités sera indispensable au niveau régional (CHU Pôle prévention
régional)
B) Deuxième thématique : Cure et Post Cure alcoolique :
La Picardie est une des régions les plus touchées par les pathologies induites par la consommation excessive
d’alcool, ce qui rend prioritaire le développement des soins en ce domaine en complémentarité avec les prises
en charge sociale et médico-sociale et en réseau. Le sevrage s’effectue soit en ambulatoire, soit en
hospitalisation et est suivi, pour un certain nombre de patients, par une cure qui s’effectue soit :
-
en service de médecine
en unité de psychiatrie
en Soins de Suite en alcoologie
Cure en alcoologie :
Actuellement, elle est réalisée soit en service de médecine, soit en psychiatrie, soit en soins de suite et
réadaptation. En principe, tous les lits identifiés cure en alcoologie doivent être identifiés comme des lits de
psychiatrie ou de SSR. Cette offre de soins peut être établie comme suit :
159
Nord Ouest : 20 lits au SESAM (Psychiatrie) + 10 lits de cure (SSR)
Nord Est : 28 lits de psychiatrie + 21 lits de SSR (actuellement médecine)
Sud Ouest : 6 lits de médecine > Transformation en SSR. Nécessité de développer
l’offre de soins entre 15 et 20 lits.
Sud Est : 12 lits de SSR actuellement ouverts (possible développement)
-
Post Cure :
Pour 10% des patients, cette cure doit être suivie d’une post cure sur 3 à 4 mois préparant la réinsertion sociale
et professionnelle et comportant une prise en charge globale physique, mentale et sociale traitant aussi les
addictions associées. Les besoins évalués pour la Picardie : 40 lits de post cure.
Dans le SROS 2, il était prévu de créer une unité de 15 lits au CH de Roye, non installée à ce jour. Il s’agit
d’une unité à caractère régional.
8 lits de post cure sont installés à Bucy-le-Long (centre APTE) sur 12 autorisés.
C) Offre de soins spécifique pour EVC et EPR :
Cette offre de soins est abordée avec la thématique Cérébrolésés et Traumatismes médullaires.
12.2.3 - Médecine Physique et Réadaptation (MPR)
Elle peut être réalisée en ville, en hôpital général (Médecine, service ou unité MPR) ou en centre de rééducation
fonctionnelle (CRF). Cette prise en charge en MPR n’est qu’une étape dan le parcours de soins du patient et
doit être envisagé dès son admission (réanimation ou court séjour).
Le patient est alors orienté vers le retour à domicile avec ou sans rééducation, les SSR ou la MPR, en fonction
de l’évolution de l’affection, de l’âge, des co-morbidités, des places disponibles, etc…
La MPR nécessite de disposer d’un plateau technique qui n’existe pas au niveau de tous les établissements de
recours au sein des territoires de santé mais devrait y être installé afin d’assurer le début de la rééducation dès
la phase précoce de l’affection avant stabilisation.
Les plateaux techniques de MPR sont aujourd’hui situés à CORBIE, ALBERT, AMIENS, SAINT
QUENTIN, SAINT GOBAIN, VILLIERS SAINT DENIS, COMPIEGNE, SAINT LAZARE, OLLENCOURT, BOIS
LARRIS à LAMORLAYE, CHANTILLY (Clinique LES JOCKEYS et Fondation Alphonse de Rothschild), CRF LE
BELLOY, CHAUMONT-EN-VEXIN.
Les établissements de santé devront disposer de convention permettant de proposer cette activité en
hospitalisation complète ou de jour avec un ou plusieurs de ces établissements, ou développer un plateau
technique a minima, concerté pour la prise en charge ambulatoire, ne relevant pas de compétence de médecins
MPR qui sont de moins en moins nombreux.
A) MPR Référent Régional :
•
CHU : Pôle de formation, pôle de recherche, pôle de recours (en pédiatrie, neurologie,
orthopédie traumatologie)
•
•
Formation de Médecins : MPR, Spécialistes d’organes, gériatrie, MG
Formation de Paramédicaux : IDE, Masseurs-kinésithérapeutes, Ergothérapeutes,
Orthophonistes, Assistantes sociales, neuropsychologues.
160
B) MPR par indications :
•
MPR en Pédiatrie
L’offre de soins n’existe que dans deux départements : Somme (Amiens, 20 lits, 3 places) et Oise (Bois
Larris Lamorlaye, 82 lits et 20 places). Ces structures répondent à la demande de soins de ces deux
départements et de l’Ile de France. Très peu d’enfant du département de l’Aisne sont pris en charge sur
les deux établissements, avec faible recours aux établissements du Nord et de Champagne Ardennes.
La MPR Pédiatrique nécessite un développement sur l’Aisne en lien avec le CHU d’Amiens.
•
MPR en Neurologie
Pour la prise en charge des AVC et de toutes les pathologies neurologiques relevant de la MPR (70-30)
par lits de réanimation, 4 lits de court séjour ; par lit de court séjour, 4 lits de SSR dont 2 de MPR. Durée
du séjour : 60 jours environ. Nécessité de 400 lits sur la région en MPR.
Offre de soins actuelle :
Nord-Ouest : AMIENS et CORBIE (39 lits et 6 places), extension à 32 lits sur AMIENS soit 13
lits supplémentaires (= 52 lits). Le nombre de lits nécessaire en MPR peut être de 77 à l’horizon
2010 auxquels s’ajoutent 6 places sur un autre site éventuellement.
Nord-Est : L’offre actuelle est de 74 lits (SAINT QUENTIN et SAINT GOBAIN) dont des lits pour
cérébrolésés. Les besoins seraient en 2010 de 45 lits (+ 30 lits Soins de Suite). Les besoins
sont actuellement couverts. L’hospitalisation de jour est à développer.
Sud-Ouest : Offre actuelle : 32 lits (SAINT LAZARE et LE BELLOY) et 12 lits (CHANTILLY). Les
besoins seraient de 36 lits et seront largement couverts bien que l’offre de soins sur
CHANTILLY soit amenée à diminuer mais l’activité sera re-développée sur l’établissement de
CHAUMONT en VEXIN (15 à 25 lits). 15 places en neurologie à BEAUVAIS seront à
développer sur le site sud de l’OISE.
Sud-Est : Offre de soins : COMPIEGNE (10 lits) et VILLIERS SAINT DENIS (36 lits dont SSR).
Les besoins en 2010 seraient de 36 lits, donc l’offre de soins serait suffisante.
Il n’existe qu’un territoire déficitaire, le Nord-Ouest avec un déficit de 25 lits, ce qui impose à une partie des
habitants de la Somme de se diriger vers les autres départements picards et surtout le Pas de Calais (BERCK).
Du fait des nouvelles modalités de prise en charge de l’épilepsie rebelle (neurochirurgicale), un centre de MPR
neurologique devrait disposer des compétences requises et des équipements nécessaires afin d’assurer la
prise en charge de ces patients (tant sur le plan médical que rééducation) au décours de leur séjour en
neurochirurgie.
•
MPR en Orthopédie Traumatologie
Il s’agit de la MPR la plus développée dans la région car nécessitant un plateau technique et des
compétences médicales et paramédicales pouvant s’adresser aux patients hospitalisés et ambulatoires,
en hospitalisation complète, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour et en externe.
Cette pathologie est celle qui justifie traditionnellement de la MPR mais pour une prise en charge
optimisée, la sélection des patients est indispensable et l’offre de soins tant au niveau technique
(équipements, isocinétisme, balnéothérapie) qu’au niveau, du personnel médical et paramédical doit
être complète.
161
L’approche de l’offre actuelle de soins et les besoins d’offre de soins à l’horizon 2010 pour chacun des
territoires, une prise en charge en hospitalisation complète pouvant être suivie par une prise en charge
en hôpital de jour ou ambulatoire sur le même site, sont les suivants :
Nord-Ouest : aujourd’hui 77 lits et 6 places. Les besoins en 2010 peuvent être estimés à 250 lits
et 30 places. Ce déficit est en partie comblé par l’offre de soins de BERCK qui s’adresse à 1/3
des patients de la Somme. Les besoins en 2010 seront cependant non satisfaits. La création de
75 à 100 lits et places pourrait s’avérer nécessaire du fait du vieillissement de la population.
Nord-Est : L’offre actuelle est de 114 lits et 8 places. Besoins à l’horizon 2010 : 150 lits et 20
places. Ce déficit devra être comblé au moins partiellement pour répondre à la demande de
soins de la population.
Sud-Ouest : Offre actuelle : 156 lits et 30 places. Besoins estimés en 2010 : 160 lits et 20
places. Les besoins sont actuellement couverts.
Sud-Est : Offre de soins actuelle : 194 lits et places. Besoins en 2010 : 165 lits et 20 places.
L’offre actuelle de soins est suffisante pour répondre à la demande de soins à venir, en tenant
compte de l’attractivité du territoire sur les régions limitrophes.
Point particulier : La rééducation du rachis en neuro-orthopédie et post chirurgical médullaire est actuellement
effectuée. Mais les lombalgies chroniques et récidivantes devraient faire l’objet d’une prise en charge spécifique
au niveau d’un centre de MPR au sein de chaque territoire qui réserverait quelques lits (3 à 6) pour cette prise
en charge en hospitalisation de semaine.
•
MPR Cardiovasculaire
La rééducation cardiaque s’adresse actuellement de façon quasi exclusive aux patients ayant été
opérés : greffe cardiaque, pose de valve, pontage, endoprothèse, stent, insuffisants coronariens. La
Société Française de Cardiologie incite au développement de cette rééducation qui doit faire partie du
traitement de l’insuffisance cardiaque et de l’artériopathie chronique évolutive et sévère. La réadaptation
cardiovasculaire permet de ralentir l’évolution de l’affection, de réduire le traitement médicamenteux, de
retarder ou éviter le recours à l’intervention.
La réadaptation de l’insuffisance cardiaque et de l’artériopathie chronique peut bénéficier le plus
souvent d’une prise en charge en hospitalisation de jour.
Les propositions suivantes sont formulées pour 2010 à partir de la situation actuelle :
Nord-Ouest : 15 lits et 15 places actuellement : CORBIE. Extension en nombre de lits et places
pour la prise en charge de ces pathologies : 10+10.
Nord-Est : Actuellement, aucune offre de soins. Prise en charge des patients en hospitalisation
complète sur CORBIE OLLENCOURT VILLIERS SAINT DENIS. Nécessité de développer une
offre de soins en hôpital de jour dans les établissements disposant d’un plateau technique et
des compétences humaines requises : 12 à 20 places au total.
Sud-Ouest : Actuellement, aucune offre de soins. Prise en charge en hospitalisation complète
sur CORBIE OLLENCOURT PARIS VILLIERS SAINT DENIS. Nécessité pour 2010 de
développer une prise en charge en hôpital de jour sur un ou deux sites : 12+12.
Sud-Est : Actuellement, 53 lits et 5 places à OLLENCOURT et 32 lits et places à VILLIERS
SAINT DENIS. Cette offre de soins à vocation régionale et exerçant une attractivité sur la région
162
parisienne et Champagne Ardenne ne doit pas être diminuée (mais un transfert de places est
envisageable en coopération avec un hôpital).
•
MPR en Pneumologie
L’offre de soins est très peu développée dans la région. L’étude SANESCO de 1998 évalue les besoins
à 10 lits et 5 places pour 600 000 habitants. D’après les études réalisées par le CNEH en 2002/2003,
on peut estimer qu’une offre de soins de 10 lits et 12 places pour 600 000 habitants serait plus adaptée
aux besoins de la région.
Situation actuelle :
Nord-Ouest : 0 lits et 0 places.
Nord-Est : 10 lits destinés à cette prise en charge.
Sud-Ouest : 10 lits et 6 places destinés à cette prise en charge (Sud de l’Oise).
Sud-Est : (VILLIERS SAINT DENIS) : 32 lits et places.
A l’horizon 2010, nous proposons la création :
Nord-Ouest : 10 lits et 10 places.
Nord-Est : 10 à 12 places à créer.
Sud-Ouest : 6 places à créér.
Sud-Est : transfert possible de places de Villiers-Saint-Denis sur un ou deux autres sites.
163
CHAPITRE 13 - Soins Palliatifs
Le 22 novembre 2002 ont été adoptés le volet relatif à la prise en charge de la douleur et le volet relatif aux
soins palliatifs.
13.1 - Le contexte
13.1.1- La politique nationale en quelques dates clés :
Les principaux textes et éléments de référence s’appliquant aux soins palliatifs sont les suivants :
- 1998-2001 : le 1er plan de développement des soins palliatifs a mis l’accent sur la création des
équipes mobiles ;
- loi du 9 juin 1999 relative à
- référentiel SFAP d’accréditation des structures de soins palliatifs (2000, 2001)
- 2002-2005 : le second programme (cf arrêté du 24 décembre 2002) (comité de suivi créé en 2002
présidé par le Dr Henri DELBECQUE)
- circulaire n°2002/98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs
- recommandations relatives à la prise en charge des adultes nécessitant des soins palliatifs
(Anaes, décembre 2002)
- conférence de consensus Anaes-SFAP sur « l’accompagnement des personnes en fin de vie et
de leurs proches » (janvier 2004)
- loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie
- nouveau comité de développement des soins palliatifs et de l’accompagnement, présidé par le Dr
Régis AUBRY (CHU de Besançon), mis en place en 2005
13.1.2 - Le SROS 2 :
La mise en œuvre d’un dispositif de soins palliatifs répond à un questionnement éthique fort, celui du respect de
la dignité de l’homme, et traduit le devoir de réponse de la société face à la souffrance et à l’imminence d’une
mort certaine.
Cette finalité éclaire le concept des soins palliatifs tel qu’il ressort de la définition de la Société Française
d’Accompagnement et de Soins Palliatifs en 1992 : « les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche
globale de la personne en phase évolutive ou terminale d’une maladie potentiellement mortelle. Prendre en
compte et viser à soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychologique morale et spirituelle
devient alors primordial ».
« Tous les professionnels de santé, travaillant en équipe interdisciplinaire et en lien avec des professionnels
formés sont concernés par cette démarche »16 (de soins palliatifs).
Circulaire DHOS/02/ DGS/SD5D/2002/n°2002/98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs et de
l’accompagnement en application de la loi 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs.
16
164
Quatre caractéristiques principales président à la mise en place de l’organisation des soins palliatifs :
- la proximité : le souci de respecter la volonté du retour à domicile constitue un impératif conditionnant la
disponibilité des acteurs sollicités pour participer au dispositif ;
- la personnalisation de la prise en charge : plus encore que les soins curatifs dont ils sont le prolongement,
les soins palliatifs reposent sur un accompagnement de la personne et nécessitent la présence non seulement
d’une équipe pluridisciplinaire classique mais des compétences très spécifiques et le recours à des valeurs
extrêmement diverses que seul le monde associatif peut apporter ;
- l’accessibilité : dans la mesure où chaque patient a vocation à bénéficier d’une prise en charge en soins
palliatifs, dont l’un des éléments forts est la proximité, l’organisation à mettre en place doit se fonder sur un
maillage particulièrement dense du territoire ;
- la continuité : élément déterminant de la mission de service public, la continuité s’inscrit à la fois dans le
processus de soins entre soin curatif et soin palliatif et dans la permanence de l’organisation.
Ces impératifs se traduisent sur le plan opérationnel par trois moyens principaux dont la mise en œuvre
coordonnée conditionne le niveau de qualité de prise en charge : l’hospitalisation, l’équipe mobile et le réseau
ville- hôpital.
13.1.3 – L’existant
L’offre de soins existante se décline en :
-
unités de soins palliatifs (CH Senlis, CH La Fère) ;
équipes mobiles de soins palliatifs (CHU Amiens et CH Abbeville, St Quentin, Laon, Compiègne,
Soissons, Beauvais, Creil et Senlis) ;
lits identifiés en médecine ou en soins de suite (cf. carte ci-dessous).
165
13.2 - Les orientations du SROS 3
Elles s’inscrivent dans la continuité des objectifs du SROS 2.
13.2.1 - Les orientations générales
Les orientations générales retenues pour la Picardie sont conformes aux orientations définies nationalement et
aux attentes des professionnels de santé, des patients et de leur entourage.
Il s’agit notamment de :
-
Poursuivre le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement dans les
établissements de santé
-
Promouvoir le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement à domicile ou dans
le lieu de vie habituel et renforcer les interfaces ville-hôpital et les coordinations sanitaire-social
et médico-social.
-
Promouvoir la culture des soins palliatifs et de l’accompagnement chez les professionnels de
santé
-
Favoriser le développement de la recherche et de l’évaluation
-
Soutenir les initiatives et les coopérations entre les professionnels
-
Développer des lieux d’écoute, de rencontre et d’échanges pour les familles et de l’entourage
des patients et les accompagnants
13.2.2 - Poursuivre le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement dans les
établissements de santé :
13.2.2.1 – L’équipe mobile de soins palliatifs
L’équipe mobile de soins palliatifs a une double vocation interne et externe.
a- Vocation interne
En intra-hospitalier, l’équipe mobile de soins palliatifs a une mission générale d’appui de conseil auprès des
équipes médicales et soignantes. Celle-ci inclut notamment les dimensions d’information, de soutien, d’aide à la
formation auprès des équipes soignantes. Elle établit des protocoles de soins et des procédures, et intervient
aussi auprès des accompagnants bénévoles.
Elle met en oeuvre des consultations externes en faveur des patients.
Elle organise par ailleurs avec les responsables de services la prise en charge psychologique des équipes
soignantes.
Elle réalise en tant que de besoin la prise en charge directe de patients à la demande de l’équipe de soins, du
médecin ou du patient lui- même, en assistance et en coopération.
Elle réalise le soutien, l’écoute du patient et de sa famille.
166
b- Vocation externe
L’équipe mobile de soins palliatifs a vocation à intervenir auprès des établissements et des structures d’HAD de
sa zone d’attractivité sur leur demande expresse. Ces interventions se conçoivent en tant que soutien et conseil
et non en tant qu’activité de soins directe.
Elle participe à des actions de formation et à la transmission des savoirs auprès des autres établissements de
santé.
L’équipe mobile de soins palliatifs participe activement aux réseaux ville - hôpital en développant des liens avec
les structures de prise en charge à domicile sans se substituer au médecin traitant qui est le référent.
13.2.2.2 – Les unités de soins palliatifs
L’Unité de Soins Palliatifs « est constituée de lits complètement dédiés à la pratique de soins palliatifs et
l’accompagnement. »17
Elle a une triple mission :
a- Mission de soins
Elle accueille des patients relevant de soins palliatifs et nécessitant une prise en charge complexe pour :
- symptômes difficiles à gérer tels que douleur, dyspnée, syndrome hémorragique …
- répit familial
- isolement social
- évaluation de la faisabilité et organisation d’un retour à domicile
- accompagnement et soutien de l’entourage du patient, accueil des familles
Elle a vocation à accueillir de façon spécifique les patients avant leur retour à domicile ou leur transfert dans
leur service d’origine. L’hospitalisation n’est donc pas systématiquement terminale.
Elle assure par ailleurs le soutien des équipes soignantes de l’établissement.
Elle offre une prise en charge globale (physique, psychologique, sociale et spirituelle) par une équipe
multidisciplinaire formée en soins palliatifs.
b- Mission de formation
Elle assure la diffusion du concept et de la culture de soins palliatifs.
Elle accueille des stagiaires (écoles d’aides soignants, Instituts de Formation en Soins Infirmiers) et participe à
la formation des étudiants en médecine, à la formation médicale continue (Diplôme Universitaire).
Elle est ressource en documentation (centre de documentation).
c- Mission de recherche
Elle participe à la recherche clinique, à la réflexion éthique. Elle travaille en lien avec la Société Française
d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (protocoles) et assure la direction de mémoires et thèses.
En ce qui concerne ses conditions de fonctionnement et d’implantation, elle offre des locaux adaptés permettant
l’accueil des familles. Elle participe aux réseaux soins palliatifs notamment sectoriels et de proximité. Elle a
vocation a être implantée au CHU et dans chaque site orienté en cancérologie ou en lien avec ce site.
17
Circulaire DHOS/02/SD5D/2002/n°2002/98 du 19 février 2002
167
13.2.2.3 – Les lits identifiés en soins palliatifs
a- Définition
Ce sont des « lits situés en dehors des unités de soins palliatifs. Ils représentent au sein des services ayant une
activité en soins palliatifs importante, une organisation qui doit permettre d’optimiser la réponse à une demande
spécifique et croissante »18. Ils appartiennent à des structures dans laquelle l’activité de soins palliatifs est
importante.
b- Missions
Les lits identifiés soins palliatifs ont pour mission :
- d’accueillir des personnes relevant de soins palliatifs habituellement suivies dans le service ou dans
l’établissement dans un contexte de crise nécessitant un répit temporaire ;
- de prendre des malades de services extérieurs à l’établissement (y compris d’hospitalisation à
domicile) dans le cadre d’une activité de proximité permettant ainsi d’éviter ou de raccourcir le passage
systématique dans différents services.
En l’absence de personnes requérant une prise en charge en soins palliatifs, ces lits ont vocation à être utilisés
conformément à leur autorisation initiale.
c- Implantation
L’objectif prioritaire est le développement d’une offre de soins palliatifs de proximité par l’intermédiaire de la
reconnaissance de lits identifiés en soins palliatifs au plus près des populations, dans les établissements de
santé publics et privés, tant dans les activités de court séjour, de moyen séjour que de long séjour.
Ces lits ont donc vocation à être répartis sur l’ensemble du territoire régional, en fonction des besoins locaux et
en complément de l’offre de soins hospitalière existante.
Le réseau sectoriel, quand il existe, est force de proposition pour identifier ces lits au regard d’une évaluation
des besoins locaux.
Ces lits doivent en effet être intégrés dans le fonctionnement du réseau sectoriel au même titre que l’équipe
mobile ou l’unité.
Par ailleurs, le développement de l’activité sectorielle des équipes mobiles en soins palliatifs est nécessaire en
appui au développement de ces lits.
d- Procédure et critères de reconnaissance
Une démarche de reconnaissance des lits identifiés en soins palliatifs a été mise en place à partir de la diffusion
du guide d’élaboration des dossiers de demande de lits identifiés de la DHOS en avril 2003.
Sont lancés annuellement des appels à projet, avec une étude des dossiers présentés sur le modèle du guide,
selon une procédure formalisée de double instruction, afin d’aboutir à une décision de la commission exécutive
de l’ARH.
Il est essentiel, au- delà de la simple reconnaissance d’une activité effectivement exercée, qui doit être d’ailleurs
justifiée par des critères d’activités, de s’assurer de la qualité de la prise en charge en terme de fonctionnement
du service, d’encadrement et de formation du personnel, afin que la reconnaissance qui en découle atteste de
cette qualité.
Les dossiers doivent donc respecter les critères de la circulaire du 19 février 2002 relative à l’organisation des
soins palliatifs et de l’accompagnement, ainsi que ceux de la grille d’étude des dossiers élaborée par les experts
18
Circulaire DHOS/02/SD5D/2002/n°2002/98 du 19 février 2002
168
en soins palliatifs de la région, et notamment celui, pour l’établissement, de disposer d’un médecin référent
formé au diplôme universitaire en soins palliatifs, ainsi que ceux de l’existence d’une convention avec l’équipe
mobile sectorielle et d’inscription dans le réseau sectoriel quand il existe.
13.2.2.4 – Les réseaux
Le développement de réseaux de soins palliatifs a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins palliatifs pour les
patients ; ils contribuent également à garantir la continuité de la prise en charge.
Les missions générales dévolues à ces réseaux sont les soins, la formation et la recherche.
a- les réseaux de proximité « ville hôpital »
Ces réseaux fonctionnent sur le principe du volontariat et se formalisent par un acte d’engagement.
Toute personne concernée par la prise en charge en soins palliatifs du patient peut participer à ce réseau. Il
devra au moins comprendre l’établissement siège de l’équipe mobile de soins palliatifs.
Ces réseaux ont vocation à assurer la continuité de la prise en charge selon les critères de la Société Française
d’Accompagnement et de Soins Palliatifs, à développer la professionnalisation des intervenants, à harmoniser
les pratiques professionnelles, à prendre en compte la dignité de la personne et son libre choix, à rechercher
une adéquation moyens/ besoins et à favoriser l’émergence de nouveaux modes de tarification.
Au sein de ces réseaux, les équipes mobiles de soins palliatifs ont un rôle de conseil et de consulting ; elles
n’ont pas vocation à se substituer au rôle du médecin traitant. Ces réseaux fonctionneront dans le cadre du
respect des textes déontologiques et se doteront d’un dossier patient qui permettra d’assurer la continuité de la
prise en charge et qui sera le support pour les évaluations futures.
b- les réseaux sectoriels ou intersectoriels
Au minimum autour de chaque hôpital pivot de secteur se développe un réseau d’établissements comprenant
tous les établissements de soins de courte durée, soins de suite et /ou de réadaptation et soins de longue
durée. Il est souhaitable qu’y participent les maisons de cure et les maisons de retraite.
Ce réseau a pour vocation de proposer des procédures et des programmes de formations des personnels
hospitaliers et libéraux concourant aux soins palliatifs institutionnels et à domicile. Il favorise un accès rapide à
des prises en charge spécifiques dans les établissements membres du réseau et collabore aux missions des
services d’hospitalisation à domicile et des services de soins à domicile.
Il met en œuvre les réponses aux demandes d’accompagnement et de soutien psychologique des personnels
des établissements et organismes adhérents.
Il élabore également avec les organismes de prise en charge des procédures simplifiées facilitant le retour à
domicile. Il sollicite les adhérents pour participer à des recherches en soins palliatifs. Il favorise l’harmonisation
des prises en charge, l’évaluation des pratiques et la mise à jour d’une documentation. Il favorise l’émergence
de terrains de stage destinés aux personnels soignants en formation en cohérence avec les objectifs
pédagogiques des instituts de formation concernés.
Le réseau sollicite les équipes mobiles de soins palliatifs des acteurs sanitaires et relaye les actions nationales
ou régionales concernant les soins palliatifs.
La mise en place des réseaux sectoriels ou intersectoriels se fera dans un cadre formalisé soumis,
conformément à la procédure réglementaire applicable aux réseaux de santé, au directeur de l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation dans un délai de deux à trois ans maximum.
169
Ces réseaux ont également vocation à travailler en lien avec d’autres réseaux tels que ceux notamment de la
douleur et de la cancérologie.
Le cas échéant, les réseaux de proximité et sectoriels peuvent être amenés à se confondre.
c- Le réseau régional
Le réseau régional est basé sur une coopération de l’ensemble des réseaux sectoriels avec un support juridique
adapté. Il a pour objectif de développer la formation, de promouvoir la recherche, de diffuser des savoirs,
d’harmoniser et améliorer les pratiques, de partager et échanger les expériences, de déterminer les modalités
d’évaluation du fonctionnement des réseaux sectoriels, de fournir un avis technique pour l’agrément des
réseaux sectoriels ou intersectoriels, de participer aux réflexions sur la prise en charge des soins palliatifs en
Picardie.
Il se dote d’un système d’information facilitant la communication entre les différents partenaires pour assurer la
prise en charge des patients.
13.2.3 - Développer les soins palliatifs et l’accompagnement à domicile ou dans le lieu de vie habituel :
Alors que la majorité des personnes souhaitent mourir chez elles, 70 % des décès ont lieu à l’hôpital. De plus, le
patient doit pouvoir exercer son libre choix et il convient de lui offrir la possibilité de rester à domicile.
L’organisation de l’offre hospitalière en soins palliatifs ne doit pas être pour autant un frein au développement
des alternatives à l’hospitalisation qui constitue un objectif essentiel du schéma.
Le développement des prises en charge à domicile ne se limitera pas uniquement à l’hospitalisation à domicile
mais englobera toutes les possibilités de maintien à domicile.
a - Développer les alternatives à l’hospitalisation dont l’hospitalisation à domicile (HAD)
*Dispositions générales
Les établissements de santé ont vocation à accroître leurs liens avec les structures de maintien et de prise en
charge à domicile.
Les établissements de santé devront inscrire cet objectif dans leur projet d’établissement et devront opérer une
formalisation de leurs liens avec les services de soins à domicile ou d’HAD gérés par des associations dans le
cadre du réseau.
Dans un souci d’amélioration et d’harmonisation de la prise en charge, il est souhaitable de rédiger des
protocoles thérapeutiques en accord avec les recommandations et les règles de bonnes pratiques quelle que
soit la structure de prise en charge à domicile.
*L’hospitalisation à domicile (HAD)
L’hospitalisation à domicile a vocation à prendre en charge des patients atteints de pathologies graves, aiguës
ou chroniques, évolutives et/ou instables, qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en
établissement de santé, tout en assurant un accompagnement du malade et de son entourage dans le respect
de leur cadre de vie.
L’ HAD n’a pas vocation à prendre uniquement en charge des patients relevant de soins palliatifs, toutefois des
places HAD peuvent être identifiées spécifiquement.
170
La répartition géographique des places d’HAD pour la prise en charge des soins palliatifs s’organisera dans le
cadre du futur volet du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire relatif à cette activité.
b- Améliorer la coordination des acteurs de santé dans la perspective d’assurer la globalité et la
continuité de la prise en charge du patient au domicile
- en confortant le rôle du médecin traitant qui demeure le pivot de la prise en charge du patient ;
- en faisant du médecin hospitalier un acteur important de la prise en charge :
il assure un rôle de soins personnalisés en élaborant un projet thérapeutique rédigé conjointement avec le
patient, la famille ou le référent familial et l’équipe de prise en charge à domicile ; il doit s’engager à suivre le
patient à l’hôpital et à le ré-hospitaliser si nécessaire ; il a un rôle d’expert et d’aide à la prescription auprès du
médecin traitant ;
- dans le cadre des réseaux ville –hôpital.
13.2.4 - Promouvoir la culture de la démarche palliative :
La promotion de la culture des soins palliatifs passe notamment par la formation :
formation initiale (dans les programmes universitaires et dans les IFSI) ;
formation continue des médecins et des soignants aux soins palliatifs (notamment DU, DIU) ;
formation multidisciplinaire des médecins et des soignants au travail en réseau ;
formation à la démarche palliative dans les EHPAD et notamment les USLD ;
formation des bénévoles participant à l’accompagnement des personnes en fin de vie ;
Ainsi que par l’information et la communication :
diffusion des référentiels ;
mise en commun des pratiques ;
développement de l’évaluation des pratiques par les pairs ;
communication vis-à-vis des professionnels, des usagers et des familles de patients
13.2.5 - Favoriser le développement de la recherche et de l’évaluation :
Il s’agit également de favoriser la recherche clinique et l’évaluation des pratiques professionnelles.
A cette fin, les actions suivantes sont à mettre en œuvre :
-
Renforcer le rôle des USP, notamment de l’USP du CHU
-
Développer l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de manière pluridisciplinaire
171
-
Mettre en place un observatoire régional des soins palliatifs et de l’accompagnement (ORSPA)
chargée d’évaluer l’évolution des besoins et les réponses mises en œuvre et de promouvoir le
développement des soins palliatifs au niveau régional
-
Favoriser le développement de la réflexion éthique sur la démarche palliative dans chaque
établissement de santé, et au niveau régional en créant un espace éthique régional au service
des équipes médicales et soignantes de la région.
L’évaluation proposée vise à porter une appréciation sur l’ensemble du dispositif de prise en charge des
patients d’un secteur donné. Elle doit s’intégrer dans un modèle de base validé par les instances du réseau
régional et peut comporter des critères complémentaires propres à prendre en considération des aspects
spécifiques du secteur.
Il s’agit en conséquence de prendre comme champ d’analyse l’hospitalisation (Unité de Soins Palliatifs, lits
identifiés), l’équipe mobile de soins palliatifs, la coopération sectorielle et le réseau ville-hôpital.
Si l’évaluation de l’organisation et du fonctionnement du dispositif doit être privilégiée, la mesure de la
satisfaction ou de l’insatisfaction des patients et de la famille est à prendre en considération et permet de
s’assurer du respect de la finalité du dispositif.
Quatre éléments d’évaluation principaux sont retenus, sachant que les critères visent à des mesures
quantitatives, notamment d’activité, qui ne sauraient être interprétés à ce stade comme une appréciation de
l’intensité de la prise en charge, et qui ne sauraient donner lieu à une extrapolation normative :
- la réalité des moyens déployés ( locaux, personnels et autres moyens ),
- l’activité (l’hospitalisation, les interventions de l’équipe mobile, le nombre de patients inclus dans le
dispositif),
- la mise en œuvre du dispositif sectoriel (les modalités d’inclusion dans le dispositif, la coordination des
éléments du dispositif, la communication -support et disponibilité-, l’enrichissement des pratiques),
- les résultats (le niveau de satisfaction des patients, des familles et de l’entourage notamment par des
critères spécifiques de sortie, la satisfaction des membres du réseau notamment lors du recours à des
groupes de parole, l’efficience du dispositif).
Le rapport d’activité sectoriel structuré dans ses grandes lignes par les instances du réseau régional permet de
suivre l’évolution par des paramètres sur le territoire de référence et d’en tirer des enseignements pour
l’adaptation du dispositif et d’avoir une grille de lecture homogène pour la Picardie.
172
CHAPITRE 14 - HAD
L'Hospitalisation A Domicile (HAD), initiée en France en 1957 à l'Hôpital Tenon par le Professeur SIGUIER,
permet d'apporter au domicile du patient des soins comparables en technicité et en quantité à ceux prodigués en
hospitalisation conventionnelle tout en le maintenant dans son contexte familial.
Ce type de prise en charge n'a connu jusqu'à présent qu'un développement limité.
Plusieurs facteurs plaident actuellement en faveur de son essor :
-
l'accroissement de la technicité et de la spécialisation des services d'hospitalisation classique tend à les
réserver à des malades qui y séjournent brièvement pour y recevoir les soins les plus lourds et sont
ensuite pris en charge par des réseaux de soins ambulatoires,
-
le développement des réseaux de santé favorise l'émergence des services d'HAD qui ont vocation à
participer à la prise en charge de proximité,
-
le développement des techniques permet de dispenser à domicile des soins autrefois réservés au milieu
hospitalier,
-
l'évolution démographique accroît progressivement la part des personnes âgées ; ces patients sont de
plus en plus désireux de recevoir des soins à domicile pour éviter la désocialisation et le cortège des
complications somatiques qu'induit classiquement une prise en charge institutionnelle.
14 - 1 - Diagnostic
14 - 1.1 L'offre de soins
Le schéma régional d'organisation sanitaire arrêté le 26 novembre 1999 (SROS 2) prévoyait dans ses objectifs
généraux un développement des différentes formes d'alternatives à l'hospitalisation.
La Picardie ne compte actuellement que dix services d’hospitalisation à domicile (HAD) autorisés, représentant
209 places :
Territoire Nord Ouest :
Centre Hospitalier d'Abbeville : 25 places autorisées,
Soins Service à Rivery : 20 places autorisées,
Territoire Nord Est :
Association d'action sociale de Saint Quentin : 20 places autorisées,
Centre Hospitalier de Guise : 10 places autorisées,
Croix Rouge Française à Chauny : 25 places autorisées,
Fédération ADMR à Laon : 20 places autorisées,
Territoire Sud Ouest :
Centre Hospitalier de Beauvais : 20 places autorisées,
Fédération des Associations de Coordination Sanitaire et Sociale de l'Oise : 31 places
autorisées,
Territoire Sud Est :
Centre Hospitalier de Compiègne : 20 places autorisées,
173
Association Anne Morgan à Soissons : 18 places autorisées.
L'indice d'équipement est très variable selon les territoires et les pays.
Cette répartition, géographiquement limitée, pourvoit essentiellement en hospitalisation à domicile les gros centres
urbains de seulement huit des quinze pays picards pour lesquels l'indice d'équipement est le suivant :
Picardie maritime : une structure d'HAD, 1 place pour 5 000 habitants,
Grand Amiénois : une structure d'HAD, 1 place pour 17 000 habitants,
Saint Quentinois : une structure d'HAD, 1 place pour 7 000 habitants,
Thiérache : une structure d'HAD, 1 place pour 7 500 habitants,
Grand Beauvaisis : une structure d'HAD, 1 place pour 8 500 habitants,
Vallée de l'Oise : deux structures d'HAD, 1 place pour 4 500 habitants,
Soissonnais : une structure d'HAD, 1 place pour 6 500 habitants,
Grand Laonnois : une structure d'HAD, 1 place pour 2 000 habitants.
Il faut cependant noter la rapide évolution de ce secteur de soins puisque le nombre de services et le nombre
de places autorisées ont doublé en deux ans.
Nous relevons donc, en Picardie, une place pour 8 900 habitants contre une place pour 8 600 habitants, en
moyenne, sur l’ensemble du territoire national métropolitain.
Cette moyenne nationale ne peut cependant être considérée comme une norme. En effet la répartition
territoriale des services d'HAD est extrêmement hétérogène :
En février 2004, un département sur cinq ne comportait aucune place d'HAD,
Une place d'HAD sur deux était située en région parisienne avec, en Ile de France une place
pour 5 200 habitants, mais une place pour 2 100 habitants à Paris, une place pour 1 100 habitants dans les
Hauts de Seine.
Appliquer le ratio d'Ile de France à la Picardie définirait un besoin de 357 places, celui des Hauts de Seine un
besoin de 1 700 places.
14.1.2 - Les besoins
Les besoins en HAD ont jusqu'à présent été établis par l'application de valeurs moyennes nationales à la
population picarde.
Plusieurs méthodes peuvent aboutir à une évaluation des besoins :
ainsi la moyenne nationale du nombre d'habitants par place d'HAD fin 2005 est égale à 1
place pour 8 600 habitants,
le vœu de l'ancien Ministre, Monsieur MATTEI, de porter le nombre de places d'HAD à la fin
2005 à 8 000, soit 1 place pour 7 300 habitants,
le souhait du Ministre actuel, Monsieur BERTRAND, au congrès de la FNEHAD en décembre
2005, de voir autoriser 15 000 places nationales d'HAD en 2010, soit 1 place pour 3 900 habitants.
En Picardie une évaluation médicale a permis de déterminer médicalement les besoins en place d’HAD à partir
d'un échantillon constitué de trois secteurs sanitaires choisis pour leur représentativité :
174
Le secteur sanitaire d’Abbeville (secteur n° 1) : secteur à forte composante rurale,
Le secteur sanitaire de Saint Quentin (secteur n° 3) : secteur associant une grosse
agglomération à un secteur rural,
Le secteur sanitaire de Creil-Senlis (secteur n° 6) : secteur à forte composante urbaine.
L'évaluation des besoins a été réalisée :
en établissement sanitaire : services de médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et de
réadaptation,
dans le secteur ambulatoire à partir de deux axes :
les médecins généralistes libéraux,
les services de soins infirmiers à domicile.
L'exploitation des données a permis de formuler plusieurs hypothèses de développement.
L'offre retenue privilégie :
la prise en compte de besoins calculés sur la base de la population à couvrir,
la faisabilité du développement de cette forme de prise en charge.
Résultats
Territoire
sanitaire
Nord Ouest
(sect. 1 & 2)
Nord Est
(sect. 3 & 4)
Sud Ouest
(sect. 5 & 6)
Sud Est
(sect. 7 & 8)
TOTAL
Besoins en places d'HAD
Etablissements
Secteur
sanitaires
ambulatoire
Places
d'HAD autorisées
Besoins
totaux
Capacité manquante
75
22
45
117
72
59
21
75
90
15
82
21
51
133
82
58
16
38
92
54
274
80
209
432
223
Si on regroupe les différentes méthodes d'évaluation des besoins dans
cela peut amener à la détermination des bornes "minimum et maximum" d'évolution de l'HAD.
un
tableau,
175
Territoire
Population *
Places
actuellement
autorisées
NW
NE
SW
SE
Total Picardie
509 781
400 718
554 176
392 430
1 857 105
45
75
51
38
209
Besoins calculés à partir de
l'objectif
l'objectif
"Mattei"
"Bertrand"
la moyenne de 8000 places
de 15 000
nationale
nationales
places
fin 2005
nationales
soit une place
en 2010
soit une place
pour
soit une place
pour
pour
8 600 hab.
7 300 hab.
3 900 hab.
59
70
131
47
55
103
64
76
142
46
54
101
216
254
476
Besoins
évalués
par l'étude
du groupe
de travail
HAD
117
90
133
92
432
* Données démographiques issues du recensement INSEE de 1999
14.1.3 - Environnement : contexte, réglementation
Depuis 1992, la réglementation est venue cadrer le développement de l'hospitalisation à domicile :
décret 92/1102 du 02 octobre 1992
décret 98/286 du 16 avril 1998
circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000
décret 2000/1220 du 13 décembre 2000
ordonnance du 4 septembre 2003
circulaire du 13 octobre 2003
circulaire DHOS/SDO n° 44 du 04 février 2004
arrêté du 31 décembre 2004 (PMSI en HAD).
De fait, l'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation qui permet d'assurer, au
domicile du malade et pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé,
des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés.
La structure d'HAD intervient sur une zone géographique définie.
L'HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables, qui, en
l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés.
Les malades pris en charge nécessitent des soins complexes, formalisés dans un projet thérapeutique
comportant des aspects cliniques et psychosociaux, c'est-à-dire :
une coordination des soins,
une évaluation médicale au moins hebdomadaire,
des soins techniques quasi-quotidiens (infirmiers, de kinésithérapie, orthopédiques,
psychologiques…).
Les personnes hospitalisées à domicile peuvent bénéficier de trois catégories de soins :
des soins ponctuels, techniques et complexes fréquemment réitérés (par exemple en
chimiothérapie),
des soins continus, de durée non déterminée (pathologie évolutive),
des soins de réadaptation au domicile à durée déterminée (prise en charge après une phase
aiguë).
176
Ne sont pas admis en HAD, les malades :
qui relèvent uniquement de soins à l'acte, non coordonnés,
qui relèvent de soins infirmiers à domicile (SIAD),
dont l'état justifie le maintien au sein d'une structure de soins traditionnels en raison de la
permanence et de la haute technicité des soins dont ils relèvent,
qui relèvent uniquement de nutrition entérale ou parentérale, de moyens de suppléance à une
insuffisance respiratoire ou une insuffisance rénale (malades pris en charge par des structures
spécialisées dans ce type de soins).
La circulaire ministérielle du 04 février 2004 a étendu le champ de l'hospitalisation à domicile à la pédiatrie, la
périnatalité et la psychiatrie.
14.2 - Orientations
14.2.1 - Objectifs généraux
Certains objectifs généraux fixés par le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire arrêté le 26 novembre 1999
s'appliquent plus particulièrement au présent volet "Hospitalisation A Domicile":
assurer des soins de qualité dans de bonnes conditions de sécurité,
assurer continuité et gradation des soins et mettre en réseau l'offre de soins,
améliorer l'accès aux établissements de santé,
développer les alternatives à l'hospitalisation.
Le volet spécifique "Hospitalisation A Domicile" intégrant les objectifs cités ci-dessus, s'articule autour des priorités
suivantes :
permettre progressivement à la population picarde de bénéficier d'une hospitalisation
à domicile en tout point du territoire, ceci nécessite un développement harmonieux des alternatives
à l'hospitalisation complète dont l'HAD constitue une des modalités dans les 4 territoires de
santé, tant pour les patients atteints de maladies chroniques que de pathologies graves ou
aiguës, ainsi que pour les femmes enceintes et les patients en fin de vie (cf. volets périnatalité
et soins palliatifs,
intégrer les structures d'HAD dans les réseaux de santé existants ou en voie de constitution
(périnatalité, cancer), et dans les filières (notamment gérontologique)
assurer l'adéquation de la prise en charge des patients à leurs besoins médicaux et sociaux par
l'organisation d'une prise en charge coordonnée de qualité des patients au plan des soins
médicaux et paramédicaux et aux plans social et psychologique, garantissant la continuité des
soins requis à la personne et l'accompagnement du patient et de l'entourage,
pratiquer une évaluation multidisciplinaire continue des pratiques professionnelles et de la prise
en charge des patients en HAD,
mettre en place un observatoire régional des structures d'HAD (ORHAD) chargé d'évaluer
l'évolution des besoins et la qualité de l'adéquation des structures autorisées, ainsi que l'impact
du développement de l'HAD sur l'hospitalisation en court séjour et en SSR.
177
14.2.2 - Objectifs stratégiques
14.2.2.1 - Couverture des besoins
Pour rester adaptés à l'organisation du territoire régional, les besoins en places d'HAD ont été définis par
territoire de santé. Toutefois, le mode de fonctionnement et les relations fonctionnelles de l'HAD se définissent
beaucoup mieux sur des territoires de superficie beaucoup plus réduite. Il convient donc, d'optimiser la gestion
des moyens matériels et humains.
Afin de diminuer les coûts de fonctionnement et de structure, des regroupements peuvent être favorisés sous
forme, par exemple, de Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) au niveau des territoires de santé.
Dans les Pays où aucune structure d'HAD n'est actuellement autorisée, une priorité devra être donnée à des
créations dans les villes siège d'un établissement de recours.
Le développement des structures d'HAD polyvalentes se fera dans le cadre du rattachement à un établissement
de santé de manière à harmoniser la couverture entre les territoires de santé et à l'intérieur de chaque territoire.
De manière à pourvoir aux besoins des zones sub-urbaines et rurales, ces structures concentrées devront
nécessairement se décentraliser sous forme d'antennes locales, par exemple au niveau des sous-territoires
composant les Pays. Ces structures coopéreront obligatoirement de manière étroite avec d'autres structures
ancrées antérieurement dans ce paysage : structures sanitaires présentes (hôpitaux de proximité, hôpitaux
locaux) mais aussi service de soins infirmiers à domicile.
Les besoins présentés précédemment ont été obtenus par extrapolation de valeurs moyennes, les valeurs
obtenues
doivent
être
considérées
comme
des
valeurs
minimales.
Des besoins particuliers définis à partir d'une évaluation médicale rigoureuse et ciblée soit sur une zone
géographique donnée, soit sur une prise en charge spécialisée pourront bénéficier d'une autorisation en
supplément des chiffres initialement calculés.
14.2.2.2 - Polyvalence des structures
Compte tenu de la faible satisfaction actuelle des besoins de la population, seules les créations de structure
d'HAD polyvalente pourront être autorisées.
Toute structure d'HAD doit progressivement se développer pour permettre d'assurer, dans un délai maximum de
trois ans à compter de son ouverture, une totale polyvalence des prises en charge.
Cette polyvalence est garante de la prise en compte des besoins spécialisés de la population concernée.
Les structures devront notamment se donner les moyens d'assurer la qualité des prises
en charge des personnes âgées atteintes de polypathologies, des malades requérant de
la chimiothérapie anti-cancéreuse ou des soins palliatifs, des affections neurologiques dégénératives, des accidents
vasculaires cérébraux, des états végétatifs persistants, des femmes en pré et post partum sous condition d'un projet
des centres de périnatalité et de leur participation.
Le respect des orientations régionales de santé devra être assuré.
14.2.2.3 - Capacité des services et organisation interne
Les structures d’HAD doivent avoir une capacité suffisante pour être efficace et rentable. Un seuil de 30 places
est le minimum. Des volumes capacitaires plus conséquents sont recommandés.
178
Un projet médical devra être élaboré. Il définira les compétences requises au regard des recommandations
professionnelles.
Il semble primordial que la dimension psychologique de la relation thérapeutique à domicile puisse être gérée
par un personnel spécifique, ayant à charge d'intervenir auprès des familles mais aussi auprès du personnel
soignant, en lui assurant un suivi régulier et une aide à l'occasion des phrases critiques qui peuvent survenir.
Une coordination interne du personnel sera organisée pour permettre d'assurer qualité des soins et adéquation
aux besoins médicaux et sociaux des patients.
Devront être définies et régulièrement mises à jour :
les modalités d'accueil du patient et de sa famille,
l'analyse des critères d'admission,
la mise en œuvre des divers partenaires de soins et fournisseurs de services,
la synthèse des différents intervenants du processus de soins,
les modalités de sortie et de relais de prise en charge.
Toute structure d'HAD devra définir clairement les moyens d'évaluer son fonctionnement. Les objectifs retenus
ainsi que les méthodes et indicateurs appréciant leur réalisation figureront dans le dossier de demande
d'autorisation de création ou d'extension.
Cette évaluation ne pourra se limiter à une simple appréciation d'un volume d'actes. Il est nécessaire d'établir la
finalité et la pertinence des procédures de fonctionnement et de soins et de vérifier ainsi la qualité du service
rendu et la satisfaction du patient.
Les structures d'HAD devront prendre en compte le développement régional de la télémédecine et adopter une
architecture informatique ouverte permettant :
la coordination des différents prestataires de matériels et de soins,
la gestion des données médicales et administratives en assurant l'interopérabilité avec les
systèmes des établissements de santé et des professionnels libéraux.
14.2.3 - Les organisations
14.2.3.1 - Niveau de proximité
Les services d'HAD sont une composante essentielle des réseaux de santé.
Le conventionnement d'une structure d'HAD avec les réseaux préexistants ou émergeants s'impose.
Inversement, tout réseau de santé en cours de constitution doit rechercher une complémentarité fonctionnelle
auprès d'un service d'HAD.
Une structure d'HAD non pourvue de pharmacie à usage intérieur devra établir une convention soit avec une
pharmacie hospitalière soit avec une ou des officines de ville.
Une attention particulière devra être portée au conventionnement à établir nécessairement avec une pharmacie
hospitalière pour l'obtention des préparations injectables pour chimiothérapies anti-cancéreuses.
Tout patient hospitalisé dans un service de court séjour ou de soins de suite doit être informé dès son
admission de la possibilité d'une prise en charge en HAD en prolongement de son séjour.
179
A cette fin :
le livret d'accueil des établissements d'hospitalisation intégrera une information relative à l'HAD ainsi
que les coordonnées des services installés dans la région,
des interlocuteurs privilégiés seront désignés dans les établissements de soins afin d'apporter aux
patients et à leurs familles les informations requises et de faciliter les liaisons médicales et
administratives entre les deux structures de soins.
En raison de l'évolutivité de leurs besoins en soins, les malades pris en charge en HAD doivent aisément
bénéficier :
d'un accès à un plateau technique et à des consultations spécialisées adaptées,
d'une admission dans des structures d'amont (établissements d'hospitalisation) et d'aval (services de
soins infirmiers à domicile, secteur ambulatoire),
d'une prise en charge dans un réseau de proximité et/ou thématique régional.
Un conventionnement précis garantissant la satisfaction de ces besoins doit être formalisé. En cas de transfert
dans une autre structure, le retour de ces patients en temps opportun dans le service d'HAD doit également
pouvoir être assuré.
14.2.3.2 - Dynamique régionale
Une mise en réseau régional de l'ensemble des structures d'HAD devra être constituée.
Ce réseau aura vocation à améliorer la qualité des soins à domicile en assurant notamment l'harmonisation :
des critères d'admission,
des protocoles de transfert vers les structures d'amont et d'aval,
des protocoles de prise en charge des principales pathologies,
de l'architecture des systèmes informatiques,
de la structure et du contenu du dossier médical,
de la formation professionnelle des personnels.
Les évaluations menées par les différentes structures devront faire l'objet d'un bilan régional.
180
CHAPITRE 15 - PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE
LES OBJECTIFS STRATEGIQUES
L’objectif du volet psychiatrie et santé mentale du SROS est d’améliorer l’organisation régionale en santé
mentale pour répondre au mieux aux besoins de la population. Il s’agit de:
- garantir au patient la cohérence et la continuité des soins par la promotion de la coopération
- garantir une réponse adaptée à des besoins spécifiques, besoins relatifs à des populations particulières
ou à des priorités régionales de santé.
Pour cela, il faut favoriser les adaptations nécessaires de l’offre de soins.
Trois types de réponse territoriale peuvent être apportées :
- une réponse de proximité avec la sectorisation
- une réponse de recours correspondant au territoire de santé par l’organisation fédérative des secteurs
dans le cadre de l’intersectorialité
- une réponse spécialisée dans certains domaines spécifiques au niveau régional
Les grands axes à retenir sont:
- garantir l’accessibilité aux soins
- garantir la qualité de l’offre de soins en psychiatrie
- garantir la continuité et la cohérence de la prise en charge
Toutefois une contrainte majeure est à prendre en compte dans l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie
en Picardie : celle de la démographie médicale et soignante, afin de rester réalistes dans les propositions.
L’objectif prioritaire serait ainsi d’améliorer la démographie médicale et paramédicale régionale. Il s’agit en effet
d’anticiper les évolutions et de favoriser la complémentarité des professionnels.
Plusieurs pistes de réflexion peuvent être avancées dans ce sens et seraient à explorer :
Favoriser le recrutement en psychiatrie d’infirmiers, de psychologues et d’internes.
Favoriser le recrutement de généralistes engagés dans un cursus de formation en psychiatrie sur des
postes de psychiatres vacants et permettre à plus de généralistes engagés dans une pratique psychiatrique
hospitalière d’accéder plus facilement au concours de PH
Créer des postes de psychologues pour atténuer en partie les effets de la pénurie en psychiatres sur les
files d’attente, en sachant que les compétences d’un psychologue ne recouvrent bien entendu pas celles
d’un psychiatre.
PREMIERE ORIENTATION : AMELIORER L’ACCESSIBILITE AUX SOINS EN PSYCHIATRIE
1/ Renforcer les prises en charge ambulatoires et l’accès aux soins de proximité au sein des CMP
Le Centre Médico- Psychologique (CMP) est le pivot du dispositif sectoriel de soins en psychiatrie, autour
duquel s’organisent toutes les actions extrahospitalières et toutes les prises en charge de proximité, en
articulation avec l’hospitalisation temps plein. C’est le niveau de base de la prise en charge en santé mentale.
181
Les CMP répondent ou orientent toute demande de soins en psychiatrie et santé mentale. Ils doivent prendre
en charge tous les publics hormis les urgences graves.
L’objectif est d’assurer à partir du CMP les conditions de prévention, d’accessibilité et de continuité des soins
pour l’ensemble des patients.
Il s’agit donc de réaffirmer le rôle des CMP dans l’accès aux soins de proximité au titre de la prévention, du
diagnostic, des soins et de la coordination avec les acteurs de proximité, tant en psychiatrie adulte qu’en
pédopsychiatrie et de consolider le maillage territorial.
Il faut au moins un CMP ressource par secteur de psychiatrie, ouvert 11 demi- journées par semaine. Il faut
donc en créer dans les secteurs non pourvus.
La mise en œuvre de CMP et de leurs antennes doit permettre de réaliser un maillage complet du territoire de
santé afin d’assurer une proximité à tous les usagers et une réponse institutionnelle auprès de l’ensemble des
professionnels. A cette fin, il est nécessaire de créer des antennes et des points de consultation au plus près de
la population pour faciliter l’accessibilité ; la délocalisation en plusieurs lieux est notamment essentielle en zone
rurale.
De plus, chaque CMP doit s’organiser afin d’assurer la continuité en fonction des spécificités de la demande.
Ainsi les CMP, notamment en zone urbaine, doivent privilégier l’amplitude horaire et le nombre de jours
d’ouverture.
L’objectif prioritaire est également de réduire les délais d’accès aux consultations, notamment pour un premier
rendez- vous. Il faut donc renforcer les structures existantes.
Par ailleurs, il faut souligner l’importance du caractère pluridisciplinaire des équipes des CMP. Le renforcement
en personnel des CMP doit être une priorité. Il devra permettre l’élargissement des plages d’ouverture,
l’extension de la pluridisciplinarité et le renforcement du travail en réseau, notamment avec les structures du
champ social et médico- social. Cela implique une nécessaire mise à niveau des moyens des CMP.
Enfin, il faut envisager le développement d’organisations fédératives entre CMP permettant de mutualiser les
moyens notamment pour apporter une réponse urgente aux demandes de soins non programmées et pour
identifier des lieux pouvant proposer des horaires élargis.
2/ Améliorer l’accueil et le traitement des situations d’urgence et de crise
L’accueil du patient recouvre à la fois un temps d’évaluation diagnostique, un temps d’intervention et un temps
d’orientation.
L’objectif est d’améliorer la réponse à la crise et à l’urgence, notamment pour prévenir le recours à des
hospitalisations inadéquates, en particulier sans consentement, mais également pour prévenir les suicides.
Cet objectif recouvre deux situations : l’accueil des patients présentant des troubles psychiatriques aux
urgences des hôpitaux généraux et l’accueil des patients à leur arrivée en psychiatrie.
Dans le premier cas, il s’agit de consolider la participation à l’accueil des malades dans tous les services
d’urgence et de mettre en place des protocoles d’intervention adaptés. Ainsi il est nécessaire que soit garantie
la présence d’une garde sur place dans chaque SAU et UPATOU ou au moins, l’organisation d’un système
d’astreinte formalisé, afin d’orienter au mieux les patients relevant de la psychiatrie.
182
Par ailleurs, il est nécessaire également de développer des prises en charge psychiatriques de courte durée au
sein de ces services avec la création de lits dédiés à la psychiatrie dans les Unités d’Hospitalisation de Courte
Durée.
Dans le second cas, il s’agit de mettre en place dans les établissements psychiatriques un service d’accueil et
d’orientation pour permettre une amélioration de l’accueil et une meilleure orientation des patients dès leur
arrivée.
3/ Développer la prise en charge psychiatrique dans les établissements non spécialisés
En lien avec le secteur, la psychiatrie de liaison et le CMP, la déconcentration de l’hospitalisation psychiatrique
auprès des hôpitaux généraux doit être recherchée en vue d’une meilleure accessibilité des soins. L’objectif est
de rapprocher les unités d’hospitalisation éloignées de la population qu’elles desservent, afin d’assurer une
meilleure répartition des structures de prise en charge sur le territoire. Toutefois, le rapprochement doit se faire
en veillant à ne pas créer d’unités isolées ne permettant pas d’organiser la permanence des soins.
A chaque secteur doit correspondre une réponse de prise en charge en hospitalisation complète.
Il s’agit donc de poursuivre la délocalisation des lits psychiatriques à proximité des hôpitaux généraux afin de
permettre un rapprochement des patients de leur domicile et de faciliter le travail en réseau et la relocalisation
d’activités, ou à défaut, d’installer des lits dans un hôpital général en privilégiant toutefois l’administration des lits
et des moyens par l’hôpital psychiatrique.
Dans le cas où il y a nécessité de rattachement de secteur psychiatrique à un hôpital général, afin d’assurer
dans de bonnes conditions la permanence des soins, avec les contraintes que cette mission de service public
comportent (gestion de l’hospitalisation sous contrainte, sécurité), doivent lui être rattachés au moins deux
secteurs psychiatriques.
DEUXIEME ORIENTATION : DIVERSIFIER ET AMELIORER LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN
PSYCHIATRIE
Une des conditions majeures de respect du droit des patients réside dans l’égal accès des patients à des
modes diversifiés de prise en charge et à leur maintien dans leur environnement. Or l’offre de soins en Picardie
présente encore une hétérogénéité quantitative et qualitative entre les secteurs, notamment au regard de la
palette de soins alternatifs proposés au sein de chaque secteur. Le dispositif de soins doit donc s’adapter, se
diversifier et s’organiser, en articulation avec le secteur social et médico- social.
1/ Poursuivre le développement et la diversification des alternatives à l’hospitalisation complète
La diversification des modes de prise en charge et la possibilité pour le patient et le soignant d’exercer un choix
adapté au projet thérapeutique entre les différentes structures et les modes de prise en charge est essentielle.
La flexibilité du système de soins par la diversification des modes de prise en charge à temps partiel et en
ambulatoire permet donc de mieux répondre aux besoins des patients psychiatriques en adaptant les
possibilités thérapeutiques à leurs problématiques spécifiques.
Cette diversification doit s’accompagner de la poursuite du développement des structures extra-muros par
rapport aux établissements hospitaliers, au profit des alternatives à l’hospitalisation et des actions en amont et
en aval de l’hospitalisation, afin de favoriser une offre de soins publique et privée diversifiée, graduée et
coordonnée et d’assurer une répartition optimale des équipements sur l’ensemble du territoire, en adéquation
aux besoins de la population.
183
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète doit avoir pour objectif d’éviter la désocialisation
par la prévention de la désinsertion du milieu familial et social (scolaire, professionnel…). Il permet également,
après une prise en charge, de favoriser la réadaptation et l’insertion sociale des patients.
Il faut donc privilégier le développement des prises en charge en ambulatoire, y compris dans le cadre
d’interventions à domicile, et promouvoir le développement de l’hospitalisation à temps partiel, en mettant
l’accent sur la nécessaire coordination des différents types de prise en charge.
A l’issue du SROS, chaque secteur devra donc disposer d’un équipement alternatif complet : hospitalisation de
jour et de nuit, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, accueil familial thérapeutique, appartements
thérapeutiques, centre de postcure, centre de crise, hospitalisation à domicile et interventions à domicile,
tendant à une répartition équitable de l’offre sur la région. Il s’agit donc de créer dans chaque secteur déficitaire
les équipements identifiés comme tels.
De plus, les alternatives devront s’organiser en un réseau de soins coordonnés, autour du CMP.
2/ Améliorer les conditions d’hospitalisation complète
Afin d’améliorer le confort et la dignité des malades, il s’agit dans un premier temps d’améliorer sur le
plan architectural les conditions d’accueil et d’hospitalisation, en rénovant les unités d’hospitalisation temps
plein, notamment par la suppression des chambres à trois ou quatre lits et l’installation de sanitaires
individuels.
Il s’agit également en priorité de favoriser la mise en conformité aux normes de sécurité.
Il est nécessaire également d’adapter l’accueil des patients hospitalisés sous contrainte et notamment
de favoriser la mise en place d’unités de soins à encadrement renforcé. A cette fin, l’intersectorialité peut être
une réponse logique en permettant de mutualiser les moyens disponibles pour organiser au mieux leur accueil.
Afin de promouvoir des prises en charge de qualité des patients, il faut favoriser la protocolisation des
différents types de prise en charge.
Afin de favoriser une approche de santé globale auprès des patients hospitalisés, il faut renforcer la
prise en charge somatique des malades mentaux par le recrutement de médecins généralistes dans les
établissements psychiatriques.
3/ Développer les coopérations sanitaires et renforcer l’articulation avec les secteurs social et
médico- social
L’organisation des soins psychiatriques doit permettre d’éviter les ruptures de prise en charge et d’assurer une
continuité dans la délivrance des soins. En effet, la prise en charge thérapeutique psychiatrique se caractérise
tant par la multiplicité des lieux d’intervention et des compétences que par la durée des soins nécessaires pour
le traitement de certaines pathologies.
Cette continuité suppose de créer des liens entre les différents intervenants. Il s’agit de favoriser au niveau du
territoire de santé l’ensemble des articulations et complémentarités nécessaires à l’accessibilité et la continuité
des soins.
La psychiatrie de liaison doit permettre d’articuler les prestations de soins ou des actions de prévention
entre plusieurs partenaires. Son développement doit constituer un axe prioritaire car il place la prise en charge
du patient hospitalisé au cœur de la problématique des soins. Il faut donc renforcer la psychiatrie de liaison
dans les structures sanitaires : dans tous les hôpitaux pivot et dans les établissements dotés d’une UPATOU,
184
mais également dans les structures médico- sociales. Dans ce sens, il faut développer les conventions pour les
échanges entre les établissements de santé mentale et les établissements sociaux et médico- sociaux.
Il faut envisager la création d’équipes mobiles pluridisciplinaires spécialisées en psychiatrie qui
participent à la détection précoce, à la prévention des crises et au soutien ambulatoire des partenaires et des
familles. Elles devront notamment travailler en articulation avec les dispositifs sociaux de lutte contre l’exclusion.
Il faut inciter au développement de réseaux en santé mentale avec la participation de tous les
partenaires impliqués : secteur psychiatrique, médecins généralistes et spécialistes, professionnels du champ
social et du médico-social, représentants des usagers et des familles, professionnels de l’éducation nationale,
de la justice et des institutions du champ sanitaire. Il faudra notamment privilégier la formalisation des réseaux
pour la prise en charge des enfants et adolescents et des personnes âgées et pour renforcer la liaison avec le
médico-social, notamment en cas de crise.
Dans ce cadre, il faut notamment inciter au développement de partenariats médecins généralistes/
psychiatres/psychologues pour améliorer la prise en charge coordonnée du patient et favoriser une intervention
spécialisée plus précoce si nécessaire.
TROISIEME ORIENTATION : MIEUX REPONDRE AUX BESOINS DE POPULATIONS SPECIFIQUES
L’objectif est d’améliorer la prise en charge de certaines populations vulnérables.
1/ Améliorer l’adéquation de la prise en charge aux besoins des patients
Il s’agit d’apporter une réponse aux situations d’inadéquations c’est-à-dire aux patients hospitalisés en
psychiatrie qui relèveraient en fait d’une prise en charge médico- sociale. Il s’agit de chercher une solution
adaptée à leur situation.
Il faut développer une offre médico- sociale adaptée aux besoins des personnes hospitalisées au long cours en
Picardie par défaut de réponses sociales et médico- sociales, en préservant les moyens indispensables à la
psychiatrie pour répondre aux besoins d’hospitalisation prolongée qui restent justifiés et pour assurer la liaison
avec le secteur médico- social.
Il faut donc créer des lits pour accueillir des patients relevant davantage du handicap que de la maladie
mentale ou de soins de longue durée (MAS, FAM), par conversion de lits de psychiatrie lorsque cela
s’avère nécessaire.
2/ Améliorer la prise en charge des enfants et adolescents
L’objectif est d’offrir des services coordonnés et structurés au bénéfice de trois populations cibles : petite
enfance, enfants d’âge scolaire et adolescents
Il s ‘agit de renforcer le dispositif de soins en psychiatrie tant en hospitalisation complète qu’en amont et en
aval de celle-ci, dans le cadre d’alternatives à l’hospitalisation et du dispositif ambulatoire.
La première priorité est de diminuer les délais d’attente pour une consultation notamment pour un premier
rendez- vous au CMP. A cette fin, il faut créer des CMP dans les zones déficitaires en considérant qu’il faut au
moins un CMP par intersecteur de pédopsychiatrie, avec des antennes au plus près des usagers en fonction
des besoins identifiés et renforcer les CMP existants quand ils ne permettent pas de répondre à la demande.
Il s’agit de favoriser le dépistage précoce notamment des troubles envahissants du développement et des
dysfonctionnements de l’interaction parents/enfants.
185
Par ailleurs, l’hospitalisation complète demeure indispensable pour les pathologies les plus graves et pour
l’accueil en « centre de crise » de jeunes adolescents présentant des troubles graves des conduites sociales et
des manifestations de violence. Il faut donc développer les capacités d’hospitalisation complète, notamment
dans les territoires qui en sont dépourvus, mais également envisager la création de places d’hôpital de jour.
Toutefois, le développement de l’hospitalisation nécessite des dispositifs suffisants et structurés en amont et en
aval (à prendre en considération pour l’implantation).Il faut donc par ailleurs développer les structures
ambulatoires.
De plus, il s’agit d’intégrer cette hospitalisation complète dans une filière de prise en charge en développant des
complémentarités avec les champs sociaux, médico- sociaux, judiciaires et éducatifs, en renforçant les
articulations entre les professionnels de la pédopsychiatrie, de la psychiatrie, des services somatiques tels que
la pédiatrie et les médecins libéraux, et plus largement du champ social, médico- social, éducatif et judiciaire.
Enfin, il faut développer les interventions au bénéfice des populations accueillies dans les structures sociales,
médico- sociales, éducatives et judiciaires, par le biais du développement des équipes mobiles qui participent à
la détection précoce, à la prévention des crises et au soutien ambulatoire des partenaires et des familles.
Il s’agit également d’apporter une participation active aux maisons des adolescents.
3/ Répondre aux besoins de santé mentale des personnes âgées dans le cadre d’une prise en
charge coordonnée sanitaire et médico- sociale
L’objectif est de répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des personnes âgées présentant une
pathologie mentale dans un cadre global et cohérent quel que soit le lieu où leurs besoins s’expriment, en
développant des programmes coordonnés.
Il faut à la fois assurer un dépistage précoce, une évaluation globale médicale, psychologique et sociale et
mettre en place une prise en charge globale adaptée.
Il faut renforcer les réponses psychiatriques dans une logique de proximité des soins dans le cadre de la
psychiatrie de liaison et d’interventions à domicile, notamment aussi en EHPAD et dans les services de soins
somatiques. Afin d’éviter les ruptures de prise en charge et de garantir la coordination, il faut formaliser ces
articulations et coopérations par le biais de conventions de coopération.
De plus, dans certaines situations, l’hospitalisation s’avère nécessaire, il faut donc l’organiser.
Afin de proposer une prise en charge adaptée aux problématiques spécifiques des pathologies de la personne
âgée. Il faut donc créer des unités d’hospitalisation complète de géronto- psychiatrie, en privilégiant si
nécessaire un mode de gestion intersectoriel.
Par ailleurs, il est nécessaire de renforcer les compétences psychiatriques au sein des équipes
pluridisciplinaires des consultations mémoire et des centres mémoire.
4/ Améliorer les soins psychiatriques des personnes détenues, tant en milieu pénitentiaire qu’en
matière d’hospitalisation
Compte tenu de l’importance de la population pénale dans la région, il faut développer la prise en charge de la
population pénitentiaire.
L’objectif est de favoriser la continuité des soins psychiatriques aux personnes pendant et après leur détention,
et notamment de développer la prévention du suicide par un repérage précoce de la crise suicidaire et le suivi
coordonné des personnes présentant un risque élevé.
186
Il faut pour cela intensifier et diversifier les prises en charge psychiatriques en ambulatoire dans tous les
établissements pénitentiaires et améliorer leur qualité. A cette fin, il faut renforcer les équipes hospitalières de
secteur et consolider la composition des équipes des UCSM.
Par ailleurs, il faut sécuriser et adapter les unités d’hospitalisation accueillant des détenus et envisager la
création d’une unité de soins hospitaliers aménagé.
187
CHAPITRE 16 - IMAGERIE MEDICALE
16.1 - PROBLEMATIQUE GENERALE
La thématique regroupe les activités de diagnostic utilisant les équipements matériels lourds soumis à
l’autorisation tels qu’ils sont définis dans le décret n° 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à
l’équipement sanitaires.
Il s’agit de :
-
caméras à scintillation munies ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence, tomographes à
émissions, caméras à positons,
appareils d’imagerie ou de spectométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique,
scanographes à utilisation médicale.
16.2 - INSCRIPTION DANS LA LOI RELATIVE A LA POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE (loi n° 2004-806
du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique parue au J.O. du 11 août 2004)
Parmi les cent objectifs de santé publique proposés en annexe de la loi relative à la politique de santé publique,
de nombreux objectifs intéressent l’imagerie notamment les thèmes :
-
n° 29 : réduire les doses d’irradiation individuelles et collectives,
n°s 48 à 53 (tumeurs malignes), plus particulièrement 50 (cancer du sein), 51 (mélanome),
52 (cancer de la thyroïde) et 53 (cancer colorectal),
n° 49 : toutes tumeurs malignes : contribuer à l’amélioration de la survie des patients atteints de tumeurs,
notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée pour 100 % des patients,
n° 50 : réduire le pourcentage de cancers du sein à un stade avancé parmi les cancers dépistés chez les
femmes,
n° 52 : renforcer la surveillance des cancers thyroïdiens,
n° s 56 à 65 : traiter les affections neuro-psychiatriques, notamment les maladies d’alzheimer et de
parkinson touchant les personnes âgées,
n° 69 : réduire la mortalité par maladies cardio-vasculaires, les cardiopathies et ischémiques et les embolies
pulmonaires,
n° 72 : réduire la fréquence et la sécurité des séquelles fonctionnelles associées résultant des accidents
vasculaires cérébraux,
n° s 82 à 87 : traiter les tumeurs musculo-squelettiques le plus efficacement possible.
16.3 - LES RECOMMANDATIONS GENERALES
L’Agence Régionale d’Hospitalisation de Picardie a souhaité qu’un diagnostic partagé de la discipline soit établi
par le groupe sur les caractéristiques des séjours, les disparités territoriales, les conditions de prises en charge,
les données démographiques, les compétences et les aspects prospectifs d’une discipline en constante
évolution.
L’Agence Régionale d’Hospitalisation recommande le renforcement de la coopération entre les professionnels
et les structures afin d’offrir aux habitants de la région Picardie un haut niveau d’équipement au service de la
santé publique.
Elle préconise l’intégration de l’imagerie dans le plateau technique et la participation des radiologues à la
permanence des soins.
188
L’autorisation des équipements tiendra compte de l’organisation des soins par territoire et s’appuiera sur la
présence d’équipes « séniorisées » de radiologues dans les sites.
Les structures devront par ailleurs s’assurer du respect de la directive Euratom :
-
contrôle de la qualité des matériels,
justification des actes radiologiques.
16.4 - LES DIAGNOSTICS ET PRESCRIPTIONS DE L’IMAGERIE EN PICARDIE
4.1 – le Matériel
La Picardie dispose de 21 scanners et 12 IRM en fin de schéma régional d’organisation sanitaire de 2ème
génération.
Les recommandations faites lors du SROS 2 sur le renouvellement des matériels restent valides. La réflexion
tient compte bien évidemment de l’obsolescence éventuelle de matériel mais également des règles
d’amortissement qui s’imposent aussi bien dans le secteur public que privé.
le changement de scanner doit intervenir au plus tard 7 ans après l’installation du matériel,
le changement et l’upgrade d’IRM s’inscrivent dans le même schéma, à savoir, 7 ans au maximum
pour l’échographie : changement ou upgrade : 7 ans au maximum.
L’ensemble des systèmes doit systématiquement :
-
subir des contrôles de qualité internes indispensables,
avoir une vérification de contrôle de performance régulière par les fournisseurs qui ont livré le matériel ou
par un audit extérieur.
L’intérêt d’une co-utilisation des équipements permet une assise plus large susceptible de favoriser le
changement de matériel et améliore le rendement des investissements. Hors charges de personnel, coûts
directs et coûts indirects, la compensation des coûts d’investissement est assurée par un minimum de 1000
actes par an au tarif en vigueur en 2005 pour scanner et IRM.
En ce qui concerne les salles de vasculaire, des vérifications de contrôle de qualité du vieillissement de la
chaîne image doivent être effectuées.
16.4.2 – La démographie médicale et paramédicale en Picardie
4.2.1 – la démographie des radiologues
La réflexion sur la démographie médicale est basée sur une enquête de 2004 proposée et réalisée par le
docteur REVAT et le docteur PREVOST pour l’Oise et l’Aisne.
La région Picardie souffre de difficultés de recrutements et d’un vieillissement des radiologues.
La répartition des radiologues est de 48 radiologues pour la Somme, 64 dans le département de l’Oise et 41
dans le département de l’Aisne.
189
La répartition libéraux/praticiens hospitaliers est de :
- Somme :
29 radiologues libéraux
19 praticiens hospitaliers
- Oise :
- Aisne :
Le docteur REVAT a déterminé la pyramide des âges des radiologues dans la Somme, le résultat est
intéressant à noter car il n’y a pas de départ dans la Somme très prochainement et 1 seul radiologue est proche
de 60 ans et 5 radiologues ont environ 55 ans.
Le docteur PREVOST pour l’Oise précise que 4 radiologues ont plus de 60 ans et, dans l’Aisne,
6 radiologues ont plus de 60 ans.
La tendance est de partir le plus vite possible et de ralentir son activité en passant d’un temps plein à un temps
partiel.
Une augmentation importante du nombre d’internes pour faire face aux problèmes de recrutement à venir doit
être envisagée. La fidélisation du jeune radiologue doit donc être réfléchie et envisagée le plus précocement.
4.2.2 – La démographie des manipulateurs
Au préalable, une réflexion doit être conduite sur la délégation de fonction, à savoir, la réalisation d’images
volumiques en scanner ou IRM par le manipulateur et d’autre part, la prise en charge du transfert d’images.
Le transfert d’images pourrait se faire à partir de consoles multi-modalités, type scanner ou IRM.
16.5 - LES ORIENTATIONS
16.5.1 – les objectifs stratégiques
Le SROS 3 ouvre des perspectives pour le développement de l’imagerie médicale vers une couverture encore
plus performante de la population.
Dans le domaine de la scanographie, la mise en place des scanners multi-barettes (32 ou 64) doit être
privilégiée. Une réflexion sur l’implantation des équipements dans les établissements disposant de structures
d’urgence doit être conduite (systématique dans les SAU et selon l’activité et l’éloignement pour les UPATOU).
Une utilisation optimale de ces équipements doit être recherchée au sein de ces structures, ainsi qu’une
permanence médicale coordonnée à l’échelle du territoire de santé.
Pour l’imagerie par résonance magnétique, le plan cancer privilégie l’implantation de ces équipements dans les
sites de cancérologie.
L’utilisation de ces appareils pour des techniques d’exploration en cardiologie et neurologie doit aussi être
recherchée afin de renforcer l’offre de soins dans ce domaine.
Au niveau des SAU, la qualité et l’homogénéité des équipements doivent être renforcées et privilégiées.
190
Le développement des gamma-caméras doit être encouragé dans les disciplines comme la cardiologie, la
rhumatologie, l’endocrinologie et la cancérologie.
Pour les TEP et isotopes radioactifs, la région Picardie doit encourager leur développement mais ces
techniques qui nécessitent des compétences médicales très spécialisées ne doivent pas voir leur
développement freiné par la raréfaction des ressources médicales. Il faut donc privilégier systématiquement les
coopérations, en favorisant les GCS par exemple.
16.5.2 – Les organisations
La gradation des soins doit s’organiser selon 3 niveaux (la proximité, le recours, le niveau régional).
La proximité
Le niveau de proximité doit comporter l’ensemble des équipements suivants pour assurer la même couverture à
toute la population :
-
la radiologie conventionnelle et l’échographie,
un scanner lorsque la distance et la réduction des coûts de transport le justifient,
une offre de professionnels installés en ville,
un ou des établissements de santé travaillant en réseau avec le secteur libéral.
La télétransmission des images s’envisage dès ce niveau.
Une imagerie conventionnelle est possible si il y a une acquisition numérique de l’image et non la numérisation
d’un film radiologique.
La mammographie doit être pratiquée dans les centres agrées de dépistage, une deuxième lecture par le
niveau de recours peut être envisagé.
Enfin toute structure d’imagerie médicale adossée à une structure d’hospitalisation (quelle que soit sa taille) doit
comporter au minimum 2 sources de rayons X dont l’une mobile et doit posséder un système dit de « plaques
photo stimulables ».
Dès le niveau de proximité, il faut insérer un sous-ensemble correspondant à une entité soignante située entre
5.000 et 10.000 entrées qui doit, outre la radiologie conventionnelle plus structurée, bénéficier soit d’un scanner
sur place, soit d’un accès à un plateau technique, comportant au moins un scanner. Une convention écrite
régissant les conditions d’utilisation de cet équipement est nécessaire.
Le recours
Le niveau de recours se doit d’offrir en plus du niveau de proximité un plateau technique moderne et performant
encadré par des équipes séniorisées. Il correspond aux établissements disposant de structures d’urgence du
niveau de recours.
Il est nécessaire de retrouver la radiologie conventionnelle, l’échographie et un scanner performant.
Il n’est pas nécessaire de disposer d’angiographie sauf si un important regroupement obstétrical pour
embolisation est constaté.
L’accès à l’IRM est à vérifier et à formaliser systématiquement entre tous les intervenants. Il est nécessaire de
disposer d’un IRM sur un site de type SAU.
191
Les coopérations publics –privés doivent être fortement encouragés afin de garantir l’utilisation maximum des
équipements et favoriser la permanence des soins.
Une obligation de continuité (24H/24) est nécessaire (garde sur place ou astreintes).
le niveau de référence au recours à un plateau technique étendu.
La référence pour la région Picardie étant le C.H.U. d’AMIENS qui bénéficie de toutes les techniques et
expertises nécessaires et dispose d’un site d’enseignement. La permanence d’accès aux équipements et aux
professionnels est assurée.
Le développement de la médecine nucléaire en Picardie
Les sites de médecine nucléaire gamma sont normalement adossés à la cancérologie et à la cardiologie. En
Picardie la logique est respectée avec des autorisations sur 6 sites,
-
Amiens : CHU (4 gamma-caméras), Clinique de l’Europe : 1 autorisée mais non installée
Beauvais : 1 gamma-caméra autorisée et installée
Saint-Quentin : 2 gamma-caméras autorisées et installées
Compiègne : 2 gamma-caméras
Creil : 2 gamma-caméras
Soissons : 1 gamma-caméra installée pour 2 caméras autorisées.
A ce jour, la Picardie compte 2 PETSCAN installés, (1 au CHU d’Amiens, l’autre à Creil) et un autre autorisé à
Amiens.
La mouvance actuelle favorise le basculement de la médecine nucléaire traditionnelle vers le PETSCAN et
l’IRM cardio qui se développe.
Il faut développer le nombre de gamma-caméras mais sur les mêmes sites.
L’extension des PETSCAN au nombre de 4 en Picardie avec une répartition de 2 dans la Somme, de 1 dans
l’Aisne et de 1 dans l’Oise, est envisageable après évaluation du fonctionnement des 3 équipements et analyse
des besoins et des fuites.
Le développement de la télé-transmission
Le développement de la télétransmission doit se faire en respectant plusieurs principes :
-
Les images doivent être numériques et non numérisées à partir d’un film radiologique,
L’organisation fonctionnelle du réseau doit être de type maillage (tous les centres sont demandeurs et
receveurs). Cette méthode permettrait son utilisation dans le cadre du dossier médical,
La relation directe entre le patient, le clinicien, le radiologue doit rester privilégiée,
Le maintien de radiologues de proximité permettant la liaison avec un organisme de téléradiologie est
essentiel de façon à respecter les bonnes pratiques en terme d’indication et de réalisation des explorations,
La mise en place de la téléradiologie doit se faire dans l’intérêt des patients et ne doit pas servir de prétexte
à une diminution d’un nombre de radiologues déjà fragile dans la région Picardie
La télétransmission doit être envisagée comme un moyen d’assurer et de renforcer la permanence des
soins et d’assurer une veille d’analyse d’images.
La présence d’un radiologue est nécessaire pour l’analyse des images de façon à assurer un niveau fiable
de diagnostic
192
CHAPITRE 17 – TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
UTILISANT L’IMAGERIE MEDICALE
Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale concernent les actes diagnostiques et
thérapeutiques guidés par imagerie et réalisés par les radiologues et par les spécialistes médicaux et
chirurgicaux.
Ces techniques, nées de la contre-indication de la chirurgie, se déploient dans de nombreuses spécialités, avec
une répartition très variable en volume d'actes. Elles représentent un potentiel de développement important et
prometteur.
Les activités cardiologiques constituent, à ce jour la plus grande partie des actes de technique non invasive.
Le présent volet du SROS 3, qui est une nouveauté en tant que volet autonome, est nécessairement lié au volet
sur l'imagerie médicale pour ce qui concerne l'implantation des équipements.
Une réflexion doit être portée sur l'évolution de la démographie des professionnels de santé car la difficulté va
porter sur l'hétérogénéité des situations entre les spécialités médicales.
Deux champs se dégagent et sont concernés par les techniques interventionnelles, il s'agit, d’une part de la
cardiologie et, d’autre part de la neurologie.
Ce champ complexe est étudié au travers de critères des activités soumises à autorisation, concernant :
-
les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie,
les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
17.1 – L’état des lieux
Le bilan du SROS 2 n'est pas possible car ce thème ne faisait pas l'objet d'un volet spécifique.
Cependant, une réflexion sur la démographie peut être menée ainsi que sur les équipements médicaux
nécessaires à cette activité.
17. 1.1 - Les effectifs médicaux
Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie sont des activités qui nécessitent des compétences
pointues, des équipes expérimentées et des plateaux techniques très performants.
La Picardie au vu de sa démographie médicale, mais aussi du nombre d'actes nécessaires pour atteindre un
niveau permettant des soins de qualité, ne peut pas disperser ses implantations et doit privilégier le maillage
autour de compétences fortes et de sites identifiés et les coopérations entre les équipes et entre les sites,
notamment pour la permanence des soins.
Le sous-effectif, moins important dans le domaine cardiologique, aboutit à une raréfaction de l'offre de soins sur
le territoire régional, au détriment de la population de Picardie pour accéder à ces techniques de pointe
permettant d'éviter, dans de nombreuses pathologies, la chirurgie plus traumatisante.
193
La réflexion sur la raréfaction des anesthésistes est aussi un élément à prendre en compte sur les possibilités
de mise en oeuvre de ces techniques.
17. 1.2 - Les équipements en imagerie interventionnelle
Les activités interventionnelles, guidées par l'imagerie doivent être utilisées dans un environnement spécialisé
répondant à des objectifs
-
d'hygiène,
de respect des normes de radioprotection,
d'un matériel performant et disponible en nombre,
d’entretenir des compétences et d’évaluation des pratiques professionnelles.
On retrouve toutes les techniques d'imagerie ;
-
l'échographie,
le scanner et l'IRM.
L'IRM interventionnelle est encore trop peu développée, la réalisation d'actes interventionnels guidés par
l'image demande une imagerie volumique de repérage. Or, la disponibilité de cette technique est un facteur
limitant de la réalisation de certains actes. Le matériel performant est coûteux et mettra plusieurs années à se
généraliser. Une réflexion doit être envisagée sur la pertinence d'un développement de la télé-imagerie pour
éviter de bloquer le développement des techniques interventionnelles.
17.1.3 - Les aspects économiques
Les techniques interventionnelles nécessitent un plateau technique de haut niveau avec une échelle
d'investissement élevée dans le matériel médical. Il est donc important, pour une région comme la Picardie dont
les ressources médicales sont limitées et les moyens budgétaires utilisés au juste coût, de privilégier une
réflexion précise sur les implantations de ces sites et un effort pluriannuel d'investissement afin de développer
une offre de qualité. Les incertitudes pesant sur les tarifs de ces actes accroissent les réticences des
établissements à développer autant que nécessaire ces activités.
17.2 - Les orientations stratégiques
La réflexion doit être différenciée selon la cardiologie et la neurologie.
17.2.1 – Les activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie
Ces activités comprennent les actes :
•
•
•
•
d'angioplastie coronarienne,
d'électrophysiologie interventionnelle cardiaque,
de traitement des valvulopathies cardiaques par cathétérisme interventionnel,
de traitement endovasculaire des pathologies vasculaires de l'aorte thoracique.
L'autorisation de pratiquer les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en
cardiologie, ne peut être délivrée à un établissement de santé ou à un groupement de coopération sanitaire que
si sont présents sur le même site :
une unité d'hospitalisation complète de cardiologie,
un bloc opératoire et une salle d'angiographie,
194
une unité de réanimation ou de surveillance continue, une unité de soins intensifs de cardiologie,
une unité d'imagerie médicale performante.
Les activités ne peuvent s'exercer qu'en lien avec une structure d’urgence du niveau de recours ou de
référence.
II est nécessaire qu'un accès soit possible avec un service de chirurgie cardiaque et une unite de réanimation.
17.2.2 - Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
Le niveau régional voire interrégional doit être retenu pour la réflexion dans le domaine de la neuroradiologie
interventionnelle eu égard au nombre limite de sites et à la nature de ces activités hautement spécialisées.
II s'agit d'offrir à la population de Picardie un niveau de soins permettant de traiter les anévrysmes et de
transférer le plus rapidement possible les maladies vers le CHU d’AMIENS.
Les traitements sont réalisés au CHU d’AMIENS pour des raisons de masse critique, de contraintes
organisationnelles (disponibilité d'un neurochirurgien vasculaire, d'un réanimateur neurochirurgical et d'un
neuroradiologue interventionnel, 24H/24H, 365 jours/an).
Une complémentarité avec la neurochirurgie est indispensable au bon fonctionnement.
Le développement du transfert d'images, par les établissements vers le CHU, est une priorité à développer pour
améliorer la prise en charge du patient.
195
CHAPITRE 18 – PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
Introduction
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution permanente des principales fonctions du
rein. La fonction rénale est appréciée en pratique par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) et
l’A.N.A.E.S. a défini l’IRC comme la diminution permanente du DFG.
Les sociétés savantes ont proposé de classer les maladies rénales en 5 stades, le premier étant un stade où le
débit de filtration glomérulaire est normal (>90 ml/min) mais où il existe déjà des anomalies biologiques
identifiables, (les stades 2,3,4 correspondent à une insuffisance rénale débutante, avancée et sévère), le stade
5 correspond au stade terminal de l’insuffisance rénale (moins de 15 ml/min de DFG).
Les maladies rénales sont souvent asymptomatiques et l’évolution de l’IRC souvent silencieuse. Environ 35 %
des patients porteurs d'une IRC arrivent au stade d’insuffisance rénale terminale (IRT) sans jamais avoir été
suivi par un néphrologue.
Ces patients sont très souvent pris en charge en épuration extra-rénale dans les 48 heures qui suivent, ont une
durée d’hospitalisation prolongée au moment de la prise en charge, débutent le traitement sur un cathéter
veineux, n'ont pas toujours la possibilité de choisir leur modalité de prise en charge en dialyse et ont surtout une
mortalité, en particulier cardiovasculaire, significativement supérieure.
Au stade d’IRT, le recours à une des 2 méthodes de suppléance est indispensable :
-
la transplantation rénale, parce qu’elle améliore la qualité de vie, représente le traitement de choix. Son
développement est encore insuffisant.
-
l’épuration extra-rénale (EER), ou dialyse, est, la plupart du temps, le traitement de première intention.
C’est souvent le seul possible.
Schématiquement, deux techniques de dialyse existent.
-
La dialyse péritonéale consiste à utiliser le péritoine du patient comme membrane de dialyse. Cette
technique nécessite l’utilisation de poches de soluté qui seront introduites dans la cavité péritonéale
par un cathéter à demeure.
-
L’hémodialyse périodique nécessite l’utilisation d’un générateur et d’une membrane semi-perméable
à travers laquelle les échanges vont se faire entre le sang du patient et une solution de dialyse. Douze
à quinze heures de dialyse hebdomadaire sont nécessaires le plus souvent. Cette technique peut se
faire dans un centre dit « lourd », souvent un centre hospitalier, en autodialyse, à domicile ou dans des
structures dites « unité de dialyse médicalisée ».
Le coût du traitement de l’insuffisance rénale terminale est estimé en France à environ 2,5 milliards d’euros par
an, soit 2,6 % des dépenses d’Assurance Maladie.
Deux grands objectifs ont été définis dans la loi de Santé Publique du 9 août 2004 19:
-
19
Stabiliser l’incidence de l’IRT d’ici à 2008 (Objectif n°80)
Améliorer la qualité de vie des patients atteints d’IRT (Objectif n°81)
Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
196
Dans cette perspective, le présent volet se fixe trois objectifs généraux :
- Optimiser la prise en charge des patients en dialyse en leur proposant les techniques et modalités les
mieux adaptées
- Promouvoir le développement de la transplantation rénale
- Mettre en place une politique de prévention de l’IRC.
18.1 - DIAGNOSTIC
18.1.1 - La demande
18.1.1.1- Données socio-économiques
18.1.1.2 - Insuffisance rénale terminale
Il est difficile d'évaluer le nombre d'insuffisants rénaux en France, car il n'existe aucun recueil national de
données excepté pour le stade terminal.
Cependant les données tirées d’enquêtes régionales et internationales permettent d’extrapoler à la France
entière la prévalence de l’IRC. On estime qu’en France, environ 2 millions de patients ont un DFG inférieur à 60
ml/min (stades 3, 4 et 5) dont 150 000 un DFG inférieur à 30 ml/min (stade 4 et 5) et environ 50 000 patients
sont traités pour insuffisance rénale terminale (IRT).
18.1.1.2.1
Prévalence
En France, l'insuffisance rénale terminale concerne :
- environ 30 000 patients dialysés, soit une moyenne nationale de 513 personnes pour un million
d'habitants (pmh)
- environ 20 000 patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel
- plus de 7 000 nouveaux patients ayant recours chaque année à un traitement de suppléance de
l’IRT20,21.
20
21
Registre REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie)
Enquête nationale DHOS-CNAMTS réalisée en juin 2003.
197
Nombre moyen de patients traités par dialyse par million d’habitants en juin 2003
571.3
464.7
444.8
593.2
419.0
501.2
377.0
476.2
482.8
431.4
1063.4
355.0
496.7
412.6
456.4
395.6
917.9
485.4
450.6
488.3
1181.0
599.2
575.9
602.3
675.7
580.4
L’incidence de l’IRT est de 123 patients par million d’habitants en France3. Elle augmente régulièrement depuis
10 ans.
En Picardie, en juin 2003, plus de 60 000 patients sont porteurs d'une IRC, dont 863 étaient traités par dialyse,
ce qui correspond à :
-
-
une prévalence brute de l’IRT de 465 patients par millions d’habitants (inférieure à la
prévalence brute nationale : 513 pmh)
déclinée au niveau départemental :
- Aisne : 536 pmh
- Oise : 415 pmh
- Somme : 465 pmh
une prévalence standardisée sur le sexe et sur l’âge de 501 patients par million d’habitants,
supérieure à la prévalence standardisée nationale : 498 pmh.
18.1.1.2.2 - Incidence
En Picardie, l'incidence de l'IRT est 114 pmh, inférieure à l'incidence nationale (123 pmh).3
Les demandes de reconnaissance en Affections Longue Durée auprès des organismes d'Assurance Maladie
permettent une approche de l'incidence des pathologies dans la population générale.
3
Enquête nationale DHOS-CNAMTS pour le SROS IRC réalisée en juin 2003.
198
Incidence des premières reconnaissances d'ALD 30 en 20024
Incidence par
million d'habitants
(pmh)
Néphropathie
HTA
Diabète
Aisne
Oise
Somme
Picardie
112
1422
2109
111
1633
2107
112
1286
2108
111
1468
2108
18.1.1.2.3 Causes de l'IRC
En Picardie, les principales causes sont les glomérulonéphrites chroniques (24%), les néphropathies
vasculaires (18 %), la néphropathie diabétique (17 %), les néphropathies tubulo-interstitielles (15 %), la
polykystose rénale (9 %).
Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle (HTA) est un problème majeur de santé public. On estime qu’environ 10 millions de
français sont hypertendus. Le rein est un des organes cibles de l’HTA, et l’HTA est responsable, directement ou
indirectement, de la mise en dialyse d’environ 2000 patients chaque année.
Diabète
Il y a plus de 2 millions de patients diabétiques en France et 30 % de ces patients développent une
néphropathie. Chaque année, plus de 2000 patients sont dialysés du fait d’un diabète. Ces patients,
diabétiques ou avec néphropathie vasculaire pris en charge en dialyse ont les comorbidités les plus importantes
et la mortalité la plus forte.
Autres causes
La néphropathie interstitielle chronique (NIC) peut être d’origine toxique (médicamenteuse, produits de
contraste iodé...), infectieuse (pyélonéphrite aiguë récidivante) ou lithiasique. Certaines de ces néphropathies
sont potentiellement évitables.
18.1.2. Offre de soins
18.1.2.1.
Installations
18.1.2.1.1 - Bilan du SROS
En 1999, début du SROS 2, la carte sanitaire autorisant les postes en centre pour patients insuffisants rénaux
chroniques adultes était saturée. (Les postes utilisés pour la dialyse péritonéale, la dialyse aiguë, la dialyse
pédiatrique, l'autodialyse et la dialyse à domicile étaient hors indices).
Les objectifs du SROS étaient :
-
développer la prévention et l'éducation du patient
4
Enquête "Les affections de Longue Durée (ALD) dans la Région picarde" réalisée dans le cadre du Programme
Régional d'Assurance Maladie 2005
199
-
développer l'activité de transplantation du CHU d'Amiens (activité moyenne de 32 transplantations
rénales par an entre 1995 et 1998)
développer les alternatives à la dialyse en centre pour approcher un taux de 40%.
tendre à la réduction de la saturation des centres de dialyse.
A la fin du SROS 2 :
-
L'activité du CHU est passée à 50 - 60 transplantations par an sur la durée du SROS 2, 76 ont été
réalisées en 2005.
Le taux de prise en charge en alternatives à la dialyse était de 42.9 % en 20033.
Beaucoup de centres de dialyse restent saturés.
La filière de soins comporte 4 modalités de prise en charge :
- L’hémodialyse en centre
- L’hémodialyse en unité d’autodialyse
- La dialyse à domicile par hémodialyse
- La dialyse à domicile par dialyse péritonéale
Les décrets du 23 septembre 2002 relatif à la pratique de l'épuration extra-rénale introduisent de nouvelles
dispositions dont la possibilité d'une nouvelle modalité de prise en charge : l'hémodialyse en unité de dialyse
médicalisée (UDM), destinée à accueillir des patients qui « nécessitent une présence médicale non continue
pendant la séance ou qui ne peuvent ou ne souhaitent pas être pris en charge à domicile ou en unité
d'autodialyse"5
Au 1er janvier 2006, aucune structure de ce type n'existe en Picardie.
Il n'existe pas de structure pédiatrique.
Le Service de Réanimation néphrologique au CHU d’Amiens sert de recours à l’ensemble des établissements
de la Région
18.1.2.1.2.
Situation existante
Hémodialyse
La Région dispose de 8 centres d'hémodialyse offrant 143 postes.
3
5
Décrets n° 2002-1197 du 23 septembre 2002 relatif à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la
pratique de l'épuration extra-rénale
200
▪ Centres d'hémodialyse (postes effectifs, autorisés ou non + postes d’entraînements)
14+1
Abbeville
26+4
Amiens
15+3
Saint-Quentin
8 structures, 143 postes
Centre : 126 postes
10+2
Laon
13+1
Entraînement : 17 postes
Beauvais
Territoire N ord-Ouest
Territoire N ord-Est
17+2
11+2
Compiègne
20+2
Soissons
Creil
Territoire Sud-Est
Ces huit centres lourds de dialyse sont gérés par 6 établissements publics et 2 cliniques privées. Le centre de
Laon a ouvert fin 2005. Ces centres sont situés dans des établissements possédant tous une unité de
réanimation, un plateau d’imagerie et un laboratoire d'analyse médicale répondant donc à la réglementation.6
Autodialyse
▪ Unités d’autodialyse
11
Abbeville
14 structures
Saint-Quentin
8
24
16
Amiens Corbie
Montdidier
121 postes
7
9
Laon
5
6
Chauny
Noyon
5
9
Beauvais
Compiègne
5
Creil
5
Soissons
6
Chantilly
5
Brasles
Territoire Nord-Est
Territoire Sud-Est
6
Circulaire DHOS/SDO n° 228 relative à l'application des décrets n° 2002-1197 et 2002-1198 du 23 septembre 2002
201
Quatorze structures d’autodialyse, représentant 121 postes sont opérationnelles actuellement. Ces structures
sont gérées soit par l’Association SANTELYS, installée à Lille, (pour les structures dépendantes médicalement
des centres hospitaliers d’Amiens, de Beauvais, de Creil, de Saint-Quentin et de Soissons) soit par les centres
privés de Compiègne et d’Abbeville. Le centre d’autodialyse de Laon dépend de l’équipe médicale du centre
hospitalier de Soissons.
Les unités d’entraînement et de suivi à l’autodialyse sont intégrées dans les centres dont dépendent ces unités.
Dialyse péritonéale
Six centres ont développé l’activité de dialyse péritonéale.
Le centre d’Abbeville et le centre de Laon devraient débuter cette technique dès le début de l’année 2006. Ces
structures forment et suivent les patients. Elles assurent également le repli en hospitalisation ou vers d’autres
techniques si cela devient nécessaire.
Dialyse à domicile
Un à 3 patients par centre sont dialysés à domicile. La formation de ces patients et leur repli sont assurés par
l’équipe médicale des centres.
Comparaison de l'offre régionale de soins à l'offre nationale3,7 :
Picardie
Centres lourds
UDM
Autodialyse
Dialyse
péritonéale
Nombre de
néphrologues
Densité de
néphrologues
18.1.2.2.
Postes
/1000
dialysés
(%)
(‰)
Métropole
Nombre
Moyenne
125.1
0
144.8
138.7
11.3
172.9
Minimum
75.4
0
95.6
Maximum
271.5
82.4
317.3
7.8
8.9
2.9
26.5
30
1326
15.9
22.7
12.3
39.7
Démographie
18.1.2.2.1. - Les patients dialysés3
Le sex-ratio (nombre femmes/nombre hommes) est à 0.86 toutes modalités de prise en charge confondues.
L'âge moyen au moment de la prise en charge de l'IRC est de 64 ans (France 63 ans)
3
7
Bruno Coevoet et al., Rapport d'activité 2003 sur l'épuration extrarénale en Picardie.
202
Age et modalité de prise en charge
Toutes modalités
Centre
Autodialyse
Hémodialyse à
domicile
< 20 ans
0.1%
20 à 40 ans
7.9%
26%
52%
40 à 59 ans
27%
> 60 ans
Dont > 80 ans
65 %
13%
74%
18%
48%
86 %
14%
79%
27%
Comorbidités
Prés de 95 % des patients ont une co-morbidité associée :
- 43% en ont plus de 3
- 25,6% des patients en ont 4 et plus
75 % des patients ont une HTA, 25 % des patients sont diabétiques,
28 % présentent une pathologie cardiovasculaire considérée comme sévère
et 7 % ont un cancer associé.
Seuls 9.8 % des patients sont actifs
Près de 33% sont lourdement handicapés et dépendants
18.1.2.2.2.Démographie médicale
Néphrologues
En 2003, il était dénombré 1 320 néphrologues en France avec 30 % de femmes (environ 400). L’âge moyen
était de 46,6 ans.8
La répartition des néphrologues par région fait état d’un chiffre de 19 par million d'habitants pour la Picardie
contre 29 en Ile-de-France. La moyenne nationale par région étant de 22.
En Picardie, pour une population de 1 881 000 habitants, 35 néphrologues ont été recensés.
La répartition homme/femme est de 31 pour 4.
2 travaillent en Pédiatrie, 1 en réanimation et n’a aucune activité de néphrologie.
8 néphrologues travaillent en CHU (+ 2 pédiatres), 20 en CHR, 5 dans un établissement privé. Seize
néphrologues sur 35 déclarent avoir une activité principale essentiellement en néphrologie clinique, 2 en
transplantation rénale, 15 en dialyse, 1 en réanimation.
Dix néphrologues ont actuellement plus de 55 ans, 16 plus de 50 ans.
Généralistes
En 2003, pour une densité nationale à 101 omnipraticiens libéraux pour 100 000 habitants,
la densité des omnipraticiens était de 89 pour 100 000 habitants en Picardie (106 dans la Somme, 85 dans
l'Aisne, 79 dans l'Oise) avec 23 % de femmes.
3
8
Enquête CNAMTS/DHOS pour le SROS d'Insuffisance Rénale Chronique de Juin 2003
Enquête réalisée en 2003 par le Professeur NIVET (CHU de Tours) en collaboration avec la Société de
la Société Francophone de Dialyse et la Fédération des Syndicats de Néphrologues
Néphrologie,
203
Evolution démographique
L’enquête régionale annuelle faite par les Néphrologues sur les modalités de prise en charge de l’IRT, montre
que la prévalence de l’IRT augmente chaque année en moyenne de 4 % depuis 19919. Cette évolution est due
essentiellement à l'augmentation de la longévité et à l'augmentation du nombre des néphropathies diabétiques
et vasculaires.
A partir de 864 patients picards pris en charge pour IRT dans le résultat de l'enquête réalisée au mois de juin
2003 par la DHOS3, on estime que ce nombre devrait croître pour atteindre 1100 patients en 2010.
Il sera donc nécessaire de prendre en charge, d’ici la fin de l’année 2010, 250 patients supplémentaires
nécessitant 40 000 séances de dialyse supplémentaires dans la région.
18.1.2.3
- Activités
A) DIALYSE
Flux
Au mois de juin 2003, 864 patients picards étaient traités par dialyse,
 762 en Picardie, répartis
 287 dans l'Aisne.........................(33.2%)
 319 dans l'Oise ..........................(36.9%)
 258 dans la Somme ...................(29.9%)
 102 en extra-régional, (11.8%) dont
 42 en Champagne Ardenne ......(43.7%)
 27 en Ile de France ...................(28%)
 27 en Nord Pas de Calais ..........(28%)
Les structures de la région ont pris en charge 37 patients non domiciliés en Picardie.
Les flux intra régionaux pour les patients picards pris en charge dans les structures de la région sont :
- intraterritoriaux
Creil
Beauvais
Laon
Saint Quentin
- extraterritoriaux
Creil
Compiègne, Amiens
Laon
Soissons
Soissons
Saint Quentin
Amiens
Saint Quentin
9
Enquête régionale annuelle sur les modalités de prise en charge coordonnée par le Dr COEVOET (Centre hospitalier de
St Quentin)
204
Fuites extra régionales
La Picardie est la 2ème région française en terme de fuites, derrière la Bourgogne et loin derrière les autres
régions
Les taux de fuites territoriaux sont très inégaux.
Taux de fuites extra régionales en IRC
Territoire
Pôle
Dialysés totaux
Amiens
Abbeville
Nord
Ouest
Total
Beauvais
Creil
Sud
Ouest
Total
St Quentin
Laon
Nord
Est
Total
Compiègne
Soissons
Sud
Est
Total
Total et
Moyenne
174
69
243
74
155
229
115
75
190
90
112
202
864
Dialysés en
Picardie
172
63
235
68
142
210
111
38
149
88
80
168
762
Taux de fuite extra
régional
1,1%
8,7%
3.3%
8.1%
8,4%
8.3%
3,5%
49,3%
45.6%
2,2%
28,6%
16.8%
11,8%
Les destinations préférentielles sont :
-
Reims pour le Sud du territoire Nord-Est (Laon) et l'Est du territoire Sud-Est (Château-Thierry)
l'Ile de France pour l'Oise
L'ouverture du centre lourd de Laon doit permettre, à partir de 2006, une réduction des fuites dans le bassin de
vie le plus marqué.
Transports
Les critères de proximité sont : moins de 30 minutes d'une unité d'autodialyse, moins de 45 minutes d'un
centre10
Le temps d'accès aux structures de traitement par hémodialyse est inférieur à 30 minutes pour 74 % des
patients picards traités dans leur région. Pour les patients picards traités hors de leur région, le temps d'accès
est supérieur à 30 minutes pour 79 % d'entre eux.
10
Schéma Régional d'organisation Sanitaire - Picardie 1999-2004.
205
Modalités de prise en charge
Modalités de prise en charge des dialysés picards3
Centre
UDM
Entraînement
Autodialyse
Hémodialyse à
domicile
Dialyse
péritonéale
Total
En Picardie
Nombre
%
428
56.2
0
0
4
0.5
265
34.8
14
1.8
Hors Picardie
Nombre
%
56
54.9
9
8.8
0
0
19
18.7
3
2.9
Total Picardie
Nombre
%
484
56
9
1
4
0.5
284
32.9
17
2
France
%
57.9
3.2
1.3
27
1.9
51
6.7
15
14.7
66
7.6
8.7
762
100
102
100
864
100
100
7,6 % en dialyse péritonéale (contre 8,7 % en métropole) et
91.5 % en hémodialyse : 56 % « en centre »
36.6 % « hors centre », dont 14 patients dialysés à domicile.
Adéquation aux structures
Les néphrologues de la région, interrogés sur l'adéquation de leurs patients à la modalité de prise en charge
habituelle estiment que 20% des patients (=174 personnes) ont une prise en charge inadaptée.
Il existe 2 motifs principaux d'inadaptation :
- le choix du patient pour 24.7 % des inadéquations
- la nécessité d'une présence médicale intermittente pour 22.4%.
Après réaffectation des inadéquations à une prise en charge optimale, la répartition optimale des 864 dialysés
de la région serait la suivante selon l'orientation proposée par les néphrologues et les nouvelles dispositions
permises par les décrets de 2002 (Unité de Dialyse Médicalisée). A titre de comparaison, les chiffres
nationaux3.
Optimisation de la prise en charge des dialysés
en Picardie selon les Néphrologues
Structure
Centre
UDM
Entraînement
Domicile
Auto dialyse assistée
simple
Total autod
Total
3
Nombre de patients
407
71
1
18
63
282
22
304
864
% Picardie
47.10
8.21
0.1
2.08
7.29
32.63
2.54
35.18
100
% France
49.5
12.4
1.9
9
20
7.2
27.2
100
Enquête CNAMTS/DHOS pour le SROS d'Insuffisance Rénale Chronique de Juin 2003
206
B) TRANSPLANTATION RENALE
Parce qu'elle améliore la qualité de vie et permet une meilleure insertion socio-professionnelle, la
transplantation rénale constitue le traitement de choix de l'IRT. Passée la première année de greffe, son coût
est en moyenne 5 fois moins élevé que celui de la dialyse.
Très peu de patients sont transplantés avant la prise en charge en dialyse. Cette approche est en cours de
discussion dans la région entre le CHU et les autres centres de néphrologie.
La greffe
Le CHU est le seul établissement régional habilité à pratiquer des transplantations rénales. Entre 50 et 60
transplantations rénales sont réalisées chaque année (57 en 2004, 76 en 2005), pour un total de 628 greffes
depuis 1989, date d'autorisation de l'activité.
Ce qui correspond à une activité de transplantation de 23,7 par million d’habitants en 2003.
On estime à 350 environ le nombre de patients porteurs d’un greffon fonctionnel par million d’habitants en
Picardie, 650 patients vivants avec un greffon fonctionnel.
Nombre de patients par million d’habitants vivant
avec un greffon fonctionnel dans chaque région
française (juin 2003)
266.0
284.8
323.6
376.6
314.2
348.4
402.8
360.9
287.6
306.6
406.5
412.6
311.1
328.0
393.9
386.5
285.8
545.2
327.3
309.9
362.7
286.0
349.8
En 2005, 76 transplantations rénales ont été réalisées.
La prise en charge initiale de ces patients est effectuée par l’équipe de néphrologie du CHU d’Amiens. Après le
3ème mois post-greffe, le suivi est partagé entre les néphrologues des hôpitaux régionaux et le CHU.
Au CHU, 2 néphrologues travaillent à plein temps en transplantation rénale. Quatre autres médecins consacrent
environ 15 % de leur temps à cette activité.
L'augmentation constante de la file active de patients suivis (plus 50 à 60 nouveaux greffés chaque année,
moins de 10 patients qui décèdent ou retournent en dialyse) explique la saturation actuelle de l’unité de
transplantation au sein du service de néphrologie du CHU.
207
Le prélèvement
L’activité de transplantation dépend en grande partie de l’activité de prélèvement et de l’implication des équipes
hospitalières, notamment en réanimation. Actuellement, une trentaine de prélèvements en moyenne (45 en
2005) sont effectués par an à Amiens, soit un potentiel de 60 greffes annuelles.
Après une diminution transitoire de l’activité de prélèvements de 1999 à 2002, l’activité amiénoise de
prélèvement augmente actuellement grâce à la mise en place de structures qui permettent un meilleur
recensement des patients en état de mort cérébrale et qui facilitent le transfert des hôpitaux périphériques vers
le service de neurochirurgie du CHU : infirmières de réseau, infirmières coordinatrices à Amiens et dans les
hôpitaux pivots, unité mobile chirurgicale de prélèvement.
Évolution de l’activité de prélèvement d’organes à Amiens de 1996 à 2003
Recensés
Prélevés
Non prélevés
1999
51
27
24
2000
46
20
26
2001
59
28
31
2002
49
26
23
Transferts en %
74,5
45,6
51,0
53
2003
61
33
28
62,3
2004
71
34
37
_
2005
45
-
L’activité de transplantation est, sur Amiens, surtout réalisée à partir de donneur en coma dépassé. En
moyenne, seulement une à 2 greffes à partir de donneurs vivants apparentés sont réalisées annuellement mais
cette activité se développe actuellement depuis l’adoption par le parlement des nouvelles lois de bioéthiques (5
prélèvements sur donneurs vivants en 2005). Une grande majorité des patients greffés dans la région réside en
Picardie. Le CHU d’Amiens prend en charge également des patients du sud du Pas-de-Calais, de la région
parisienne et des Antilles. Certains patients du sud de l’Aisne sont adressés au CHU de Reims du fait de la
proximité de cette structure (en juin 2005, les 14 patients en attente de greffe au centre d'hémodialyse de
Soissons étaient inscrits au CHU de Reims).
18.2. ORIENTATIONS
18.2.1 Objectifs stratégiques
Les objectifs fixés lors de l’élaboration du SROS 2 restent globalement pérennes :
- développer la prévention et l’éducation du patient,
- développer l’activité de transplantation rénale au CHU d’Amiens,
- développer les alternatives à la dialyse en centre (autodialyse, dialyse à domicile),
- tendre à la réduction de la saturation des centres de dialyse.
Se rajoute l’objectif de réduire les fuites hors de la région : sur Paris et l’Ile-de-France, sur Reims, sur le Nord.
L’offre de soins doit privilégier :
- le regroupement des compétences et des techniques autour des centres autorisés ;
- l’adaptation de l’offre au vieillissement de la population en général et de la population des dialysés en
particulier ;
- la mise en place d’activités de proximité en alternatives à la dialyse en centre ;
- la réorganisation interne des établissements de santé autorisés à pratiquer la dialyse en centre, en
pôles d’activités cliniques permettant d’assurer la synergie nécessaire entre la prise en charge de l’IRC
et celles du diabète et des pathologies cardio-vasculaires avec l’urologie ;
- la qualité de vie des patients et de leur entourage.
208
18.2.1.1 Principes
L’organisation territoriale de la prise en charge de l’IRT doit garantir une prise en charge de proximité en
proposant une offre de soins diversifiée de qualité dans le respect du libre choix du patient.
Quatre modalités de dialyse sont définies en fonction de l'environnement médical et technique :
- L'hémodialyse en centre, avec présence médicale permanente pendant les séances
- L'hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, avec présence médicale non continue
- L'hémodialyse en unité d'autodialyse simple ou assistée
- La dialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale
Au moins 3 modalités de traitement doivent être proposées par un établissement de santé. Les établissements
qui ne pourront développer les 3 modalités thérapeutiques passeront des conventions de coopération avec
d’autres établissements proposant les modalités complémentaires.
Accessibilité - délais
Pour l'activité de dialyse, le territoire de santé doit correspondre à une zone géographique comportant une
cohorte patients de dialysés suffisante à laquelle sont proposées l'ensemble des modalités de traitement dans
le respect des critères d'accessibilité déjà retenus dans le précédent S.R.O.S., maximum 30 minutes d'une unité
d'autodialyse, maximum 45 minutes d'un centre lourd.
Sécurité
Le territoire est défini à partir du centre de dialyse et de son équipe de néphrologues. Le centre est situé au sein
d'un établissement possédant des lits d'hospitalisation et qui dispose, en propre ou par convention, d'un plateau
d'imagerie, d'un service de réanimation et d'un laboratoire de biologie.
Qualité
Pour privilégier la qualité de la prise en charge des patients, l’évolution se fera dans certains centres vers la
diminution, voir la suppression de la troisième séance de dialyse quotidienne (séance de soirée) avec pour
conséquence une redistribution des patients dans les séances du matin et d’après midi.
18.2.1.2. Les enjeux
Du fait de l’augmentation d’incidence et de prévalence de l’IRT en France et dans la région, le nombre de
patients à prendre en charge en dialyse devrait augmenter d’environ 250 dans les cinq prochaines années. Il
est donc nécessaire de prévoir dès à présent une augmentation du nombre de générateurs de dialyse (50 à 70
d’ici à 5 ans), à répartir dans les 4 territoires de santé, pour pouvoir réaliser les 40 000 séances annuelles
supplémentaires estimées.
Le nombre de postes à prévoir doit aussi avoir pour objectifs :
- de corriger le déficit en postes de traitement par rapport à la moyenne nationale,
- de réduire les fuites de patients hors région
- d’essayer de répondre aux inadéquations patients/structures relevées par les néphrologues dans l’enquête
IRC 2003
- d’accroître la qualité du traitement et la sécurité des patients.
18.2.2. Organisation
18.2.2.1 Optimiser la prise en charge des patients en dialyse en leur proposant les techniques et les
modalités les mieux adaptées
Le nombre de centres lourds apparaît actuellement suffisant avec la création du centre de Laon.
209
Modalités de prise en charge
Répartition des modalités de prise en charge en dialyse des patients picards, actuelles et proposées
En 2005
Proposition pour 2010
60 %
0
34 %
5,3 %
45 %
15 – 30 %
15 – 30 %
5 – 10 %
Centre
UDM
Autodialyse
DP
Le nombre des postes à prévoir dépend de l’évolution des modalités de prise en charge.
La réalisation de cet objectif implique la coopération effective et formalisée entre les établissements, ainsi que la
création de structures nouvelles, notamment d’Unités de Dialyse Médicalisée, et le redimensionnement de
certaines unités existantes.
Développer des alternatives à la dialyse conventionnelle
Certains patients, du fait de leur état clinique ou de l’inobservance au traitement prescrit voient leur état général
se détériorer en dialyse conventionnelle (3 séances/semaine).
Des programmes de dialyse quotidienne, consistant le plus souvent à une prise en charge en dialyse 6 fois par
semaine, pendant 2H30 à 3 heures par séance, permettent une amélioration de leur état général et un meilleur
contrôle biologique.
Prise en charge des patients en fin de vie
Face à l’insuffisance rénale chronique, la dimension du vieillissement de la population ne peut être occultée et
les professionnels doivent mettre en oeuvre une véritable néphrogériatrie.
Il est nécessaire d’éviter perte d’autonomie, dénutrition ou prise en charge tardive qui sont les facteurs prédictifs
majeurs d’échec de la dialyse chez la personne âgée plus que les facteurs médicaux.
Chaque centre formalisera l’expertise sociale de la personne âgée avant la mise en dialyse, afin d’éviter le
recours à l’institution. Cette expertise sera faite par une assistante sociale formée à la question de la dialyse.
L’information, la préparation à la dialyse du sujet âgé comprendra un accompagnement psychologique afin
d’inscrire la dialyse dans la vie et non la vie dans la dialyse.
Chaque centre de référence mettra en place des passerelles avec les réseaux gérontologiques pour mieux
prendre en charge la personne âgée en dialyse, particulièrement sur le plan cognitif et inversement proposer
systématiquement la prise en charge de l’IRC aux patients âgés évitant la référence tardive à l’occasion d’une
complication, permettant d’éviter aussi l’IRC terminale.
Dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens, chaque centre devra rechercher l’obtention des moyens
psychologiques et sociaux à cette mise en œuvre d’une néphrogériatrie (assistante sociale, psychologue et
diététiciennes).
210
L’arrêt de traitement, la limitation de traitement, les situations ressenties d’obstination déraisonnable, les refus
de traitement devront faire l’objet dans chaque équipe d’une attention particulière en favorisant l’émergence de
l’avis de tous les acteurs de soins, ce qui permettra aux praticiens de prendre les décisions les plus adéquates.
La fin de vie du dialysé doit se dérouler quand cela est possible dans les lits dédiés de soins palliatifs en
néphrologie clinique comme cela est prévu par la loi d’Avril 2005 et chaque service devra mettre en place la
réflexion et définir des projets de lits de soins palliatifs.
Au niveau de l’allocation de moyen, une souplesse réglementaire devra favoriser le maintien de l’autonomie et
éviter l’institutionnalisation.
Les professionnels
L’augmentation du nombre de patients à prendre en charge en dialyse et celle de l’activité de transplantation
rénale va nécessiter la formation et le recrutement de nouveaux néphrologues. Actuellement, le nombre de
néphrologues formés chaque année au CHU est insuffisante pour assurer le renouvellement des médecins
actuels qui devront partir en retraite dans les dix prochaines années. Il est donc indispensable de prévoir des
maintenant les moyens nécessaires pour augmenter l’attractivité de notre discipline auprès des jeunes étudiants
et internes.
18.2.2.2
Promouvoir le développement de la transplantation rénale
L'objectif est de maintenir l'activité de transplantation aux alentours de 65 greffes par an au CHU d'Amiens.
18.2.2.3
Mettre en place une politique de prévention de l'IRC
La Haute Autorité de Santé a fixé des objectifs de réduction de la protéinurie et la pression artérielle (les deux
principaux facteurs expliquant la progression plus ou moins rapide de l’insuffisance rénale) pour limiter la
progression de l’IRC et réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.
Il est important de pouvoir sensibiliser les médecins généralistes, en première ligne dans la prise en charge de
l’HTA et du diabète de type II, les cardiologues et les diabétologues à cette problématique.
L’objectif devra être la mise en place de programme de dépistage systématique de l’atteinte rénale au cours de
ces pathologies et une meilleure diffusion des recommandations afin d’essayer de réduire la progression de
l’IRC.
18.2.2.4 Réseaux
Mise en place d’un Réseau de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique en Picardie (Réseau
NéphroPicardie).
Depuis plus de 15 ans, les néphrologues de la région travaillent en étroite collaboration sur le programme de
transplantation rénale. Les patients greffés au CHU d’Amiens sont suivis en alternance avec les Néphrologues
des centres pivots et cette approche donne toute satisfaction.
De la même façon, des réunions régulières, tous les 3 mois environ, permettent des échanges concernant la
prise en charge des patients en IRT. Le CHU sert de recours pour les patients difficiles ou nécessitant
l’utilisation d’un plateau technique hyper spécialisé pour beaucoup de patients de la région.
Cette organisation régionale sera formalisée sous la forme d’un Réseau de Soin. Ce réseau, qui intégrera le
registre R.E.I.N., s’attachera également à organiser la prévention et la prise en charge de l’insuffisance rénale
211
chronique avant le stade terminal. L’un des objectifs de ce réseau sera donc d’essayer de mettre en place des
moyens de prévention chez ces patients afin de mieux dépister l’insuffisance rénale et d’essayer d’en freiner
l’évolution.
Dans ce cadre du réseau régional de Néphrologie, il sera mis en place une formation régionale à la
néphrogériatrie et aux soins palliatifs en dialyse afin de sensibiliser les acteurs sur ce sujet.
Adhésion au Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie (R.E.I.N.) à partir du 1er janvier 2006.
Elle devrait permettre de mieux recenser encore les patients en IRT et de préciser leurs caractéristiques
épidémiologiques. Le début de R.E.I.N. dans la région ne sera possible que lorsque le financement (déjà
accepté) d’un Assistant de Recherche Clinique sera effectif, moitié par l’A.R.H., moitié par l’agence de
biomédecine.
212
CHAPITRE 19
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS CEREBRO-LESES
ET TRAUMATISES MEDULLAIRES
19.1 - DIAGNOSTIC
L’Offre de Soins :
La prise en charge de ces pathologies relève de la neurochirurgie et de l’organisation des structures d’aval.
Ces pathologies relèvent de compétence de réanimation lourde, neurologique et neurochirurgicale. Ces patients
doivent bénéficier d’une prise en charge initiale en phase aiguë par un SAU au sein d’un établissement
disposant d’imagerie : Scanner, IRM et d’une unité de réanimation.
Si une intervention chirurgicale est justifiée, elle doit s’effectuer en service de neurochirurgie : un site sur
AMIENS avec cinq neurochirurgiens.
Offre de soins – bilan SROS 2 :
Au niveau de chaque secteur sanitaire : scanner, IRM, réanimation, transfert d’image. Un service de
neurochirurgie en Picardie, CHU d’AMIENS : cinq neurochirurgiens. Permanence 24H/24 365 jours/an (intégré
au réseau de l’institut de recherche sur la moelle épinière et fait partie de l’association France Traumatismes
crâniens). 8 lits de réanimation neurochirurgicale sur AMIENS, puis 16 lits de réanimation pôle tête et cou (dont
12 lits pour neurochirurgie).
En aval, unité de MPR et SSR à orientation neurologique. Problème de démographie médicale dans le cadre de
cette prise en charge spécifique ainsi que de postes de paramédicaux et médico-sociaux. MPR à AMIENS
(CHU) puis CORBIE, SAINT GOBAIN, SAINT QUENTIN, VILLIERS SAINT DENIS…SAINT LAZARE à
BEAUVAIS, LE BELLOY et COMPIEGNE : recours aux centres de rééducation de BERCK pour les atteintes les
plus graves.
Activité :
Atteints médullaires :
-
Traumatiques : 500/an dont 50 graves
Médicales : 500/an dont 50 graves
La gravité se traduit par une affection neurologique type tétraplégique et/ou paraplégiques. Les atteintes graves
pourraient être plus élevées : 60+60 en diminuant les fuites de l’Aisne (SAINT QUENTIN) = 120.
Traumatismes crâniens :
-
graves exclusifs : 50 au CHU, 100 région (Picardie)
graves dans un poly-traumatisme : 50 au CHU, 100 région (Picardie)
médicaux hémorragie : 50 au CHU, 100 région (Picardie)
Prise en charge au CHU (réanimation et imagerie) ou hôpital pivot (réanimation et imagerie) avec transmission
d’images. Tous les traumatismes crâniens devraient être expertisés en neurochirurgie mais sélection :
-
âge
transfert d’image
réanimation adaptée sur place
nombre limité de place sur AMIENS
demande de la famille
213
Evaluation sur la région à plus de 1500 traumatismes crâniens par an.
Structure d’aval :
BERCK pour les formes les plus graves avant le sevrage de la réanimation (assistance
respiratoire 24H/24).
Centre de MPR ayant une orientation neurologique pour les patients stabilisés.
A distance : Stabilisation de l’état de santé
Regagne leur domicile
ou en EHPAD USLD MAS
ou en SSR Prise en charge EVC et EPR
Coordination avec le Centre de Réadaptation Professionnelle LE BELLOY (Oise) et LA
MOLIERE (Pas de Calais)
Association à l’UEROS du Pas de Calais (BERCK)
Fuites :
Phase aiguë : SAINT QUENTIN>LILLE, ABBEVILLE>BERCK, OISE (Sud)>PARIS, LAON et
SOISSONS>REIMS soit 50% de fuites (évaluation grossière).
Phase post aiguë : rééducation des formes graves : BERCK, réadaptation professionnelle : LA
MOLIERE (BERCK), UEROS : BERCK (antenne au CHU D’AMIENS).
19.2 – ORIENTATIONS
Objectifs stratégiques
Principes :
Accessibilité : Existence d’une unité de neurochirurgie sur AMIENS accessible 24H/24 365 jours par an
avec réanimation neurochirurgicale imagerie adaptée. Télétransmission scanner et IRM au niveau de
chaque hôpital pivot + unité de réanimation.
Adaptation et adéquation : Prise en charge adaptée aux besoins de la population en phase aiguë :
coordination, concertation entre les établissements, sélection des patients transférés sur le CHU.
Nécessité d’augmenter les capacités de réanimation neurochirurgicale sur AMIENS de 8 à 12 lits.
Mais problème de lits d’aval : pour traumatisés médullaires sévères et patients cérébrolésés sévères. Pas de
structure MPR avec réanimation prenant en charge ces patients avant stade de stabilisation. Nécessité de les
adresser au centre de rééducation de BERCK afin de pouvoir assurer ventilation 24H/24 et de ne pas emboliser
la réanimation neurochirurgicale du CHU mais ce centre sera classé en soins intensif au cours du SROS 3.
Après la stabilisation des patients (tétraplégiques, cérébrolésés) : possibilité de transfert vers des centres de
MPR de proximité.
214
Unité MPR de Picardie
SOMME
: AMIENS
: CORBIE
OISE
: SAINT LAZARE
: COMPIEGNE
: LE BELLOY
AISNE
: SAINT GOBAIN
: VILLIERS SAINT DENIS
: SAINT QUENTIN
Il s’agit de la prise en charge de patients lourds, rééducation neurologique, urologique, sphinctérienne,
prévention escarres, verticalisation (pour traumatisés médullaires) avec préparation :
-
d’un suivi hautement spécialisé, neurologie, urologie, psycho, douleurs, anti-escarres, consultation
dédiée médullo-lésés
d’une prise en charge des séquelles : toxine botulinique prise en charge de la spasticité, pompe à
baclofen, électrodes de neurostimulation
de la réinsertion professionnelle aspect inter-régional : LE BELLOY, LA MOLIERE
coordination sanitaire et médico-sociale : retour à domicile. Aménagement du lieu de vie et de
travail. Aide sociale.
placement lorsque le retour à domicile n’est pas possible, en long séjour pour les plus dépendants,
ou en maison d’accueil spécialisé (MAS) ou en foyer d’accueil médicalisé (FAM).
Ces sites de MPR à compétence neurologique doivent disposer de postes de neuropsychologues et
d’orthophonistes afin d’assurer une prise en charge optimale de ces patients. Mais tous les traumatismes
crâniens doivent être considérés comme graves : développement de consultations avancées de suivi des
cérébrolésés : 1 ou 2 par département ?
Les centres de MPR de Picardie : orientation neurologie doivent disposer de lits spécifiques cérébrolésés et
trauma médullaires afin d’assurer une rééducation de proximité. L’existence d’un SAS (Service d’Accueil
Spécifique) avec une IDE de permanence 24H/24 leur permettrait de prendre en charge des patients non
totalement stabilisés : diminution de la durée de séjour en réanimation et diminution des envois vers BERCK.
Un centre régional de 30 lits de MPR, prenant en charge les cérébrolésés et traumatisés médullaires disposant
d’un SAS, recevant les malades ventilés et présentant une défaillance mono viscérale, devrait répondre aux
besoins de la région. Les patients stabilisés seront alors orientés vers les centres MPR Neurologie plus proche
de leur domicile.
(Le Centre de BERCK ne disposerait plus de qualification en réanimation mais seulement en surveillance
continue ne pourrait assurer la prise en charge des patients intubés et ventilés 24H/24).
Arrêt des progrès en réadaptation : ou patients trop âgés : Sont transférés dans des unités de SSR pour EVC et
EPR. 2,5 lits pour 100 000 habitants soit 47 à 48 lits pour la Picardie (10 à 12 par territoire de santé). Ces lits
sont sortis de la carte sanitaire. Un seul établissement dispose de lits : SAINT VALERY sur SOMME, 12 lits
devront être re-qualifiés en SSR. Les unités d’EVC et EPR ne devront pas dépasser 8 lits.
Après récupération somatique à la suite du traumatisme crânien : il reste souvent des séquelles.
-
Recours à l’UEROS de BERCK avec antenne avancée sur AMIENS : 20 patients par an. Nécessité
de compétences neurologiques + ou – rééducation, neuropsychologues, orthophonistes,
215
secrétariat, accueil des familles, travailleurs sociaux. Besoins pour la Picardie : 40 patients par an.
La coopération avec l’UEROS de BERCK devra être renforcée. Sa vocation interrégionale sera
confirmée par les ARH de Picardie et Nord Pas de Calais.
Stabilisation des lésions et de l’état de santé des patients après traumatisme crânien ou médullaire ou patients
âgés n’ayant pas recouvré leur autonomie, s’ils ne relèvent pas des établissements d’EVC ou EPR, s’ils ne
peuvent rejoindre leur domicile avec ou sans aménagement.
Création d’unité FAM ou MAS, long séjour, hébergement médicalisé, et travailleurs sociaux et aide sociale
importante pour ces patients.
Les traumatismes crâniens et médullaires de l’enfant et de l’adolescent sont en diminution et sont pris en
charge par les centres de MPR d’AMIENS et de BOIS LARRIS (Oise) :
-
soit récupération et retour à domicile
soit séquelles lourdes et placement en institution de l’annexe 24 TER
L’offre de soins actuelle répond aux besoins de la population.
Les traumatismes crâniens et médullaires de la personne âgée relèvent d’une prise en charge gériatrique à
compétence neurologique.
216
CHAPITRE 20 - PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
Définitions :
La GERIATRIE est une Branche de la médecine concernant les aspects physiologiques et pathologiques liés à l’âge, y
compris les problèmes cliniques de la sénescence et de la sénilité.
La GERIATRIE s’inscrit dans la GERONTOLOGIE, qui constitue l’ensemble des sciences de la vieillesse et du
vieillissement
20.1 DIAGNOSTIC
20.1.1 LA DEMANDE
A) Données socio économiques « source ORS »
Les personnes âgées de plus de 60 ans comme celles de plus de 75 ans constituent une population sédentaire.
Ces personnes quittent très peu leur logement, 80 % d’entre-elles sur toute la région sont recensées au même
domicile depuis 1990.
Les proportions de personnes vivant seules sont plus fortes dans la population des 80 ans et plus que dans
celle des 60 ans et plus : 25,6 % en moyenne régionale pour les 60 ans et plus contre 41,7 % pour les 80 ans et
plus.
10,4 % des personnes de 75 ans et plus vivent en logement collectif. Les 75 ans et plus représentent près de
78 % des personnes vivant en maison de retraite.
C’est dans le département de l’Aisne que les résidents des maisons de retraite sont les plus jeunes : seulement
74,2 % de 75 ans et plus.
Ainsi la proportion de personnes âgées de 75 ans et plus dans l’ensemble de la population des maisons de
retraite est la suivante :
Aisne
Oise
Somme
Moyenne Picarde en %
77.9
77.9
77.9
Moyenne départementale
74.2
79.3
80.2
La population des maisons de retraite est majoritairement féminine ce qui semble logique étant donné les écarts
importants entre l’espérance de vie des hommes et des femmes.
La proportion des personnes âgées de 75 ans et plus vivant en maisons de retraite parmi l’ensemble de la
population des 75 ans et plus est la suivante :
Aisne
8,2
8
Oise
8,2
8,9
Somme
8,2
7,7
L’Oise se détache nettement, mais il faut rappeler que c’est le département qui compte le plus de maisons de
retraite et le moins de personnes âgées de 75 ans et plus.
217
La proportion des personnes âgées de 75 ans et plus dans l’ensemble de la population vivant en long séjour est
la suivante :
Aisne
Oise
Somme
52,8
52,8
52,8
46,8
48,9
65,5
B) Données Démographiques
Les données démographiques par territoires de santé de la population de 75 ans et plus.
Territoires
Nord Ouest
Nord Est
Sud ouest
Sud Est
POPULATION
509 781
Amiens : 378 555
Abbeville : 131 226
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
400 718
St Quentin : 202 660
Laon : 198 058
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
554 176
Beauvais : 225 952
Creil : 328 224
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
392430
Compiègne : 212 137
Soissons : 180 293
25 663
Compiègne : 12 930
Soissons : 12 733
Amiens: 6,87 %
Abbeville : 8,50 %
St Quentin : 7,39 %
Laon : 7,50 %
Beauvais : 5,67 %
Creil : 5,05 %
Compiègne : 6,10 %
Soissons : 7,06 %
Evolution en % de la
population totale
EN 2010
Amiens: + 2,3
Abbeville : - 0,7
St Quentin : - 3,5
Laon : - 2,4
Beauvais : + 9,9
Creil : + 7,6
Compiègne : + 7
Soissons : + 2,7
Evolution en % de
la population de 75
ans et plus
Amiens: + 18,4
Abbeville : +23.5
St Quentin : + 22,7
Laon : + 21,3
Beauvais : + 28,3
Creil : + 27,7
Compiègne : + 29,8
Soissons : + 27,1
TOTALE
EFFECTIF DE 75
ANS ET +
PART RELATIVE
Source INSEE RP99
Projections Réalisées à l’aide de l’outil OMPHALE mis en œuvre par l’INSEE pour la DRASS de Picardie à partir d’hypothèses
élaborées par Thérèse Roussel.
La Région Picardie a connu un vieillissement de sa population entre les 2 recensements.
Toutefois la région présente un indice de vieillissement (65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans)
inférieur à celui de la France.
La région présente une population de 65 ans et plus de l’ordre de 14,8 % inférieure à la situation française (16,7
%).
L’Aisne et la zone d’Abbeville dans la Somme présentent la proportion la plus élevée de 75 ans et plus.
Par contre ce sont les secteurs du département de l’OISE qui présentent l’indice de vieillissement le plus
important.
La tranche d’âge des 85 ans et plus connaît une augmentation nettement plus forte que les projections prévues
(source ORS).
Le poids des PA de 60 ans est plus est important dans les cantons excentrés et plutôt ruraux et plus faible dans
les cantons proches des villes. Cette tendance est identique pour les 75 ans et plus. (source ORS).
Les projections démographiques à l’horizon 2010 par territoires de proximité mettent en évidence
l’augmentation très importante des personnes âgées de 75 ans et plus, entre 24 et 30 % dans certains secteurs
(COMPIEGNE et ABBEVILLE) alors que ce sont les secteurs de BEAUVAIS et CREIL qui vont connaître la plus
forte progression de population.
218
C) Données sanitaires
a) Les personnes âgées dépendantes et leurs besoins en soins
Les besoins de prise en charge des personnes âgées (aides sociales, soins de base et soins de santé, au
travers notamment du concept de fragilité) sont bien appréhendés avec les modèles AGGIR et PATHOS qui
constituent des outils d’analyse précieux dans le cadre de la planification autour du grand âge.
Les modèles élaborés par les Régions Languedoc Roussillon et Bretagne ont été repris comme modèle au
niveau national pour être appliqués à toute échelle géographique, car ils constituent une approche intégrant les
besoins réels dans la réflexion sur l’organisation du système d’aides et de prise en charge de cette population à
toute échelle géographique.
A partir d’un tableau de prévalence des GIR 1 à 4 répartis par tranches d’âge et par sexe, il est possible
d’estimer le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans dépendantes.
L’application de cette prévalence en Picardie donne les résultats suivants :
Territoires
Nord Ouest
Nord Est
Personnes
8638
6856
relevant de l’APA Amiens : 6048
St Quentin : 3471
Abbeville : 2590
Laon :
3385
Nombre de
SOMME : 9 957
personnes
(31/12/04)
bénéficiaires
Sud ouest
Sud Est
7117
6175
Beauvais : 3071
Compiègne : 3119
Creil :
4046
Soissons : 3056
OISE : 7 027 (chiffre actuel)
AISNE : 8 578 (31/12/04)
Selon ces estimations, 28 786 personnes seraient susceptibles de bénéficier de l’APA. En réalité au
31/12/2004, on comptait 25 562 bénéficiaires, soit 89% du potentiel estimé.
Il est considéré que les personnes âgées en GIR 1,2,3 et 30 % des personnes en GIR 4 requièrent une
intervention médicalisée : soins de longue durée, soins dispensés en EHPAD, en services de soins infirmiers à
domicile et par les infirmières libérales.
L’application de cette prévalence à la Picardie donne les résultats suivants :
Territoires
Nord Ouest
Nord Est
Sud ouest
Sud Est
Personnes
nécessitant une
PEC médicalisée
6037
Amiens : 4231
Abbeville : 1806
4769
St Quentin : 2415
Laon : 2354
4967
Beauvais : 2143
Creil : 2824
4321
Compiègne : 2184
Soissons : 2137
Selon ces estimations, 20 094 personnes demanderaient une prise en charge médicalisée à des degrés divers.
b) Les personnes âgées fragiles
« Les personnes âgées fragiles nécessitent dès le stade initial de leur prise en charge, l’identification des
risques d’aggravation et les mesures de prévention en même temps que les décisions thérapeutiques que
requière leur état. La fragilité est un état instable, de forte vulnérabilité aux évènements nécessitant une
adaptabilité résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et
physiologiques sous l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de vie, entraînant un risque
particulièrement élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité ».
L‘étude bretonne repère les principaux marqueurs d’un état fragile :
219
- L’âge supérieur à 85 ans (constamment associé à une morbi-mortalité forte et à une perte d’autonomie
plus fréquente au décours d’une hospitalisation,
- La polymédication (4 médicaments et plus par jour exposant au risque de iatrogénie),
- L’altération des fonctions intellectuelles, la dépression et la démotivation, la dénutrition, les troubles
neuro-sensoriels (visuels et auditifs, pouvant conduire au syndrome de désafférentation, à la passivité),
- La perte des automatismes et de l’adaptabilité,
- L’instabilité posturale (amenant 40% des chuteurs à la perte d’autonomie et à l’institutionnalisation),
- La sédentarité…
La prévalence de la fragilité dans la population générale déduite du modèle national étudiée en fonction du sexe
et des tranches d’âge permet d’estimer le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus considérées fragiles à
environ 36 à 37% de cette tranche d’âge
Les Personnes âgées fragiles
Prévalence en % selon le sexe et l’âge
Tranches d’âge
De 75 à 79 ans
De 80 à 84 ans
De 85 à 89 ans
De 90 ans et plus
Hommes
27.5
33
45.4
53.2
Femmes
29.2
36.8
46.6
64.9
Application du modèle en Picardie
Territoires
Nord Ouest
Nord Est
Sud ouest
Sud Est
Personnes
âgées fragiles
13 571
Amiens : 9 500
Abbeville : 4071
10 726
St Quentin : 5393
Laon : 5333
10 955
Beauvais :4684
Creil :6091
9 414
Compiègne : 4758
Soissons : 4656
Par ailleurs, on considère que 32.6% des personnes âgées de 75 ans et plus, vivant au domicile sont fragiles,
pour 37.5% en EHPAD (maison de retraite ou foyer logement) et 95.9% en USLD et 68% des hospitalisées.
c) Les malades gériatriques hospitalisés
Ce sont des malades nécessitant une prise en charge spécifique. Ils ont en général plus de 75 ans, atteints de
poly-pathologies, dont certaines chroniques, responsables d’une réduction des réserves fonctionnelles les
exposant en cas d’événement pathologique nouveau, à des décompensations somatiques et/ou
psychologiques, des modifications du mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance.
Une étude hospitalière bretonne de 2002 permet de bien évaluer la situation des sujets fragiles de 75 ans et
plus à l’hôpital. Les constats confortés par les études ultérieures réalisées en Région Rhône Alpes et
Languedoc Roussillon, peuvent être extrapolés à d’autres régions.
Selon ces études, les personnes âgées fragiles sont 3 fois plus hospitalisées que les autres.
On peut considérer qu’à tout moment :
220
2.3% des personnes de 75 ans et plus sont hospitalisées en court séjour, psychiatrie ou en soins de
suite.
Ces personnes représentent près de 39% de l’ensemble des patients hospitalisés à un moment donné.
Parmi ces personnes âgées, 68% présentent au moins un des critères de fragilité repérés par PATHOS, en sus
de l’âge et de la perte d’autonomie.
Ces chiffres appliqués en Picardie donnent les estimations suivantes reprisent ci dessous qu’il faut moduler en
fonction des taux de fuite, lesquels affectent principalement les 2 territoires du Sud Est et Sud Ouest.
Territoires
Personnes âgées de 75
ans et +
hospitalisées hors USLD
Personnes âgées fragiles
de 75 ans et +
hospitalisées
Nord Ouest
855
Amiens : 598
Abbeville : 257
581
Amiens : 406
Abbeville : 175
Nord Est
686
St Quentin :344
Laon : 342
466
St Quentin : 234
Laon : 232
Sud ouest
676
Beauvais :294
Creil :382
459
Beauvais :200
Creil : 259
Sud Est
590
Compiègne : 297
Soissons : 293
401
Compiègne : 202
Soissons : 199
Projections 2010
Personnes âgées de 75
ans et + hospitalisées
hors USLD
Projections 2010
Personnes âgées fragiles
de 75 ans et +
hospitalisées
1026
Amiens : 708
Abbeville : 318
837
St Quentin : 422
Laon : 415
865
Beauvais : 378
Creil : 487
758
Compiègne : 386
Soissons : 372
696
Amiens : 480
Abbeville : 216
568
St Quentin : 287
Laon : 281
587
Beauvais : 256
Creil : 331
515
Compiègne : 262
Soissons : 253
d) Les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés.
Si la première grande cause de décès concerne le cancer et les maladies de l’appareil circulatoire, près de 11
000 personnes soit 4,3 % de cette tranche d’âge seraient atteintes de démences.
L’importance de ces troubles transparaît au travers des données du PMSI puisque environ 25 % des séjours
pour troubles mentaux concernent les personnes âgées.
Les projections démographiques font que ce problème deviendra une grande cause de santé publique dans les
décennies à venir.
Les écrits ministériels relatifs au plan Alzheimer 2004/2007, indiquent que près de 800 000 personnes sont
atteintes en France, ce qui représente 18% des personnes de plus de 75 ans.
(étude épidémiologique longitudinale Paquid en cours depuis 1988, coordonnée par le Pr JF Dartigues - Unite
INSERM 330 Bordeaux).
La maladie d’Alzheimer et les troubles apparentés réduisent de moitié l’espérance de vie avec une survie
moyenne estimée à 5 ans à partir de l’établissement du diagnostic.
« En transposant les chiffres de prévalence issus d’études épidémiologiques européennes, on peut estimer
qu’en Picardie il y a 20 000 à 25 000 patients souffrant de syndrome démentiel dont 50% lié à une maladie
d’Alzheimer. Une étude récente en Picardie a montré que 25 à 28% des personnes au plus recevaient le
traitement médicamenteux approprié, ce qui indique une carence et un retard thérapeutique (Magnier, Godefroy
et al, revue Neuro/sous presse) »
221
e) Les personnes âgées atteintes d’autres pathologies
Les personnes âgées par ailleurs, se soignent en grand nombre pour des affections de la vue, et des affections
touchant les appareils respiratoire et circulatoire ainsi que les maladies du sang.
Le constat est général aussi bien dans les établissements pivots que dans les hôpitaux de proximité.
On retrouve les personnes âgées en grand nombre dans le cadre des séances de dialyse ou de chimiothérapie.
En soins de suite, l’âge moyen de 68 ans est plus élevé que la moyenne nationale et les patients plus
dépendants.
De l’analyse des suites de séjours, quelques tendances se dégagent concernant la description de la filière de
soins.
Ainsi pour les établissements des trois départements picards, on peut constater que :
Environ 85 à 90 % des séjours concernent des patients provenant des services de court séjour.
Environ 10 à 12,5 % des séjours concernent des patients provenant du domicile.
A la fin du séjour, il apparaît que les patients repartent majoritairement vers le domicile (entre 60 et 75 %).
Une proportion non négligeable repart en court séjour (entre 12 et 20 %).
Les orientations vers le long séjour concernent semble-t-il entre 5 et 10 % des patients.
Les décès en services de suite sont assez conséquents entre 5 et 10 %.. Ce qui met en évidence l’importance
de l’accompagnement de fin de vie.
La sortie vers d’autres services ou établissements de soins de suite sans doute plus proches du domicile ou de
la famille concerne 3% des sorties.
Les transferts vers les services de psychiatrie sont négligeables.
20.1.2 L’OFFRE DE SOINS
Le mode d’exercice du médecin généraliste, premier interlocuteur des personnes âgées en difficulté, davantage
axé sur le soin que sur la prévention et la coordination, rend difficile une approche globale de la personne.
Trop souvent la personne âgée poly6pathologique arrive à l’hôpital par le service d’accueil des urgences et ne
bénéficie pas faute d’organisation appropriée d’une prise en charge globale.
Les établissements de santé ne disposent que rarement de structures de gériatrie aiguë permettant une prise
en charge adéquate de ces patients.
La plupart des territoires de santé sont déficitaires en structures alternatives à l’hospitalisation complète.
Les services de suite sont imparfaitement opérationnels pour l’accueil des personnes âgées.
La psycho gériatrie fait souvent défaut par manque de relais ou de services adaptés.
Le travail en réseau entre la ville et l’hôpital n’est pas formalisé ou inexistant, à l’exception des réseaux
constitués avec le soutien de la DRDR à Saint Valéry sur Somme et à Senlis.
Des liens sont absents à la sortie de l’hospitalisation avec les services œuvrant autour du domicile.
On constate un déficit des professionnels de santé en lien direct avec les personnes âgées.
222
Dans le secteur libéral, les gériatres représentent une faible proportion des généralistes pour lesquelles la
région présente une densité inférieure à celle de la France. Dans le secteur libéral, les gériatres représentent
une faible proportion des généralistes pour :
Nombre de Médecins Généralistes
PICARDIE
AISNE
OISE
SOMME
FRANCE
Densité
Pour 100 000 H
96
89
85
117
114
1788
474
663
651
Source : statiss 1.01.2004
Dans le secteur hospitalier, on dénombre 88 postes de gériatres mais seulement 79 % des postes sont
occupés.
En ce qui concerne les professions paramédicales en contact direct avec les personnes âgées (infirmières et
kinésithérapeutes), leur densité est beaucoup plus faible en Picardie qu’en France.
PICARDIE
AISNE
OISE
SOMME
FRANCE
Nombre d’Infirmiers
libéraux
1 233
399
437
397
Densité
Pour 100 000 H
66
75
56
71
102
Nombre de
Kinésithérapeutes
889
226
359
304
Densité
Pour 100 000 H
48
42
46
55
77
Source : statiss 1.01.2004
En complément du problème quantitatif touchant les professionnels qualifiés en gériatrie, se pose également
celui de la formation des personnels hospitaliers à la gériatrie.
Dans le secteur hospitalier
La gériatrie n’est pas une spécialité médicale au sens des textes réglementaires. Il s’agit d’une capacité, c’està-dire un diplôme national reconnaissant à des médecins généralistes une compétence particulière.
Cette capacité qui se prépare en deux ans, existe à Amiens depuis 1990.
Depuis 1999, on constate une augmentation significative des diplômes concernés.
Une partie des médecins ainsi diplômés continuent à exercer en libéral comme médecins généralistes.
Pour les établissements publics de santé, la gériatrie a été introduite comme spécialité au concours de
praticiens hospitaliers depuis 1994.
90/96
88
La délivrance des capacités
00/01
01/02
22
33
96/00
69
02/03
29
03/04
24
Médecins exerçant leur activité principale en Picardie ayant une compétence «gériatrie ou gérontologie »
(Source ADELI)
Territoires
(Fichier ADELI
Libéral
1/1/05))
NO
22
SO
3
Mixte
4
2
MODE D’EXERCICE
Salarié
Total
21
17
47
22
Densité pour 1 000 PA
de 75 ans et plus
1.26
0.74
223
NE
SE
REGION
1
4
30
4
1
11
12
6
56
17
11
97
0.56
0.42
0.79
Postes de praticiens hospitaliers spécialité : médecine polyvalente et médecine polyvalente gériatrique
Source DRASS 9/05
Territoire
Nombre de postes
Nord ouest
31
Nord est
Sud ouest
Sud est
Région
32
30
20
113
PH T Plein
occupé
vacant
16
5
15
17
13
61
3
3
2
13
PH T partiel
Occupé
vacant
7
3
5
6
1
19
9
4
4
20
29% des postes sont vacants.
20.2. ORIENTATIONS
20.2.1. LES OBJECTIFS STRATEGIQUES
L’objectif du volet Prise en charge des personnes âgées » du SROS 3 de la région Picardie est double :
Prioritairement, il s’agit d’améliorer la filière de soins de la personne fragilisée par la vieillesse et la maladie de
telle sorte qu’il ne puisse y avoir de rupture de la prise en charge et que toutes les composantes de celle ci
(prévention, orientation adéquate, globalité du diagnostic, individualisation de la prise en charge, proximité)
soient présentes.
Dans ce but, la Picardie doit se doter, en liaison avec le secteur libéral et le secteur médico-social, de structures
de soins hospitaliers susceptibles d’accueillir les personnes âgées dans les conditions d’accueil et de sécurité
optimales.
Parallèlement, il est nécessaire d’insérer les structures de soins hospitaliers dans un réseau territorial de
coordination gériatrique capable de mettre en synergie tous les acteurs de terrain concourant au maintien de la
santé et de l’autonomie de la personne âgée
20.2.2 LES ORGANISATIONS
20.2.2.1 - L’amélioration de la filière de soins passe par la création de pôles d’évaluation gériatrique, qui
doivent être des centres de prévention et d’orientation de la personne âgée fragile sur le territoire de
santé.
a) Définition et objectifs
Le pôle d’évaluation gériatrique (PEG) s’adresse aux personnes âgées fragiles dans le domaine de la
prévention secondaire en posant un diagnostic précoce évitant toute aggravation de la pathologie et dans celui
de la prévention tertiaire en proposant des stratégies de soins évitant toute récidive. Il peut également participer
à des actions de prévention primaire en direction des personnes vieillissantes en lien avec les organismes
spécialisés.
224
Il fonctionne sous forme de consultation avec accès à l’hospitalisation de jour.
Le médecin généraliste, premier interlocuteur du patient gériatrique, joue un rôle essentiel dans la détection des
troubles de la personne âgée et doit pouvoir être aidé dans sa prise en charge par une évaluation gériatrique,
réalisée par un pôle spécialisé.
Les pôles d’évaluation gériatriques proposent des bilans approfondis réalisés de façon pluridisciplinaire.
L’évaluation gériatrique doit se faire en collaboration avec les structures gérontologiques et psychiatriques
locales, l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires, les collectivités territoriales, le milieu
associatif… constituant, en amont et en aval de l’hôpital, un moyen de prise en charge efficace et efficiente de
la personne âgée.
Des rapports formalisés de partenariat et de complémentarité devront être établis entre le PEG et les structures
suivantes : CLIC, autres PEG régionaux (voire nationaux), hôpitaux de jour, services hospitaliers et hospitalouniversitaires, services psychiatriques et psychogériatriques. Le PEG aura une relation étroite avec les réseaux
de santé existants.
Le PEG est le centre de référence des consultations gériatriques avancées (CGA) du secteur.
Il établit un partenariat avec les consultations mémoire ou gérontologiques existantes. Il prévient et évite les
hospitalisations itératives des sujets âgés.
En raison de l'absence de prise en charge globale, les hospitalisations des personnes âgées sont parfois
fréquentes et injustifiées. En permettant une évaluation gérontologique (appréciant le handicap fonctionnel et
appréhendant l’environnement psycho-social du sujet âgé) le PEG doit permettre de limiter les hospitalisations
indues.
Le recueil et le traitement des données permettant ensuite une diffusion vers l'ensemble des partenaires
contribuera à apporter une aide de qualité aux personnes âgées et optimisera les moyens mis en œuvre en
aval.
Localisation et quantification
Le Pôle d’évaluation Gériatrique doit idéalement se situer à proximité d’un plateau technique et des structures
hospitalières déclinant une activité clinique gériatrique ou psycho gériatrique et à proximité d’un service de court
séjour gériatrique.
Au sein de la structure hospitalière, le PEG sera soit, un service Hospitalier à part entière soit,
préférentiellement, une unité fonctionnelle composante d’un service ou d’un département de gériatrie, de
gérontologie clinique ou de psychogériatrie.
Son implantation au sein d’un hôpital général ou d’un C.H.U. est un atout permettant de réunir et coordonner
des compétences et de centraliser les actions, d’utiliser au mieux les professionnels en évitant de multiplier les
demandes.
Compte tenu des modalités de fonctionnement (voir annexe) des pôles, de la disponibilité du personnel
soignant, on peut considérer que sur un fonctionnement 5/7 jours sur 42 semaines par an, chaque pôle peut
recevoir environ 1 000 patients.
En Picardie, l’implantation logique de chaque pôle sera l’hôpital pivot de secteur. Cependant, dans certains
territoires, d’autres établissements ont développé des filières gériatriques qui auront donc vocation à être le
siège d’un PEG, en lien avec le plateau technique de l’établissement pivot (par exemple, CH de la Fère).
225
c) Le nombre de personnes pouvant bénéficier d’un bilan gériatrique approfondi
Territoires
Nord Ouest
Nord Est
Sud ouest
Sud Est
Personnes âgées
ayant besoin d’un
avis gériatrique.
5 316
Amiens : 3 716
Abbeville : 1 600
4 262
St Quentin : 2 139
Laon : 2 123
4 200
Beauvais :1 831
Creil :2 369
3 666
Compiègne : 1 847
Soissons : 1 819
6 376
Amiens : 4 400
Abbeville : 1 976
5 199
St Quentin : 2 624
Laon : 2 575
5 374
Beauvais :2 349
Creil :3 025
4 709
Compiègne : 2 397
Soissons : 2 31237.6
37.6
47
47
55
Perspectives 2010
pour les 75 ans et
plus
% de patients vus
en PEG à court
terme
Avec des possibilités d’accueil de 1 000 patients par an, le nombre de pôles correspondant au nombre
d’établissements pivots, soit 8, c’est environ 8 000 patients qui pourraient bénéficier de cette évaluation, soit
entre 37 et 55 % de la population concernée par an minimum de la population concernée.
20.2.2.2 - Les consultations gériatriques avancées seront des antennes du pole d’évaluation dans les
établissements hospitaliers de proximité.
La consultation gériatrique avancée permet à la personne âgée de bénéficier d'un bilan médico-psycho-social
en :
- repérant les incapacités potentielles à brève échéance (prévention secondaire),
- proposant un ajustement des traitements en cours,
- établissant un plan de soin et éventuellement d'aide,
- anticipant les limites du maintien à domicile,
- programmant, si nécessaire, une hospitalisation adaptée ou une consultation au pôle d’évaluation
gériatrique.
Localisation et quantification
La consultation gériatrique avancée est située de manière à ce qu'elle soit d'accès facile pour le patient, c'est à
dire sous forme d'une consultation externe dans un établissement de proximité.
Le PEG, aidera à la mise en place de CGA en fonction des acteurs locaux et des structures existantes.
Idéalement et pour favoriser un maillage territorial chaque consultant doit ne pas être éloigné de plus de 25 km
d’une CGA (soit environ 30 minutes).
Il est recommandé que ces consultations aient lieu au sein des hôpitaux de proximité qui constituent un premier
niveau de prise en charge hospitalière. Ces établissements s’ils ne disposent pas de compétences gériatriques
doivent dans ce cas conclure des conventions de coopération avec les centres hospitaliers afin de permettre à
des gériatres d'intervenir en appui des médecins généralistes.
Cette consultation fonctionne en lien étroit avec le médecin traitant, le réseau de coordination gériatrique et le
CLIC de son secteur d'implantation.
Le CLIC, lieu d’accueil de proximité, d’écoute et de soutien pour les personnes âgées et leur entourage peut
orienter vers une CGA.
226
Le réseau de coordination gériatrique intervient en aval de la CGA car il assure des missions de coordination
des différents dispositifs de soins et de maintien à domicile.
Cette consultation fonctionne également en collaboration avec les consultations mémoire ou d’autres
consultations spécialisées selon des possibilités à définir au niveau local.
La CGA collabore en articulation étroite avec le PEG sectoriel.
Elle adresse de façon privilégiée au PEG le consultant nécessitant un bilan plus approfondi. Elle établit avec lui
les outils d’évaluation du patient et les plans de formation des personnels. Elle définit des plans de concertation
et d’échange.
20.2.2.3. - Les équipes mobiles gériatriques intra et extra hospitalières mettront leurs compétences au
service des personnes âgées hospitalisées ou relevant de structures médico sociales.
a) L’EMG intra hospitalière
Sur appel du médecin référent, l'équipe mobile gériatrique intra hospitalière dispense un avis gériatrique au lit
du patient hospitalisé.
Sa présence au sein d’un établissement de santé permet aux services hospitaliers de bénéficier d’un avis ou
d’une évaluation gériatrique pour toute personne âgée au « profil gériatrique ».
Il est souhaitable qu'une équipe mobile gériatrique soit développée au minimum dans l’établissement pivot de
secteur où dans la structure hospitalière ayant développé une filière gériatrique reconnue dans le secteur.
Toutefois, elle ne peut être mise en place que s’il existe un service de court séjour gériatrique de rattachement,
centre d’organisation et de mutualisation des moyens.
L’équipe mobile peut toutefois être rattachée à un autre service de la filière gériatrique (soins de suite…)
b) L’EMG extra hospitalière
L’expérience démontre que l’intervention d’une EMG au sein des établissements d’hébergement, à la demande
de ceux ci, pour des résidents en situation de crise, (semi urgence) peut être très utile au même titre que celle
de l’équipe psychiatrique de secteur ou de l’équipe mobile de soins palliatifs.
Il peut donc être envisagé la création sur un territoire de santé, d’une EMG extra hospitalière rattachée au
réseau gériatrique. Celle ci est composée de personnels hospitaliers et d’intervenants libéraux et peut
intervenir auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées où le GIR moyen pondéré est très
élevé et où elle peut jouer un rôle de conseil auprès du personnel confronté à des situations de crise.
A la demande du médecin traitant, elle peut également intervenir au domicile du patient lorsque ce dernier est
pris en charge dans le cadre d’un service de soins infirmiers à domicile.
L’intervention de l’équipe peut permettre ainsi d’éviter une hospitalisation, d’apporter un avis spécialisé pour
l’orientation future du patient vers une structure adaptée à son état (sanitaire ou médico sociale).
L’équipe travaille au sein d’un réseau, en partenariat avec le pôle d'évaluation gériatrique, les consultations
d'évaluation, des praticiens libéraux, dans le but d’éviter des hospitalisations ou des ré hospitalisations.
227
20.2.2.4 - Le court séjour gériatrique est un service hospitalier adapte aux personnes âgées fragiles.
La circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques propose de favoriser les
filières courtes en s’appuyant sur le court séjour gériatrique.
En effet, les personnes âgées sont souvent admises à l’hôpital par le biais du service des urgences pour un
certain nombre de raisons :
- Risques de décompensation rapide de pathologies chroniques nécessitant des traitements urgents
- Difficultés de trouver une place dans les services en admission directe
- Poly pathologie rendant inadéquate l’orientation pré hospitalière vers les services de spécialité
d’organe…
De ce fait les risques encourus par ces personnes déjà fragilisées par l’âge peuvent s’accroître en raison des
conditions d’accueil souvent difficiles dans ces unités.
Or, la gériatrie relève d’une prise en charge longue et complexe en raison des pathologies multiples,
incompatible avec le flux des arrivées en urgence.
Cependant, dans les situations où le passage par la structure d’accueil des urgences ne peut être évité,
l’intervention d’un gériatre ou d’un membre de l’équipe mobile gériatrique aux urgences doit minimiser les
risques.
L’intervention de ces professionnels permet de procéder à une évaluation globale de l’état de santé du patient
et de favoriser ainsi sa bonne orientation.
Le renforcement des compétences gériatriques au sein des établissements de santé apparaît désormais
essentiel.
L’objectif est de favoriser les admissions directes en service de court séjour gériatrique, chaque fois qu’une
hospitalisation dans ce service est nécessaire, sans passage préalable par la structure des urgences
polyvalentes.
Cette procédure représente un bénéfice tel pour le patient qu’il est impératif qu’elle soit offerte dans tous les
services de médecine gériatrique.
Dans cette optique, le service travaillera en étroite collaboration avec la médecine de ville.
Les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPAD pourront négocier l’admission directe de leurs
patients résidant à domicile ou dans les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)
en évitant des passages indus aux urgences.
Dans l’immédiat, le partenariat entre les services et les EHPAD sera renforcé, sur la base de conventions de
coopération afin de faciliter la continuité de la prise en charge.
Le court séjour gériatrique s'intègre :
- dans une filière intra hospitalière, travaillant en complémentarité étroite avec les autres services et
notamment avec le service des urgences et le pôle d’évaluation gériatrique,
- dans un réseau de coordination gériatrique comprenant sur la zone d’attractivité de l’établissement de
santé, l’ensemble des services, institutions, professionnels de santé concourant au maintien au domicile
et au bien être des personnes âgées.
228
Le médecin coordonnateur de l’EHPAD est un maillon important de cette coopération.
Un bilan social étant réalisé à l’entrée du patient, les sorties sont organisées dès la stabilisation de son état, soit
vers le domicile (avec prise en charge éventuelle en hôpital de jour, par le secteur psychiatrique…) soit vers les
services ou institutions (soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, EHPAD).
Les sorties doivent satisfaire à un protocole élaboré en concertation avec les partenaires intéressés (médecin
traitant, SSIAD, services de maintien à domicile, travailleur social de secteur, sectorisation psychiatrique,
service de soins de suite et de réadaptation…)
b) Localisation et quantification
La création d’un service de court séjour gériatrique est préconisée au minimum dans chaque établissement
hospitalier disposant d’une structure d’urgence de niveau recours ou référence ou ayant développé une filière
gériatrique.
La nécessité d’un plateau technique minimum dont la qualité technique l’emporte sur la notion de proximité est
indispensable.
Selon les études menées dans les Régions Languedoc Roussillon et Bretagne, reprises au niveau national,
entre 0.1% et 0.7% de la population âgée de 75 ans et plus, aurait besoin du recours au CSG, sachant que 7
personnes sur 1000 de cette tranche d’âge nécessitent un avis gériatrique qui peut aussi être apporté par une
équipe mobile gériatrique.
Territoires
EFFECTIF DE 75
ANS ET +
Nord Ouest
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
Nord Est
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
Sud ouest
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
Sud Est
25 663
Compiègne : 12 930
Soissons : 12 733
Prospective de
1999 à 2030
(x 1.9)
70 693
Amiens : 49 422
Abbeville : 21 271
56 690
St Quentin : 28 448
Laon : 28 242
55 854
Beauvais : 24 352
Creil : 31 502
48 760
Compiègne : 24 567
Soissons : 24 193
Personnes âgées
de 75 ans et +
hospitalisées hors
USLD
855
Amiens : 598
Abbeville : 257
686
St Quentin : 344
Laon : 342
676
Beauvais : 294
Creil : 382
590
Compiègne : 297
Soissons : 293
Personnes âgées
fragiles de 75 ans
et + hospitalisées
581
Amiens : 406
Abbeville : 175
466
St Quentin : 234
Laon : 232
459
Beauvais : 200
Creil : 259
401
Compiègne : 202
Soissons : 199
20.2.2.5 - les structures alternatives à l’hospitalisation complète offrent des modes de prise en charge
privilégiés pour les personnes âgées.
L’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à domicile répondent incontestablement au souhait d’un nombre
grandissant de personnes malades, de surcroît lorsqu’elles sont âgées et atteintes de pathologies chroniques.
L’hospitalisation à domicile (HAD) quant à elle, est particulièrement adaptée à la prise en charge de maladies
chroniques ou évolutives qui nécessitent des soins techniques entrecoupés de phases de rémission comme les
cancers ou les pathologies neurologiques, orthopédiques, cardiologiques ou des poly pathologies
Les patients gériatriques concernés sont ceux qui ont besoin de soins complexes coordonnés.
229
Les structures développant ce type d’activité sont encore trop peu présentes sur la région et doivent donc être
développées sur chaque territoire de santé et territoire de proximité.
Les services d’hospitalisation complète doivent offrir dans leur palette de prises en charge, des places
d’hospitalisation de jour prioritairement pour des personnes âgées pour lesquelles tout séjour hospitalier est
traumatisant.
Les unités de court séjour gériatrique ainsi que les services de soins de suite doivent disposer de quelques
places d’hospitalisation de jour (le cas échéant mutualisées) pour l’approfondissement d’examens et de
diagnostics, la prise en charge thérapeutique et la surveillance de traitements médicamenteux.
Ils peuvent constituer un recours intéressant en cas de situations complexes dépassant les possibilités d’une
simple consultation.
L’objectif vers lequel tendre est de source nationale, de 0.2 place dans un premier temps puis à terme de 0.4
place pour 1 000 habitants de 75 ans et plus.
Estimation indicative des besoins en Picardie
Territoires
EFFECTIF DE 75
ANS ET +
Fourchette de
besoins à court et
long terme
en H de Jour
gériatrique
Nord Ouest
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
Nord Est
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
Sud ouest
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
Sud Est
25 663
Compiègne : 12 930
Soissons : 12 733
8 à 15 places
Amiens : 5 à 10
Abbeville : 3 à 5
6 à 12 places
St Quentin : 3 à 6
Laon : 3 à 6
5 à 11 places
Beauvais : 2 à 5
Creil : 3 à 6
5 à 10 places
Compiègne : 3 à 5
Soissons : 2 à 5
20.2.2.6 - Les soins de suite à vocation gériatrique sont des services de soins fonctionnant en liens
étroits avec le secteur médico social.
c) Définition et objectifs
Les soins de suite et de réadaptation s’intègrent pleinement dans la filière gériatrique puisqu’ils sont destinés à
assurer dans une approche globale du patient âgé, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des
soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation, en vue du retour à une existence autonome.
L’admission dans ces services ou unités peut être directe, sans passage systématique par un service de court
séjour, sous réserve qu’une évaluation gériatrique, justifiant l’orientation vers un service de soins de suite et de
réadaptation ait été préalablement réalisée. Le service travaille donc en partenariat très étroit avec les autres
acteurs de la filière gériatrique.
L’intégration formalisée et progressive de l’unité dans un réseau gériatrique de proximité orienté vers les
professionnels libéraux, les services à domicile et les EHPAD doit être entreprise.
L’efficience des soins de suite et de réadaptation de la personne âgée conduisant à un retour à domicile
optimal, est tributaire d’une bonne organisation de la filière gériatrique.
230
Il n’est plus question d’envisager le retour au domicile sans s’être préoccupé des bonnes conditions de ce
retour.
Si la solution du placement en EHPAD est préconisée, le service doit pouvoir offrir en lien avec le réseau de
coordination gériatrique des propositions de solutions à la personne ou à son entourage.
La notion de proximité des soins de suite est très importante. Les services de soins de suite et de réadaptation
gériatriques doivent être développés sur l’ensemble de la région à un bon niveau de proximité : au sein
d’établissements publics et privés, y compris en CHU et dans les établissements de proximité.
Les modalités d’organisation des soins de suite et de réadaptation accueillant des patients gériatriques doivent
être arrêtées en fonction de la densité de la population âgée du secteur d’implantation de la structure.
Ainsi, lorsqu’il s’agit de répondre aux besoins d’une population à forte densité, on privilégiera la création de
services de soins de suite et de réadaptation entièrement dédiés aux patients âgés.
Ailleurs les établissements ou les services de soins de suite et de réadaptation polyvalents s’organiseront pour
mettre en place soit un pôle, soit une ou des unités spécifiques.
L’intégration formalisée et progressive de l’unité dans un réseau gériatrique de proximité orienté vers les
professionnels médicaux et paramédicaux libéraux, les services de soins infirmiers et sociaux à domicile et les
EHPAD doit être entreprise.
L’efficience des soins de suite et de réadaptation de la personne âgée conduisant à un retour à domicile
optimal, est tributaire d’une bonne organisation de la filière gériatrique.
Il n’est plus question d’envisager le retour au domicile sans s’être préoccupé des bonnes conditions de ce
retour.
Si la solution du placement en EHPAD est nécessaire, le service doit pouvoir offrir en lien avec le réseau de
coordination gériatrique des propositions de solutions à la personne ou à son entourage.
Selon les études menées dans les Régions Languedoc Roussillon et Bretagne, reprises au niveau national,
0.8% de la population âgée de 75 ans et plus, aurait besoin de soins de suite et de réadaptation. Cette donnée
est à corréler avec le constat que 70 % environ des besoins en SSR indifférenciés concernent les personnes de
75 ans et plus.
Estimation de la population éligible aux soins de suite polyvalents à vocation gériatrique
Territoires
EFFECTIF DE 75
ANS ET +
Prospective
2010
Nord Ouest
Nord Est
Sud ouest
Sud Est
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
25 663
Compiègne : 12 930
Soissons : 12 733
44 623
Amiens : 30 798
Abbeville : 13 825
36 403
St Quentin : 18 373
Laon : 18 030
37 594
Beauvais : 16 444
Creil : 21 150
32 967
Compiègne : 16 783
Soissons : 16 184
231
20.2.2.7 - les établissements et services de santé mentale devraient être dotés d’un cadre
spécifiquement adapté à la prise en charge des troubles psychiatriques de la personne âgée.
Avec le vieillissement de la population, toutes les prévisions s’accordent sur l’augmentation prévisible de la
prévalence des états démentiels (Alzheimer et autres démences) dans la population.
Les démences cependant ne résument pas toutes les pathologies mentales des personnes âgées, celles des
malades mentaux âgés, ni celle des troubles mentaux et de la souffrance psychique liée au vieillissement, à la
co- morbidité handicap- santé mentale, à l’association poly pathologique due à l’âge, le tout survenant dans un
contexte de désavantage physique, sensoriel, fonctionnel et souvent financier, familial et social.
Les trajectoires de soins des personnes âgées souffrant de problèmes psychiatriques doivent s’inscrire dans
une filière de soins géronto- psychiatrique, pluri disciplinaire, offrant un panel de ressources adaptées aux
besoins de ces personnes, à domicile ou en institution.
Les unités de soins en géronto psychiatrie doivent être des lieux de soins actifs et spécifiques permettant
d’accueillir pour une durée temporaire des patients à profil gériatrique atteints de troubles mentaux.
La continuité des soins entre référent psychiatrique et référent somaticien doit être assurée et formalisée sous
forme de conventions entre les établissements de rattachement.
Chaque projet d’établissement de santé mentale doit prévoir un volet obligatoirement consacré aux personnes
âgées et à la psycho-gériatrie.
La psychiatrie doit constituer une composante des équipes d’évaluation médico-psycho sociale.
20.2.2.8 - La prise en charge de la démence de type ALZHEIMER au stade sévère
Sous l’égide de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, une démarche de consensus sur les
modalités d’évaluation, de suivi et de prise en charge globale de la démence de type Alzheimer au stade sévère
a été définie par un groupe pluridisciplinaire d’octobre 2004 à mars 2005.
La démarche a rappelé l’importance de l’évaluation du médecin traitant et du médecin coordonnateur en
EHPAD, la nécessité de leur implication dans un réseau de santé, l’importance de l’évaluation pluridisciplinaire
de la maladie, l’objectif d’amélioration de la qualité de vie du patient et des aidants, l’intérêt des thérapeutiques
symptomatiques anti-démentielles, la nécessité d’évaluer les thérapeutiques non médicamenteuses (stimulation
cognitive, orthophonie, musicothérapie), l’importance du suivi médical avec plan de soins et réévaluation
médicale, psychologique et sociale semestrielle, l’importance du suivi nutritionnel et l’intérêt des mesures d’aide
et de soutien aux aidants soit centrées sur le patient, (activités en hôpital de jour), soit centrées sur l’aidant
(groupes de parole, programmes psychopédagogiques sur la gestion du stress, consultations de soutien
conjointes patient-aidants).
On estime que 60% des personnes présentant une démence sévère vivent à domicile et 40% en EHPAD.
C’est dire l’importance du réseau de santé qui doit fédérer les différents effecteurs de la prise en charge :
médecin traitant, médecin coordonnateur et personnels soignants en EHPAD, structures de gériatrie
(consultation gérontologique, gériatrie aigue, hôpital de jour gériatrique).
Il importe d’offrir un panel de solutions de prise en charge appropriées selon l’état du patient :
-
équipe mobile gériatrique susceptible d’intervenir à domicile
accueil de jour en EHPAD
hébergement temporaire en EHPAD
232
-
hospitalisation dans une unité spécialisée (unité Alzheimer),
accompagnement de la fin de vie dans le respect de la loi sur la fin de vie (loi n° 2005-370 du 22
avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie).
20.2.2.9 - l’hypothèse d’une redéfinition des soins de longue durée est à prendre en compte
La circulaire Marthe/DAS/DH-E04- AF2/ n°99-345 du 15 juin 1999 relative à la mise en œuvre de la réforme des
unités et services de soins de longue durée et à la réforme de la tarification dans les services hébergeant des
personnes âgées dépendantes gérés par des établissements de santé, indique que :
« Actuellement les services de soins de longue durée accueillent de façon quasi exclusive des personnes âgées
voire très âgées ».En effet plus de 70% des personnes hébergées ont plus de 80 ans et parmi elles 22% sont
nonagénaires. A l’opposé moins de 3% ont moins de 60 ans.
Les personnes actuellement accueillies dans les services de soins de longue durée sont en règle générale,
lourdement dépendantes.
Toutefois, dans la majorité des cas, les patients ne nécessitent pas une surveillance médicale constante, ni des
soins techniques lourds, relevant d’un plateau technique hospitalier. C’est pourquoi les soins de longue durée
sont soumis à la réforme de la tarification des établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes ».
Cependant, ces services concernent également des personnes âgées nécessitant des soins techniques lourds
et prolongés, qui ne relèvent ni de services de court séjour ni de soins de suite, mais qui trop lourdement
atteintes ne peuvent être accueillies en établissement d’hébergement.
Pour ces catégories de personnes, il est envisagé de prévoir des unités de type sanitaire (accompagnement
para médical soutenu) s’inscrivant dans la filière des soins gériatriques mais pour lesquelles une évolution des
textes est prévue.
L’article 46 de la loi de financement de la sécurité L'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2006 intègre l'objectif des dépenses liées aux unités de soins de longue durée dans l'enveloppe sanitaire
et prévoit par ailleurs qu'une qu’une procédure de redéfinition de leur périmètre interviendra dans le courant de
l'année 2006.
Aux termes de cette disposition, le préfet et le directeur de l'ARH sont chargés d'arrêter conjointement au plus
tard au 1er janvier 2007, après avis des conseils d'administration des établissements concernés, la répartition
des capacités d'accueil des actuelles USLD, entre des USLD redéfinies et des établissements médico-sociaux
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (ou le cas échéant pour personnes handicapées), sur la
base d'un référentiel en cours de constitution. La fixation des capacités doit prendre en considération les
orientations du SROS et du PRIAC ainsi, le cas échéant, qu'une estimation du nombre de personnes âgées
prises en charge dans les établissements récemment passés sous statut médico-social, qui répondraient
néanmoins à la nouvelle définition des USLD. Cette répartition s'effectuera au vu des résultats d'une coupe
transversale qui sera réalisée dans chaque établissement avant le 15 septembre 2006, sous le contrôle médical
des organismes d'assurance maladie. Pour les établissements pour lesquels la répartition ne serait pas
intervenue au 1er janvier 2007, la répartition des capacités sera arrêtée par le seul directeur de l'ARH avant le
1er avril 2007, cet arrêté ne prenant effet qu'au 31 décembre 2007 afin de faciliter la gestion du transfert
d'enveloppe.
Cette disposition de la LFSS emporte deux conséquences majeures en termes d'organisation de l'offre de
soins :
233
- d'une part, elle rend nécessaire la rédaction d'un volet " personnes âgées " du SROS prenant en
compte les actuelles USLD, ainsi que la quantification en volume de leur activité, sur la base des
capacités actuelles,
- d'autre part, à l'issue de la répartition, elle imposera de réviser sans délai les objectifs quantifiés des
USLD ainsi redéfinies tant en implantations qu'en volumes d'activité, mentionnés dans l'annexe du
SROS, dans la même proportion que la réduction des capacités retenues, et de modifier en
conséquence les contrats d'objectifs et de moyens des établissements de santé concernés.
20.2.2.10 - C’est au sein d’un réseau gérontologique que doit s’opérer l’articulation de tous les services
et structures concourant a la préservation de l’état de santé et de l’autonomie de la personne âgée.
Face à la progression du nombre de personnes âgées, même si l’espérance de vie sans invalidité croit plus vite
que l’espérance de vie tout court, les soins ne feront que croître.
Or, la multiplicité des problèmes que rencontrent la population âgée fragilisée par la maladie, leurs
répercussions en différents domaines conduisent à rechercher la mobilisation de toutes les compétences sur un
territoire donné et une mise en synergie que permet la démarche en réseau.
En période de pénurie de personnels soignants médicaux et para médicaux, il devient encore plus urgent
d’apporter davantage de cohérence dans les diverses interventions autour de la personne âgée.
C’est ainsi qu’une absence de coordination fera venir à l’hôpital des personnes ayant des problèmes sociaux,
qu’il faudra tenter de résoudre parfois vainement à la recherche d’un placement dans le secteur médico social,
alors que seront maintenues au domicile des personnes dénutries, malades, désorientées pour lesquelles un
retard de prise en charge deviendra fatal.
Ainsi que l’indique la circulaire du 18 mars 2002 : « Le réseau est une réponse pertinente à la prise en charge
spécifique des personnes âgées fragiles. Il trouve sa place en amont et en aval de l’hospitalisation et permet,
dans certains cas, de l’éviter…
….L'orientation du patient vers une réponse de soins de proximité adéquate, mise en œuvre dans le cadre d'un
partenariat et d'une complémentarité des intervenants en ville comme à l'hôpital, échangeant leurs informations
et organisant liens et relais entre les différents temps de la prise en charge, est une priorité.
Le réseau doit également assurer la continuité des soins sans rupture pendant toute la trajectoire du patient, de
l'amont jusqu'à l'aval (consultation chez le généraliste et spécialiste, hospitalisations en court séjour ou soins de
suite et, le cas échéant, en unités de soins psychiatriques, retour à domicile avec soins ambulatoires...).
Le plus souvent sollicité par le médecin généraliste, référent du patient, le réseau permet l'articulation
contractualisée autour de la personne âgée fragile (et de son entourage) de toutes les institutions et acteurs des
champs d'intervention concernés : ville/hôpital, médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations
d'aides et de soins aux personnes âgées, usagers et famille.
L’organisation et le développement des réseaux gérontologiques doit s’inscrire dans le cadre des territoires de
santé et figurer dans les projets médicaux territoriaux.
Les divers services hospitaliers publics et privés spécialisés dans la prise en charge de la personne âgée
doivent trouver leur place dans le réseau.
234
Des conventions passées entre eux, des coopérations poussées le cas échéant sous forme de groupements de
coopération permettront de mettre au point leurs complémentarités dans la filière gériatrique.
Des conventions avec les acteurs médico sociaux, le Conseil général, les caisses d’Assurance Maladie
permettront de préciser les relations afin de coordonner la démarche vers le plan d’aide.
Elaboré à partir d’un service hospitalier de la filière gériatrique reconnu pour sa compétence dans le domaine et
des professionnels de santé libéraux, le réseau de coordination est constitué autour d’un noyau composé dans
un premier temps d’un référent médical (vacations ou temps partagé), d’un cadre de santé ou d’une infirmière
coordonnatrice ayant une parfaite connaissance des milieux hospitalier et médico social et d’un temps de
secrétariat médical.
Ce staff sollicité par les différents acteurs du réseau .(cf schéma en annexe ) travaillant en lien avec les CLIC
dont la couverture géographique concerne une population de 30 000 à 40 000 personnes âgées de 60 ans et
plus , doit être en mesure d’offrir aux personnes âgées dont l’état de santé et de dépendance nécessitent l’aide
de plusieurs intervenants une coordination des soins et des aides dont il a besoin après évaluation par les
services compétents du réseau.
235
CHAPITRE 21 – PRISE EN CHARGE DES ENFANTS
ET DES ADOLESCENTS
21.1 – LE CONSTAT
21.1.1 - Le contexte
Les jeunes représentent 35 % de la population Picarde, ce qui situe la région au 3ème rang des régions les plus
jeunes de France. Le taux de mortalité infantile reste préoccupant. Les traumatismes sont la 1ère cause de
mortalité des 1-24 ans.
Les données de morbidité sont insuffisantes. La maltraitance, priorité régionale (Cf : Conférence Régionale de
Santé de 1996) est une réalité régionale difficile à mesurer en raison de disparités dans le recueil de données.
Les données épidémiologiques disponibles montrent l’émergence des troubles neuro-psychomoteurs, une
proportion inquiétante d’enfants en surcharge pondérale et on peut désormais parler d’épidémie d’obésité (Cf
Étude «Sant’Aisne» 2004), des signes de mal-être psychologique et physique chez les adolescents, les mineurs
de la Protection Judiciaire de la Jeunesse, les jeunes en insertion et les étudiants. Les jeunes victimes de
violence en sont également souvent auteurs, en particulier les mineurs faisant l’objet de mesures judiciaires.
Le contexte socio-économique et culturel est difficile. En témoignent le niveau bas des résultats scolaires et les
habitudes de vie préjudiciables à la santé telles que consommations de tabac et d’alcool, déséquilibre
alimentaire, faible activité physique. Le suivi déficitaire des enfants dépistés, l’offre de soins insuffisante et le
cloisonnement des services sont d’autres facteurs néfastes.
L’articulation du SROS 3 avec les priorités du PRSP sera un atout évident en terme de cohérence dans la
politique régionale de santé.
21.1.2 - L’articulation nécessaire avec le champ de la prévention
Face à ces constats, un Programme Régional de Santé (PRS) mobilisant les différentes institutions et
associations partenaires, inclus désormais dans le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) a été mis en place
depuis 2001.
Il s’appuie spécifiquement sur les priorités suivantes :
•
•
•
•
•
Soutenir la parentalité en suscitant des actions en réseau et par la formation des acteurs
Mieux repérer et prendre en charge les troubles des apprentissages
Repérer et prendre en charge le mal être
Prévenir les conduites à risque (addictions, grossesses précoces non désirées)
Prévenir l’obésité par des actions sur la nutrition et l’activité physique
Par ailleurs, un programme spécifique d’actions reprenant les axes du PRS a été écrit pour le milieu scolaire,
allant de la maternelle à l’Université conjointement avec le Rectorat.
Les partenaires sont nombreux (Assurance Maladie, Rectorat, Jeunesse et Sports, Collectivités territoriales,
associations…)
Un programme d’actions est également en cours d’écriture en direction des jeunes relevant de la protection
judiciaire de la jeunesse.
236
21.2 – THEMATIQUES INTERESSANT LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
Thématiques repérées comme prioritaires et faisant l’objet de propositions (bases de proposition : circulaire du
28 octobre 2004, constat de terrain et ressenti des professionnels, données quantitatives disponibles, thèmes
identifiés dans les autres thématiques du SROS 3, loi relative à la politique de santé publique du 9 Août 2004).
Sur cette base la réflexion est engagée sur les thèmes suivants :
Troubles des apprentissages
Maltraitance
Handicap
Prise en charge des adolescents (tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire,
maladies chroniques)
Pédopsychiatrie
Pathologies chroniques : Asthme, Épilepsie, Obésité, Diabète, Cardiologie pédiatrique
Prise en charge de la douleur
Soins palliatifs
Alternatives à l’hospitalisation complète
Réseaux de santé
21.3 – PATHOLOGIES CHRONIQUES
21.3.1 – L’obésité
Constats : on constate peu d’hospitalisations pour les obésités morbides, par contre une augmentation
considérable de demandes de consultations liée à l’augmentation de la prévalence du phénomène.
La réponse par les seules consultations est insuffisante par rapport au changement nécessaire des habitudes
alimentaires, éducatives et d’activité physique de toute la famille.
On est très loin de l’objectif de la loi de santé publique en matière de surpoids ou d’obésité qui est
d’interrompre la croissance de la prévalence de l'obésité et du surpoids chez les enfants
Difficultés et besoins perçus :
Temps médical et de diététicienne insuffisant au CHU
Délai de rendez vous à 6 mois, impossibilité d’un suivi régulier (minimum /2 mois nécessaire)
Aucune pris en charge possible en pédopsychiatrie pour les enfants ayant des problèmes d’obésité
(consultations déjà surchargées)
Aucune prise charge satisfaisante des obésités morbides :En 2003 on dénombrait 807 enfants entre 10 et 19
ans présentant une obésité morbide en Picardie ( + 60 kg à 10 ans , + 100 kg entre 12 & 13 ans ) selon les
données STATIS 2003
Actuellement 115 adolescents présentant une obésité morbide (12
17 ans) sont suivis en ambulatoire au
CHU d’Amiens.
Propositions
Développer les coopérations entre les services de Pédiatrie et les Pôles de Prévention permettrait de créer un
lieu de prise en charge familiale de l’obésité.
237
Projet d’accompagnement des enfants en surcharge pondérale et de leur entourage par une équipe pluri
disciplinaire avec alternance de consultations individuelles et ateliers collectifs
Extension des compétences des pôles de prévention.
Sur le plan régional :nécessité d’une structure (centre d’accueil en soins de suite spécialisés) pour la prise en
charge des obésités morbides car
Conséquences liées à la morbidité et mortalité de l’obésité infantile
Conséquence en termes de coût : 2 % du budget de la santé
Résultats décevant de la PEC ambulatoire de l’obésité morbide
Réel besoin pour la région : Pas de centre au nord de Paris
Création d’un lieu d’accueil de référence pour les enfants de 12 à 17 ans sur 1 année scolaire comprenant 20 à
30 lits
Développer une dynamique de travail en réseau en amont et en aval avec les différents partenaires .
1. Coordonner les actions de prévention primaire
2. Envisager à terme des actions de prise en charge coordonnées des enfants obèses et de leur
entourage par une collaboration entre les services de pédiatrie des CHG et les pôles de
prévention correspondants pour toute la région.
3. Élaboration partenariale d’un référentiel définissant les objectifs et les missions et les
indicateurs pour un maillage de la prise en charge harmonisée et globale (familiale) de l’enfant
obèse ou en surpoids. (incluant la santé scolaire, les médecins libéraux, la PMI et les
structures médico-sociales)
4. Permettre aux personnels de repérer les patients, d’aborder avec eux l’obésité et de les
orienter, le cas échéant, vers la prise en charge : Élaboration d’un pré programme régional de
formation par des nutritionnistes, des pédiatres et des diététiciens
Déclinaison du programme de formation dans les services et auprès des soignants les plus concernés (MG,
santé scolaire ..)
Conception et diffusion de documents d’information (annuaires des ressources locales, conseils) à destination
des patients
Concertation et appropriation de ce programme par les CLAN (Comités de Liaison Alimentation Nutrition) mis en
place dans les établissements de santé.
21.2.3 – L’épilepsie
Évolution perçue sur les 5 dernières années :
Augmentation de la file active et du recrutement d’épilepsies graves, et de troubles neuropsychologiques.
Délais de consultations qui s’allongent.
Difficultés rencontrées :
Besoin en personnel et matériel spécialisé.
21.2.3 – Le diabète
Augmentation de la demande due :
238
1) au rôle régional de centre de mise en route de traitement par pompe à insuline
2) à la diminution du nombre de pédiatres dans les établissements de santé qui entraîne parfois des difficultés
à prendre en charge certains enfants, d’où un plus grand nombre de demande de suivi d’enfants hors
Amiens
Au CHU : un seul médecin formé et responsable :
1- Aucun remplacement possible en cas d’absence prolongée de ce médecin expert
2- Temps de consultations médicales insuffisant
3- Pas assez de temps pour la mise en place d’actions spécifiques pour certains groupes de patients en
difficultés.
Propositions :
- Au niveau du pôle de référence CHU
1) Développer la mise en place de traitement par pompe à insuline débuté en pédiatrie en 2004-2005 (avant
mise en route en diabétologie adulte). Augmenter le nombre d’enfants pouvant bénéficier d’un traitement
par pompe à insuline.
2) Éducation thérapeutique : au CHU reprendre les temps d’éducation de groupe ; dans les établissements de
recours : développer l’activité éducative une fois l’enfant sorti du service.
3) Intensifier le travail de coopération
a- avec l’équipe du service des grands enfants qui accueille les nouveaux diabétiques et les
hospitalisations pour bilan et changement de traitement.
b- Avec les équipes éducatives et sociales
c- Avec l’équipe du service de diabétologie adulte de l’hôpital Sud afin de permettre un meilleur passage
des adolescents vers une structure de soins adulte
d- Avec les équipes de pédopsychiatrie
4) mettre en place un groupe de parole :
- d’adolescents diabétiques
- de parents d’enfants diabétiques animés par un psychologue
5) faire vivre le réseau régional inter hospitalier en diabétologie, endocrinologie et obésité de l’enfant pour
améliorer la formation régionale en diabétologie de l’enfant auprès des équipes médicales et paramédicales
des établissements de santé de la région.
21.4 – TROUBLES DE L’APPRENTISSAGE
La création du centre de référence a permis une modification des comportements et une prise en charge des
troubles spécifiques dans la région ainsi qu’une meilleure collaboration entre professionnels.
Inadéquation entre les moyens obtenus dans le plan national et le nombre d’enfants à prendre en charge.
239
Grande difficulté face à la pénurie d’orthophonistes, d’orthoptistes, de psychomotriciennes et de psychologues
pour enfant.
Difficulté majeure du fait du non remboursement des frais liés à la prise en charge par des psychomotriciennes
et de psychologues comportementales pour enfant en privé.
Besoin d’une formalisation d’une filière de soins et d’un (ou plusieurs) réseaux : en cours.
Besoin d’un renforcement en moyens du centre de référence et d’une coordination des actions sur le territoire.
Réflexion sur la création d’antennes de proximité du centre de référence notamment dans le sud de l’Oise.
21.5 – HANDICAP
Augmentation importante du nombre d’enfants autistes. Importance des psychoses.
Nécessité d’un suivi des prématurés (grande demande) et particulièrement ceux à risque (enfants de moins de
32 semaines).
Manque de moyens sur le département et manque de structures adaptées pour répondre à la demande.
Nécessité ressentie d’augmenter significativement les structures.
Un besoin spécifique en matière de rééducation orthopédique de l’enfant est à étudier (post opératoire et
enfants handicapés après être réopérés).
Les réponses apportées ne paraissent pas satisfaisantes compte tenu de l’importance des besoins.
L’articulation avec le secteur médico social (possibilités de consultations de suivi, consultations spécialisées
multidisciplinaires, consultations de passage afin d’organiser le suivi hospitalier des adolescents handicapés
dans le monde adulte) est à privilégier.
L’articulation avec le plan Autisme Régional, avec le projet de création d’un centre de référence régional est à
étudier.
21.6 – PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Au CHU évolution perçue sur les 5 dernières années :
Amélioration très nette depuis ces dernières années. Une réunion CLUD pédiatrique s’est mise en place pour
stimuler les informations et la formation en interne. Des référentes douleur paramédicales ont été nommées.
Au CHU Les 13 pompes à morphine ont été mise en commun (pool) afin de servir tous les besoins. Ce pool est
géré sous la responsabilité d’une puéricultrice. L’organisation au niveau régional de la prise en charge des
syndromes douloureux chroniques de l’enfant et adolescent doit faire l’objet d’une réflexion spécifique et
envisager les conditions de mise en place de consultations pluridisciplinaires de prise en charge de ces
syndromes.
Les conditions de mise en œuvre de programmes d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la
douleur dans les établissements, de la formation, des protocoles doivent être étudiés.
Un croisement est nécessaire avec les constats sur la cancérologie et la consultation douleur du CHU.
240
21.7 – SOINS PALLIATIFS
Il existe une intervention d’unité mobile en soins palliatifs (UMSP). Le dispositif est le suivant :
- soit l’UMSP est appelée,
- soit le Dr de Broca gère avec les pédiatres de neurologie pédiatrique les soins en neurologie,
- soit l’équipe d’oncologie intervient en oncopédiatrie.
Au CHU, deux lits dédiés ont été demandés en 2005 : un en neurologie pédiatrique et un en cancérohématologie.
Grande ouverture depuis 5 années
Une puéricultrice est affectée au sein même de l’équipe UMSP afin de coordonner les soins pédiatriques pour
les enfants en soins palliatifs hospitalisés dans les différentes unités pédiatriques, et pour faire le lien avec
l’équipe ville hôpital.
Formation des personnels autour des soins palliatifs et du deuil à réaliser.
Formation autour des enjeux éthiques de ces malades difficiles à formaliser.
Nécessité aux équipes actuelles de s’ouvrir à cette démarche afin de pouvoir offrir au mieux l’accueil et
l’accompagnement optimal des enfants avec une maladie inexorablement fatale.
Formation : insuffisant mais à poursuivre.
Interface avec l’UMSP et le réseau ville hôpital : jamais assez de temps pour faire au mieux.
Pas assez de temps pour être à la disposition des unités pédiatriques.
Pas de psychologue affectée spécifiquement à cette mission.
21.8 – RESEAUX DE SANTE
Plusieurs réseaux sont en place :
Réseau centre de référence des troubles des apprentissages (université, rectorat, orthophonistes, formation
continue médecins généralistes), en projet.
Réseau épilepsie Picardie (neurologues et pédiatres de la région) : réseau informel, projet de formaliser un
réseau épilepsie enfants et adolescents.
Autres : formels ou informels, à identifier.
21.9 – LUTTE CONTRE LA MALTRAITANCE
Augmentation du signalement pour sévices ou suspicion de sévices sexuels
241
Besoins perçus :
Les réponses apportées semblent satisfaisantes dans la prise en charge et le signalement, mais pas dans la
prévention : recherche du dysfonctionnement dans les interrelations précoces mère-enfant.
La mise en place de protocoles départementaux avec l’aide sociale à l’enfance doit être étudiée.
L’interaction avec les services de médecine légale est nécessaire.
21.10 – PEDO-PSYCHIATRIE
Manque de structures intermédiaires entre le service de pédiatrie et le secteur pédo psychiatrie pour une prise
en charge correcte de ces patients.
Délais ressentis comme anormalement longs pour une prise en charge au niveau du CMP.
Les réponses proposées pour une prise en charge à court terme paraissent satisfaisante mais des difficultés
sont observées quant à certains suivis au long cours.
Les délais de rendez-vous sont trop longs et il y a un manque de structures.
La nécessité d’une meilleure coordination avec le secteur pédo psychiatrique et le besoin d’une psychiatrie de
liaison sont ressentis.
L’articulation avec le plan «Santé Mentale » et le plan régional «Autisme» est à mettre en oeuvre.
21.11 – PREVENTION DU SUICIDE
De façon générale sur toutes les thématiques concernant les adolescents, une réflexion spécifique doit être
menée pour les 16-18 ans.
Augmentation importante du nombre de tentatives de suicide prise en charge dans les services.
Nécessité de former le personnel encadrant et soignant à la spécificité des adolescents.
Nécessité d’avoir un éducateur et d’augmenter le temps de psychologue.
Avoir un matériel d’accompagnement spécifique à l’adolescence.
Absence de structures adaptées : chambre sécurisée et isolée des autres patients
La prise en charge médicale et psychologique est à peu près satisfaisante mais l’accompagnement au quotidien
nécessiterait plus de temps.
Il existe en outre un manque en pédo-psychiatrie et un besoin en éducateurs spécialisés.
242
Le besoin de structures type « maison des adolescents » est ressenti et une articulation est nécessaire avec les
points d’accueil et d’écoute des jeunes déjà existants (ceux-ci faisant d’ailleurs l’objet actuellement d’une
évaluation régionale).
L’articulation avec le plan «Santé Mentale» est à privilégier.
21.12 – PRISE EN CHARGE DE L’ANOREXIE MENTALE
L’anorexie mentale fait partie, comme la boulimie, des troubles du comportement alimentaire (TCA).
On ne dispose pas de données épidémiologiques sur cette pathologie en France contrairement aux Etats-Unis
où la population atteinte est estimée à plus de 5 millions de personnes.
La prévalence des TCA est probablement sous-estimée car ceux-ci sont relativement mal connus et la
symptomatologie est souvent polymorphe.
L’anorexie mentale (AM) est définie comme une triade symptomatique associant une dénutrition importante, des
anomalies hormonales marquées par une aménorrhée secondaire, un TCA.
La prise en charge de l’AM doit être pluridisciplinaire et associer le traitement et l’exploration de la dénutrition et
l’approche psychologique et psychiatrique. Elle peut être effectuée dans une structure de médecine ou dans
une structure de psychiatrie.
Une attention particulière doit être réservée à la diminution de la mortalité prématurée par dénutrition aigue et à
la prise en charge des facteurs de co-morbidité que sont l’alcool, la dépression, l’anxiété.
L’objectif de la prise en charge est de favoriser la guérison, le retour de l’activité génitale et l’insertion ou la
réinsertion sociale.
21.13 – CARDIOPATHIES
Les cardiopathies congénitales sont les plus fréquentes des malformations avec une population actuellement en
France de 100.000 patients et dans la Région de 4.000 patients.
En France, on constate l’absence d’organisation de la prise en charge des adultes porteurs de cardiopathies
congénitales qui sont maintenant plus nombreux que les enfants (au niveau national 60.000 pour 100.000
patients porteurs de cardiopathies congénitales et donc dans la région 2.400 pour 4.000 patients cardiaques).
Ces adultes ne peuvent être suivis correctement ni par les services de cardiologie pédiatrique ni par les services
de cardiologie adulte mais nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire.
Leur prise en charge paraît préoccupante.
Il faut absolument développer l’aspect éducatif de la prise en charge des patients, autant pour l’asthme et la
mucoviscidose que pour les cardiopathies congénitales en s’appuyant sur des réseaux de soins déjà très
étoffés dans les spécialités.
Par ailleurs il existe actuellement une convention entre le CHU et les établissements de recours au sein des
territoires de santé pour des consultations avancées.
243
CHAPITRE 22
LA PREVENTION ET L’EDUCATION DU PATIENT
La prévention et l’éducation du patient participent à l’amélioration de la santé et de la qualité de vie du patient.
Elles sont complémentaires du soin, notamment dans le domaine des maladies chroniques telles que le cancer,
le diabète, l’asthme, l’obésité, les maladies cardio-vasculaires, l’insuffisance rénale chronique… .
De multiples acteurs interviennent dans le champ de la prévention et de l’éducation du patient : l’Etat (santé,
éducation nationale, environnement, équipement, agriculture), les collectivités locales (conseils généraux,
communes), divers organismes nationaux (INCa, INPES, MILDT), des fonds de prévention, l’assurance
maladie, les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux.
Les mesures entrant dans le champ de la prévention sont multiples :
-
-
mesures à visée environnementale (veille sanitaire, lutte contre les infections nosocomiales,
prévention de la légionellose, prévention des risques professionnels, sécurité sanitaire des
aliments, hygiène du milieu, lutte contre la pollution, etc…) ;
mesures de prévention axées sur le comportement individuel (prévention et lutte contre les
addictions, prévention et lutte contre les toxicomanies y compris médicamenteuses,
prévention contre le VIH, éducation du patient, mise en œuvre du plan national nutrition santé
ou PNNS… ;
mesures de prévention primaire (vaccinations, protection maternelle infantile, planning
familial, contraception, prévention des carences nutritionnelles, prévention bucco dentaire,
médecine du travail, médecine scolaire) ;
mesures de prévention secondaire (dépistage des tumeurs, dépistage gratuit du VIH,
dépistage néonatal, suivi du post partum, dépistage du diabète, dépistage de la surdité,
dépistage des troubles du langage…).
De nombreuses actions s’inscrivent en lien avec le PRSP et les missions des établissements de santé qui,
depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, « participent notamment à des actions d’éducation
pour la santé et de prévention » et qui bénéficient, depuis la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A),
de financements spécifiques pour leurs missions d’intérêt général ( MIG) et de financements au titre de la
dotation régionale, de développement des réseaux (DRDR) pour leurs actions dans le cadre des réseaux de
santé.
Deux modalités peuvent être mises en œuvre par les établissements de santé :
-
l’approche par projets (par structure de soins ou par pathologie = par exemple l’éducation du
patient diabétique, la prévention des maladies cardio vasculaires) ;
-
l’approche globale (au niveau institutionnel ou inter-établissement, une équipe fédère les
initiatives, les projets et les actions, mettant à disposition des ressources et méthodes
communes, en s’appuyant sur des référents par projets).
Cette dernière approche correspond à l’objectif poursuivi en Picardie avec la mise en place des pôles de
prévention et d’éducation du patient au niveau des anciens centres hospitaliers pivots de secteur sanitaire.
La place de ces pôles doit être renforcée et leur rôle coordonné au niveau régional au sein d’un réseau n’ayant
pas nécessairement de personnalité morale et s’appuyant sur des structures territoriales et locales.
244
L’objectif du réseau régional est d’apporter en liaison avec les structures territoriales et locales :
-
de l’expertise,
de l’expérience,
de la formation,
des services ( par exemple, communication, évaluation, audit),
une stratégie commune (plan régional de prévention et d’éducation du patient),
du travail en commun (actions territorialisées).
Il est important que les établissements de santé contribuent par ailleurs aux initiatives des collectivités locales
prises notamment dans le cadre des contrats de Ville :
-
ateliers santé Ville,
maisons de la santé (ex Saint-Quentin)
plans locaux de santé publique.
Ce rôle de prévention et d’éducation du patient doit pouvoir être assuré par tous les établissements de santé,
notamment par ceux implantés dans des zones de précarité, de vieillissement de la population et de sousdensité des professionnels de santé libéraux.
245
CHAPITRE 23
LA PLACE DES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION
ET DE LA COMMUNICATION DANS LE SROS 3
La réforme du système de santé français et la mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire
de troisième génération (SROS3) militent en faveur d’une nouvelle approche des modalités de planification des
ressources misant notamment sur un emploi raisonné des Technologies de l’Information et de la
Communication (TIC).
Celles-ci peuvent être utilisées de deux façons complémentaires :
-
En premier lieu, en tant que ressources techniques nécessaires pour la mise en œuvre de projets
nationaux (tels que le projet de Dossier Médical Personnel) ou régionaux (notamment ceux pilotés par
le GIP TELEMEDECINE). Il s’agit également de miser sur les apports des TIC dans la mise en œuvre
de la télésanté et la télémédecine en relation avec les objectifs d’aménagement du territoire et de
bénéficier de synergies fortes avec les projets d’infrastructure (type réseau à haut débit RRT). La
démarche permettra à l’ARH de disposer d’un Schéma Régional d’Information de Santé. représentant le
volet « Information et Télécommunications» du SROS3.
-
En permettant une exploitation des données et indicateurs visant le renforcement de l’approche
territoriale pour une meilleure organisation de l’offre de soins. L’ARH souhaite voir mise à la disposition
des acteurs une représentation adaptée sous la forme d’un véritable « territoire de santé virtuel »
réunissant les informations utiles caractérisant l’offre de soins et l’activité et servant d’espace de
concertation pour l’élaboration, le suivi et l’évaluation du SROS 3.
23.2 - Le Schéma Régional d’Information de Santé (SRIS)
Les prés requis pour la mise en œuvre d’un réseau régional de télésanté sont réunis en Picardie. Les
partenaires des secteurs publics et privés, représentés dans le GIP TELEMEDECINE, ont engagé un nombre
significatif de projets. Le déploiement d’un réseau Internet à haut débit pouvant servir aux échanges
d’informations entre les établissements de santé est par ailleurs soutenu par le Conseil Régional de Picardie (le
RRT ou Réseau Régional des Télécommunications basé sur RENATER).
Les objectifs du Schéma Régional d’Information de Santé sont les suivants :
-
Intégrer les TIC dans la démarche de planification pour l’amélioration de l’organisation des soins au
niveau des territoires de santé et des organisations et acteurs concernés (Dossier Médical Personnel,
Système d’Information Hospitalier, Réseaux de santé, Hospitalisation et soins à domicile, veille
sanitaire, télé-éducation, télémédecine) ;
-
Assurer la cohérence des projets régionaux (thématiques ou non) au regard des grands projets
nationaux (et plus particulièrement, sur le court terme, avec les projets du DMP, Plan Urgences, Plan
Cancer et Dossier Communiquant de Cancérologie, T2A) en concertation avec la MAINH - Mission
d’Appui à l’Investissement Hospitalier, la DHOS, le GMSIH et les autres institutions et organisations
concernées ;
-
Favoriser la mutualisation des ressources techniques partagées et des infrastructures et solutions
techniques, notamment grâce à la recherche de complémentarités et de synergies avec les projets
régionaux et locaux (exemple du réseau à haut débit RRT/RENATER soutenu par le Conseil Régional
de Picardie) ;
246
-
Favoriser l’évaluation et le suivi des projets et documenter et analyser leur impact, organisationnel et
économique (investissement, fonctionnement);
-
Renforcer l’attractivité régionale pour les professionnels de santé et contribuer à la démarche
d’aménagement du territoire ;
-
Établir et maintenir une cartographie des projets et réalisations.
23.3 - Le territoire de santé virtuel (Système d’information Sanitaire Géographique)
La représentation cartographique est la mieux adaptée pour la représentation et l’exploitation des données
utiles dans la démarche du SROS3. Les données sanitaires, sociales, démographiques et territoriales
disponibles peuvent être agrégées pour permettre par exemple de représenter l’attractivité des établissements
de santé ou encore d’analyser les conditions d’accès aux soins dans les zones sous-médicalisées afin de mieux
définir les ressources et projets impliquant les TIC. L’outil doit permettre notamment de tenir compte de la
répartition des moyens de transport et des autres informations disponibles au niveau régional (équipements et
services, éducation, mobilité des personnes, variables sociodémographiques, données économiques).
La lisibilité des représentations possibles pourrait déboucher sur des « vues » spécifiques en fonction des
approches thématiques du SROS3 (plan Cancer, psychiatrie et Santé mentale, périnatalité, etc…). Le territoire
de santé virtuel de Picardie offrira également l’outil de présentation et de suivi des projets de
télésanté/télémédecine.
247
CHAPITRE 24
LES TRANSPORTS SANITAIRES
Les transports sanitaires, bien que non concernés dans les matières obligatoires du SROS 3, sont évidemment
très impactés par l’évolution de l’offre de soins, l’optimisation et la gradation des plateaux techniques et des
structures d’urgence, la mise en place et la rationalisation de la permanence des soins.
La réflexion sur l’évolution de l’organisation des transports sanitaires doit associer étroitement :
-
les établissements de santé disposant de structures autorisées pour l’activité d’accueil des
urgences,
les services départementaux d’incendie et de secours,
les ambulanciers privés
les autorités sanitaires départementales.
Elle doit prendre en compte aussi les aspects économiques et financiers liés à la prescription des transports et
viser à une maîtrise médicalisée des dépenses s’y rapportant.
L’ARH et l’URCAM de Picardie se donnent pour objectif de favoriser et évaluer le bon usage des transports
sanitaires en liaison avec les prescripteurs hospitaliers sur la durée du SROS 3.
248
CHAPITRE 25
MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION DU SROS 3
Le SROS 3 entrera en vigueur dès sa publication. Il se substituera au SROS 2 et à la carte sanitaire. Il servira
de base aux projets d’établissement des établissements de santé publics et privés de la région, et notamment à
leurs projets médicaux, leurs projets de coopération et de réseaux de santé, ainsi qu’à leurs demandes en
matière d’autorisation d’activités de soins et d’équipements matériels lourds.
Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et leurs annexes établiront, comme prévu à l’article
R 6114-1 du code de la santé publique, les orientations stratégiques des établissements de santé, les
transformations et les actions de coopération qu’ils s’engageront à opérer, les missions d’intérêt général et les
prises en charge qu’ils s’engageront à assurer, conformément au SROS 3 et notamment à son annexe par
territoire de santé.
Les CPOM seront établis avec chaque établissement de santé au cours de l’année 2006. Ils fixeront
notamment, pour chaque établissement, les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels
lourds faisant l’objet d’autorisations et reprendront les objectifs figurant au SROS 3 conformément aux
dispositions prévues à l’article R 6114-2 du code de la santé publique. Ils déclineront aussi d’autres objectifs :
de qualité, en matière de gouvernance, de rationalisation et d’amélioration de la productivité, et de maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
Le SROS 3 fera l’objet d’une évaluation annuelle qui sera examinée par la commission exécutive de l’ARH et
communiquée aux conférences sanitaires de territoire et au CROS.
Il est rappelé que le SROS 3 est révisable à tout moment.
Au cours du 1er semestre 2008, une évaluation approfondie établie à fin 2007 sera conduite afin de valider les
perspectives, objectifs quantifiés et orientations définis pour les années 2006 à 2011 et pour déterminer le cas
échéant les ajustements des objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds ainsi
que les adaptations nécessaires concernant les implantations, les filières et réseaux par territoire de santé et le
cas échéant entre les territoires de santé.
Cette évaluation fera l’objet d’une large concertation au niveau de chaque territoire de santé et au niveau
régional sur des données objectivées et actualisées.
249
CHAPITRE 26
EVALUATION DES ACTIVITES ET DES PRATIQUES
L’évaluation passait jusqu’à présent par l’appréciation du volume des activités. Elle était pertinente tant que
l’offre de soins était déficitaire puisqu’elle marquait l’utilisation optimale des ressources matérielles disponibles
allouées par la collectivité au dispositif de soins public et privé. Aujourd’hui où l’essentiel des besoins est mieux
satisfait, l’évaluation change de nature. Elle n’est plus seulement quantitative. Comme pour toute activité
créatrice où la dimension qualitative devient prédominante. Son évaluation implique l’appréciation notamment
de :
•
•
•
•
l’opportunité (de l’acte, de la prise en charge, de la stratégie suivie), l’opportunité du choix du lieu
d’implantation des activités (optimisation en fonction des besoins de la population et des capacités de
prise en charge),
l’organisation retenue à la recherche de son optimisation en terme d’efficience,
la population cible qui doit recouvrir la population effectivement prise en charge,
et enfin la qualité perçue de la prise en charge par chacun des patients qui en bénéficient.
Cette qualité perçue n’est donc pas univoque. Elle ne peut être appréciée par un ou quelques indicateurs
simples. Elle n’est mesurable que si l’information relative au parcours de soins est complète, précise, et
compréhensible, donc si elle peut être analysée. Il n’y a qu’un seul lieu dans lequel l’ensemble de l’information
est tracé, c’est le dossier du patient. C’est pourquoi l’agence régionale de l’hospitalisation de Picardie fait de la
qualité du « dossier patient » une priorité régionale pour tous.
Cette priorité tient aussi à la politique publique du « dossier médical personnel » (DMP) dont le recueil exhaustif
et de qualité est la pierre angulaire pour atteindre les objectifs ambitieux qui sont affichés nationalement.
L’évaluation due la qualité du dossier du patient tire enfin son importance dans le contexte de pénurie médicale
et soignante qui se fait jour. Elle permet de déterminer les stratégies de soins les plus pertinentes pour
optimiser le service médical rendu au patient en respectant le temps des professionnels qui dispensent les
soins.
L’évaluation requiert l’exhaustivité du recueil quantitatif des actes dont le patient a bénéficié. L’information
recueillie doit par ailleurs être pertinente et homogène. Ce recueil est d’autant plus fiable qu’il sera un sousproduit transparent de l’activité de soins, c'est-à-dire que les informations qu’il comporte proviennent du
fonctionnement normal de l’activité pour laquelle ces informations sont recueillies. Il convient donc de favoriser
la saisie à la source des informations par le codage décentralisé de l’activité de soins par l’effecteur au moment
où il réalise l’acte. L’information recueillie est ainsi fiable et exhaustive.
La Haute Autorité de Santé a publié en juin 2003 un rapport dans le domaine de l’évaluation des pratiques
professionnelles au sein des établissements de santé sur le thème « le dossier du patient en établissement de
santé ». Il comporte trois parties, la première sur la constitution du dossier, la seconde sur son évaluation et la
troisième sur les méthodes d’amélioration de la qualité applicables à la tenue du dossier du patient. Cette
publication fournit la matière qui permet à chacun des établissements d’évaluer la qualité de ses dossiers dans
le respect de ses pratiques et ses spécificités.
Le développement de l’évaluation des activités et des pratiques professionnelles, et notamment l’évaluation du
dossier du patient, contribueront à l’amélioration continue de la qualité des prises en charge qui est un objectif
prioritaire du SROS 3 vis-à-vis des usagers du système de santé régional.
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schema regional d`organisation sanitaire de picardie 2006

Transcription

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