Les pathologies œsophagiennes

Les pathologies œsophagiennes
Attention, seule un professionnel de la diététique a le droit d’élaborer un régime pour des patients. Est
considéré comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense
des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l'éducation et à la rééducation
nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l'alimentation, par l'établissement
d'un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée. L’exercice illégal du métier de
diététicien est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.
Introduction
Rappels
Le mégaoesophage
Le mégaœsophage ou achalasie est une dilatation permanente de la partie inférieure de
l'œsophage, au dessus d'un rétrécissement musculaire du sphincter œso-gastrique.
Responsable de régurgitations et de dysphagie, il peut entraîner une œsophagite, un cancer de
l'œsophage ou des infections pulmonaires. Chez l'enfant, il peut
provoquer un retard de croissance.
Le traitement chirurgical consiste à dilater l'obstacle musculaire au
niveau du sphincter.
Les diverticules
Le diverticule est une cavité pathologique (une poche anormale)
communiquant avec la cavité de l’œsophage.
En plus du diverticule de Zenker, il existe :
 le diverticule de la partie moyenne de l’œsophage
 le diverticule épiphrénique = sur les 10 derniers centimètres
de l’œsophage.
La paroi postérieure de l'œsophage se déforme peu à peu à cause de la pression pendant la
déglutition et d'une trop grande rigidité du muscle qui unit l'œsophage au cartilage du larynx.
Il se forme alors une sorte de hernie de la paroi œsophagienne à travers les fibres de ce
muscle.
Les œsophagites
Le rétrécissement du sphincter œso -gastrique, plus fréquent chez le sujet âgé, provoque une
déglutition très difficile et à terme une dénutrition.
Les rétrécissements de l'œsophage thoracique représentent
habituellement la cicatrice d'une brûlure par ingestion de produit
caustique (œsophagite caustique), parfois de l'ingestion d'un corps
étranger ou d’un RGO chronique (œsophagite peptique).
Audrey Delissey
Les principaux dangers des œsophagites sont l’évolution vers une sténose à court terme et une
cancérisation à long terme.
Le traitement des rétrécissements de l'œsophage est chirurgical : œsophagoplastie partielle,
avec greffons colique, avec tubérisation gastrique.
La douleur à type de brûlure est le signe majeur d'une œsophagite.
Hernies hiatales ou diaphragmatiques
La hernie hiatale est la
remontée, permanente ou
intermittente, du haut de
l'estomac à travers l'anneau
musculaire du diaphragme
(hiatus) par lequel passent
l'œsophage et les nerfs
pneumogastriques.
Elle serait présente chez
60 % des plus de 60 ans.
Les principaux symptômes de la hernie hiatale sont ceux du reflux gastroœsophagien favorisé par l'obésité abdominale, la grossesse, la constipation chronique, les
efforts de toux ou de défécation
Tumeurs
Les tumeurs bénignes, comme les kystes, les
neurofibromes ou les papillomes verruqueux, sont
plutôt rares.
En dehors d'une gêne thoracique ou d'une
déglutition difficile, ces tumeurs bénignes sont
souvent découvertes par hasard au cours d'une
endoscopie ou d'une radiographie et sont
localisées et non envahissantes.
Elles sont habituellement traitées au laser pendant la fibroscopie.
Audrey Delissey
Ce cancer frappe surtout l'homme à partir de 50 ans. Dû essentiellement à l'abus d'alcool et de
tabac, c'est une maladie de mauvais pronostic, souvent découvert à l’apparition de la
dysphagie au stage terminal, et avec une diminution significative des apports spontanés.
But du régime
Les diverticules
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Pallier à la dysphagie éventuelle
Prévenir la dénutrition
Réduire et éviter les régurgitations
Diminuer les douleurs thoraciques atypiques
Réduire l’halitose
Diminuer voir supprimer les troubles respiratoires et signes de pneumopathies
Les œsophagites
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Si pas d’intervention :
o Eviter tous les aliments qui favorisent le RGO
o Adapter la texture afin de limiter les douleurs
o Prévenir la dénutrition
Si intervention :
o Avant intervention : obtenir la propreté du T-D en cas d’autogreffe
o Après intervention :
 Préserver les sutures
 Eviter une inflammation
 Préparer la réalimentation per os
Hernies hiatales
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Diminuer le reflux gastro-œsophagien
Prévenir l’œsophagite peptique
Tumeurs
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Pallier à la dysphagie
Lutter contre la dénutrition et l’anorexie
Limiter la douleur,
Limiter voir supprimer l’origine d’un enrouement, une toux persistante,
Limiter les régurgitations,
Pallier à terme, à un amaigrissement et une fatigue permanente
Arrêt de l’alcool
Le régime
Audrey Delissey
Les diverticules
Avant intervention
Un interrogatoire alimentaire est nécessaire afin de définir le niveau de dysphagie du patient.
1. On modifiera la texture de l’alimentation : un régime mou ou mixé sera mis en place
selon la tolérance du patient
2. On fractionnera les repas si besoin
Après intervention
1. On pourra mettre en place une alimentation artificielle, sous nutrition entérale
2. On modifiera la texture en régime mou ou mixé pour ne pas irriter les cicatrices à la
reprise de l’alimentation per os
3. Ensuite on passera progressivement sur un régime normal léger puis normal
Les œsophagites peptiques
Régime anti-R.G.O
Mesures hygiéno-diététiques anti-R.G.O
En cas de dysphagie ou sténose
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Si la sténose est peu importante, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une
texture molle
Si la sténose est serrée, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une texture mixée
Si la sténose est très serrée, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une texture
liquide
Si la sténose est totale, on mettra en place une nutrition artificielle
Fractionner les repas
Les œsophagites caustiques
Les brûlures peuvent toucher l’ensemble du tube digestif haut (de la bouche à l’estomac)
Si aucune intervention chirurgicale
Mesure urgence :
Arrêt totale de toute alimentation orale, et seule le résultat d’une fibroscopie définira le
comportement à adopter.
Mesures suivant atteintes :
1 er degré : atteintes légères, brûlures superficielles
 48 h : Régime sans fibre en texture mixée et température tiède, voir froide
 2 à 3 jours suivants : Régime normal léger
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2eme degré : ulcération, légères nécroses, +/- hémorragies
 3 premières semaines : nutrition artificielle par jéjunostomie
 Evolution selon résultats de la fibroscopie et de la tolérance du patient vers une
alimentation per os en sans fibre à texture liquide à température froide ou tiède, puis
évolution du régime et de la texture.
 On veillera à supprimer les aliments acides, concentrés en sucre et en sel les premiers
temps.
3eme degré : nécrose des muqueuses et hémorragies
 3 mois : nutrition artificielle selon tolérance du patient : parentérale ou jéjunostomie
 Evolution selon résultats de la fibroscopie et de la tolérance du patient vers une
alimentation per os en sans fibre à texture liquide à température froide ou tiède, puis
évolution du régime et de la texture.
 On veillera à supprimer les aliments acides, concentrés en sucre et en sel les premiers
temps
 Evolution courante vers une sténose donc se référer au paragraphe sténose
En cas d’intervention chirurgicale
Préopératoire œsophagoplastie avec greffon colique
 Alimentation orale sans résidu strict
 Nutrition entérale orientée sans résidu si sténose par gastro ou jéjunostomie
Postopératoire œsophagoplastie avec greffon colique
 Nutrition parentérale pour ne pas irriter les sutures les premiers jours
 Puis nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou jéjunale couplée avec la NP
 On continue par l’insertion d’une alimentation per os avec un régime sans résidu, à
texture liquide à température tiède et froide, couplée avec la NE
 Suivant la tolérance du patient et la cicatrisation des sutures on passera en texture
mixée et tiède et froide, couplée avec la NE
 En régime suivant, on tentera le régime sans fibre et texture molle, sans aliments
acides ou concentrés en sucre et/ou en sel. Ce régime peut être un régime de sortie
 Régime anti-RGO à vie car possibilité de ne pas avoir de dispositif anti-reflux
Postopératoire avec tubulisation gastrique
 Nutrition parentérale pour ne pas irriter les sutures les premiers jours
 Puis nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou jéjunale couplée avec la NP
 On continue par l’insertion d’une alimentation per os avec un régime sans résidu, à
texture liquide à température tiède et froide, couplée avec la NE
 Suivant la tolérance du patient et la cicatrisation des sutures on passera en texture
mixée et tiède et froide, couplée avec la NE
 En régime suivant, on tentera le régime sans fibre et texture molle, sans aliments
acides ou concentrés en sucre et/ou en sel. Ce régime peut être un régime de sortie
 Fractionnement des repas et régime gastrectomie partielle
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Postopératoire avec endoprotése (tube de celestin)




Régime sans fibre ou fibres tendres
Adaptation de texture : molle et non pâteuse selon tolérance du patient
Fractionner l’alimentation
Boire à la fin des repas
Prévention de l'œsophagite
La prévention du reflux gastro-œsophagien évite la plupart des œsophagites.
Tout médicament qui provoque une brûlure gastrique ou œsophagienne doit être
immédiatement arrêté.
Tout flacon de produit caustique ou dangereux doit être rangé hors de portée des jeunes
enfants, soit par un rangement en hauteur, soit par la pose de loquets de sécurité sur les
placards bas.
Hernies hiatales
Par glissement
Régime anti-R.G.O
Mesures hygiéno-diététiques
Elles sont aussi efficaces pour prévenir la hernie hiatale que pour en soulager les symptômes
 Perdre du poids en cas d'obésité abdominale
 Eviter les boissons gazeuses, l'alcool, le vinaigre, les jus de fruits acides, le café
 Eviter les épices, les graisses cuites, les fritures
 Ne pas fumer
 Fractionner les repas en 5 ou 6 petites prises au lieu que 2 gros repas
 Manger lentement, en mastiquant bien les aliments
 Ne pas se coucher au moins une trois après un repas (sieste, couché du soir)
 Ne pas porter de vêtements, de gaines ou de ceintures serrées
 Ne pas se pencher en avant
 Surélever légèrement la tête du lit.
En cas d'échec du traitement médical, une opération chirurgicale peut être parfois envisagée.
Par roulement
Elles nécessitent une intervention chirurgicale et le rôle du diététicien concerne la
réalimentation.
 On mettra en place en sortie de bloc opératoire un régime sans résidu, puis on passera
en régime sans fibre, ….
 On commencera par un TTB, puis une texture liquide, puis on passera en texture
mixée, …
 On veillera à fractionner les repas
 On fera attention à servir à température tiède en premières intention
 Eviter les aliments trop salés ou trop sucrés et trop acide.
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Tumeurs
Bénignes
Avant l’intervention
C’est l’interrogatoire alimentaire qui permettra de définir le degré de dysphagie du patient.
 On fera une modification de texture : mou ou mixé selon la tolérance du patient
 On fractionnera les repas si nécessaire selon la tolérance du patient
Après intervention
 Mise en place d’une nutrition entérale pour préserver les sutures
 A la reprise de l’alimentation per os, on mettra en place une modification de texture :
mou pour ne pas irriter les cicatrices
 Puis selon la tolérance du patient, on passera à un régime normal léger puis normal
Malignes
Si alimentation orale conservée
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

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Suppression de l’alcool et du tabac
Hyperprotéiné et Hyperénergétique selon tolérance du patient
Régime pauvre en fibre
Eviter les aliments à goûts fort, concentré en sucre et/ou en sel
Température adaptée
Texture adaptée en fonction de la tolérance du patient et de la sténose :
o Si sténose peu importante, on mettra en place une texture molle
o Si sténose importante, on mettra en place une texture mixée
o Si sténose très serrée, on mettra en place une texture liquide
 On fractionnera les repas pour augmenter la charge énergétique sur la journée et ne
pas fatiguer le patient.
Si sténose totale
Un traitement chirurgical est nécessaire qu’il soit palliatif ou curatif
Avant l’intervention
 Mise en place d’une alimentation artificielle afin de réalimenter le patient par nutrition
parentérale ou jéjunostomie
 Hyperénergétique et hyperprotéiné
Après intervention
 Voir œsophagoplastie/œsophagectomie
 Suivant le suivi d’une chimio ou radiothérapie, on veillera à pallier aux conséquences
de celles-ci
 Mise en place d’une sonde naso-gastrique croisée à la nutrition per os
Prévention du cancer de l'œsophage
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Pour limiter au maximum le risque de cancer de l'œsophage, il est essentiel
d'arrêter le tabagisme et l'abus de boissons alcoolisées ;
de traiter un reflux gastro-œsophagien, une hernie hiatale, une malformation œsophagienne.
Audrey Delissey