Demande d`examen Examen désiré Informations cliniques

Demande d'examen
Nom:
Rue, No.:
Prénom:
Code postal, domicile:
No. de tél. privé et mobile:
Masculin
No. de tél. prof.:
Féminin Date de naissance:
Caisse maladie:
No. d'assurance:
Assurance accident:
Employeur:
Suva
APG
AI
Autres
No. d`assurance:
Examen désiré
Radiographie Échographie
Mammographie
Tomodensitométrie (CTscan)
Imagerie résonance magnetique (IRM)
Organ, Region:
Informations cliniques, indication
Grossesse
Souffrez-vous d`une allergie aux produits de contraste, avez-vous une dysfonction rénale ou une hyperfonction de la thyroïde?
Autres particularités (patient couché; handicapé; chaise roulante):
Important pour les examens d'IRM:
Patient souffrant de claustrophobie
Des stimulateurs cardiaques/neurologiques, des clips vasculaires cérébraux et des pompes à insuline sonst des contre-indications.
Date de l`examen
Date:
Heure:
Fixer un rendez-vous
D`éventuels clichés déjà existants sont à envoyer ou à remettre au patient.
Images sur:
Film
CD
Papier
Pas d`images
Accès online aux images souhaité
Rapport immédiat téléphonique
Lieu, date:
Médicin traitant (timbre, signature)
Copie du rapport à:
Envoyez s.v.p. formulaires pour demande d'examen
Institut de radiologie, Dr. med. Christian Kurz • Spécialiste en radiologie diagnostique • Rue Adam-Friedrich-Molz, 6 • 2502 Biel/Bienne
Tel. 032 327 25 55 • Fax 032 327 25 50 • [email protected] • www.roentgeninstitut-seeland.ch
Comment nous trouver:
Pont du Moulin
Place de la Fontaine
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Gare
Rue de la Ga
Adam-Friedri
ch-Molz-Gasse
6
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ida
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Neuengasse
Rue de l`Union
Ru
Places de parc et entrée dans
l`arrière–cour Rue du Fer 3
2502 Bienne
Rue Centrale
Rue du Fer 3
Lac
Place
Centrale
Tr a n s p o r t p u b l i c
Entrée principale
Rue Adam-Friedrich-Molz 6
2502 Bienne
Vot re e xa me n aura lieu le :
Avec le bus no. 1, 5, 6 ou 8, arrêts Place de la Fontaine ou
Pont du Moulin.
En voiture
De la Rue Centrale direction Place de la Fontaine, Rue de
l`Industrie direction est, prendre à gauche Rue du Fer, jusqu`à
l`Ecole Club Migros où se trouve notre entrée dans l`arrière-cour.
Places de parc disponible.
Veuillez prendre avec vous d`eventuels clichés déjà
existants.
Patients handic apés
Une rampe d`accès et un ascenseur sont à votre
disposition.
Institut de radiologie, Dr. med. Christian Kurz • Spécialiste en radiologie diagnostique • Rue Adam-Friedrich-Molz, 6 • 2502 Biel/Bienne
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