docPhoto à coller - EHPAD de Mussidan
download 
Plainte Transcription
Photo à coller - EHPAD de Mussidan
Photo à coller. Merci DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM : NOM de Jeune fille : Né(e) le : Prénom : à: Département : Nationalité : Marié(e) Célibataire Séparé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Conjoint(e) : NOM……………………………… Prénom :………………………………………………... Adresse du domicile :.………………………………………………………………..……………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Lieu de vie actuel, si différent de l’adresse du domicile :…………………………………………………... ……………………………………………………………...………………………………………………... Personne établissant la demande :………………………………….. Téléphone :………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………...………………………………………………... Profession antérieure : Nombre d’enfants : Nom du Médecin traitant : Téléphone : Nom de la personne à contacter : Téléphone : Représentant familial : Lien de parenté : Téléphone :………………………….…………… Portable :………………………………………...…….. Adresse :……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………….. Numéro de sécurité sociale : Adresse organisme :…………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. Prise en charge à 100 % : Oui Non Pathologie(s) en ALD :……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Mutuelle : Oui Non Numéro de contrat :…………………………………………………………………………………………. Coordonnées :……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Caisse de retraite : CRAM MSA AUTRES Préciser :…………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Mesure de protection : Oui Non Sauvegarde de justice Tutelle Curatelle simple Curatelle renforcée Représentant légal :………………………………………………………………………………………….. Coordonnées :………………………………....………………………………………………………...…... ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Êtes-vous bénéficiaire de l’APA à domicile : Oui Non En cours Numéro de dossier :…………………………………… GIR évalué :…………………………..………… Êtes-vous bénéficiaire de l’Allocation Logement : Oui Non En cours CAF de :………………………………………………………. Numéro allocataire : ……………………... Evénements familiaux significatifs :………………………………………………………………................ ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Fait à……………………………………….. le……………………………………………………… Signature de l’intéressé(e), NOM et Signature du représentant familial ou légal, EHPAD MUSSIDAN – 38 Route de Sainte Foy – BP 77 – Casy – 24400 MUSSIDAN Tél : 05.53.81.83.85 Fax : 05.53.81.86.71 Mail : [email protected] EN CAS DE BESOIN PIECES NECESSAIRES POUR TOUTE DEMANDE D’AIDE SOCIALE (AIDE FINANCIERE) . Extrait d’acte de naissance . Copie intégrale du livret de famille . Un relevé d’identité bancaire ou postal de tous les comptes du futur résident . Les relevés de tous les comptes des trois derniers mois . Les titres de pensions (retraite, invalidité, rentes viagères…) ou justificatifs des ressources . Une copie de l’acte notarié en cas de vente du domicile ou de donation, ou un justificatif d’achat du domicile . Extrait faisant apparaître le solde des comptes productifs d’intérêts (livret A, Codevi, action…) . La notification d’allocation logement . Un justificatif de domicile avant placement . Dernier avis de taxe d’habitation ou foncière + dernier avis d’imposition sur le revenu . Nom, adresse et téléphone des enfants . Attestation CPAM ou MSA . Copie du contrat obsèques s’il y a lieu RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (A ADRESSER SOUS PLI CACHETE AU MEDECIN COORDONNATEUR DE L’ETABLISSEMENT) NOM : NOM de Jeune fille : Né(e) le : Marié(e) Prénom : à: Célibataire Numéro département : Séparé(e) Veuf(ve) Personne établissant la demande : Téléphone : Nom du Médecin traitant : Téléphone : Nom de la personne à contacter : Téléphone : Prise en charge à 100 % : Oui Non Divorcé(e) Pathologie(s) en ALD :……………………………….. Personne demandant l’accueil en EHPAD : L’intéressé(e) Le Médecin La famille Autre : Préciser :…………………………………………………………………………………………... Motifs de la demande d’entrée : ……………..……………………………………………………….……... ………………………………………………………………………………………………………….……. ………………………………………………………………………………………….……………………. ………………………………………………………………………………………….……………………. Avis du médecin sur l’opportunité de la demande : Oui Non Commentaires :………………………………………………………………………………......………… ……………………………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………..………… Avis du médecin sur l’urgence de la demande : Commentaires :…………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..………… Votre patient a-t-il déjà séjourné en EHPAD ? Oui Est-il consentant ? Oui Non Non Séjour Adresse :…………………………………………………………………………...……………… Accueil de jour Adresse :…………………………………………………………………...…………….. Accueil temporaire Adresse :………………………………………………...…………………………… RENSEIGNEMENTS RESIDENT Poids : Taille : Groupe sanguin : Diagnostic principal : Autres pathologies : Antécédents médicaux :…………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Antécédents chirurgicaux :………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Antécédents gynéco –obstétrique :………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Antécédents familiaux ou évènements biographiques significatifs :………………………………...……… ………………………………………………………………………………...……………………….…….. ………………………………………………………………………………...……………………….…….. Plaies chroniques, escarres ? : Oui Non Traitements médicamenteux et soins à poursuivre : Le résident peut-il le gérer seul : Oui Non Pris seul correctement Aide nécessaire Traitement actuel :……………………………………………………...………………………………...…. ………………………………………………………………………………...……………………….…….. ………………………………………………………………………………...……………………….…….. Médicament Matin Midi Soir Coucher Données d’alerte (allergies ou intolérances) :……………………………………………………….………. ……………………………………………………………………………………………………………….. Alimentation : Mange seul(e) : Oui Non Alimentation normale hachée mixée Troubles de la déglutition : Oui Non Oxygénothérapie : Oui Non Toilette : Indépendant(e) Aide partielle Dépendance totale Habillage : Indépendant(e) Aide partielle Dépendance totale Continence : Urines Selles Chutes : Oui Continent(e) Continent(e) Non Incontinent(e) Incontinent(e) Nombres de chutes dans les 6 derniers mois :………………………… Appareillages/prothèses : dentaire auditive lunettes pace-maker autres Etat de santé actuel (évènement récents, problèmes en cours, préoccupation médicale du moment) : - Existence de troubles des fonctions cognitives : Oui Non - Suivi par une consultation mémoire : Oui Non - Existence d’une intoxication alcooliques et/ou tabagique : Oui Non - M.M.S. / Oui Non Etat psychologique (troubles du comportement, anxiété, apathie, etc) :……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Déplacement : Autonome Canne/déambulateur Fauteuil roulant Ne se déplace pas seul(e) Dates des dernières vaccinations : Grippe ……………………….… Tétanos ………….……………… Pneumocoque …………………………..……….… Autres ……………...……………...………….… Rééducation : Aucune Occasionnelle Fréquence :..……………………………………………….. Kinésithérapeute Orthophoniste Autres ……………………………………...………….… Coordonnées des intervenants paramédicaux s’il y a lieu (IDE, SSIAD, Kiné, etc.) : - ……………………………………………………………………………………………………………... - ……………………………………………………………………………………………………………... - ……………………………………………………………………………………………………………... - ……………………………………………………………………………………………………………... RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Lien de parenté NOM et prénom Adresse Téléphone Aidant naturel le plus sollicité : …………………………………………………………………………….. Perception et vécu de la famille par rapport à l’entrée en EHPAD :…………………………….………….. ………………………………………………………………………………………………….……………. ……………………………………………………………………………………………………………….. Attentes ou souhaits du patient :………...…………………..………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….……………. ………………………………………………………………………………………………….……………. Attentes ou souhaits de la famille :…………………………………………………….……………………. …………………………………………………………………………………………….…………………. ………………………………………………………………………………………….……………………. Date : Signature et cachet du médecin : EHPAD MUSSIDAN – 38 Route de Sainte Foy – BP 77 – Casy – 24400 MUSSIDAN Tél : 05.53.81.83.85 Fax : 05.53.81.86.71 Mail : [email protected] LISTE DES PIECES ET EFFETS A FOURNIR POUR TOUTE ENTREE A L’EHPAD ________________________________________ - 2 photos d’identité (dont une à coller sur le dossier de demande d’admission) - Photocopie du livret de famille et de la carte d’identité - Attestation sécurité sociale et Carte vitale - Carte mutuelle - Listes des caisses de retraites avec n° d’affiliation - Attestation de responsabilité civile - Compte-rendu médical (examens complémentaires, clichés radio…) - Mettre le nom sur tous les objets amenés (rasoir, télévision, poste radio, fauteuil, etc.) - Marques pour le linge (à coudre sur tous les vêtements) obligatoire lors de l’entrée LINGE A FOURNIR : (Voir liste jointe) - Les vêtements (en quantité suffisante). Si le linge n’est pas encore marqué, inscrire le nom du résident sur les étiquettes des vêtements avec un crayon indélébile ou coudre des étiquettes. En cas de renouvellement de vêtement, ne pas oublier de faire la même chose. - Eviter le linge en rhovyl ou laine NECESSAIRE DE TOILETTE (Voir liste jointe) + Une petite valise ou un petit sac (en cas de besoin pour hospitalisation) DIVERS - Si téléviseur, prévoir le réglage si besoin par le vendeur - Pour ouverture d’une ligne téléphonique personnelle contacter l’opérateur de votre choix et informer le secrétariat au préalable. - Possibilité de demander une clé de la chambre au secrétariat Dossiers à instruire le jour de l’entrée : - Choix du médecin traitant sur Mussidan - Demande d’allocation logement (facultatif) - Possibilité de faire une demande d’aide sociale en demandant un dossier à la mairie du domicile (facultatif, suivant les revenus et les biens) - Si le futur résident vient d’un autre département, il faut constituer un dossier APA - Tout courrier postal arrivant à l’EHPAD est remis au résident. Si tel n’est pas votre souhait, il faudra effectuer un changement d’adresse auprès de La Poste. - - A indiquer le jour de l’entrée : NOMS Des personnes à prévenir (enfants, amis, tuteur) - - - - - - - - - Adresses et Téléphones NOMS et Téléphones Choix du médecin généraliste - Choix du dentiste Consignes en cas de décès : Funérarium - - Caveau, tombe, sur quelle commune ? - Choix de la pédicure Choix de l’hôpital si besoin… Choix de l’ambulancier Choix du coiffeur Dons d’organes : Oui Non Oui Non - Incinération : - Religion Pratiquant(e) : Loisirs préférés Oui Non EHPAD MUSSIDAN – 38 Route de Sainte Foy – BP 77 – Casy – 24400 MUSSIDAN Tél : 05.53.81.83.85 Fax : 05.53.81.86.71 Mail : [email protected] LINGE A FOURNIR Dénomination Chemises de corps Culottes/slips Soutiens gorge Collants Bas Chaussettes Robes Pantalons Caleçon long Jogging Polos/chemisiers Gilets Pulls Chaussons Chaussures extérieures Robes de chambre Chemises de nuit Pyjamas Chapeau Casquette Mouchoirs Autres Nombre recommandé Nombre apporté le 1er jour Observations 8 14 6 6 8 14 6 6 Si utilisé Si utilisé 10 6 6 2 paires 2 paires 2 6 6 1 1 6 VEUILLEZ MARQUER L’ENSEMBLE DES VETEMENTS AU NOM et PRENOM DE LA PERSONNE. LE LINGE MARQUE EST ENVOYE A LA LINGERIE, PUIS REMONTE DANS LES SERVICES, 1 FOIS PAR SEMAINE (vendredi) LES QUANTITES SONT A TITRE INDICATIF, AFIN DE SERVIR AU MIEUX LES RESIDENTS NECESSAIRE DE TOILETTE Dénomination Nombre recommandé Nombre apporté le 1er jour Observations 1 Peigne Brosse à cheveux Dentifrice Brosse à dents Stéradent ou autres Colle à dentier Shampoing Gel douche Coton tige Parfum Eau de Cologne Savonnette Déodorant Rasoir électrique Après rasage Crème de jour Maquillage 1 1 1 1 1 1 Si nécessaire Si nécessaire 1 1 1 boîte 1 1 1 1 1 1 Si nécessaire Si nécessaire Selon habitude Selon habitude AUTRES La trousse de toilette devra être marquée au nom du résident Les articles de cette liste devront être renouvelés au fur et à mesure NOM : Photo à coller Merci Prénom : EHPAD MUSSIDAN – 38 Route de Sainte Foy – BP 77 – Casy – 24400 MUSSIDAN Tél : 05.53.81.83.85 Fax : 05.53.81.86.71 Mail : [email protected] LE RESIDENT Date : NOM : NOM de Jeune fille : Né(e) le : Prénom : à: Numéro département : Nationalité : Marié(e) Célibataire Séparé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Conjoint(e) : NOM……………………………… Prénom :………………………………………………... Adresse du domicile :.………………………………………………………………..……………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Médecin traitant :…………………………..……………………… Téléphone :……………………….….. Motifs d’entrée :……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Personne à prévenir :………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ………………………………………………………………………………………………….. Evènements familiaux significatifs :……………………………………….……………………................ ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Conditions de vie avant l’entrée Dans quel type d’habitation viviez-vous avant votre entrée en EHPAD ? Maison individuelle Appartement EHPAD RPA Vivait seul(e) Sans aide Avec aide En centre ville En famille En campagne De quels pays et/ou région êtes-vous originaire ? …………………………………………………….……. Quelles villes avez-vous habitées ? ............................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….. Jusqu’à quel âge êtes-vous allé(e) à l’école ? ………………………………………….…………...………. Quel(s) diplôme(s) avez-vous obtenus ? ………………………………………………………....…………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Parlez-vous une langue étrangère ? Oui Non Si oui, laquelle ? .………………...………………….. A quel âge avez-vous commencé à travailler ? .……………………………………...……………………... Quel était votre métier ?................................................................................................................................... Avez-vous exercé plusieurs métiers ? Oui Non Si oui, lesquels ? .………………..........................................................................................……………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. A quel endroit, dans quelles villes ? .……………………...………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………….. Jusqu’à quel âge avez-vous travaillé ? ............................................................................................................ LE RELATIONNEL Relations avec l’entourage et les autres résidents Avez-vous des enfants ? Oui Non Si oui, combien ? ............................................................... Vous rendent-ils visite ? Oui Non Plusieurs fois/semaine Une fois/semaine Une fois/mois Inférieur à une fois/mois Sont-ils du même mariage ? Oui Non Dans quel département habitent-ils ? .............................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………….. Avez-vous des petits-enfants ? Oui Non Vous rendent-ils visite ? Oui Non Plusieurs fois/sem. Une fois/semaine Si oui, combien ? ..................................................... Une fois/mois Inférieur à une fois/mois Avez-vous des arrières petits-enfants ? Oui Non Si oui, combien ? ............................................. Quels sont les membres de la famille avec lesquels vous avez le plus de contacts ? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Avez-vous des frères et sœurs ? Oui Non Si oui, combien ? ....................................................... Quelles étaient vos relations avec eux, et comment sont-elles aujourd’hui ? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Quelles sont vos relations avec les autres résidents ? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Vous êtes-vous fait(e) des amitiés au sein de l’EHPAD ? Oui Non Avez-vous retrouvé des personnes que vous connaissez ? Oui Non Observations du secteur (à compléter régulièrement, dès un changement de situation) RYTHME DE VIE Habitudes alimentaires Combien de repas faites-vous par jour ?.......................................................................................................... Petit déjeuner Déjeuner Goûter Dîner Quelles sont vos préférences alimentaires au : Petit déjeuner :………………………………………………………………………………………………. Déjeuner :……………………………………………………………………………………………………. Goûter :………………………………...……………………………………………………………………. Dîner :……………………………………….………………………………………………………………. Aviez-vous l’habitude de boire du vin pendant les repas ? Oui Non Prenez-vous du thé ou du café après le repas ? Oui Non Avez vous une préférence pour : Le salé Si oui, précisez :………………………... Le sucré Quel est votre plat préféré ? ……………………….…………………………………………………......…. Existe-t-il ou avez-vous des plats et/ou des aliments que vous n’aimez particulièrement pas ? Oui Non Si oui, lesquels ? ...………………………………..…………………………………... Quel est votre dessert préféré ? .…………………………………………………………………..…...……. Quel est votre fruit préféré ? .……………………………………………………………………………...... Aimiez-vous aller au restaurant ? Oui Non Aimiez-vous faire la cuisine ? Oui Non Si oui, quel plat préfériez-vous cuisiner ? Des plats sucrés Des plats salés Observations du secteur (à compléter régulièrement, dès un changement de situation) Le sommeil A quelle heure vous couchiez-vous d’habitude ? .……………………………………………………….…. Et aujourd’hui ? .……………………………………………………………………………………………. Faites-vous la sieste ? Oui Non Combien de temps ?……………………..………………… La toilette Avez-vous l’habitude de faire votre toilette : Seul(e) Avez-vous l’habitude de faire votre toilette plutôt : Le matin L’après-midi Prenez-vous par habitude : Une douche Un bain Avec aide partielle Dépendance totale Le soir Faites-vous votre toilette au gant ? Oui Non L’habillage Avez-vous l’habitude de vous habiller ? Oui Non Avez-vous l’habitude de vous déshabiller ? Oui Non Seul(e) Avec aide partielle Dépendance totale Observations du secteur (à compléter régulièrement, dès un changement de situation) L’esthétique Accordez-vous de l’importance à votre tenue vestimentaire ? Oui Non Aimez-vous porter des bijoux ? Oui Non Aimez-vous être maquillée ? Oui Non Aimez-vous aller chez le coiffeur ? Oui Non Si oui, combien de fois par mois ?................... Quelle est votre couleur préférée ? .………………………………………………………………………… LES LOISIRS Quels sont vos loisirs ? TV Lecture Musique Jeux de société Jeux de carte Tricot Couture Bricolage Danse Loto Jardinage Peinture Autres :……………………………………………………………………………………………………. Souhaitez-vous les continuer ? Oui Non Si non, pourquoi ? .……………………..…..……… ……………………………………………………………………………………………………………….. Aimez-vous les activités de groupe ? Oui Non La télévision Regardez-vous la télévision ? Oui Non Avez-vous votre propre télévision ? Oui Non Quelles sont vos émissions préférées ? ……………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. La lecture Lisez-vous ? Oui Non Quelles sont vos principales lectures ? Journaux Romans Autres …………………………………..…………………………………………………………………. Êtes-vous abonné à un journal ? Oui Non Si oui, lequel ? .............................................................. La musique Aimez-vous la musique ? Oui Non Quelles sont vos préférences musicales ? Classique Jazz Variétés Françaises Autres …………………………………………..….. Avez-vous joué d’un instrument de musique ? Oui Non Lequel ? ...…..……………………….. Faisiez-vous partie d’une chorale ? Oui Non Les sorties Aimez-vous assister à des spectacles ? Oui Non A quel type de spectacles avez-vous assister ? Concert Théâtre Autres ………………………………………………………. Aimez-vous faire des promenades ? Oui Non Les jeux Aimez-vous jouer à des jeux de société ? Oui Non Si oui, lesquels ?.............................................................................................................................................. Les voyages Partiez-vous en vacances ? Oui Non Avez-vous voyagé ? Oui Non Si oui, à quel endroit ?....................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….. Les animations (dans l’établissement) Souhaitez-vous participer aux animations ? Oui Non Aimez-vous vous rendre à l’animation ? Oui Non Quelles sont vos animations préférées ? …...……………………………………………………………... Pratiques sportives Avez-vous pratiqué un sport ? Oui Non Aimez-vous regarder un sport à la télévision ? Oui Non Si oui, lequel ?.................................................................................................................................................. Domaine associatif Etiez-vous inscrit dans une association (ex : club du 3ème âge) ? Oui Non Si oui, laquelle ? : …………………………………………………………………………………………… La religion Pratiquez-vous une religion ? Oui Non Si oui, laquelle ? .……..……………………..……... Souhaitez-vous participer à des offices religieux ? Oui Non Souhaitez-vous participer à des célébrations religieuses ? Oui Non Divers Fumez-vous ? Oui Non Aimez-vous la nature ? Oui Non Si oui, aimez-vous avoir des plantes ou des fleurs près de vous ?………………………...………………… Aimez-vous les animaux ? Oui Non En avez-vous ? Oui Non Observations du secteur (à compléter régulièrement, dès un changement de situation)
