Dr Abdennadher. K

CNAM
Dr Abdennadher. K
Directeur des Relations Conventionnelles
16/12/2013
AVEC LE SECTEUR PRIVÉ
- Régime de base
- Soins ambulatoires
- Ouverture
sur ll’offre
offre de
soins privé
- APCI  Liste de 24
- Maladies
M l di ordinaires
di i
- Plafond
- Taux de PEC
- Prix de référence
- Tiers payant
- Hospitalisations
- PEC selon listes
- Accord préalable
- Conventionnement
Fournisseurs de soins dans le privé
Fournisseurs de soins dans le privé
• Secteur médical
S t
édi l
• Secteur paramédical
• Pharmaciens • Les cliniques et les centres de soins spécialisés
• Fournisseurs d’appareillages
la loi N°2004- 71
Art. 11. ‐ Les relations entre les fournisseurs
prestations de soins et la caisse sont
des p
régies par une convention cadre et des
conventions sectorielles qui sont conclues
entre ladite caisse et les représentants de ces
f
fournisseurs.
i
DECRET
DECRETS
1.
Décret n° 2005‐321 du 16 février 2005 portant organisation administrative et financière et les modalités de
fonctionnement de la caisse nationale d’assurance maladie.
2.
Décret n° 2005‐2192 du 9 août 2005 portant organisation du conseil national d’assurance maladie.
3.
Décret n° 2005‐3031 du 21 novembre 2005, fixant les modalités et les procédures de l’exercice du contrôle
médical prévu par la loi n° 2004‐71 du 2 Août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie.
4.
Décret n° 2005‐3154 du 6 décembre 2005, portant détermination des modalités et
procédures de conclusion et d’adhésion aux conventions régissant les rapports
entre la caisse nationale d
d’assurance
assurance maladie et les prestataires de soins.
5.
Décret n° 2007‐1366 du 11 juin 2007, portant détermination des étapes d’application de la loi n° 2004‐71 du
2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie aux différentes catégories d’assurés
sociaux mentionnés dans les différents régimes légaux de sécurité sociale.
6.
Décret n° 2007‐1367 du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures
et taux des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie.
7
7.
Décret n
n° 2007‐1406
2007 1406 du 18 juin 2007,
2007 fixant l’assiette de calcul des taux de cotisations dues au titre de
régime de base d’assurance maladie et ses étapes d’application.
8.
Décret n° 2008‐756 du 24 mars 2008, modifiant le décret n° 2007‐1367 du 11 juin 2007, portant
détermination des modalités de p
prise en charge,
g ,p
procédures et taux de p
prestations de soins au titre du
régime de base d’assurance maladie.
Décret n° 2005-3154
• Le dispositif conventionnel est constitué :
d’une
une convention cadre
•d
• des conventions sectorielles
• Ces conventions sont conclues entre, d’une
part,
t la
l
caisse
i
nationale
ti
l
d’
d’assurance
maladie et d’autre part, les organisations
syndicales
di l
l
les
plus
l
représentatives
é
t ti
d
des
prestataires de soins
Décret n° 2005-3154
La convention cadre est un accord qui détermine :
‐ les
principes fondamentaux communs régissant les rapports
entre la CNAM et les fournisseurs de soins,
soins
‐ les modalités pratiques pour garantir la bonne exécution
des conventions sectorielles et le suivi du fonctionnement
des rapports conventionnels dans le cadre du régime de
l’
l’assurance
maladie.
l di
Décret n° 2005-3154
La convention sectorielle :
 organise
i les
l rapports
t contractuels
t t l entre
t la
l CNAM
et l’une des catégories des fournisseurs de soins
 L’adhésion des prestataires de soins aux
conventions sectorielles ss'effectue
effectue à titre
individuel
 détermine entre autre sous réserve de la
législation en vigueur réglementant l'exercice de
chaque profession :
Décret n° 2005-3154
•
les
principes
fondamentaux
organisant
les
rapports
conventionnels et les conditions d’octroi
d octroi des prestations aux
assurés sociaux,
•
les obligations de la CNAM et du prestataire de soins,
•
les modes de payement du prestataire de soins,
•
les tarifs conventionnels,
•
la coordination des soins entre les différents prestataires de
soins,
•
les outils de maîtrise du coût des actes et des prestations de
soins,
•
lles mécanismes
é
i
d suivi
de
i i des
d
rapports
t conventionnels
ti
l ett du
d
règlement des litiges,
•
les modalités de révision des conventions,
conventions
•
durée des conventions.
La négociation
Les conventions
LES CONVENTIONS

Convention cadre
Convention cadre ……………………………………………………..
04//02
04
02//2006
Convention des médecins de libre pratique ……………………..
19//12/
19
12/2006
Convention des médecins dentistes de libre pratique …………
19//12/
19
12/2006
Convention des laboratoires d’analyses
Convention des laboratoires d
analyses médicales ……………
médicales ……………
19//12
19
12//2006
Convention des cliniques privées …………………………………
29//03/
29
03/2007
Convention des pharmaciens d’officine ………………………….
26//04/
26
04/2007
Convention des physiothérapeutes ……………………………….
06//09/
06
09/2007
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS COMMUNS (1)
• Champ d’application
Ch
d’
li i
– Professionnels concernés
– Bénéficiaires concernés
Bénéficiaires concernés
– Prestations couvertes
• Conditions et modalités d’adhésion
• Règles de l’exercice conventionnel
–
–
–
–
Accès aux soins
Délivrance des soins
Délivrance des soins
La rédaction des documents médicaux et administratifs
Les échanges des données
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS COMMUNS (2)
• La rémunération
– Règles de fixation des honoraires
– Modalités de facturation
• Tiers payant
• Remboursement
– Les délais de paiement Décompte
Décompte
Médecin de famille
CS jaune
Décomptte
CS jaune
Bénéficiaire de soins
Décompte
Médecin Médecin
spécialiste
Lettre
d’orientation
Décompte
Médecin de famille
Décomptte
CS jaune
Bénéficiaire de soins
Médecin spécialiste Décompte
gynéco Ophtalmo pédiatre
Décompte
CS jaune
Décomptte
Bénéficiaire de soins
Médecin généraliste ou spécialiste
CS verte
Bénéficiaire de soins
Médecin généraliste ou spécialiste
CS verte
Bénéficiaire de soins
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS COMMUNS (2)
• La rémunération
– Règles de fixation des honoraires
– Modalités de facturation
M d lité d f t ti
• Remboursement
• Tiers payant
– Les délais de paiement Les délais de paiement
• Le contrôle médical
• Suivi de la relation conventionnelle
– Prérogatives de la caisse
– Recours du professionnel
– Commissions Paritaires Régionales (CPR)
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS COMMUNS (3)
• La formation médicale continue conventionnelle
• La révision de la convention et procédures de renonciation et de ré adhésion
et de ré adhésion
• Les annexes
Les annexes
– Le formulaire d’adhésion
– Les modèles d’ordonnance
– Les honoraires conventionnels
h
l
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS PARTICULIERS (1)
• Convention des médecins
– Le Parcours coordonné des soins
– Les références médicales et les guides de bonne pratique
– Le dossier santé
– Paiement forfaitaire de l’hospitalisation (perçu directement par l’équipe médicale)
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS PARTICULIERS (2)
• Convention des médecins dentistes
– Pas de tiers payant
• Convention des pharmaciens
– Deux procédures
CONVENTIONSS SSECTORILLESS
POINTS PARTICULIERS (3)
• Convention des Cliniques privées
–
–
–
–
–
Liste limitative des hospitalisations Liste
limitative des hospitalisations
Accord préalable
FGC
TFR
Part payée par l’assuré
Part payée par l
assuré = FGC –
= FGC TFR
• Convention des Physiothérapeutes
Convention des Physiothérapeutes
– Forfait par séance
Avenants (1)
MEDECINS :
– Avenant 1 (06 Juin 2007)
• Tarifs conventionnels des lettres clé des :
– actes médicaux, actes médicaux
– actes d’imagerie médicale
• forfaits de l’équipe médicale dans le cadre de l’hospitalisation
– Avenant 2 (29 Octobre 2007)
• Extension des CPR
Extension des CPR
– Avenant 3 (02 Janvier 2008)
• Prise en charge des actes de tomodensitométrie et d’imagerie par résonnance magnétique
Avenants (2)
– Avenant 4 (14 Février 2008)
• les tarifs conventionnels du traitement par radiothérapie
– Avenant 5
A
t 5 (30 Juin 2008)
(30 J i 2008)
• révision des honoraires conventionnels
– Avenant 6 (30 Juillet 2008)
• Extension des CPR
Extension des CPR
– Avenant 7
Avenant 7 (04 avril 2012) maitrise des dépenses
(04 avril 2012) maitrise des dépenses
• Procédures
Guides de bonne pratique
• Guides de bonne pratique
Avenants (3)
MEDECINS DENTISTES:
– Avenant 1
A
1 (08 Juillet 2008)
(08 J ill 2008)
• révision des honoraires conventionnels
CLINIQUES :
– Avenant 1
Avenant 1 (29 Juin 2007)
(29 Juin 2007)
• Forfait clinique  accouchements
– Avenant 2 (05 Juillet 2007)
• Forfait clinique  liste d’actes de chirurgie
BIOLOGISTES :
– Avenant 1 (24 Juin 2011)
• Révision des tarifs des lettres clé des actes de biologie
TARIFS CONVENTIONNELS(1)
Nature
Valeur en
dinars
Consultation généraliste
18
Consultation spécialiste
30
Consultation du neurologue ou du psychiatre
35
KE < ou = à 40
2
41 < KE < 50
90
51 < KE < 60
100
61 < KE < 70
105
71 < KE < 80
110
KE > ou = à 81
115
KC ambulatoire
4
D
1,7
TARIFS CONVENTIONNELS(2)
Valeur en
dinars
Nature
Z
S
I
≤ 25
1,000
> 25
0,950
,
= 10
10,000
> 10
9,000
< 20
20,000
≥ 20
18,000
E
4 000
4,000
KE > 90
1,200
B
0.220
P
0.220
APB
1.200
Séance de kinésithérapie
11,500
Résolution
des litiges
Décret n° 2005-3154
Décrett n°° 2005-3154
Dé
5 154
Sont créées auprès du ministère chargé de la sécurité
sociale,
i l des
d commissions
i i
nationales
ti
l compétentes
ét t pour
statuer sur les questions suivantes :
– l'examen des demandes émanant des prestataires de
soins visant la révision de la décision de la caisse rendue
sur avis du praticien conseil.
– le règlement des litiges résultant de l'application des
conventions,
‐ Rappel à l’ordre
pp
CNAM
purement consultatif
Opposables
‐ Suspension du paiement du prestataire de soins dans
l li it d
la limite du coût de la ût d l
prestation objet du litige
Commission paritaire régionale
Commission Sectorielle Nationale
Annulation de la décision de la caisse
Reversement au prestataire des montants objet du litige
Avertissement du PS
Avertissement du PS
Suspension de la convention
Déconventionnement
La caisse prend en charge dans le privé
– Les actes de chirurgie cardiovasculaire, Les actes de chirurgie cardiovasculaire
– l’hémodialyse rénale, – les soins thermaux,
– Les actes de rééducation fonctionnelle,
Les actes de rééducation fonctionnelle
– Les actes d’orthophonie,
– Les actes d’orthoptie,
– L’appareillage
L’
ill
Décret n° 2007‐1367 du 11 juin 2007, portant détermination d
des modalités de prise en charge, procédures et taux des d li é d
i
h
éd
d
prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie.
maladie
• Art. 33. ‐ La caisse continue à prendre en charge au profit de toutes les catégories d’assurés sociaux les prestations de soins relatives à la chirurgie cardiovasculaire l’hémodialyse rénale
relatives à la chirurgie cardiovasculaire, l’hémodialyse rénale, le scanner, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie myocardique, la lithotriptie, les soins thermaux
scintigraphie myocardique, la lithotriptie, les soins thermaux et la rééducation fonctionnelle dispensées dans les établissements sanitaires privés selon les procédures et les tarifs relatifs à ces prestations en vigueur avant l’entrée en application du présent décret.
AVEC LE SECTEUR PUBLIC
Décret n° 2007‐1367 du 11 juin 2007
Décret n
2007 1367 du 11 juin 2007
Secteur public
–Établissements de soins relevant du MS
–L’hôpital militaire de Tunis
L’hô i l ili i d T i
–Les policliniques de la CNSS
Établissements de soins
relevant du MS
Les caisses

i
participaient
i i i
au financement
fi
d
des
structures sanitaires publiques au titre des soins
di
dispensés
é par ces structures
t t
aux assurés
é sociaux
i
par un forfait versé annuellement au compte de
la trésorerie générale.
générale
Depuis 1996  instauration d’un système de
facturation avec les EPS (établissement public de
santé)
Établissements de soins
relevant du MS
Établissement d’une convention de facturation É
entre le ministère des affaires sociales et le ministère de la sante comportant :
Fixation de la participation des caisses
dans le financement du budget de gestion
des hôpitaux (plafond) réparti entre les
établissements public de santé
Établissements de soins
relevant du MS
 Facturation
F t ti des
d hospitalisations
h it li ti
d assurés
des
é
sociaux dans les structures sanitaires
publiques selon des forfaits convenus pour les
quatre spécialités : médicales, chirurgicales,
gynéco obstétrique
gy
q et réanimation.
 ll’engagement
engagement des caisses à prendre en
charge les frais des hospitalisations dans la
limite des forfaits convenus selon la nature de
l’
l’acte
et le
l type d’établissement
d’é bl
et jusqu’à
’à
épuisement du plafond.
Établissements de soins
relevant du MS
 1997  Facturation
F
i des
d actes de
d soins
i ambulatoires
b l i
 1998  Instauration d’une p
participation
p
de l’assuré
sociale non remboursable par les caisses et payable
directement à l’hôpital
 2000  Extension de la facturation aux hôpitaux
régionaux
g
 2002  Défalcation de la facturation selon des sous
spécialités
 Facturation des hospitalisations du jour
Établissements de soins
relevant du MS
 Parallèlement  élaboration des
conventions spécifiques de facturation
des actes de :





Chirurgie cardio‐vasculaire
Lithotripsie
TDM
IRM
Greffes d’organes et de greffe de moelle osseuse
Établissements de soins
relevant du MS
 2008  avec l’entrée en vigueur du nouveau
régime d’assurance maladie, des changements
ont été apportés à la convention de facturation :
Adaptation
p
des p
procédures de p
prise en charge
g des
frais de soins à la filière choisie par l’assuré sociale
Exonération de paiement du ticket modérateur
pour les handicapés, les assurés sociaux atteint
d’APCI
ou
bénéficiant
d’une
attestation
d’exonération
Établissements de soins
relevant du MS
Intégration des conventions spécifiques
dans la convention de facturation en
annulant la procédure de l’accord préalable
de la caisse et en gardant la prise en charge
de leurs frais en sus du plafond
 fixation des tarifs pour certains actes
médicaux et chirurgicaux en vu de les
prendre en charge dans les cliniques privés

l’hôpital militaires principal
d’instruction de Tunis
• 2001  Établissement
É
d’une convention de
facturation des actes de soins dispensés
p
par
p
l’hôpital militaire principal d’instruction de
Tunis signée par les ministres des affaires
Tunis,
sociales et de la défense nationale.
• Mêmes principes , mêmes forfaits
TRAVAUX EN COURS
Depuis 2010  reprise des négociations
Secteur privé
révision

é i i des
d conventions
i
signées
i é :
Médecins, médecins dentistes, biologistes,
pharmaciens, cliniques et
physiothérapeutes
Élaborer des nouvelles conventions avec les autres
prestataires de soins :
cliniques
d’hémodialyse,
sages‐femmes,
orthophonistes orthoptistes,
orthophonistes,
orthoptistes
fournisseurs
d’appareillages …
Secteur public
• ÉÉtablir
bli une convention
i
d facturation
de
f
i
d
des
actes de soins dispensés aux assurés sociaux
dans les policliniques de la CNSS
• Établir une convention avec les policliniques
de la CNSS organisant les procédures de
gestion des médicaments et produits
spécifiques délivrés par ces policliniques aux
assurés sociaux
MERCI
www.cnam.nat.tn
80 100 29
295