1 en tête dossier - L`école de raseteurs de Baillargues Métropole

Dossier d’inscription 2013
A ramener complet
pour le premier entraînement
le mardi 22 janvier 2013
Association enregistrée sous le n° W343011849
Madame, Monsieur
Vous voulez inscrire votre enfant à l’école de raseteur de « Baillargues
Agglomération » pour l’année 2013 et nous vous en remercions.
Vous allez trouver dans ce dossier d’inscription plusieurs documents à renseigner dans
leur intégralité et à nous remettre complet le plus rapidement possible :
- Un dossier d’inscription à la Fédération Française de la Course Camarguaise.
- Le montant de cette licence option 1 est de 71€, l’école prend en charge 36 €, donc
la licence revient à l’élève à 35€.
- Pour les élèves majeurs, travaillant et voulant souscrire à l’option 2, qui leur assure
des indemnités journalières, la licence est de 177€. L’école prend en charge 37€
donc la licence revient à l’élève à 140€.
- une autorisation parentale manuscrite, pour la FFCC, autorisant l'enfant mineur et non
émancipé à la pratique de la course camarguaise au sein de l'école de raseteur de
Baillargues Agglomération.
- Une charte de l’élève à signer par ce dernier si il est majeur ou par les parents pour les
mineurs.
- le certificat médical, présent dans le dossier fédéral, obligatoirement rempli par votre
médecin ou par un médecin spécialiste du sport.
- Un dossier médical et une fiche d’information à usage interne.
- Une autorisation de publication sur le web
- Une copie de l’attestation de Sécurité Sociale (pas la photocopie de la carte vitale !)
- 2 photos d’identités
- les autorisations parentales complétées et signées
Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, nos sincères salutations.
Le président
Nicolas TRIOL
Siège Social : 10 RUE JEAN MOULIN 34670 BAILLARGUES
Adresse de correspondance : M. TOSAS Thierry 7 rue basse 34670 BAILLARGUES
TEL : 06 45 47 53 64 / 06 09 73 82 53 FAX : 09 56 11 62 48
Courriel : [email protected]
Site Internet : http://www.ecolederaseteurs.com/
Licence
Elève Ecole de Raseteurs
Saison 2013
_____________________________________________________________________________________
Bulletin d’adhésion à nous retourner complété, signé et accompagné du règlement à la
Fédération avant le 29 février pour bénéficier de l’équipement sportif.
Option 1
Cotisation forfaitaire ......................................................................................................................................
Assurance responsabilité civile et juridique ...................................................................................................
Assurance Individuelle accident (voir détail au dos) ......................................................................................
Total ..............................................................................................................................................................
30.00 €
25.00 €
16.00 €
71.00 €
Option 2
Cotisation forfaitaire ......................................................................................................................................
Assurance responsabilité civile et juridique ...................................................................................................
Assurance Individuelle accident (voir détail au dos) ......................................................................................
Total ………………………………………………… ..................................................................................
30.00 €
30.00 €
117.00 €
177.00 €
Option facultative
Abonnement 1 an à la Fé Di Biou ..................................................................................................................
36.00 €
Total licence + option facultative ..................................................................................
€
Je soussigné (nom, prénom)……………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………..
Code postal ……………………… Ville ………………………………………………….
N° téléphone…………………………….
N° de portable ……………………………….
E-Mail indispensable : ..............................................................................@.........................................................................................
Date et lieu de Naissance ………………………………………………………….Age : …….
N° de Sécurité Sociale………………………………………………………………………….
Ecole de raseteurs de Baillargues Agglomération
Droitier
Gaucher
Je joins à la présente :
un certificat médical d’aptitude à l’exercice de mon sport,
une autorisation parentale écrite pour les mineurs non émancipés,
2 photos d’identité,
mon attestation de carte vitale ou celle de mes parents.
Fait à
Signature (obligatoire) :
, le
J’adhère à une autre licence : oui
non laquelle………………………….(Précisez le collège)
En cas de vote, je donne ma voix à …………………………………… (Précisez le collège d’adhésion)
•
Loi n° 84-610 du 16 juillet 1984, modifiée par les lois n° 87-979 du 7 décembre 1987 et n° 92-652 du 13 juillet 1992
Déclaration manuscrite à recopier au verso
Fédération Française de la Course Camarguaise
485 Rue Aimé Orand
30000 NIMES
Tél : 04.66.26.05.35 Fax : 04.66.26.18.24
Cadre réservé à la FFCC
Licence n° :
Reçu le :
Réglé par :
Notice d’information
Elèves écoles de raseteurs
Cette licence est personnelle. Les garanties incluses ne concernent que le sport que j’exerce conformément aux statuts de la
FFCC. Les garanties ne sont acquises qu’en cas d’accident survenu dans l’arène ou durant les entraînements encadrés par
l’école taurine ou la direction technique fédérale.
La garantie Incapacité temporaire s’exerce dans la limite de la perte de revenu constatée et justifiée.
Les garanties dont je dispose sont :
Responsabilité Civile
Protection Juridique
Décès
Invalidité Permanente
Aide Pédagogique
Oui
Oui en cas d’atteinte à l’intégrité physique, en matière pénale, en cas de
litiges liés au cheval et au taureau
Pour un capital de 8 000 €
Pour un capital de 15 000 € et avec une franchise relative de 15 %
Frais de rattrapage scolaire justifiés dans la limite de 200 € par mois
pendant 6 mois et après franchise de 20 jours.
Option 2 : garanties à ajouter à l’option de base
− Capital Décès complémentaire de 7 000 €, (soit au total 15 000€)
− Capital Invalidité Permanente complémentaire de 15 000 € et avec une franchise relative de 15 % (soit au
total 30 000€)
Incapacité Temporaire pour 20 € / jour après franchise de 10 jours et pour une durée maximum de 365 jours de la
date de l’événement.
En cas de rechute, récidive, complication, toute prise en charge est conditionnée par l’information et l’accord de
l’assureur dans les 10 jours suivant la nouvelle incapacité temporaire.
−
Abonnement à la Fe Di Biou :
Pour un abonnement d’une année soit 11 numéros dont le premier sera le mois suivant le règlement de la
licence à la Fédération.
Il est rappelé que le sport exercé est dangereux et qu’à ce titre la FFCC recommande impérativement
l’usage de protection corporelle et rappelle le devoir de précaution.
Informations à compléter : * Cocher la case correspondante
Tailles pour équipement sportif : (obligatoire)
Veste survêtement * :
S 1
M 1 L 1 XL 1 XXL 1
Pantalon survêtement (préciser la longueur de jambe) : .............................................
Tee-shirt * :
S 1
M 1 L 1 XL 1 XXL 1
Scolarité :…………………………………………………………………………………………………….
Diplôme(s) obtenu(s) :……………………………...……………………………………………………….
Travail (s’il y a lieu)…………………………………………………………………………………………
Déclaration manuscrite à recopier dans le cadre : « Je soussigné, Nom, Prénom, déclare avoir pris
connaissance des statuts de la FFCC et y adhérer sans réserve. Je reconnais avoir été informé des
dispositions des lois de 1984 modifiées en 1987 et en 1992*. Et j’autorise mon enfant, Nom, Prénom, à
pratiquer la course camarguaise au sein de l’école de Nom de l’école. »
Déclaration manuscrite :
Fait à
, le
Signature (obligatoire) :
Je suis informé que conformément à la loi du 16 juillet 1984 modifiée par celle du 13 juillet 1992, je peux renoncer à bénéficier des
garanties individuelles accidents proposées par la FFCC, mais que dans ce cas je dois fournir une attestation sur papier libre, signée et
recopiée par mes parents ou tuteurs légaux, précisant « je reconnais avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de mon
sport, et malgré ce je renonce à bénéficier de la protection proposée par la FFCC. Je renonce donc définitivement à tout recours
envers la FFCC ainsi que leurs assureurs ».
Certificat Médical
Tampon du Médecin
AVIS MEDECIN FEDERAL
APTE
INAPTE
SURCLASSEMENT
Note importante à l'attention du médecin : le candidat à la pratique du sport doit subir une visite complète. En cas de problème, il y a
possibilité de demander l'avis du médecin Fédéral. En outre il y a lieu de sensibiliser l'intéressé sur les problèmes de dopage et la prise de
médicaments (prescrits ou auto-médication) pouvant interférer avec des contrôles inopinés. Enfin il est nécessaire de l'avertir des risques
traumatiques sévères liés à la pratique de la course camarguaise (du type consentement éclairé).
Nom :………………………………
….…..
Prénom : ………………………………………
Vaccination antitétanique le :
date
naissance
(valable 10 ans)
Bilan Cardio vasculaire (ECG éventuel) : TA au repos
Épreuve d'effort : 30 flexions en 45"
(une épreuve maximale d'effort instrumentée est obligatoire après 35 ans)
Pouls au repos :
A l'effort :
Après 1'
Capacité vitale mesurée : (ou mesure thoracique)……………………………………………………..
Réflexes ostéo tendineux : ……………………………………………………………………………….
Appareil locomoteur :
Limitations :
Mobilité
Bilan
Dte
Ghe
Amputations :
Motricité
Dte
Lésions
Ghe
Dte
OUI
NON
Commentaires en Clair :
Ghe
Epaules
Membre sup
Rachis
Bassin
Genoux
Chevilles
Acuité auditive : voix chuchotée perçue à 3 m
Acuité visuelle :
sans correction : Œil Gauche
/ 10
Œil Droit
/ 10
avec correction : Œil Gauche
/ 10
Œil Droit
/ 10
Port de
lentille
La somme des deux yeux doit être au moins supérieure à
8/10èmes
Plier et Agrafer pour le secret médical
Nom - signature du
Médecin et Cachet
Appréciation état
général
(Entourer la case)
Conclusion
Surclassement
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Apte
Inapte
Médecin Fédéral sollicité
Apte
Inapte
Médecin Fédéral sollicité
Je soussigné reconnais sincère mes déclarations au médecin et avoir pris connaissance des problèmes inhérents
au dopage et aux risques en courus par la pratique de la Course Camarguaise
Nom :
Prénom :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………...………………………………………………………….
Date et signature
CHAPITRE II – REGLEMENT MEDICAL FFCC (Conforme aux règlements Jeunesse et Sports)
Article 6
Conformément: à l'article 3ó22-1 du nouveau code de la santé publique, la première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à te
production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives.
Pour les disciplines nécessitant un examen plus approfondi et spécifique préalable à la délivrance du certificat mentionné à l’alinéa précédent
(arrêté du 28 avril 2000), les qualifications reconnues par l’ordre ainsi que les diplômes nationaux ou d’université que doivent posséder les
médecins amenés à réaliser cet examens sont :
Article 7
Conformément à l'article 3622-2 du nouveau code de la santé publique, la participation aux compétitions est subordonnée à la présentation
d'une licence sportive portant attestation de la délivrance d'un certificat médical mentionnant l'absence de contre-indication à la pratique
sportive en compétition qui doit dater de moins d'un an.
Article 8
L'obtention du certificat médical mentionné à l'article 7 est la conclusion d'un examen médical qui peut être réalisé par tout médecin titulaire
du Doctorat d'état. Cependant, la Commission Médicale de la F.F.C.C :
1-
rappelle que l’examen médical permettant de délivrer ce certificat :
engage la responsabilité du médecin signataire de ce certificat, seul
juge de la nécessité d'éventuels examens complémentaires et seul responsable de l'obligation de moyen,
ne doit jamais être pratiqué à l'improviste, sur le terrain ou dans les vestiaires avant une compétition.
2- précise que le contenu et la rigueur de l'examen doit tenir compte de l'âge et du niveau du compétiteur.
3- conseille:
de tenir compte des pathologies dites "de croissance" et des pathologies antérieures liées à la pratique de la discipline,
de réaliser un test de Ruffier-Dickson,
de consulter le carnet de santé,
de constituer un dossier médico-sportif.
4- insiste sur le fait que les contre-indications à la pratique de la discipline :
insuffisance staturo-pondérale,
maladies cardio-vasculaires à l'origine de troubles à I’éjection ventriculaire gauche et/Ou de troubles du rythme à l'effort ou lors
de la récupération,
lésions pleuro-pulmonaires évolutives,
affections morphologiques statiques et/ou dynamiques sévères, en particulier du rachis dorso-lombaire, avec risque de pathologie
aiguë ou d'usure accélérée,
épilepsie, pertes de connaissance, vertiges, troubles de I 'équilibre,
Ne peuvent être relatives mais absolues, la compétition entraînant une prise de risque et une intensité d'effort non contrôlable.
5- préconise :
une épreuve cardio-vasculaire d’effort à partir de 35 ans,
une mise à jour des vaccinations,
une surveillance biologique élémentaire.
6- impose dans tous tes cas de demande de surclassememt la réalisation :
d’un électrocardiogramme
d’un examen radiographique dorso-lombaire (Face type cliché de débrouillage de De Sèze et profil)
Article 9
Tout médecin a la possibilité d'établir un certificat d'inaptitude temporaire à la pratique de la discipline en compétition à tout sujet examiné
lui paraissant en mauvaise condition physique. Ce certificat sera transmis par le sujet examiné au médecin fédéral national qui en contrôlera
1' application.
Article 10
Tout licencié qui se soustraira à la vérification de sa situation en regard des obligations du contrôle médico-sportif sera considéré comme
contrevenant aux dispositions de règlements de la F.F.C.C et sera suspendu jusqu'à régularisation de la situation.
Article 11
Toute prise de licence à la F.F.C.C implique l'acceptation de l'intégralité du règlement antidopage de la F.F.C.C figurant au titre VIII du
Règlement Intérieur de la F.F.C.C
Madame, Monsieur :
Adresse :
Baillargues le :
Je soussigné,
, autorise mon enfant,
à pratiquer la course camarguaise au seins de l'école de raseteur de Baillargues Agglomération,
Signature des parents
Lettre à recopier manuscrite
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LA CHARTE DE
L’ELEVE
Cette charte a pour objectif d’informer et de partager
avec chaque élève, les valeurs importantes de l’école
de raseteurs de Baillargues Agglomération.
L’art du beau raset associé à l’efficacité
technique
Le respect de tous et le comportement exemplaire
Article 1 : Je participe avec régularité et
ponctualité aux entrainements et
manifestations organisés par l’école.
Pour progresser, je m'entraîne
régulièrement et avec sérieux.
Article 2 : Je respecte les choix et
consignes de mes éducateurs.
J'accepte les décisions sans contester.
Article 3 : J’ai un comportement exemplaire
vis-à-vis de tous, membres de l’école,
éducateurs, élèves, manadiers,
représentants de la FFCC, spectateurs…..
Je respecte toutes les personnes quels
que soient leur sexe, origine, langue,
nationalité, religion, aspect physique
ou condition sociale.
Article 4 : Je m’efforce de donner une belle
image de l’école de raseteur de
Baillargues agglomération.
Article 5 : Je m’interdis toute consommation
et usage d’alcool ou produits dopants
dans la pratique de mon sport.
Article 6 : Je prends soin des installations,
du matériel, des vestiaires.
Article 7 : Tout manquement grave à l’esprit
de la charte entrainera une remise en
question de l’adhésion à l’école.
Fait à Baillargues le :
Signature de l’élève
ou des parents
Signature du
Président
Ecole de Raseteur de Baillargues Agglomération
Objet : Questionnaire médical à usage interne
Dans un soucis de sécurités pour nos élèves, l’école de raseteurs de Baillargues Agglomération
met en place une fiche de suivi médical qui sera présente lors de tous les entraînements ( Physique
et avec bétails) dans la trousse de secours.
Ces informations personnelles permettront d’avoir à porter de main tous les antécédents médicaux
de chaque élève et ne seront utilisées que par le corps médical si un accident intervient.
Le bureau.
Fiche médicale à renseigner et à nous transmettre le plus rapidement possible :
Nom …………………………………………………………………………………………..
Prénom ………………………………………………………………………………………..
Date de naissance ………………………………………………..
Groupe sanguin ………………………………………………….
Poids ……………………Taille.............................
Personne à contacter en cas d’accident :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Vaccination à jour (Surtout le tétanos : donner la date de la dernière vaccination) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Antécédent d’allergies connues à un traitement médical ou à un produit :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Dernière hospitalisation
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Renseignements complémentaires que vous voudriez nous préciser :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Document à usage interne :
Droitier / Gaucher
N° de licence FFCC :
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………...
Date de Naissance : ……………………………………………………………………………..
N° SS de l’élève : ……………………………………………………………………………….
N° SS des Parents : ……………………………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………….
Nationalité : ……………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Téléphone et courriel :
Parents :………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
……………………………..@…………………………………..
……………………………..@…………………………………..
Elève : ………………………………………………………………………………………….
……………………………..@…………………………………..
……………………………..@…………………………………..
Situation Familiale : …………………………………………………………………………….
Etude et établissement fréquenté :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Autres sports pratiqués :…………………………………………………………………….
Taille habillement :
t-shirt :
Pantalon :
Veste :
Association enregistrée sous le n° W343011849
Autorisation de transport en véhicule particulier et collectif
Baillargues le : …………./…………./………….
Nom du responsable légal : ………………………………………………………………….
Nom de l’élève : …………………………………… Prénom : ……………………………..
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………
Responsable de l’enfant : ……………………………………………………………………
Autorise son transport dans un véhicule personnel pour se rendre aux activités prévues dans
le cadre de l’école de raseteur de Baillargues Agglomération.
Date : ………………………………… Signature…………………………………………..
Siège Social : 10 RUE JEAN MOULIN 34670 BAILLARGUES
Adresse de correspondance : M. TOSAS Thierry 7 rue basse 34670 BAILLARGUES
TEL : 06 45 47 53 64 / 06 09 73 82 53 FAX : 09 56 11 62 48
Courriel : [email protected]
Site Internet : http://www.ecolederaseteurs.com/
Association enregistrée sous le n° W343011849
Le………………………
Je soussigné(e) ……………………………………………….…., représentant légal de
………………………………………demeurant à
………………………………………………………………………………………......................................
...............................
………………………………………………………………………………………......................................
...............................
Tel : …………………………………
Donne l’autorisation de diffuser les photographies, vidéo ou enregistrements sonores de mon
enfant pris dans le cadre des activités de l’école de raseteurs de Baillargues Agglomération pour
les usages suivants :
-
Insertion sur internet, qu’il s’agisse du site de l’école ou tout autre site Internet se rapportant
à l’objet de l’école de raseteurs de Baillargues Agglomération.
Exposition éventuelle dans le cadre scolaire ou dans le cadre des activités de l’école.
Publication éventuelle à des fins de communication ou par la presse.
Cette autorisation donnée à titre gracieux, est valable à compter du…………………..
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront
respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.
ATTENTION : En l’absence de réponse de votre part dans un délai d’un mois à compter de la
réception de la présente lettre, votre accord sera réputé acquis.
Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la
diffusion de vos données sur Internet cesse. Je vous rappelle que vous disposez d’un droit
d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent
(articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée).
Pour exercer ces droits, vous voudrez bien vous adresser au secrétariat de l'association.
Date :
Signature précédée de la mention manuscrite
“ Lu et approuvé, bon pour accord ”
Siège Social : 10 RUE JEAN MOULIN 34670 BAILLARGUES
Adresse de correspondance : M. TOSAS Thierry 7 rue basse 34670 BAILLARGUES
TEL : 06 45 47 53 64 / 06 09 73 82 53 FAX : 09 56 11 62 48
Courriel : [email protected],
Site Internet : http://www.ecolederaseteurs.com/
Association enregistrée sous le n° W343011849
Autorisation d’entraînement avant obtention de la licence
Baillargues le : …………./…………./………….
Je soussigné, ………………………. …………………………, domicilié à
.…………………………………………………………………………………………………
autorise mon enfant ………………………………………, né le …../…….…./………….
à …………………………….. à participer aux entraînements physiques et théoriques,
à l’exclusion des courses avec bétail de l’école de raseteur de Baillargues agglomération
dans l’attente de la délivrance de sa licence fédérale. Les entraînements seront effectués sous
la responsabilité d’un éducateur diplômé et toujours en présence d’un membre du bureau.
Signature de l’élève majeur
ou des parents
Siège Social : 10 RUE JEAN MOULIN 34670 BAILLARGUES
Adresse de correspondance : M. TOSAS Thierry 7 rue basse 34670 BAILLARGUES
TEL : 06 45 47 53 64 / 06 09 73 82 53 FAX : 09 56 11 62 48
Courriel : [email protected]
Site Internet : http://www.ecolederaseteurs.com/