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CLINICIAN UPDATE Exercise Prescription and Primary Prevention of Cardiovascular Disease Thomas S. Metkus, Jr, MD; Kenneth L. Baughman, MD†; Paul D. Thompson, MD Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2016 C ase presentation: Mr R. is a 48year-old man with hypertension and dyslipidemia. He is 5⬘8⬙ tall and weighs 177 lb, with a body mass index of 26.9 kg/m2. He swam competitively in college but has performed little physical activity since. He holds an office job and has no symptoms of angina, dyspnea, or palpitations. His brother recently had a myocardial infarction at 50 years of age. Mr. R. asks your advice about an exercise program that will reduce his risk of future myocardial infarction. Coronary heart disease (CHD) remains a major cause of morbidity and mortality, and effective strategies for primary prevention of CHD are critical. Physical inactivity is one of several modifiable risk factors that contribute to CHD risk.1 This article presents a practical approach to prescribing exercise for primary prevention of CHD. Benefits of Aerobic and Anaerobic Exercise Observational studies have reported decreased numbers of CHD events in subjects who perform regular aerobic activity.2,3 There is a dose-response relationship between CHD and aerobic physical activity, and even 1 hour of walking per week is associated with lower risk.4 Strength training may impart additional benefit.5 Exercise training positively impacts several cardiac risk factors (Table 1).6 –11 Target Population, Risks, and Contraindications to Exercise The American Heart Association and others have issued recommendations for aerobic exercise and resistance training for healthy adults 18 to 65 years of age.12,13 The most common noncardiac risk of exercise training is musculoskeletal injury, a risk that can be mitigated by a gradual increase in the intensity of exercise. Of greater concern is the risk of exercise-induced cardiac events. Compared with sedentary activity, vigorous exercise may increase the risk of sudden cardiac death as much as 16.9-fold during and immediately after activity.14 Similarly, the relative risk of myocardial infarction during vigorous exercise is increased 2- to 10-fold.15 This risk is highest among chronically sedentary patients who undertake vigorous exer- cise abruptly, those with a history of cardiovascular disease, and those with prodromal symptoms.16 Despite the increased relative risk with a discrete episode of exercise, the annual absolute risk of a cardiac event is small and estimated at 1 sudden death per 15 000 to 18 000 participants.15 Risk can be decreased by paying attention to new symptoms and gradually increasing the intensity of the physical activity. The risks of exercise for most patients are outweighed by the potential benefits. Contraindications to exercise include decompensated heart failure, severe aortic stenosis, uncontrolled arrhythmia, and acute coronary syndromes. Patients with recent acute coronary syndromes should be restricted from vigorous exercise training until they have been asymptomatic for at least 1 week and have been undergoing stable medical therapy. 17 Such patients should be referred to a medically supervised cardiac rehabilitation program and should undergo exercise stress testing to exclude any exerciseinduced abnormalities that would alter the exercise training program. Patients who have undergone percutaneous or open coronary revascularization can From the Department of Medicine (T.S.M.) and Advanced Heart Disease Center (K.L.B.), Brigham and Women’s Hospital, Boston, Mass; and the Division of Cardiology, Henry Low Heart Center (P.D.T.), Hartford Hospital, Hartford, Conn. †Deceased. Correspondence to Thomas S. Metkus, Jr, MD, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E-mail [email protected] (Circulation. 2010;121:2601-2604.) © 2010 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.903377 2601 2602 Circulation June 15, 2010 Table 1. Effect of Exercise Training on Cardiac Risk Factors Risk Factor Effect(s) Diabetes mellitus Meta-analysis of exercise programs in diabetic patients demonstrates mean decrease in hemoglobin A1C of 0.8%6 Dyslipidemia Meta-analysis of exercise programs demonstrated a mean increase in high-density lipoprotein of 2.5 mg/dL7 Hypertension Meta-analysis of exercise programs demonstrated a reduction in blood pressure of 3.4/2.4 mm Hg8 Cigarette smoking An exercise program resulted in higher levels of abstinence from smoking at 3 and 12 months9 Obesity Lifestyle modification including exercise resulted in a mean 6.7-kg weight loss at 1 year10 Psychosocial health A program of cardiac rehabilitation resulted in significant decreases in depression, anxiety, hostility, somatization, and psychosocial stress11 also initiate training 1 to 2 weeks after an uncomplicated procedure.17 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2016 Preparticipation Screening Sedentary patients should undergo a preparticipation history and physical examination that focuses on CHD risk factors and detects existing cardiac conditions. The American College of Cardiology and American Heart Association recommend exercise treadmill testing for asymptomatic patients with diabetes mellitus, men older than 45 years of age, and women older than 55 years of age before they undertake vigorous exercise,18 with the decision to incorporate myocardial imaging based on the baseline ECG and the pretest probability of coronary artery disease.19 Other organizations recommend no stress testing for asymptomatic patients undertaking a moderateintensity exercise program with gradual increases in activity.20 Given the low absolute risk associated with exercise and the fact that positive exercise tests in asymptomatic individuals primarily predict angina and not sudden death or Table 2. myocardial infarction,21 we recommend preparticipation exercise testing in those with possible ischemic symptoms or who need reassurance before they start an exercise program. All patients undertaking an exercise program should be educated as to the importance of symptoms of chest, arm, or jaw discomfort; syncope or presyncope; palpitations; and dyspnea. Patients experiencing these symptoms should be evaluated before they continue their program. Initiating an Exercise Program Exercise recommendations should be given in conjunction with other health maintenance advice such as smoking cessation, weight loss, and moderation of alcohol use. Present recommendations are for healthy adults to obtain at least 150 minutes of moderate or 60 minutes of vigorous exercise weekly (Table 2). Moderate exercise, such as brisk walking, golfing, shooting a basketball, doubles tennis, and light swimming, is practically explained to patients as activity not so intense that one cannot converse comfortably during exercise.12 Vigorous-intensity activity, such as jogging and running, singles tennis, shoveling snow, crosscountry skiing, and full-court basketball, is practically defined as a level of exertion that precludes comfortable conversation.12 The specific form of exercise should be enjoyable and sustainable. Treadmills, stair-climbing machines, and elliptical trainers are helpful adjuncts for patients who cannot exercise outdoors or who have difficulty with high-impact activities such as jogging on asphalt. The exact intensity level or machine settings during sessions is less important than ensuring that the patient exercises to just below the point at which breathing makes conversation difficult; however, for most patients, a treadmill setting of 3 to 4 miles per hour or an exercise bicycle setting of 10 miles per hour approximates moderate-level activity.12 A simple goal is for patients to walk briskly for 30 minutes daily. For the previously sedentary patient, this Recommended Exercise Routines in Addition to Activities of Daily Living5,12,17 Frequency Intensity Length Aerobic: Walking, stair-climbing, elliptical machine, dancing, light swimming, cycling on flat ground Type of Exercise At least 5 days per week Moderate 30 min total in segments of no less than 10 min Aerobic: Running, singles tennis, swimming At least 3 days per week Vigorous 20 min Resistance training: Biceps curls, military presses, shoulder shrugs, 1-arm bent rowing, bent-knee pushups, quarter squats, toe raises, and bent-knee abdominal crunches At least 2 days per week Moderate, allowing for completion of set without straining 8–12 repetitions per set starting at a single set twice per week Moderate and vigorous activities can be combined toward the goal amount of activity. Metkus et al Exercise Prescription and Primary Prevention Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2016 Figure. An approach to staged exercise prescriptions: Any enjoyable, moderateintensity activity such as those listed in Table 2 may be substituted for walking. Specific strength training exercises are also listed in Table 2. Rx indicates prescription. amount of physical activity may seem intimidating and may preclude initiation of an exercise program. These patients should embark on a gradual approach such as detailed in the Figure. The initial “prescription,” walking 10 minutes per day 5 days per week, should be given with plans for follow-up in 4 to 6 weeks. If the patient has achieved this initial goal, the length of each session should be increased in an iterative fashion until the patient is walking at least 30 minutes on most days of the week. Once this level of physical activity is achieved, the patient should be counseled that increased levels of physical fitness and activity above recommended goals will likely accrue greater protection against CHD.13 Resistance training should next be added to develop and preserve skeletal muscle strength (Table 2). If patients are unable to comply with any stage of this graded increase, they should be encouraged and reminded that it is normal for behavioral change to be challenging; the last “prescription” that the patient was able to complete comfortably should then be reinitiated. Repeated failure to achieve anticipated exercise goals may necessitate a more careful assessment for occult cardiovascular disease. Modification of dietary habits may be synergistic with exercise in preventing CHD. More than 25% of the population-attributable risk for myocardial infarction is due to physical inactivity, and approximately 13% of risk is due to a diet low in fruits and vegetables.1 A “Mediterranean diet” rich in fruits and vegetables, nuts and legumes, low-fat dairy products, fish, and monounsaturated fatty acids such as those in olive oil is causally associated with decreased incidence of myocardial infarction.22 The focus at the initiation of an exercise program, however, should be on instituting sustainable lifestyle changes with respect to both diet and exercise over time rather than instituting multiple major lifestyle changes simultaneously. The patient’s goals should guide the order in which dietary changes and initiation of exercise programs are introduced, be it concurrently or sequentially. Conclusions Mr. R. should be screened with history and physical examination for contrain- 2603 dications to exercise training, and if none are found, he should begin a moderate form of exercise, such as walking. We would recommend he begin 10 minutes of walking or other enjoyable moderate exercise 5 times per week. He should add 5 minutes to each session as tolerated until reaching 30 minutes per session. At this point, he should add resistance training of the major muscle groups of the body (Table 2). Resistance training should be performed twice weekly with a weight that allows for 10 to 12 comfortable repetitions. Increases in activity beyond goal levels should be encouraged and guided by the patient’s personal goals and lifestyle preferences. In conclusion, there is strong evidence that exercise and physical fitness protect against CHD. Cardiac risks of physical activity can be mitigated by appropriate preparticipation screening, patient counseling, and a gradual, staged approach to an exercise program. Frequent follow-up and physician encouragement are essential elements of successful initiation of an exercise program. Finally, physicians should endeavor to present themselves as positive role models to patients by maintaining their own physical fitness and by participating in exercise programs. Editor’s Note Kenneth L. Baughman, MD, a coauthor of this Clinician Update, died of an accidental cause on November 16, 2009, during the American Heart Association meeting in Orlando, Fla. Ken was an expert in advanced heart failure. We remember him as a warm, caring individual who was an accomplished triathlete. He mentored many students, residents, fellows, and faculty colleagues and was always generous with his time and sage with his advice. —Samuel Z. Goldhaber, MD, Section Editor Disclosures None. References 1. 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Online ISSN: 1524-4539 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://circ.ahajournals.org/content/121/23/2601 Data Supplement (unedited) at: http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2011/12/20/121.23.2601.DC1.html http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/10/17/121.23.2601.DC2.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at: http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ Page 128 Mise au point clinique Prescription de l’activité physique dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires Thomas S. Metkus, Jr, MD ; Kenneth L. Baughman, MD† ; Paul D. Thompson, MD bservation clinique : M. R. est un homme de 48 ans hypertendu et dyslipidémique. Il mesure 1,73 m, pèse 80 kg et son indice de masse corporelle est de 26,9 kg/m2. Il pratiquait la natation de compétition lorsqu’il était étudiant, mais a pratiquement cessé toute activité physique par la suite. Il travaille dans un bureau et ne présente aucun symptôme à type d’angor, de dyspnée ou de palpitations. Son frère a récemment été victime d’un infarctus du myocarde à l’âge de 50 ans. M. R. vient donc vous consulter pour savoir s’il doit entreprendre un programme d’activité physique afin de réduire son risque de développement futur d’un infarctus du myocarde. La maladie coronaire demeurant une importante cause de morbidité et de mortalité, il est essentiel de recourir à des stratégies efficaces de prévention primaire de cette affection. La sédentarité est l’un des facteurs de risque coronaire sur lesquels il est possible d’agir.1 Cet article traite de la manière pratique de prescrire l’activité physique dans un but de prévention primaire des événements coronaires. sont les plus fréquentes des pathologies non cardiaques susceptibles d’être engendrées par l’activité physique, ce risque pouvant toutefois être minoré en augmentant graduellement l’intensité de l’effort. Beaucoup plus préoccupant est le risque d’accident cardiaque associé à l’activité physique. Comparativement à une activité sédentaire, un effort violent peut comporter un risque de mort subite d’origine cardiaque jusqu’à 16,9 fois supérieur pendant son accomplissement et dans les suites immédiates de sa cessation.14 De même, le risque relatif d’infarctus du myocarde au cours d’un effort intense est deux à dix fois supérieur.15 Ce risque est maximal chez les patients qui, ayant un mode de vie sédentaire, font brusquement un effort violent, chez les individus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire et chez ceux présentant des symptômes prodromiques.16 Bien que tout effort isolé puisse contribuer à accroître le risque relatif, le risque absolu annuel de survenue d’un événement cardiaque demeure faible et est estimé à une mort subite pour 15 000 à 18 000 personnes pratiquant une activité physique.15 Le risque peut être diminué en prêtant attention à l’apparition de nouveaux symptômes et en n’augmentant que progressivement le niveau d’activité physique. Chez la plupart des patients, les risques liés à l’activité physique sont inférieurs aux bénéfices potentiels. Les contre-indications de l’activité physique sont l’insuffisance cardiaque décompensée, le rétrécissement aortique sévère, les troubles du rythme cardiaque non contrôlés et les syndromes coronaires aigus. Les patients ayant récemment présenté un syndrome coronaire aigu doivent s’abstenir de toute activité physique intense jusqu’à ce qu’ils soient asymptomatiques depuis au moins une semaine et placés sous traitement médical stable.17 Ces patients relèvent d’un protocole de réadaptation cardiaque sous surveillance médicale et doivent préalablement effectuer une épreuve d’effort afin de rechercher d’éventuelles anomalies induites par l’activité physique qui pourraient nécessiter de modifier le protocole d’entraînement. Les patients ayant fait l’objet d’une revascularisation coronaire par voie percutanée ou ouverte peuvent également entreprendre une activité physique une ou deux semaines après l’intervention si celle-ci a été dénuée de complication.17 O Effets bénéfiques de l’entraînement aérobie et anaérobie Des études observationnelles ont fait état d’une diminution de l’incidence des événements coronaires chez les patients qui s’adonnent à une activité aérobie régulière.2,3 L’effet exercé par un tel entraînement aérobie sur le risque coronaire est dose-dépendant, de sorte que même une heure de marche hebdomadaire contribue à diminuer ce dernier.4 La pratique d’exercices de renforcement musculaire peut avoir une action bénéfique supplémentaire.5 De même, l’activité physique influe favorablement sur divers facteurs de risque cardiaque (Tableau 1).6–11 Population cible, risques et contre-indications à l’activité physique L’American Heart Association et d’autres institutions ont publié des recommandations relatives aux précautions à prendre lors de la prescription d’un protocole d’entraînement aérobie et d’exercices de musculation aux adultes en bonne santé âgés de 18 à 65 ans.12,13 Les lésions ostéo-articulaires Service de Médecine (T.S.M.) et Centre Cardiologique Spécialisé (K.L.B.), Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, Etats-Unis ; et Service de Cardiologie, Centre Cardiologique Henry Low (P.D.T.), Hôpital de Hartford, Hartford, Connecticut, Etats-Unis. †Décédé. Correspondance : Thomas S. Metkus, Jr, MD, 75 Francis St, Boston, MA 02115, Etats-Unis. E-mail : [email protected] (Traduit de l’anglais : Exercise Prescription and Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2010;121:2601–2604.) © 2011 Lippincott, Williams & Wilkins Circulation est disponible sur http://circ.ahajournals.org 128 12:25:09:03:11 Page 128 Page 129 Metkus et al Tableau 1. Prescription de l’activité physique en prévention primaire Effet de l’activité physique sur les facteurs de risque cardiaque Bilan préalable Il est souhaitable de soumettre les patients sédentaires à un bilan préalable comprenant un recueil des antécédents médicaux et un examen physique en se concentrant sur les facteurs de risque coronaire ainsi que sur les pathologies cardiaques éventuellement présentes. L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent notamment de réaliser une épreuve d’effort sur tapis roulant chez les patients asymptomatiques atteints de diabète, chez les hommes âgés de 45 ans ou plus et chez les femmes à partir de 55 ans avant de les autoriser à pratiquer toute activité physique intense,18 une exploration complémentaire par imagerie myocardique pouvant être décidée au vu des données électrocardiographiques basales et du degré de probabilité avec lequel la présence de lésions coronaires est suspectée avant l’épreuve.19 D’autres institutions, en revanche, ne jugent pas utile d’effectuer une épreuve d’effort chez les patients asymptomatiques qui souhaitent s’adonner à une activité physique d’intensité modérée dès lors qu’ils augmentent leur activité par paliers successifs.20 Etant donné le faible risque absolu induit par l’activité physique et dans la mesure où, chez un individu asymptomatique, une épreuve d’effort positive est surtout prédictive d’angor plus que de mort subite ou d’infarctus du myocarde,21 nous préconisons la réalisation d’une telle épreuve préalablement à tout protocole d’entraînement chez les patients qui présentent des symptômes ayant une possible origine ischémique ou qui ont besoin d’être tranquillisés avant de commencer leur entraînement. Cela étant, tous les patients qui entreprennent un programme d’activité physique doivent avoir été informés de l’importance que revêtent les symptômes à type de gêne au niveau du thorax, d’un bras ou de la mâchoire, de syncope ou de lipothymie, de palpitations et de dyspnée. Tout patient ayant éprouvé de tels symptômes doit être évalué avant de pouvoir poursuivre son programme d’entraînement. Comment mettre en place un programme d’entraînement Les recommandations en matière d’activité physique doivent être prodiguées conjointement aux autres conseils d’hygiène de vie tels que l’arrêt du tabac, la perte de poids et la modération de la consommation d’alcool. Les présentes 12:25:09:03:11 129 Page 129 recommandations s’appliquent à des adultes en bonne santé qui souhaitent s’adonner à un minimum hebdomadaire de 150 minutes d’activité physique modérée ou de 60 minutes d’entraînement intense (Tableau 2). Une façon pratique d’expliquer au patient ce qu’est une activité modérée, telle que notamment la marche rapide, le golf, jouer seul au basket-ball, le tennis en double ou la natation de loisir, consiste à lui dire qu’il s’agit d’une activité dont le niveau d’intensité lui laisse la possibilité de parler sans difficulté avec un tiers.12 A l’inverse, une activité physique intense, telle que le jogging et la course, le tennis en simple, le déblaiement de la neige à la pelle, le ski de fond ou le basket-ball en équipe sur deux paniers, correspond en pratique à un niveau d’effort rendant impossible toute conversation dans des conditions agréables.12 Le type d’activité physique choisi doit être à la fois plaisant et aisément praticable. Tapis roulants, steppers et appareils elliptiques sont des accessoires utiles pour les patients qui n’ont pas la possibilité de s’entraîner en plein air ou qui ont de la difficulté à s’adonner à des activités sollicitant fortement les articulations, comme cela est le cas du jogging sur asphalte. Il importe moins de rechercher le niveau exact d’activité physique ou la façon dont les appareils doivent être réglés pendant les séances que de veiller à ce que le patient s’entraîne juste en dessous du niveau auquel la respiration rend la conversation difficile ; cela étant, pour la plupart des patients, travailler sur un tapis roulant au rythme de 3 ou 4 miles à l’heure (soit environ 5 ou 6 km/h) ou sur un vélo d’intérieur à raison de 10 miles à l’heure (environ 16 km/h) correspond à une activité d’intensité modérée.12 Un objectif simple que peuvent se fixer les patients consiste à effectuer quotidiennement 30 minutes de marche à un rythme rapide. Pour un individu qui jusqu’alors était sédentaire un tel niveau d’activité physique peut sembler intimidant et conduire à renoncer à entreprendre un programme d’entraînement. Un tel patient doit observer une approche graduelle du type de celle détaillée sur la Figure. La « prescription » doit, dans un premier temps, consister en 10 minutes de marche quotidienne 5 jours par semaine, une consultation de suivi étant programmée 4 à 6 semaines plus tard. Si le sujet a atteint ce premier objectif, la durée de chaque séance est ensuite progressivement allongée jusqu’à atteindre un minimum de 30 minutes de marche sur la quasitotalité des jours de la semaine. Une fois ce niveau d’activité Page 130 130 Circulation Mars 2011 Tableau 2. Protocoles d’activité physique préconisés en complément des activités quotidiennes5,12,17 Figure. Modèle de prescription d’une activité physique graduelle : la marche peut être remplacée par toute activité récréative d’intensité modérée du type de celles énumérées dans le Tableau 2. Ce dernier mentionne également différents types d’exercices de renforcement musculaire. P. : prescription. physique atteint, il y a lieu d’indiquer au patient qu’en améliorant encore sa condition physique et son niveau d’activité au-delà des objectifs recommandés il contribuera certainement à mieux se prémunir à l’égard d’éventuels accidents coronaires.13 Des exercices de musculation doivent ensuite être associés afin de renforcer et d’entretenir la force des muscles squelettiques (Tableau 2). Si le patient se montre dans l’incapacité de mener à bien un quelconque palier de ce protocole d’entraînement progressif, il y a lieu de l’encourager et de lui rappeler qu’il est normal qu’il éprouve de la difficulté à modifier son mode de vie ; il lui sera, par ailleurs, conseillé de réexécuter la dernière « prescription » à laquelle il est parvenu à se conformer sans avoir à forcer. Si, toutefois, le sujet se montre itérativement incapable d’atteindre les objectifs d’entraînement qui lui ont été fixés, cela peut justifier d’entreprendre une exploration plus approfondie à la recherche d’une affection cardiovasculaire occulte. La modification des habitudes alimentaires peut avoir un effet synergique avec l’activité physique en termes de 12:25:09:03:11 Page 130 prévention des affections coronaires. En effet, si le risque d’infarctus du myocarde dans la population générale est pour 25 % imputable à l’inactivité physique, il découle pour 13 % d’une consommation insuffisante de fruits et légumes.1 Un lien de causalité a d’ailleurs été établi entre la réduction de l’incidence des infarctus du myocarde et l’observance d’un régime dit « méditerranéen », riche en fruits et légumes, en fruits à coques et en légumineuses, en produits laitiers pauvres en graisses, en poisson et en acides gras mono-insaturés tels que ceux présents dans l’huile d’olive.22 L’objectif lors de l’instauration d’un programme d’activité physique doit toutefois être d’introduire graduellement des modifications tolérables de l’hygiène de vie portant à la fois sur l’alimentation et sur l’activité physique plutôt que d’instituer simultanément plusieurs modifications majeures. Ce sont les objectifs du patient qui doivent déterminer l’ordre dans lequel les changements alimentaires et les exercices physiques sont introduits, que ce soit concurremment ou successivement. Page 131 Metkus et al Prescription de l’activité physique en prévention primaire Conclusions M. R. doit faire l’objet d’un bilan approfondi comportant recueil des antécédents et examen physique afin de rechercher une éventuelle contre-indication à l’activité physique ; s’il n’en existe aucune, il convient de lui prescrire une activité modérée telle que la marche. Nous lui recommanderions de commencer par pratiquer cinq fois par semaine 10 minutes de marche ou de toute autre activité récréative d’intensité modérée. S’il tolère bien cette activité, il devra graduellement augmenter la durée des séances de 5 minutes jusqu’à atteindre 30 minutes par séance. Parvenu à ce stade, il lui faudra ajouter à cela des exercices de musculation mettant en jeu les principaux groupes musculaires du corps (Tableau 2). Ces exercices de renforcement musculaire devront être pratiqués deux fois par semaine en sélectionnant une charge permettant d’effectuer confortablement 10 à 12 mouvements du même type. Le patient devra être incité à augmenter son activité physique au-delà des niveaux fixés en s’appuyant sur ses objectifs propres et sur ses préférences en matière d’hygiène de vie. En conclusion, de solides données prouvent que l’activité et la bonne forme physique protègent contre les maladies coronaires. Le risque cardiaque lié à l’activité physique peut être minoré en effectuant un bilan préalable approprié, en conseillant le patient et en lui proposant un protocole d’activité physique fondé sur une approche par paliers successifs. Un suivi régulier et une attitude encourageante de la part du médecin sont des éléments essentiels pour que l’instauration d’un tel programme d’entraînement soit couronnée de succès. Enfin, les médecins doivent s’efforcer d’être des exemples pour leurs patients en se maintenant en bonne forme et en pratiquant eux-mêmes des activités physiques. Commentaire du rédacteur Le Dr Kenneth L Baughman, co-auteur de cette mise au point clinique, est décédé accidentellement le 16 novembre 2009 au cours du congrès organisé par l’American Heart Association à Orlando (Floride, Etats-Unis). Ken était un spécialiste de l’insuffisance cardiaque évoluée. Nous nous souviendrons de lui comme d’un homme chaleureux et attentionné qui était un triathlète accompli. Il fut le directeur d’études de nombreux étudiants, internes, chefs de clinique et collègues d’université et se montra toujours prodigue de son temps et d’excellent conseil. —Samuel Z. Goldhaber, MD, chef de rubrique Déclarations Néant. 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