entretien avec le professeur keyvan mazda chef du

Transcription

N°4
Septembre
2014
“Les gens considèrent la richesse et le pouvoir comme le plus grand des destins,
mais dans ce monde un moment de santé est le meilleur des états”
Soliman le Magnifique
Sommaire
ENTRETIEN AVEC LE PROFESSEUR
KEYVAN MAZDA
CHEF DU SERVICE D’ORTHOPÉDIE PÉDIATRIQUE
DE L’HÔPITAL ROBERT DEBRÉ, PARIS.
À PROPOS DES MISSIONS HUMANITAIRES
EN IRAN
ENTRETIEN
ENTRETIEN AVEC LE PROFESSEUR KEYVAN MAZDA, CHEF DU SERVICE
D’ORTHOPÉDIE PÉDIATRIQUE DE L’HÔPITAL ROBERT DEBRÉ, PARIS.
À PROPOS DES MISSIONS HUMANITAIRES EN IRAN
CYRIL DAUZAC
CYRIL DAUZAC
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE, CENTRE DU RACHIS,
25, BOULEVARD VICTOR HUGO, 92200 NEUILLY-SUR-SEINE, FRANCE
P. 1
ARTICLES ORIGINAUX
VISSAGE TRANS DISCAL (C2/C3) D’UNE FRACTURE DE
L’ODONTOÏDE À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR.
NOTE TECHNIQUE À PROPOS D’UN CAS.
G. NOROTTE, T. CRAVIAIRI, L. GAROTTA, R. HAMMAMI, S. PRECUP
P. 6
TEXTILOME PARAVERTÉBRAL RÉVÉLÉ PAR DES LOMBALGIES 14 ANS
APRÈS UNE DISCECTOMIE LOMBAIRE
SIDI SALEM-MEMOU, DAVID MEYRONET, AFIF AFIF,
THIEBAUD PICART, BERNARD VALLÉE
P. 7
HÉMORRAGIE CÉRÉBRO MÉNINGÉE APRÈS CHIRURGIE
VERTÉBRALE LOMBAIRE
DIDIER PIERRON, CYRIL DAUZAC, JONATHAN EZRA,
HECTOR RANDRIANANJA
P. 9
ANATOMIE ANGIOGRAPHIQUE DU SYSTÈME VEINEUX MÉDULLAIRE
PHILIPPE GAILLOUD
P. 12
TECHNIQUE CHIRURGICALE DE LA VOIE D’ABORD ANTÉRIEURE
DU RACHIS LOMBAIRE
OLIVIER VAN LAERE
P. 18
De gauche à droite : Dr Reza Merpour (assistant professor, université de Téhéran), Dr Cyril Dauzac
(Centre du Rachis, Neuilly, France), Pr Keyvan Mazda (Robert Debré, Paris, France), Dr Zarei et Dr Arash
(fellow, université de Téhéran), Dr Tarif Masri Zada (Neurologue électrophysiologiste, Robert Debré, Paris,
France).
LE RACHIS
RACHIS RHUMATISMAL : QUAND DOIT-ON OPÉRER ?
THIBAUT LENOIR
Professeur MAZDA, vous faites régulièrement des missions humanitaires en Iran
où vous opérez quasi-exclusivement des scolioses de l’enfant et de l’adolescent.
Comment s’est montée cette mission et dans quel cadre ce déroule-t-elle ?
P. 22
Professeur MAZDA
CONGRÈS, COURS
Le Rachis - N° 4 - Septembre 2014
J’ai fait de nombreuses missions humanitaires avec au départ Médecin sans Frontière
puis la Chaîne de l’espoir dans diverses régions du monde, que ce soit en Afrique ou
en Asie.
P. 24
1
DIGITAL CREATION ©KARIM BOUKARABILA - WWW.BOUKARABILA.COM
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Abstract
submission
deadline
Sept 26th, 2014
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th
January 29 -30 , 2015
Maison des Arts & Métiers, Paris FRANCE
Plenary sessions, workshops,
posters and oral presentations, interactive
voting, networking
Christian Mazel (Paris, France)
ArgoSpine President
Wilco C. Peul (Leiden, The Netherlands)
ArgoSpine Symposium President
Co-Fondateurs : P. ANTONIETTI ✝, D. PIERRON - Directeur de la publication : D. PIERRON.
Rédacteurs en Chef : D. PIERRON,C. DAUZAC, T. LENOIR. Rédacteurs associés : R. CAVAGNA, B. EDOUARD,
G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE. Chargé des relations avec le GIEDA :
D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec
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SARL au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683 - ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 3 ème trimestre 2014
www.argospine.org
2
ENTRETIEN
rences à l’Université de Téhéran.
Elle m’a demandé : Professeur
MAZDA, pourquoi ne pouvonsnous pas soigner tous les enfants
en Iran tel que vous le faites ici ?
Ne voudriez-vous pas venir vous
occuper des enfants qui en ont
besoin en Iran ?
Figure 1 : Cyphoscoliose congénitale chez un garçon de 13 ans, avec hémivertèbre,
déjà opéré avec épiphysiodèse antérieure et postérieure.
Figure 4 : Résection de l’hémivertèbre et d’un corps vertébral, réduction sur une cage
antérieure, montage court par vis.
Je lui ai répondu qu’on pouvait
éventuellement monter une mission avec la Chaîne de l’Espoir
dont j’étais membre actif.
En effet, une sécurité sociale de
base existe en Iran.
Cependant, les seuils de remboursement sont dérisoires pour les
opérations chirurgicales importantes (10 à 35%).
Les familles en difficulté sociale
n'ont pas accès à ce type de soins.
De plus, même si la médecine
iranienne a un bon niveau, ils
souffrent du manque d’échange
hors de leur pays.
Cette personne, très dynamique,
a alors monté tout le dossier et
préparé une série de conventions.
Ainsi en 2007, l’Institut de charité de Zanjireh Omid, autrement
dit La Chaîne de l’Espoir Iran a
vu le jour.
Nous avons ainsi pu mettre en
place cette mission très spécialisée rachis en Iran, mais également dans d’autres domaines
spécifiques : la chirurgie cardiaque et la chirurgie réparatrice
notamment de la face ou des
membres supérieurs.
LE RACHIS
Quelles sont les pathologies que
vous voyez et comment sont
sélectionnés les patients ?
Figure 2 : Contrôle post-opératoire, résection de l’équivalent de 3 corps vertébraux,
réduction sur une cage antérieure de reconstruction. Saignement 1500 cc, pas de
modification per opératoire des potentiels, pas de trouble neurologique.
Professeur MAZDA
Figure 5 : Scoliose dans le cadre d’un
syndrôme polymalformatif. Déjà opérée
deux fois du cœur. Pas de trouble neurologique.
Figure 3 : Le Professeur Mazda examinant un jeune garçon de 8 ans présentant
une cyphoscoliose congénitale avec
hémivertèbre. Aucun trouble neurologique.
Ce sont quasiment exclusivement des problèmes du rachis
chez des mineurs qui viennent de
diverses régions d’Iran. Il n’est
pas rare de voir des familles
venir de provinces très éloignées
à deux jours de bus de Téhéran.
L’information de notre consultation se divulgue très vite et il est
fréquent de voir arriver au cours
de notre mission des patients qui
ont appris notre venue et viennent nous montrer leurs enfants.
Nous voyons beaucoup de scolioses congénitales, jamais suivies ni traitées, des échecs d’épiphysiodèses antérieures et/ou
postérieures, aboutissant à des
cyphoses angulaires majeures,
des cyphoses post laminectomie
dans le cadre de tumeurs médullaires par exemple ou des scolioses jamais traitées arrivant à
des angulations de plus de 120°
avec des retentissements respiratoires sévères.
LE RACHIS
Dans quelle structure allezvous opérer ?
Professeur MAZDA
Il y a environ 8 ans, une personne
très influente en Iran est venue en
France pour que je prenne en charge
sa fille atteinte d’une scoliose.
Elle m’avait déjà rencontré car
j’étais allé donner des confé-
Figure 6 : Arthrectomies étagées et réduction sur 2 tiges montées en cadre d’abord
fixées sur la pince supérieure protégée par des clamps, puis amenées en lombaire et
translation postéro médiale à l’aide des clamps de la concavité. Pas de trouble neurologique.
3
Nous opérions au départ dans
l’un des 3 hôpitaux universitaires
de Téhéran et depuis peu un
hôpital plus récent, appartenant
au Croissant Rouge, nous met à
ENTRETIEN
Professeur MAZDA
En effet d’ailleurs nous allons
certainement travailler là-dessus
afin de publier nos résultats. Ceci
sera d’ailleurs possible car nous
avons un assez bon suivi de ces
patients qui sont très fidèles et
malgré souvent de très importantes distances, ils ne ratent
jamais leur rendez-vous de
contrôle lors de notre mission
suivante.
LE RACHIS
Vous nous avez parlé également
d’une mission humanitaire
avec un but d’enseignement
pour former les chirurgiens
iraniens mais, n’avez-vous pas
envie également de former des
chirurgiens français à ce type
de chirurgie qui n’est pas forcément aussi courante en
France ?
Professeur MAZDA
Figure 7 : Noorafshar hospital, nord Téhéran.
Figure 8 : Laura, interne de Paris, en tenue de bloc iranienne.
disposition ses équipes et ses
locaux pour les missions. C’est
un hôpital moderne.
LE RACHIS
Avez-vous tout le matériel dont
vous avez besoin pour traiter
ces cas complexes ?
Professeur MAZDA
Il est certain qu’il faut, comme
souvent dans ce genre de situation et de mission humanitaire,
de grandes capacités d’adaptation mais nous avons du matériel
assez performant notamment au
point de vue de l’instrumentation
ou implants rachidiens.
Nous effectuons toutes les interventions sous neuromonitorage.
C’est le Dr Masri, electrophysiologiste de l’hôpital Robert Debré
qui nous accompagne. Il forme
également un neurologue Iranien
à la surveillance per-opératoire
des potentiels.
Sur le plan anesthésique, il est
vrai que le Cell-Saver et les
médicaments modernes permettant de diminuer le saignement
sont les choses les plus manquantes.
LE RACHIS
Comment est assuré le suivi
des patients une fois que vous
repartez en France ?
Professeur MAZDA
La mission humanitaire que nous
avons mise en œuvre en Iran a un
double objectif, à la fois de traiter les patients nécessiteux avec
des pathologies rachidiennes
complexes et également une mission de formation. Nous avons
des accords avec la faculté de
Téhéran et des internes et des
jeunes assistants professeurs de
l’Université de Téhéran viennent
nous aider lors des interventions
afin que nous puissions leur
enseigner certaines techniques.
Ce sont ces jeunes praticiens qui
assurent ensuite le suivi. Bien sûr
nous communiquons par mail si
nécessaire. Par ailleurs, ces
jeunes praticiens viennent parfois en France poursuivre leur
formation et nous les avons déjà
accueillis que ce soit à l’Hôpital
Robert Debré ou dans d’autres
centres parisiens, pendant un
mois ou deux.
Si exactement, et nous tirons déjà
nous même beaucoup d’enseignement et je vais probablement
emmener à chaque mission un
interne ou un chef de clinique en
formation, afin de les former à
des chirurgies complexes et également leur donner goût à la chirurgie humanitaire.
LE RACHIS
Figure 9 : Livraison de matériel manquant...
Merci Professeur MAZDA
pour cet entretien et bonne
continuation.
LE RACHIS
Professeur MAZDA, raconteznous votre emploi du temps sur
une mission.
Professeur MAZDA
Les missions durent une
semaine, à raison de 2 missions
par an. Elles démarrent toujours
la première journée par une
consultation où en général nous
voyons au moins 50 patients.
Nous avons souvent déjà pré-établi un programme opératoire
avec les patients vus lors d’une
consultation précédente et nous
rajoutons les cas les plus urgents.
Par exemple, lors de notre dernière mission en août 2014, nous
avons effectué 18 interventions
sur 5 jours, dont 6 VCR !
(Vertebral Column Resection).
Comme il y a de plus en plus de
cas à chaque mission, Le Dr
Dauzac m’accompagne depuis 1
an ½, nous faisons ensemble les
cas les plus difficiles, puis nous
nous partageons les autres interventions afin d’en faire jusqu’à 4
par jour.
LE RACHIS
Si vous faites plusieurs VCR à
chaque mission, vous allez
bientôt avoir une belle série.
4
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UNE GAMME COMPLETE POUR
LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES
DU RACHIS CHEZ LE SUJET AGE.
ARTICLE ORIGINAL
VISSAGE TRANS DISCAL (C2/C3) D’UNE FRACTURE
DE L’ODONTOÏDE À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR
NOTE TECHNIQUE À PROPOS D’UN CAS.
G. NOROTTE, T. CRAVIAIRI, L. GAROTTA, R. HAMMAMI, S. PRECUP
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES ALPES DU SUD,
1, PLACE A. MURET, 05000 GAP
e vissage de l’odontoïde est
habituellement proposé
dans les fractures de C2 à
déplacement postérieur.
Nous rapportons ici une situation clinique exceptionnelle qui
a justifié l’emploi de cette technique modifiée pour une fracture
à déplacement antérieur.
L
CAS CLINIQUE
Mme B. Eléonore, 26 ans, (100
kg/1,65 m) est victime d’un accident de la voie publique.
Elle présente un polytraumatisme sévère associant un traumatisme crânien avec perte de
connaissance et plaie du scalp,
une fracture de clavicule, une
fracture du sternum, des fractures de côtes multiples avec
contusion pulmonaire, une fracture de l’odontoïde à déplacement antérieur, et surtout un
hémopéritoine.
Elle est opérée en urgence par
laparotomie pour fracture du
foie complexe avec péritonite
biliaire et fracture splénique.
La précarité de son état pulmonaire
et hémodynamique, le draînage de
sa fistule biliaire explique une
contre indication temporaire à
mobiliser la patiente en décubitus
ventral, pour une éventuelle fixation
postérieure de sa fracture de C2.
Il est donc décidé d’opérer cette
fracture par voie antérieure plutôt que de la traîter par halocast
compte tenu de la gravité de
l’état pulmonaire et de la plaie
du scalp, afin de faciliter le nursing en service de réanimation
où elle restera intubée 1 mois.
RÉSULTAT
La patiente est revue à 3 mois.
Sa fracture est solide.
La contention est enlevée et la
patiente laissée en autoréeducation.
A six mois, la mobilité cervicale
est normale en rotation et en
flexion extension, aucune douleur n’est signalée.
La vis ne montre pas de mobilité
anormale justifiant son ablation
à ce jour.
TECHNIQUE
DISCUSSION
La réduction du déplacement
antérieur est maintenue par
l’étrier de Gardner en extension
en traction à 2 kg.
L’abord pré-sternocléoidien droit
donne accès sans difficulté à C3,
malgré un cou “court”.
La visée du vissage s’effectuera
à travers le corps vertébral de C3
et du disque C2/C3 sans difficulté particulière sous ampli de
brillance.
Une vis (type UNIMA, 45 mm)
permet d’obtenir une compression de la fracture, tout en maintenant sa réduction.
Un collier type Phyladelphia sera
laissé 45 jours.
Les fractures à déplacement
antérieure se prètent mal à un
vissage direct de C2.
L’insuffissance osseuse (trait
oblique en bas en avant , parfois
comminutif) du corps de C2
entraîne un balayage antérieure de
la vis, ce qui ne permet pas de
maintenir l’apophyse en place, lors
de la flexion du cou. L’utilisation
d’une vis/plaque a parfois été proposée mais cela oblige à aborder le
foyer de fracture pour éviter un cal
vicieux en flexion.
Ici, l’utilisation d’une vis à compression type UNIMA a trois
objectifs :
- Comprimer le foyer de fracture
sans perdre la réduction axiale
en extension malgré l’obliquité
du trait en bas en avant.
- Eviter l’abord du foyer de fracture pour faciliter sa consolidation.
- Eviter le balayage antérieur de
la vis.
En effectuant une visée en transcorporéale de C3 et trans discale
C2C3, on utilise les corticales
des plateaux supérieur de C3 et
inférieur de C2 pour maintenir
l’axe de l’apophyse en extension
et ainsi neutraliser les mouvements en flexion.
La morphologie du rachis cervical autorisait la visée dans ce
cas.
L’évolution radiologique a été
rapide avec ce type de vis à compression.
L’absence de mobilité axiale de la
vis lors des mouvements du cou
assure une fusion en moins de
deux mois comme dans les lésions
à déplacement postérieur (1).
Le sacrifice de la mobilité du
disque C2/C3 paraît donc acceptable au vu de la normalité des
mobilités, même si l’ablation de
la vis pourrait s’envisager.
Un autre cas présentant un bloc
congénital osseux C2/C3 avait
également pu bénéficier de cette
technique mais les documents
radiologiques et la patiente n’ont
pu être retrouvés.
CONCLUSION
Cet artifice technique du vissage
trans discal C2/C3 pour une
fracture de l’odontoïde à déplacement antérieur, nous a permis
de faciliter le nursing d’une
patiente intubée en USI, et d’obtenir un excellent résultat radioclinique.
Cela pourrait être une alternative
dans la pratique courante pour
les fractures de l’odontoide à
déplacement antérieur, qui recquièrent habituellement, soit des
techniques postérieures plus
iatrogènes, soit le recours au
halocast.
RÉFÉRENCE
1- NOROTTE G, CRAVIARI,
GAROTTA L, HAMMAMI R. Intérêt
de la vis à compression type UNIMA
dans les fractures de l’odontoïde : à propos de 15 cas. Revue RACHIS 2008.
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
Radio préopératoire et controle à 6 mois.
6
TEXTILOME PARAVERTÉBRAL RÉVÉLÉ PAR DES LOMBALGIES
14 ANS APRÈS UNE DISCECTOMIE LOMBAIRE
SIDI SALEM-MEMOU 1, DAVID MEYRONET 2, 3, AFIF AFIF 1,
THIEBAUD PICART 1, BERNARD VALLÉE 1
1- DÉPARTEMENT DE NEUROCHIRURGIE B, HÔPITAL NEUROLOGIQUE ET NEUROCHIRURGICAL
PIERRE WERTHEIMER, GROUPEMENT HOSPITALIER EST, HOSPICES CIVILS DE LYON, 69677 BRON CEDEX, FRANCE
2- INSERM U1028; CNRS UM5292; LYON NEUROSCIENCE RESEARCH CENTER, NEURO-ONCOLOGY AND
NEURO-INFLAMMATION TEAM, LYON, F-69000, FANCE
3- HOSPICES CIVILS DE LYON, CENTRE DE PATHOLOGIE ET DE NEUROPATHOLOGIE EST, LYON, F-69003 FANCE
e terme de “textilome”
désigne communément un
corps étranger (compresse,
coton ou champ opératoire)
laissé involontairement au cours
d'une intervention chirurgicale.
Il s’agit d’une complication rare
de la chirurgie lombaire postérieure.
De 1965 à nos jours, moins de
50 cas de textilomes lombaires
ont été rapportés [1, 2, 3].
Leur présentation clinique et
radiologique n'est pas spécifique
et peut mimer une pathologie
infectieuse ou tumorale.
A travers un cas découvert 14
ans après une chirurgie lombaire
pour hernie discale, nous revisitons les caractéristiques de cette
complication iatrogène, de plus
en plus à l’origine de déclarations en responsabilité professionnelle.
L
Figure 3 : Photographie peropératoire. A) montrant la masse paravertébrale. B) textilome après ablation en bloc, C) après section montrant bien la couronne granulomateuse.
Figure 1 : IRM sagittale en séquence T1 avant injection de gadolinium objectivant une
lésion en regard de L5-S1, hypointense au centre avec une épaisse couronne isointense.
CAS CLINIQUE
Il s’agissait d’un homme de 33
ans, aux antécédents de chirurgie
lombaire pour hernie discale L5S1 gauche il y a 14 ans, qui présentait depuis 2 ans des lombalgies rebelles au traitement médicamenteux et qui s’aggravaient
progressivement.
A l’examen clinique, le patient
avait un bon état général hormis
un indice de masse corporel
élevé (à 30,313).
L’examen neurologique était
normal.
L’inspection de la région lombaire révélait une cicatrice propre sans tuméfaction et dont la
palpation était indolore.
L’IRM du rachis lombaire
objectivait une image arrondie
de 4 cm de diamètre, enkystée au
niveau de la gouttière paravertébrale gauche, en regard de L5S1.
Elle était hypointense en
séquence pondérée T1 avec une
épaisse couronne périphérique
Figure 2 : IRM lombaire en coupes axiales. A) séquence T2 objectivant au niveau de
la gouttière paravertébrale gauche, une masse arrondi, hyperintense au centre avec
une épaisse couronne périphérique hypointense. B) séquence T1, Fat-Sat après injection de gadolinium montrant la lésion en hypointense avec une prise de contraste périphérique.
tense (figure 2A).
Les examens biologiques étaient
normaux.
Une ponction biopsie echoguidéé était réalisée.
L’analyse histopathologique montrait un tissu fibreux au sein
duquel des fibres textiles polarisant la lumière, étaient entourées
d’un infiltrat inflammatoire granulomateux macrophagique, histiocytaire et giganto-céllulaire
sans nécrose (figure 4).
Une reprise chirurgicale pour
l’ablation de la masse a été décidée.
La dissection des masses musculaires permettait de mettre en
évidence une masse enchâssée
dans les muscles paravertébraux
(figure 3A).
L’ablation en monobloc était
obtenue après dissection et clivage de la masse des fibres musculaires.
La pièce était adressée au laboratoire d’anatomie pathologique
ainsi qu’en bactériologie (figure
3 B et C).
L’examen histopathologique montrait un aspect superposable à ce
qui avait été observé sur la biopsie
sans signe d’inflammation aigu,
ni de surinfection (figure 4).
L’examen bactériologique n’a
pas objectivé d’agent pathogène.
L’évolution clinique était marquée par une disparition rapide
des lombalgies.
DISCUSSION
isointense (figure 1) qui se
rehausse après injection de
gadolinium (figure 2B).
En séquence pondérée T2 le
signal était hyperintense avec
une épaisse couronne hypoin-
7
Le terme de “textilome” désigne
communément un corps étranger
(compresse, coton ou champ
opératoire) laissé involontairement au cours d'une intervention
chirurgicale et découvert après
la fermeture de la plaie opératoire.
Cependant, il y a une nuance qui
mérite d’être soulignée.
Strictement parlant, le terme textilome doit être réservé pour
décrire un corps étranger constitué d’une compresse ou d’un
coton chirurgical, alors que le
terme gossypiboma (des AngloSaxons), permet de décrire la
masse constituée par le corps
étranger et la réaction granulomateuse qui l’entoure [4, 5, 6].
L’incidence des textilomes est
difficile à estimer.
Les auteurs s’accordent pour
dire que c’est une complication
rare.
Les spécialités les plus concernées sont celles qui abordent les
grandes cavités.
De 1965 à nos jours, moins de
50 cas de textilomes lombaires
ont été rapportés [1, 2, 3].
Ces chiffres sont forcément en
dessous de la réalité en raison
des implications médico-légales.
En dépit d’une extrême prudence, les compresses et cotons
chirurgicaux peuvent être
oubliés facilement dans la région
paravertébrale en raison de leur
utilisation fréquente, de leur
petite taille et parce qu’un coton
ou une compresse imbibée de
sang dans un champ opératoire
hémorragique peut être difficile
à distinguer du sang et des muscles paravertébraux [7].
Les facteurs classiquement incri-
ARTICLE ORIGINAL
Elles font l’objet de protocoles
écrits et concernent tous les
temps opératoires : avant l’incision, pendant l’intervention,
après le dernier point de suture.
L’utilisation systématique de
compresses marquées, le compte
systématique des compresses,
sont quelque unes des mesures
qui peuvent essayer de maîtriser
le risque d’erreur humaine.
Mais aucune ne peut formellement et à coup sûr éviter ce
risque.
CONCLUSION
Figure 4 : L’étude anatomopathologique de la lésion sur les colorations standards (Hémateine, Phloxine, Safran (HPS)) montrait
un tissu fibreux ponctué de nombreuses fibres textiles (flèches). De nombreuses cellules géantes multinuclées étaient présentes au
contact des fibres textiles.
minés dans l’oubli des corps
étrangers sont : la chirurgie
urgente, un IMC élevé, un événement imprévu survenant lors
de la chirurgie, les distractions
pendant la chirurgie ainsi que le
non-respect des procédures de
contage [8].
Notre patient avait comme seul
facteur de risque avéré, un IMC
élevé.
L’histoire naturelle d’un textilome dépend surtout de la réaction de l’organisme contre le
corps étranger.
Les compresses et cotons chirurgicaux ne se décomposent pas
du fait de leur inertie.
Sur le plan anatomopathologique, deux types de réaction
immunitaire se produisent, la
forme aigue nécrotique et la
forme chronique.
La forme aigue nécrotique est
caractérisée par la prédominance
des réactions exsudatives responsables de manifestations cliniques et biologiques.
Dans la forme chronique une
capsule fibreuse aseptique se
constitue autour du corps étranger limitant ainsi la réaction
inflammatoire, dans ce cas les
manifestations sont frustes et le
“textilome” agit comme un processus tumoral à évolution lente
[9]
.
Comme dans notre cas, la forme
chronique peut être de découverte tardive, plusieurs années
voir décennies après l’intervention chirurgicale [7].
La plupart des textilomes lombaires publiés ont été révélés par
des lombalgies [3, 10, 11].
Des déficits moteurs et/ou sensitifs et des fuites de liquide
séreux ont également été rapporLe Rachis - N° 4 - Septembre 2014
tés comme mode de révélation
[12]
.
Notre patient nous a été adressé
pour douleurs lombaires persistant depuis 2 ans.
Le diagnostic de textilome laisse
une large place à l’imagerie.
Au scanner, la densité est fonction de la nature du corps étranger et de la présence ou non de
granulome ou d’abcès.
Classiquement le textilome
apparait comme une masse hétérogène hypodense contenant des
bulles de gaz en son centre
(aspect spongiforme), avec une
couronne périphérique hyperdense qui se rehausse après
injection de produit de contraste
[13, 14, 15]
.
Dans la forme chronique, les
bulles de gaz peuvent manquer,
car elles sont généralement
résorbées au bout de quelques
années [14, 16].
A l’IRM, le textilome se présente comme une masse bien
limitée, mais le signal peut
varier en fonction de la composition histologique, du stade et du
contenu liquide de la lésion [4, 17].
En général, les formes exsudatives sont hypointense en T1,
hyperintense en T2, tandis que
les formes fibreuses présentent
un signal intermédiaire en T1 et
un hyposignal en T2 [13].
La capsule est généralement
hypointense en T1 et T2 et se
rehausse après gadolinium.
D’autres aspects a l’IRM sont
décrits [4, 18].
Les diagnostics différentiels
d’un textilome paravetébral sont
: l’abcès, l’hématome, la fibrose
cicatricielle et les tumeurs (en
particulier le fibrosarcome et le
rhabdomyosarcome) [1, 3, 11, 13].
Les séquences de diffusion permettent de faire le diagnostic
différentiel avec un abcès.
Le textilome présente une augmentation de la diffusion, alors
que celle-ci est abaissée en cas
d’abcès [16].
Le diagnostic préopératoire de
textilome peut être fait chez un
patient ayant des antécédents de
chirurgie rachidienne, si on y
pense.
Malgré l’importance de l’imagerie, la diversité des aspects radiologiques, fait que la démarche
diagnostique doit être orientée
par l’anamnèse.
La confirmation ne viendra que
par les constatations peropératoires et par l’histologie.
La ponction biopsie échoguidée
peut parfois aider au diagnostic
si la quantité de matériel biopsiée est suffisante.
Dans notre cas, elle a permis de
confirmer le diagnostic avant
l’intervention.
Dès que le diagnostic est fait, le
textilome paravertébral doit être
retiré.
Une antibiothérapie appropriée
est recommandée lorsqu’une
complication septique est présente ou soupçonnée [7].
Le textilome est source de nombreux problèmes médico-légaux.
Il est fréquemment à l’origine de
déclarations en responsabilité
professionnelle.
Il s’agit d’une complication non
voulue et prévisible de la chirurgie qui nécessite la mise en
œuvre de tous les moyens possibles pour la prévenir.
Des procédures, universellement
reconnues et habituellement respectées, sont censées éviter cet
oubli.
8
Le textilome est une complication iatrogène grave par ses
conséquences cliniques et ses
répercussions médico-légales.
Sa découverte est généralement
tardive.
Devant la diversité des aspects
radiologiques et l’absence de
signes cliniques spécifiques, la
démarche diagnostique doit être
orientée par l’anamnèse.
La prévention passe par un respect strict des protocoles en
vigueur.
RÉFÉRENCES
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LE RACHIS
LE RACHIS
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LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
HÉMORRAGIE CÉRÉBRO MÉNINGÉE APRÈS CHIRURGIE
VERTÉBRALE LOMBAIRE
DIDIER PIERRON 1, CYRIL DAUZAC 1, JONATHAN EZRA 2, HECTOR RANDRIANANJA 1
1- PÔLE DE CHIRURGIE, CENTRE DU RACHIS, 25 BOULEVARD VICTOR HUGO, 92200 NEUILLY SUR SEINE
2- PÔLE DE RADIOLOGIE, CENTRE DU RACHIS, 25 BOULEVARD VICTOR HUGO, 92200 NEUILLY SUR SEINE
a chirurgie du rachis est à
risque de nombreuses complications per et post-opératoires, hématome, lésion nerveuse, vasculaire, brèches durales, méningocèle, etc...
La survenue d’hémorragie intracrânienne se développant à distance du site chirurgical est un
événement rare et potentiellement grave, dont le mécanisme
exact est peu connu.
Les cas décrits après chirurgie
rachidienne compliquent toujours une brèche durale, connue
ou occulte.
Dans la littérature, le siège de
ces hémorragies est presque toujours cérébelleux. Nous rapportons ici 2 observations d’hémorragie intracrânienne, de siège
différent, l’une temporale, l’autre méningée, compliquant une
chirurgie lombaire.
L
Une HBPM à dose iso coagulante est débutée le lendemain.
24 heures après l’intervention
elle présente une brutale céphalée.
La tension artérielle est à 16.
Le flacon de redon contient 500
cc d’un liquide sanglant non
évocateur de LCR, mais un tiers
s’est rempli dans les heures précédant la céphalée, de ce fait on
en réalise l’ablation plus tôt que
prévu.
Le 16 novembre la patiente est
somnolente mais communique et
répond parfaitement aux questions ; un scanner cérébral
retrouve un hématome intra temporal droit (figure 1), un scanner
lombaire n’objective aucune collection (figure 2).
L’examen neurologique est normal, il n’y a pas d’aphasie, la
patiente étant droitière ; elle est
surveillée 48 heures en réanimation puis regagne l’étage d’hos-
pitalisation le 18 novembre.
L’évolution est favorable en
quelques jours.
Un scanner réalisé le 26 novembre montre une résorption partielle de l’hématome intra cérébral et la sortie est envisagée
pour le 2 décembre.
La veille, un écoulement clair est
noté au niveau de la cicatrice.
Une IRM lombaire met en évidence une collection post opératoire dont il est difficile d’affirmer la nature.
On met un point supplémentaire
sur la cicatrice afin de stopper
l’écoulement ; la patiente rentre
à domicile 48 heures plus tard
du fait de l’absence de toute
symptomatologie
évocatrice
d’une brèche durale.
Elle est revue régulièrement en
consultation avec à chaque fois
un scanner cérébral de contrôle
qui objective, à terme, la résorption complète de l’hématome.
Elle ne garde aucune séquelle.
CAS CLINIQUE 2
Mme V…. 71 ans, sans antécédent particulier, notamment non
hypertendue artérielle présente
depuis septembre 2012 une sciatique droite qui limite le périmètre de marche et résiste à un trai-
tement classique, ayant notamment compris six infiltrations.
Chez cette patiente de 1,66 m
pour 50 kg il n’y a ni lasègue, ni
anomalie neurologique ; à
l’EMG une radiculopathie L5
droite et à moindre degré L4,
aux radiographies un glissement
L4 L5, au scanner une sténose
modérée au même étage.
Elle bénéficie le premier août
2014 d’une laminectomie L4
avec recalibrage, arthrodèse L4
L5 bilatérale et ostéosynthèse.
Aucune brèche durale n’est
observée pendant l’intervention,
la patiente aura donc un redon
aspiratif ; la prescription d’une
HBPM à dose iso coagulante est
débutée le lendemain.
Dans la nuit du 2 au 3 août la
patiente présente une céphalée
brutale.
Le flacon de redon est à 600 cc
depuis le début de l’intervention
et bien qu’il n’existe pas de
contenu liquidien clair dans le
bocal on décide d’en faire l’ablation.
Le 4 août du fait de la persistance de la céphalée la patiente
bénéficie d’un scanner cérébral
(figure 3) qui retrouve des signes
d’hémorragie méningée ainsi
que la trace d’un hématome sous
dural chronique ancien.
Un scanner lombaire (figure 4)
CAS CLINIQUE 1
Mme A …. 72 ans, sans antécédent particulier, notamment non
hypertendue artérielle présente
des lombalgies depuis 2 ans avec
depuis 6 mois des douleurs des
deux membres inférieurs, limitant le périmètre de marche à 15
minutes ; la symptomatologie
résiste à du repos, des ains, une
infiltration épidurale; chez cette
patiente de 1,51 m pour 56 kg on
retrouve un lasègue bilatéral à
50°, un examen neurologique
normal ; à l’EMG une radiculopathie bilatérale L4 avec réduction axonale et au myéloscanner
un glissement L4 L5 avec une
sténose L2 L3, L3 L4 et L4 L5.
La patiente bénéficie le 14
novembre 2013 d’une laminoarthrectomie L2 L3 et L4 avec
recalibrage bilatéral et arthrodèse L4 L5 bilatérale par voie
postérieure avec ostéosynthèse.
L’intervention ne comporte
aucune brèche durale, un redon
aspiratif est mis en place.
Figure 3 : Hémorragie méningée et
hématome sous dural chronique.
Figure 1 : Hématome temporal droit.
Figure 4 : Pas de collection évidente au
scanner lombaire à J2.
Figure 2 : Pas de collection évidente sur le scanner post-opératoire.
9
ARTICLE ORIGINAL
reprise chirurgicale est préconisée.
De façon préventive, une brèche
peropératoire requiert une réparation soigneuse, un drainage
non aspiratif et une surveillance
accrue.
RÉFÉRENCES
Figure 5 : Scanner de contrôle à J7 : évolution favorable.
Figure 6 : IRM avant reprise chirurgicale, importante collection de LCR à J10.
est pratiqué dans le même temps
qui ne retrouve aucune collection liquidienne au niveau de
l’intervention.
La patiente bénéficie d’une
angio IRM qui élimine une malformation artérielle ou artérioveineuse.
L’évolution est marquée par la
persistance d’une céphalée modérée et après 10 jours d’évolution
favorable, on réalise un scanner
cérébral (figure 5) avant le retour
à domicile.
La veille de la sortie, on constate
lors des soins infirmiers un
écoulement liquidien clair goutte
à goutte, par la cicatrice; une
IRM lombaire (figure 6) objective une importante collection.
Devant cette forte présomption
de brèche secondaire la patiente
est réopérée.
A noter que la biologie retrouve
21.800 leucocytes avec 600.000
plaquettes et une CRP à 5, la
patiente est apyrétique.
On constate lors de l’intervention la présence de LCR ; plusieurs prélèvements à visée bactériologique sont réalisés avant
démarrage d’une antibioprophylaxie, comprenant Vancomycine,
Gentamicine.
Il existe au niveau de la méninge
une petite déhiscence longitudinale de 2 mm environ qui pourrait correspondre à une fragilisation de la dure mère lors de la
première intervention, secondairement ouverte par l’effet aspiratif du redon ; on met un point sur
la méninge renforçée par un
dépôt de bériplast, on referme
sans drainage.
La patiente n’est levée qu’à la
48ème heure post opératoire.
Les céphalées disparaissent ; les
suites post opératoires sont simples.
Le scanner cérébral de contrôle
montre la résorption complète
de l’hémorragie méningée.
DISCUSSION
Les hémorragies intracrâniennes
les plus décrites après chirurgie
du rachis sont les hémorragies
cérébelleuses.
Elles sont plus fréquentes après
chirurgie supra-tentorielle et craniotomies (0,2 – 4,9 %) (1-2).
Il n’existe pas de taux précis
après chirurgie du rachis, il y a
moins de 20 cas décrits dans la
littérature (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Le mécanisme exact de leur survenue n’est pas précisément
connu, mais le facteur constant
est la présence d’une fuite de
liquide céphalo-rachidien (LCR).
En chirurgie du rachis, une
brèche durale n’est pas un évènement rare, survenant dans 1 à
17% des cas (5).
TK Nam (2) rapporte les résultats
de l’étude de l’Health Insurance
Review and Assessment Service
of Korea de 2007 ayant porté sur
149.525 procédures rachidiennes.
Les taux de brèche étaient de
3,5% en cas de chirurgie discale
simple, 8,5% en cas de libération
pour sténose lombaire et 13,2%
en cas de chirurgie pour récidive
de hernie discale.
Dans les cas décrits d’hémorra-
gies intracrâniennes compliquant une intervention rachidienne, le type de chirurgie et la
localisation sont variables, semblant corrélés à la fréquence du
type de chirurgie pratiquées.
La localisation la plus fréquente
est lombaire, de la simple discectomie à l’arthrodèse pour
scoliose.
Il existe des cas après chirurgie
cervicale et plus rarement thoracique.
L’âge de survenue est plus fréquemment au dessus de 50 ans,
mais des cas en dessous de 30
ans ont été décrits (5).
Le siège des hémorragies est
presque constamment cérébelleux, avec 3 cas (1, 2) plus rares
d’hémorragie intra temporale
associée comme dans notre cas.
L’équipe de Khalatbari (5), rapporte 4 cas d’hématome sous
dural, alors qu’il semblait auparavant exister seulement 3 cas
dans la littérature.
Cet auteur décrit également le
premier cas d’hématome extra
dural après discectomie compliquée d’une brèche.
Toutes les études s’accordent
pour confirmer le rôle prépondérant d’une fuite de LCR dans la
survenue de ces complications
hémorragiques intracrâniennes.
La physiopathologie exacte reste
cependant méconnue.
Plusieurs mécanismes sont possibles.
10
L’hypotension intracrânienne
engendrée par la fuite de LCR
augmente la pression intra-veineuse, aboutissant à la rupture
de celles-ci.
Une autre hypothèse est avancée (2, 5),
ce serait l’étirement des veines
due à la traction caudale des structures cérébrales et du cervelet,
entraînant soit leur occlusion avec
des infarctus veineux hémorragiques, soit leur rupture.
CONCLUSION
Au vu de la littérature et de ces 2
observations, la survenue d’hémorragie cérébro méningée
après chirurgie du rachis semble
toujours consécutive à une fuite
de LCR.
La présence de céphalées postopératoire est classique si une
brèche est connue, il faut être
très attentif à l’aspect du redon
afin d’éviter les fuites importantes de LCR et bien sur surveiller l’examen neurologique.
Ces céphalées ne doivent pas
persister plus de 24h.
Un scanner cérébral doit être
prescrit en cas de céphalée persistante, afin de dépister ces
hémorragies secondaires.
La recherche d’une fuite de LCR
doit être effectuée en cas de
brèche méconnue, l’IRM semble
alors plus sensible.
En cas de méningocèle avéré, la
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LE RACHIS
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Hôtel de Bureaux 1, 4 rue Gustave Eiffel, 10430 Rosières Près Troyes - Mailing Address: Technopole
de l’Aube, BP 2, 10902 Troyes Cedex 9, France, Tel: +33(0)3 25 82 32 63, Fax: +33(0)3 25 82 33 71
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N
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0459
Document destiné exclusivement aux professionnels de Santé. Avant toute opération chirurgicale, lisez attentivement la notice d’utilisation et la technique opératoire. MOBI-C - prothèse de disque cervical stérile - est un
dispositif médical marqué CE de classe IIb fabriqué par la société LDR Médical S.A.S. et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme notifié G-Med N°0459. Il est destiné à remplacer un disque intervertébral cervical (C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7) en vue de restaurer de la mobilité segmentaire ainsi que de la hauteur au disque. MOBI-C® est un dispositif médical non pris en charge par l’Assurance Maladie.
MOBIDISC® - prothèse de disque lombaire stérile - est un dispositif médical marqué CE de classe IIb fabriqué par la société LDR Médical S.A.S. et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme notifié
G-Med N°0459. Il est destiné à remplacer un disque intervertébral lombaire en vue de restaurer une hauteur et une cinétique normale au disque. MOBIDISC® est un dispositif médical pris en charge par l’Assurance Maladie.
®
ARTICLE ORIGINAL
ANATOMIE ANGIOGRAPHIQUE
DU SYSTÈME VEINEUX MÉDULLAIRE
PHILIPPE GAILLOUD
DIVISION OF INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGY,
THE JOHNS HOPKINS HOSPITAL, BALTIMORE, MARYLAND (USA)
ien que l’angiographie
conventionnelle reste la
modalité de référence pour
l’exploration de la vascularisation spinale, l’évaluation fine du
système veineux médullaire
continue de représenter un
important challenge technique.
Cette situation explique en
grande partie la persistance
d’une relative méconnaissance
de la pathologie veineuse médullaire, en dépit des espoirs suscités dans les années soixante-dix
et quatre-vingts par la publication d'importants travaux dans ce
domaine [1-6].
L’apparition récente de l’angiotomographie à panneaux plats
(ATPP) [7, 8], adoptée dans notre
pratique d’angiographie spinale
depuis environ quatre ans [9], offre
finalement un équivalent médullaire à la phase veineuse cérébrale.
Cette technique nous a permis
d’imager de nombreuses structures veineuses normales ou
pathologiques, certaines jusquelà uniquement connues par le
biais de matériel anatomique,
d’autres apparemment non
encore décrites.
Cet article propose un bref
aperçu de cette nouvelle anatomie angiographique du système
veineux médullaire.
L’information présentée ici reste
préliminaire, son but est d’illustrer l’apport potentiel de l'ATPP
à notre connaissance de la pathologie veineuse médullaire.
B
bas débits, entourés d’une
colonne osseuse dense), et d’autre part à cause de difficultés
d’acquisition propres au patient
(constitution physique, artéfacts
de mouvements respiratoires et
intestinaux).
Si ces obstacles n’ont pas empêché la publication de travaux fondamentaux au sujet du temps veineux médullaire [3, 6, 10], l’information fournie par une phase veineuse spinale classique, même de
bonne qualité, est limitée, bien
inférieure par exemple à celle
recueillie durant une phase veineuse cérébrale (figure 1A, B).
L'ATPP, une forme d’angiotomo-
graphie d’apparition récente
obtenue durant une angiographie
spinale conventionnelle mais
bénéficiant de l’introduction de
détecteurs de radiographie numérique à panneaux plats [7, 8], autorise une véritable redéfinition de
la phase veineuse médullaire [9].
Elle fournit en particulier des
reconstructions multiplanaires en
haute-résolution peu ou pas altérées par les mouvement respiratoires et intestinaux (figure 1C,
D).
Le protocole d’acquisition est
simple, il consiste en une angiographie sélective rotationnelle
d’une durée de 20 secondes,
Figure 2 : Anatomie du système veineux intramédullaire et périmédullaire
1 - veine spinale anteromédiane, 2 - veine spinale posteromédiane, 3 - veine spinale
postérolatérale, 4 - plexus coronaire veineux, 5 - veines radiculomédullaires antérieure
et postérieure, 6 - veine centrale (sulco-commissurale), 7 - veine septale, 8 - anastomose périmédullaire, 9 - anastomose intramédullaire, 10 - anastomose longitudinale
sulcale, 11 - anastomose longitudinale paracentrale
ANGIOGRAPHIE DU SYSTÈME
VEINEUX MÉDULLAIRE
Lors d’une angiographie spinale,
l’obtention d’une phase veineuse
de qualité reste difficile, d’une
part en raison de l’architecture
du système veineux médullaire
(vaisseaux de petites tailles et à
Figure 1 : Angiographie et ATPP sélectives L1 droites chez un homme de 40 ans
A. angiographie, temps artériel, projection antéropostérieure; l'artère d'Adamkiewicz (grande flèche noire) et l'axe artériel spinal
antérieur (petites flèches noires) sont opacifiés.
B. angiographie, temps veineux, projection antéropostérieure; la veine spinale antéromédiane (petites flèches blanches) et une veine
radiculomédullaire antérieure (grande flèche blanche) se drainant vers L2 gauche sont visibles.
C. ATPP, reconstruction coronale; les structures artérielles et veineuses décrites ci-dessus sont démontrées simultanément.
D. ATTP, reconstruction sagittale; la position ventrale de l'axe veineux opacifié lors de cette injection est confirmée.
12
durant laquelle le patient reste
immobile mais respire normalement.
Le choix de l’artère injectée
dépend de la question clinique
ayant conduit à l’examen, mais
se porte généralement sur la
branche intersegmentaire fournissant la principale contribution
radiculomédullaire, i.e., l’artère
d’Adamkiewicz.
L’injection d’une mixture de
contraste (25%) et de solution
saline (75%) permet d’obtenir
une excellente opacification vasculaire avec un volume de
contraste restreint.
Ce volume est typiquement de
7.5 millilitres, soit un quart des
30 millilitres administrés durant
une acquisition de 20 secondes
couplée à un délai radiographique de 10 secondes.
L’ensemble des données obtenues durant l’angiographie rotationnelle, soit 512 images, est
ensuite reconstruit en mode multiplanaire non soustrait.
La résolution finale des images
ainsi obtenues dépend du volume
d’intérêt choisi pour la reconstruction, la taille des voxels pouvant atteindre 0.1 mm3.
ANATOMIE ANGIOGRAPHIQUE
DU SYSTÈME VEINEUX
MÉDULLAIRE
Figure 3 : Angiographie sélective L1 gauche chez une femme de 28 ans souffrant d’un syndrome d’hypertension veineuse spinale associé à une dérivation réno-azygo-lombaire de large calibre (canal de
sureté de Lejars) [4, 26]. Cette entité sera discutée dans la seconde partie de notre revue.
A. ATTP, reconstruction sagittale. Les veines centrales, dont certaines sont indiquées par des têtes de
flèche blanches, sont identifiables. Noter la position généralement profonde de la veine spinale antéromédiane (large flèche blanche) par rapport à l’artère spinale antérieure (petite flèche noire). La veine du
filum terminale (petite flèche blanche) est la prolongation caudale de la veine spinale antéromédiane.
B. ATTP, reconstruction axiale, même légende.
Il est important de noter que,
bien que l’injection soit relativement longue et concerne le plus
souvent un vaisseau critique,
notre expérience avec cette nouvelle technique s’est révélée
sure, aucune complication, neurologique ou autre, n’ayant été
constatée à ce jour pour environ
150 examens ATTP spinaux
obtenus.
Il faut mentionner que si l'ATTP
spinale offre une information
morphologique de haute qualité,
elle n'amène en revanche aucun
renseignement sur les caractéristiques hémodynamiques des
structures investiguées, un aspect
qui reste entièrement dépendant
de l'analyse angiographique classique.
Par ailleurs, en vertu de son
mode d'acquisition (longue
injection de 20 secondes),
l'ATTP montre simultanément
les structures artérielles et veineuses.
Bien que des protocoles d'acquisition plus courts soient possibles
(huit secondes par exemple), le
gain en résolution temporelle ne
justifie en général pas l'importante perte de résolution spatiale
liée à la réduction du nombre
d'image acquises durant la rotation.
Le développement d'équipements angiographiques permettant des vitesses d'acquisition
rotationnelle plus élevées devrait
permettre de résoudre cet inconvénient.
Figure 4 : Angiographie sélective vertébrale droite chez un homme de 52 ans investigué pour une fistule artérioveineuse épidurale au niveau de C4. La reconstruction
sagittale de l’ATTP démontre une chaine anastomotique dans la profondeur du sillon
médian antérieur (petites flèches) établie entre plusieurs veines sulcales dilatées, dont
certaines sont indiquées par des têtes de flèches. La grande flèche montre la veine spinale antéromédiane.
13
Le système veineux médullaire
sera ici divisé en systèmes intrinsèque et extrinsèque.
Il est généralement admis que le
système intrinsèque, décrit en
détail par Kadyi [11], comprend le
réseau veineux intramédullaire
ainsi que les veines centrales (ou
sulco-commissurales).
Le système extrinsèque inclut le
plexus coronaire veineux, les
axes veineux périmédullaires
longitudinaux (notamment les
veines spinales anteromédiane et
postéromédiane), les veines radiculaires vraies, et les veines radiculomédullaires (figure 2).
Les veines radiculaires vraies
s’étendent du ganglion rachidien
au réseau veineux périmédullaire.
Elles ne participent pas au drainage du parenchyme médullaire,
et ne seront pas discutées plus en
détail dans cette revue.
Figure 5 : Illustration originale d'une anastomose intramédullaire par Kadyi en 1889
[11]. Le texte accompagnateur (p. 146) décrit une coupe médiane au niveau de la portion thoracique de la moelle épinière, au sein de laquelle "une large connexion anastomotique est établie entre une des veines centrales et une de la face postérieure de la
moelle épinière. Le tronc indiqué par "v" ne parcourt pas le septum médian, mais
s'oriente vers la gauche pour rejoindre la surface de la moelle près de la ligne d'émergence des racines postérieures gauches.". Plus loin, il ajoute que "l'anastomose veineuse "a" forme une boucle dont les deux versants cheminent parallèlement au canal
central: l'une descend, l'autre remonte suivant une courbe en "S" avant de rejoindre le
tronc de la veine centrale correspondante "c"."
ARTICLE ORIGINAL
fondeur du sillon (figure 4).
Les veines périphériques sont
courtes, et adoptent une disposition radiaire qui les mène au réseau
coronaire veineux superficiel.
Celles situées au niveau des faisceaux radiculaires antérieurs et
postérieurs peuvent être plus
développées [13].
Les veines septales, ou médianes
postérieures, sont à la fois plus
constantes et plus robustes.
Similairement aux veines centrales, les veines septales naissent de la confluence de racines
droites et gauches au contact de
la commissure grise.
B. Anastomoses
intramédullaires
Figure 6 : Deux types d’anastomoses intramédullaires sont classiquement reconnus.
L’anastomose centrodorsolatérale (haut) relie une veine centrale à un canal veineux
situé au niveau de la corne postérieure, qui rejoint généralement une veine spinale
postérolatérale. L’anastomose antéropostérieure médiane (bas) établit, par le biais
d'une connexion entre une veine centrale et une veine septale, un lien antre les axes
veineux antéromédian et postéromédian.
L’existence d’anastomoses traversant le parenchyme médullaire
pour relier les axes veineux spinaux antérieur et postérieurs fut
découverte par Kadyi en 1889 [11].
Kadyi décrivit en particulier la
déviation formée par ces anastomoses autour du canal central,
qui s'accompagne généralement
d'une boucle longitudinale parallèle au canal (figure 5).
Deux types d’anastomoses intramédullaires sont reconnus :
l’anastomose centrodorsolatérale
observée par Kadyi et décrite plus
avant par Herren and Alexander
en 1939 [14], et l’anastomose antéropostérieure médiane illustrée
par Crock et Yoshizawa [15] en 1977
(figure 6).
LE SYSTÈME VEINEUX
INTRINSÈQUE
A. Veines intramédullaires et
anastomoses longitudinales
sulcales
Figure 8 : Anastomoses intramédullaires atypiques documentées chez un homme de 52
ans (même patient que pour la Figure 4).
A. ATTP, reconstruction axiale, montrant une double anastomose antéropostérieure
médiane (têtes de flèches blanches) et centrodorsolatérale (petite flèche blanche),
reliant la veine spinale antéromédiane (flèche grise) aux veines spinales postéromédiane (grande flèche blanche) et postérolatérale droite (petite flèche blanche)
B. ATTP, reconstruction axiale, sur laquelle on peut voir une anastomose antéropostérieure médiane (petite flèche) constituée par la jonction de deux veines centrales (têtes
de flèches) provenant d'un segment dédoublé de la veine spinale antéromédiane
(petites flèches). La grande flèche indique la veine spinale postéromédiane.
Le réseau veineux intramédullaire est divisé, de la même façon
que le système artériel intrinsèque, en compartiments central
et périphérique.
Les veines centrales, normalement de petit calibre, sont rarement observées durant une
angiographie spinale, même
complétée par une ATPP.
Les deux exemples présentés ciaprès furent observés chez des
patients souffrant d’hypertension
veineuse médullaire.
Les veines centrales participent
au drainage de la portion
médiane et antérieure de la
moelle épinière [12], et se jettent
dans la veine spinale antéromédiane (figure 3).
Les veines centrales établissent
des anastomoses longitudinales
(ou intersegmentaires) au niveau
de la matière grise centrale ainsi
que dans le sillon antérieur [12].
Ces dernières peuvent parfois
gagner en taille et prendre l’aspect d’une chaine anastomotique longitudinale dans la proLe Rachis - N° 4 - Septembre 2014
Bien que ces deux types d’anastomoses soient d’observation fréquente sur pièces anatomiques [16],
la seconde est dans notre expérience plus souvent imagée que la
première ; nous n’avons en effet
pu documenter qu’un seul cas
d’anastomose centrodorsolatérale, au niveau cervical, contre
six cas d’anastomoses antéropostérieures médianes, plus fréquemment localisées au niveau
thoracique bas (T11-T12) (figure
7).
Cette différence pourrait être liée
au calibre généralement inférieur
des anastomoses centrodorsolatérales [16].
Enfin, deux variantes d’anastomose intramédullaire non encore
documentées furent observées
chez un même patient, l’une
combinant une anastomose antéropostérieure médiane à une
Figure 7 : Anastomose intramédullaire documentée chez une femme de 60 ans.
A. ATTP, reconstruction axiale, montrant une anastomose antéropostérieure médiane
reliant les veines spinales antéromédiane (grande flèche noire) et postéromédiane
(grande flèche blanche). Noter la déviation du segment anastomotique autour du canal
central (petite flèche blanche).
B. ATTP, reconstruction sagittale (même légende). Le trajet de l'anastomose est bien
apprécié, y compris la boucle longitudinale parallèle au canal central décrite par
Kadyi.
14
Figure 9 : Voie de dérivation intramédullaire
A. Représentation artistique d'un cas de
voie de dérivation intramédullaire associée à un hémangiome caverneux médullaire (5). Une arborescence veineuse en
"tête de méduse" (1) se continue par un
tronc collecteur intramédullaire parallèle au canal central (3), qui se jette dans
la veine spinale antéromédiane (4) par le
biais d'une veine centrale élargie. La
veine spinale postérolatérale gauche est
absente, alors que droite est bien visible
(2). Le segment proximal d'une veine
radiculomédullaire (6) ainsi qu'un
second canal intramédullaire situé à la
limite du champ investigué (7) sont également indiqués.
B. ATTP, reconstruction sagittale, montrant le tronc collecteur intramédullaire
(petite flèche blanche) se jetant dans la
veine spinale antéromédiane (grandes
flèches blanches). La veine spinale postérolatérale droite est partiellement
située dans le plan de coupe (petites têtes
de flèches blanches), alors qu'un second
canal intramédullaire est visible à la
limite inférieure de la zone explorée
(grande tête de flèche blanche).
C. ATTP, reconstruction coronale (même
légende). Noter l'arborescence veineuse
intramédullaire en "tête de méduse"
occupant la moitié gauche de la moelle
épinière ainsi que l'absence de veine postérolatérale gauche.
anastomose centrodorsolatérale
(figure 8A), l’autre montrant une
double origine centrale d’une
anastomose antéropostérieure
médiane (figure 8B).
C. Voie de dérivation
intramédullaire
L’existence d’une voie de dérivation intramédullaire, dont l’an-
gioarchitecture rappelle fortement celle d’une anomalie veineuse de développement cérébrale, a été récemment démontrée grâce à l’ATPP [17].
Cette structure, soit variante anatomique, soit séquelle d’une altération précoce du système veineux superficiel, se présente
sous la forme d'une arborescence
veineuse “en tête de méduse” se
drainant dans un canal collecteur
intramédullaire parallèle au canal
central (anastomose paracentrale).
Dans l’unique cas documenté à
ce jour, cette voie de dérivation
était associée à l’absence de la
veine spinale postérolatérale
gauche au niveau correspondant,
ainsi qu’à un hémangiome caverneux intramédullaire (figure 9).
LE SYSTÈME VEINEUX
EXTRINSÈQUE
A. Les axes veineux
longitudinaux
Les axes veineux longitudinaux
principaux sont essentiellement
représentés par les veines spinales antéromédiane et postéromédiane.
Les veines antérolatérales et postérolatérales, de petit calibre et
irrégulières, ont un rôle accessoire, les premières en particulier, qui ne seront plus mentionnées dans cette revue.
Le système périmédullaire postérieur présente un aspect nettement plus plexiforme que la
Figure 10 : Anastomose périmédullaire
documentée chez une femme de 36 ans.
A. ATTP, reconstruction sagittale, montrant une anastomose périmédullaire
gauche (petite flèche blanche) reliant les
veines spinales antéromédiane (grande
flèche noire) et postéromédiane (grande
flèche blanche). La tête de flèche blanche
indique une veine centrale située au
même niveau.
B. ATTP, reconstruction axiale (même
légende).
15
ARTICLE ORIGINAL
Figure 11 : Anastomose périmédullaire
documentée chez une femme de 60 ans.
Dans ce cas, l'anastomose (petite flèche
blanche) constitue une continuation à
plein canal de la veine spinale anteromédiane (grande flèche blanche) vers la
veine spinale postéromédiane (grandes
flèches noires). Noter également la tortuosité typiquement plus marquée du
réseau veineux postérieur.
veine spinale antéromédiane, qui
est relativement rectiligne et
habituellement recouverte de
l’artère spinale antérieure (voir
figure 3A) [3].
Le diamètre de la veine spinale
postéromédiane est par contre
plus marqué et plus régulier que
celui de son homologue antérieur, dont la taille, généralement
inférieure, peut varier d’un
niveau vertébral à l’autre.
La veine spinale antéromédiane
atteint généralement son développement maximum au niveau
lombosacré, alors qu’elle peut
être absente au niveau thoracique
moyen [13].
Elle se continue caudalement par
la veine du filum terminale, alors
que la veine spinale postéromédiane se prolonge rarement au
delà du cône médullaire.
Cranialement, la veine spinale
antéromédiane est connectée au
réseau veineux du tronc cérébral,
alors que les veines de la face
dorsale se draine plus volontiers
par le bais de veines radiculomédullaires cervicales.
Le calibre des veines superficielles tend à augmenter avec
l’âge [16], au niveau de la surface
dorsale en particulier.
Cette évolution semble due
autant à un effet gravitationnel
qu’à un appauvrissement progressif du drainage médullaire
résultant de la raréfaction des
quentes, leur nombre étant généralement restreint à une ou deux
par patient dans notre expérience ;
elle semblent prédominer au
niveau thoracique bas et lombaire.
Dans certains cas, plus qu’une
simple connexion “en passant”
entre les axes veineux antérieur
et postérieur, une anastomose
périmédullaire peut représenter
la principale voie de drainage
d’un axe vers l’autre (figure 11).
Un type particulier d'anastomose
périmédullaire est formé par le
réseau veineux plus dense qui
engaine le cône médullaire,
réseau similaire aux rameaux
arqués qui constituent le cercle
anastomotique artériel du cône.
A l'état normal, ces anastomoses de petit calibre sont peu
visibles [19], même avec l'ATPP
(figure 12).
Le cercle anastomotique veineux
du cône médullaire tend par
contre à devenir proéminent
lorsqu'il est associé à certaines
pathologies vasculaires, telles
que des fistules ou malformations artérioveineuses notamment (figure 13).
C. Les veines
radiculomédullaires
Figure 12 : Cercle anastomotique veineux du cône médullaire normal documenté chez une femme de 32 ans.
A. ATTP, reconstruction coronale légèrement oblique passant par la surface ventrale de la moelle, montrant la veine spinale antéromédiane (petite flèche blanche) se continuant caudalement par la veine du filum terminale (grande flèche blanche).
B. ATTP, reconstruction coronale légèrement oblique passant par la surface dorsale de la moelle, sur laquelle on peut voir le réseau
veineux dorsal (petites flèches noires) se connecter au segment proximal de la veine du filum terminale (grande flèche blanche).
C. ATTP, reconstruction secondaire en résolution augmentée, qui permet de mieux apprécier le fin réseau veineux postérieur et les
anastomoses le liant à la veine du filum.
Les veines radiculomédullaires
antérieures et postérieures drainent le sang veineux du système
périmédullaire en direction du
plexus veineux vertébral interne
(ou épidural).
veines radiculomédullaires liée
au vieillissement [18].
Il est ainsi parfois difficile de différentier une proéminence veineuse “normale”, en rapport avec
l’âge du patient, d’une turgescence pathologique, secondaire
par exemple à une compression
médullaire ou à une fistule artérioveineuse spinale à petit débit.
Le problème des varices piemériennes, qui constituent une
sorte d’état intermédiaire mal
connu entre anatomie normale et
pathologique, sera considéré
dans la seconde partie de cet article.
B. Anastomoses
périmédullaires
Le réseau veineux périmédullaire
établit de nombreuses connections
fines entre les différents axes veineux longitudinaux recouvrant la
surface de la moelle épinière.
Certaines de ces anastomoses,
rendues visibles par leur calibre
plus important, joignent la veine
spinale antéromédiane à la veine
spinale postéromédiane ou à
l’une des veines spinales postérolatérales (figure 10).
Ces anastomoses périmédullaires
de large calibre semblent peu fré-
Figure 13 : Cercle anastomotique veineux du cône médullaire pathologique documenté chez une femme de 48 ans avec une fistule artérioveineuse périmédullaire
(Merland Type 1) du cône médullaire.
A. angiographie 3D, reconstruction sagittale. La petite flèche noire indique le
niveau du shunt artérioveineux liant l'artère spinale antérieure à la veine spinale
antéromédiane, shunt de localisation établie grâce aux données dynamiques d'une
angiographie classique préalable. De larges anastomoses transversales sont présentes, à gauche (petite flèche blanche) comme à droite (grande flèche blanche) du
cône médullaire. De nombreuses anastomoses longitudinales, certaines indiquées
par des têtes de flèches, sont également visibles.
B. angiographie 3D, reconstruction axiale (même légende), illustrant l'aspect circonférentiel du réseau anastomotique veineux du cône médullaire.
16
bles à l’artère radiculomédullaire
principale d’Adamkiewicz [13].
Cette grande veine semble à la
fois plus constante et plus volumineuse postérieurement qu'antérieurement [3].
Les veines radiculomédullaires
se terminent au niveau du plexus
épidural.
De là, le sang veineux gagne le
plexus veineux vertébral externe
(par exemple les veines lombaires ascendantes ou le système
azygos) par le biais de veines
émissaires passant par les trous
de conjugaison (figure 14).
D. Le mécanisme anti-reflux
Figure 14 : Anatomie vasculaire du trou
de conjugaison documentée par ATPP
(reconstruction coronale) chez une
femme de 23 ans. L'opacification artérielle est légèrement plus prononcée que
celle des veines. Le réseau intriqué
formé par les veines émissaires au
niveau du trou de conjugaison est bien
visible. Une veine radiculomédullaire
(petites flèches blanches) se termine au
niveau d'une poche veineuse épidurale
(grande flèche blanche). Le sang veineux
se draine ensuite dans le plexus veineux
vertébral extradural, dans ce cas une
veine lombaire ascendante (astérisque).
L'artère d'Adamkiewicz est indiquée par
de petites flèches noires.
Le trajet de ces veines est indépendant de celui des artères radiculomédullaires ou des racines nerveuses.
D’autre part, plusieurs troncs
veineux peuvent converger vers
un segment distal unique.
Cette configuration est parfois
prise à tort pour une anastomose
inter-radiculaire intradurale “en
tête de flèche”, en particulier
lorsque le segment distal commun
est occlu ou de petite taille [20].
Il est estimé que les veines radiculomédullaires sont plus fréquentes que les artères homonymes; l’analyse de littérature
proposée par Jellinger en 1966
en dénombrait de 11 à 40 antérieurement, et de 12 à 42 postérieurement [21].
D’autres auteurs ont offert des
chiffres plus modestes, par exemple entre 8 et 14 antérieurement
et postérieurement pour Gillilan
[12]
, voire même sept pour chaque
distribution d’après Suh et
Alexander [22].
La réduction progressive du
nombre de veines radiculomédullaires avec le vieillissement
semble expliquer en partie au
moins les écarts notés entre ces
auteurs.
La plupart des travaux classiques
s’accordent sur l’existence quasiconstante de grandes veines radiculomédullaires au niveau du renflement lombosacré, une antérieure et une postérieure, comparaLe Rachis - N° 4 - Septembre 2014
De nombreux auteurs ont noté
l’impossibilité de faire progresser
un matériel d’injection anatomique dans le système veineux
intradural par la canulation de
vaisseaux extraduraux, telles que
les veines intersegmentaires thoraciques ou lombaires, par exemple.
Cette observation mena à l’assomption que les veines périmédullaires étaient protégées
par la présence de valves, dont
la morphologie et la localisation restaient toutefois peu
claires [22, 23].
Dommisse est, à notre connaissance, le premier auteur à mentionner, dès 1975, l’existence d’un
mécanisme protecteur dépendant
de “pseudo-valves”: “[…] the axillary pouches of the dural sac, at
which the veins make their exit in
the company of the segmental nerve
roots, appear to serve the function
of venous valves. (p. 88)” [24].
La morphologie des structures responsables de ce mécanisme de protection anti-reflux fut ensuite clarifiée par les travaux de Crock [15], de
Tadié [1-3], et de van der Kuip [25].
Les “pseudo-valves” semblent
constituées principalement d'un
rétrécissement fusiforme de la
veine radiculomédullaire lorsqu'elle perfore le sac dure-mérien
pour se jeter dans le plexus épidural [3, 15, 25].
Des facteurs accessoires ont également été impliqués dans le
mécanisme protecteur, tels que la
présence de repli duraux intraluminaux ou d'une augmentation
focale des fibres musculaires
intrapariétales [25].
Grâce à l'ATPP, la configuration
du système anti-reflux, jusqu'ici
appréciée uniquement sur matériel anatomique, peut maintenant
être imagée en pratique clinique
(figure 15).
Le mécanisme anti-reflux contrôle
la direction du flot sanguin au sein
des veines radiculomédullaires.
Il en prévient en particulier le
remplissage rétrograde lors d'une
élévation physiologique de la
pression aux niveaux des plexi
veineux vertébraux internes et
externes, par exemple de façon
aigue lors d'une manœuvre de
Valsalva ou de manière plus prolongée durant la grossesse.
Ce mécanisme joue à notre avis un
rôle important dans la pathogenèse de certaines pathologies vasculaires de la moelle épinière, les
fistules artérioveineuses durales et
l'insuffisance veineuse médullaire
notamment.
CONCLUSION
L'anatomie radiologique et la
pathologie des veines de la
moelle épinière restent peu
connues de nos jours, une situation résultant en grande partie
des difficultés importantes présentées par l'imagerie clinique de
ce système veineux.
L'ATPP est une technique d'angiographie conventionnelle d'apparition récente, dont l'application au domaine spinal devrait
permettre de porter un regard
neuf sur l'anatomie et la pathologie veineuses médullaires.
Cette brève revue a pour but d'illustrer l'apport de cette nouvelle
technique à l'appréciation de
structures veineuses jusqu'ici peu
ou pas accessibles à l'imagerie
radiologique.
La seconde partie de ce travail discutera du rôle que l'ATTP peut
jouer dans l'évaluation de la pathologie des veines médullaires.
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Figure 15 : Angiographie du mécanisme anti-reflux
A. représentation artistique du mécanisme anti-reflux (adaptée de Crock et Yoshizawa [15]). 1 - veine radiculomédullaire, 2 - veines
émissaires du trou de conjugaison, 3 - plexus épidural, 4 - mécanisme anti-reflux
B. ATTP, reconstruction coronale chez un homme de 49 ans, montrant un rétrécissement focal de la veine radiculomédullaire (flèche
blanche) correspondant à son passage oblique entre les feuillets interne et externe du sac dural.
C. ATTP, reconstruction coronale chez un homme de 74 ans. Dans ce cas, le rétrécissement est si prononcé que la lumière de la veine
radiculomédullaire n'est pas angiographiquement détectable. Bien qu'il soit encore trop tôt dans notre expérience pour affirmer la
nature pathologique d'un tel rétrécissement, l'hypothèse qu'une exagération du mécanisme anti-reflux puisse être à l'origine de certaines pathologies du système veineux médullaire (insuffisance de drainage ou fistules artérioveineuses, par exemple) est séduisante.
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Pathologie der Rückenmarksdurchblutung.
1966, Wien, New York,: Springer. 212 p.
22. Suh, T. and L. Alexander, Vascular
System of the Human Spinal Cord. Arch
Neurol Psychiatry, 1939. 41: p. 659-677.
23. Clemens, H.J. and H. von Quast,
Untersuchugen über die Gefässe des
menschlichen Rückenmarkes. Acta Anat
(Basel), 1960. 42: p. 277-306.
24. Dommisse, G.F., The arteries and
veins of the human spinal cord from
birth. 1975, Edinburgh ; New York:
Churchill Livingstone. 104 p.
25. van der Kuip, M., P.V. Hoogland,
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absence of valves. Anat Rec, 1999.
254(2): p. 173-80.
26. Lejars, F., Les voies de sûreté de la
veine rénale. Bulletins de la Société
Anatomique de Paris, 1888(63): p. 504511.
ARTICLE ORIGINAL
TECHNIQUE CHIRURGICALE
DE LA VOIE D’ABORD ANTÉRIEURE
DU RACHIS LOMBAIRE
OLIVIER VAN LAERE
CHIRURGIE VASCULAIRE, CLINIQUE AMBROISE PARÉ,
25 BOULEVARD VICTOR HUGO, 92200 NEUILLY-SUR-SEINE, FRANCE
ette chirurgie nécessite
une salle opératoire spacieuse pour pouvoir mettre en place l’appareil de radiologie, le matériel d’ostéosynthèse
du côté chirurgical et les appareils de monitoring habituels et le
cell saver du côté anesthésique.
C
Le patient est installé en décubitus strict sur la table sans aucun
billot. Les membres inférieurs
sont écartés de 20 à 30° avec le
bassin du patient positionné le
plus bas possible au bord de la
table.
Ceci permet à l’opérateur de
venir au plus près du patient et
d’être en regard direct de la zone
opératoire.
Le patient doit être sondé pour
avoir une vessie toujours vide
puisque l’acte chirurgical se
déroule le plus souvent dans le
petit bassin. Le patient doit avoir
le pubis rasé et la préparation
cutanée concerne l’ensemble de
l’abdomen ainsi que les deux
scarpa.
Le patient est badigeonné à la
betadine alcoolique en incluant
les deux scarpa. Ceci permet le
cas échéant d’avoir un abord vasculaire fémoral. Quand l’hémostase chirurgicale est difficile à
obtenir dans le cas de plaies veineuses, la mise en place de stent
couverts peut parfois rendre service. Cet abord fémoral peut
aussi permettre un clampage
endovasculaire artériel à l’aide
d’un ballon.
La disposition des champs opératoires incluent la possibilité de
mobiliser l’arceau de radiologie
pendant l’intervention. La zone
opératoire délimitée par le positionnement des champs reste
assez large et libère le bord supérieur du pubis et en haut la partie
haute de l’abdomen.
La mise en place de l’écarteur est
importante. Les deux piliers qui
Attention aux points d’appui de l’écarteur qui doivent être protégés par des champs !
L’arceau doit être fixé à une hauteur faible par rapport a l’abdomen pour ne pas
approfondir le champ opératoire.
soutiennent l’arceau ne doivent
pas venir parasiter les différents
contrôles radiologiques.
Ils seront donc fixés le plus haut
possible sur la table. Cet écarteur
permet à l’opérateur de réaliser
seul cet abord antérieur. De plus
le champ opératoire est trop petit
pour qu’un aide opératoire puisse
intervenir.
Une fois le patient installé sur la
table et avant que les champs ne
soient mis en place, l’espace
intervertébral concerné est
repéré à l’aide de l’amplificateur
de brillance.
Un tracé au crayon démographique est réalisé.
L’opérateur aura toujours tendance à inciser trop bas.
L’incision est médiane sous
ombilicale sur environ 5 centi-
Vue de la zone opératoire.
Vue générale avec l’arceau radiologique.
18
mètres. S’il s’agit d’une chirurgie pour un double étage, l’incision sera bien sûr agrandie en
fonction du repérage réalisé. Il
est parfois nécessaire d’inciser
en péri ombilical chez les sujets
brévilignes.
L’incision cutanée est réalisée au
bistouri lame 23, l’hémostase des
tissus sous cutanés est réalisée
par thermo coagulation. Un écarteur de type Beckman petit format est installé de manière à
maintenir les berges de la paroi
abdominale écartées (anneaux
vers le haut). Parfois la quantité
de graisse est telle que deux écarteurs sont nécessaires. Le fond de
l’incision est abrasé avec une
compresse tissée pour bien faire
apparaître la ligne blanche de
l’abdomen.
ARTICLE ORIGINAL
Suivant l’étage abordé, l’incision
de la paroi va être faite à droite
(L5-S1) ou à gauche (L4-L5) de
la ligne blanche. Parfois, s’il
existe des antécédents de péritonite appendiculaire un abord du
disque L5-S1 peut être réalisé en
passant à gauche de la ligne.
L’incision est décalée de
quelques millimètres par rapport
à la ligne blanche. L’ouverture de
l’aponévrose permet de visualiser le bord médial du muscle
grand droit correspondant. A
l’aide d’un écarteur de faraboeuf
pour soulever le muscle grand
droit.
Aide indispensable de l’écarteur de Beckman.
Très peu d’instruments sont nécessaires pour la réalisation de cet abord.
Dissection de sa face postérieure
à l’aide d’un tampon monté. En
effet à ce niveau l’ensemble des
aponévroses des muscles de la
paroi antéro latérale de l’abdomen passent en avant du corps
musculaire du muscle grand
droit (arcade de Douglas). La
face postérieure du muscle
repose donc directement sur le
fascia transversalis par l’intermédiaire d’un fin tissu graisseux.
La dissection doit être douce
pour ne pas arracher les pédicules vasculaires qui pénètrent le
muscle grand droit. En particulier prendre soin de ne pas léser
l’artère épigastrique ou dans tous
les cas d’en faire l’hémostase
soigneuse (hématome de paroi).
valves seront mobilisées pour
agrandir le champ opératoire.
La dissection au tampon monté
est débutée en regard du pubis
car c’est dans cette région que le
péritoine se décolle le plus facilement puis elle est poursuivie
latéralement. le patient doit
impérativement être parfaitement
curarisé. Pour être bien exposé, il
faut savoir profiter de l’écarteur
autostatique et placer une valve
de 30 mm qui soulève la paroi
abdominale et le bord médial du
muscle grand droit concerné.
La dissection de l’étage L5S1 est
la plus facile car la dissection
n’intéresse pas les vaisseaux.
Lorsque l’opérateur est seul, cela
permet d’avoir une main qui
empaume le sac péritonéal et
l’autre main qui décolle le sac à
l’aide du tampon. Le principal
repère rétropéritonéal à rechercher est le bord médial du muscle
psoas. Plus la dissection est poursuivie en haut plus il faut décoller le sac de la face postérieure de
l’aponévrose musculaire.
Cette aponévrose sera incisée le
plus latéralement possible pour
faciliter la mise en place des
écarteurs.
La palpation du relief osseux du
rachis permet de repérer le
niveau supérieur de dissection
nécessaire. Il faut ensuite mettre
en place les valves de l’écarteur.
Deux valves seront mises en
place latéralement et une valve
dans l’angle supérieur de l’incision. Au fur et à mesure de la dissection du rétropéritoine, les
20
Il faut faire attention de ne pas
choisir des valves trop longues
qui risquent d’approfondir le
champ opératoire.
Les valves trop longues perdent
également en efficacité de traction. Elles peuvent devenir des
instruments traumatisants (dilacération) si mal positionnées. Il
faut savoir limiter le nombre de
valves pour ne pas gêner les différents contrôle radio en per opératoire.
Si l’abord est réalisé du côté
droit, le décollement est mené de
bas en haut le long du paquet
vasculaire iliaque droit du patient
à l’aide d’un tampon monté. La
valve droite mise en place
contient ce paquet vasculaire
sans trop l’étirer.
La dissection se poursuit vers le
coté opposé et décolle progressivement le sac péritonéal avec
l’uretère droit qui reste collé à sa
face postérieure.
La valve controlatérale est mise
en place et contient le sac péritonéal. La valve supérieure est placée sous l’angle de bifurcation
aortique. La face antérieure du
disque L5S1 est visible a travers
le tissu cellule graisseux.
section du paquet vasculaire
iliaque gauche doit être prudente
pour ne pas traumatiser les
plexus hypogastriques responsables d’éjaculation rétrograde en
cas de lésion.
En cas d’hémorragie, il faut utiliser des ligatures de prolène plutôt que des clips mis à la “volée”.
L’utilisation dans ce cas d’un cell
saver est impératif. La présence
d’un aide est dans ce cas plus
confortable pour tenir l’aspiration. La réparation des plaies veineuses est difficile, la paroi étant
très fragile et se déchirant aisément à la traction du fil.
Veine ilio lombaire ascendante sur le bord latéral de L5.
Dissection et section entre deux
clips de l’artère sacrée moyenne.
Mobilisation de la veine iliaque
gauche en cas de confluence
basse de la veine cave pour la
libérer de la face antérieure du
rachis. Les deux valves latérales
sont mobilisées de manière à être
positionnées sur les bords latéraux du rachis. Aucune ligature
de collatérale veineuse n’est
nécessaire à cet étage. Le jour
obtenu est suffisant avec une
incision cutanée minimale.
Suivant la technique employée,
la valve mise en place contient
l’ensemble des axes vasculaires
ou son extrémité discale vient
s’insinuer entre artère et veine. Il
est nécessaire de repérer la veine
ilio lombaire qui est ascendante
sur le bord latéral de L5.
Elle doit être disséquée puis sectionnée entre deux clips. La
veine sacrée moyenne rejoint la
veine iliaque primitive à son bord
médial.
Elle doit être ligaturée par un clip
discal et une ligature prolène 5.0
sur la veine iliaque.
Il ne faut pas mettre de clip sur la
veine iliaque car lors de la mobilisation de cet axe ces clips risquent d’être arrachés.
Il ne faut pas hésiter à prendre la
veine à pleine pince si une
hémostase est nécessaire.
La dissection de l’étage L5L4
nécessite la mobilisation de la
veine iliaque gauche.
Elle est plus longue que la veine
iliaque droite du fait de la
confluence cave située à droite
du rachis.
De la même manière, la dissection est menée de bas en haut
avec un tampon monté le long du
paquet vasculaire iliaque gauche.
Il faut choisir de mobiliser l’ensemble du paquet vasculaire en
haut et en dehors ou de passer
Espace de dissection entre veine iliaque
gauche et artère iliaque.
entre l’artère et la veine iliaque.
Cette décision dépend du niveau
de bifurcation de la veine cave
qui est plus sujet à variation que
la bifurcation aortique.
Si la bifurcation cave est haut
située, il est intéressant d’aborder
le disque L4L5 entre artère et
veine.
21
La veine iliaque est ensuite
abaissée en la décollant doucement de la face antérieure de L5
puis du disque L4L5. Les valves
sont mobilisées en fonction de
l’avancement de la dissection. Il
faut également repérer l’artère
sacrée moyenne pour la ligaturer
cette fois à son origine. Une fois
que la veine iliaque est libérée
soit elle est étirée vers le haut
avec l’artère soit elle est abaissée
en la stabilisant avec l’extrémité
de la valve controlatérale. Lors
de la mise en place des valves
toujours vérifier qu’il existe un
pouls dans l’axe artériel coincé
derrière la valve.
Si la veine iliaque primitive est
assez longue, il est possible en
l’abaissant, de libérer les disques
L4L5 et L5S1. Cette disposition
est très pratique pour les interventions à double étage. La dis-
Cette chirurgie doit être prudente
car l’espace opératoire est étroit
et donc la correction d’une
hémorragie peut s’avérer difficile. Il faut savoir en cas de plaie
veineuse tamponner la veine,
préparer calmement son fil, prévenir l’anesthésiste d’une possible perte de sang importante. En
fin d’intervention il faut palper
les pouls dans les deux artères
iliaques.
Parfois les tissus en avant du
rachis sont très inflammatoires, il
ne faut pas hésiter à emporter le
périoste dans la dissection pour
mobiliser les vaisseaux sans les
individualiser.
Il existe sur le marché des éclairages LED sous formes de lames
malléables qui viennent se mouler sur les valves des écarteurs.
Ils sont très confortables et permettent un éclairage direct de la
zone opératoire.
La fermeture de la paroi est classique (fil non résorbable) avec
mise en place d’un redon qui sera
retiré rapidement.
ARTICLE ORIGINAL
RACHIS RHUMATISMAL : QUAND DOIT-ON OPÉRER ?
THIBAUT LENOIR
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE, CENTRE DU RACHIS,
25, BOULEVARD VICTOR HUGO, 92200 NEUILLY-SUR-SEINE, FRANCE
CLINIQUE DROUOT, 75009 PARIS
CHIRURGIE RACHIDIENNE DANS
LE CADRE DE LA POLYARTHRITE
RHUMATOÏDE
Polyarthrite rhumatoïde et
rachis cervical supérieur :
instabilité C1-C2 et
invagination basilaire.
Deux types d’atteinte rhumatismale du complexe C0-C2 sont
caractéristiques de la polyarthrite
rhumatoïde : l’invagination basilaire et l’instabilité atlanto-axoidienne.
L’invagination basilaire est
secondaire à l’érosion progressive des masses latérales de C1
due à l’arthrite érosive des articulations latérales C0-C1 et C1C2. Elle est responsable d’une
instabilité verticale.
L’instabilité atlanto-axoidienne
est secondaire à la destruction du
complexe ligamentaire C1-C2
par le pannus inflammatoire et
entraine une instabilité sagittale
C1-C2. L’évolution se fait vers la
compression de la jonction
bulbo-médullaire par un effet
coupe-cigare de l’arc postérieur
de C1 associé à une compression
antérieure par le pannus inflammatoire situé entre la dent et le
ligament transverse.
L’expression clinique de la compression médullaire ou bulbomédullaire peut associer des douleurs et des déficits neurologiques qui peuvent aller jusqu’à
une tétraparésie ou une mort
subite.
Le dépistage radiologique de ces
lésions repose sur des clichés du
rachis cervical de profil et de
face dont un cliché bouche
ouverte. Les clichés dynamiques
en flexion permettent de démasquer une instabilité du rachis cervical supérieur (figure 1). En cas
de symptômes neurologiques,
l’IRM, parfois aidée de
séquences en flexion, permet de
mettre en évidence une compression médullaire (figure 2). Le
scanner permet de préciser la
part de compression liée au pannus et celle qui est due à la compression osseuse (figure 2).
La mesure combinée de plusieurs
indexes sur les radiographie simples semble la meilleure méthode
pour dépister l’invagination basiLe Rachis - N° 4 - Septembre 2014
laire, en particulier l’association
des mesures des index de
Ranawat et de Redlund-Johnell
ainsi que celle de l’ascension de
la dent au dessus de la ligne de
McGregor [1] (pour le détail de ces
mesures, voir dans ce même
numéro, le chapitre sur le rachis
cervical et la charnière cervicooccipitale par V. Chicheportiche
et F Lioté).
En IRM, il est possible de mesurer l’angle bulbo-médullaire
formé par le grand axe du tronc
cérébral et celui de la moelle. Un
angle inferieur à 135° est prédictif du risque d’apparition de troubles neurologiques [2].
En ce qui concerne l’instabilité
C1-C2, la mesure de la distance
atlanto-axoidienne antérieure ne
doit pas excéder 3.5 mm (5 mm
chez l’enfant). La distance
atlanto-axoidienne postérieure,
mesurée entre la face postérieure
de l’odontoïde et l’arc postérieur
de l’atlas, correspond à l’espace
“utile” restant pour le névraxe.
Elle est corrélée au risque de
myélopathie. Elle ne doit pas être
inférieure à 14 mm.
Les objectifs du traitement chirurgical des atteintes du rachis
cervical supérieur dues à la polyarthrite rhumatoïde sont de
décomprimer l’axe neurologique
et de fusionner les zones d’instabilité. Dans la plupart des cas, la
décompression postérieure associée à l’arthrodèse des niveaux
instables permet de réduire de
façon importante le pannus
inflammatoire et d’éviter de
recourir à une décompression par
voie antérieure transorale ou
endoscopique.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites pour
traiter l’instabilité atlanto-axoidienne. Le but de ces interventions est de fusionner les articulations C1-C2, ce qui permet de
réduire le pannus et de décomprimer cet étage, en réduisant la
translation C1-C2. Un greffon
iliaque est utilisé pour obtenir
l’arthrodèse postérieure C1-C2
après avivement des arcs postérieurs de C1 et C2. Plusieurs
moyens d’ostéosynthèse sont utilisés pour protéger la greffe
osseuse : laçage C1-C2, mise en
place d’une pince par deux paires
de crochets sus-lamaire C1 et
sous-lamaire C2 (figure 1).
Certains associent à la stabilisation C1-C2 par laçage ou pince,
un vissage de Magerl (figure 2) [3]
ou un vissage pédiculaire de C2
associé à un vissage des masses
latérales de C1 (technique de
Harms) [4].
Dans le cas de l’invagination
basilaire, le but de l’intervention
est de réduire la déformation, de
décomprimer le névraxe et de
Figure 1 : Ligne de mac Gregor-pointe de C2 impression basilaire si >4.5mm.
22
Figure 2 : Index de Redlund Johnell. Distance tangeante au plateau inferieur de C2 À
la ligne de Mac gregor <34mm chez l’homme,<28mm chez la femme.
fusionner l’occiput au rachis
(figure 3). La fusion est confiée à
une greffe osseuse massive
appuyée sur l’occiput et sur l’arc
postérieur de C2. En cas d’irréductibilité de la translation C1C2, une laminectomie de C1 doit
être associée. Dans certains cas,
l’agrandissement du foramen
magnum est rendue nécessaire
par l’ascension de l’odontoïde
(figure 4).
Les complications postopératoires sont fréquentes chez ces
patients porteurs de polyarthrite
rhumatoïde. L’ostéopénie induite
par la maladie rhumatismale et
par le traitement corticoïde au
long cours entraine un risque
accru de complications mécaniques. Par ailleurs, les biothérapies accroissent le risque infectieux.
rachis cervical inférieur
L’atteinte du rachis cervical inferieur est une manifestation relativement tardive de la polyarthrite
rhumatoïde. Elle siège préférentiellement en C2-C3 et C3-C4.
Les atteintes les plus sévères
combinent atteintes du rachis
cervical supérieur et du rachis
cervical inferieur sous la forme
d’une déformation en col de
cygne (figure 4).
A partir d’un suivi de cohorte de
patients souffrant de polyarthrite
rhumatoïde, Fujiwara et al rapportent que l’atteinte du rachis
cervical inférieur apparait 13.4
ans en moyenne après le début de
la maladie [5]. Une hypothèse est
que l’atteinte du rachis cervical
inférieur constituerait un syndrome de jonction inférieur
secondaire à l’ankylose et la
déformation de la charnière cervico-occipitale adjacente. Dans
le même esprit, Matsunaga et al.
[6]
ont démontré l’importance,
lors du traitement du rachis cervical supérieur, de la correction
de la cyphose crânio-cervicale
afin de prévenir la dégradation
du rachis cervical inférieur. Pour
cet auteur, la mesure de l’angle
formé par la ligne de mac Gregor
et la base du corps de C2 est corrélée au risque de dégradation
sous jacente dans les suites d’une
fusion occipito-cervicale. Dans
les fusions occipito-cervicales,
cette mesure pourrait être ainsi
une aide à la décision dans le
choix de la limite inférieure de
fusion.
Figure 3 : Index de Ranawat. Distance Centre de la projection des pédicule de C2 À
l’arc de C1<17mm chez l’homme, <15mm chez la femme.
Figure 4 : Angle bulbo-medullaire <135°. Augmentation du risque de myelopathie.
Dans le cadre des atteintes limitées au rachis cervical inferieur,
les indications du traitement chirurgical sont l’existence d’un
déficit neurologique, des signes
de myélopathie ou des douleurs
cervicales en rapport avec des
anomalies radiologiques patentes.
Les principes du traitement chirurgical sont calqués sur le traitement des myélopathies : décompression médullaire associée à
une arthrodèse instrumentée des
niveaux instables.
La réalisation du traitement par
voie antérieure, postérieure ou
combinée est décidée au vue du
bilan préopératoire comprenant
IRM, clichés dynamiques et
scanner (figure 4).
rachis lombaire
L’atteinte du rachis lombaire par
la polyarthrite rhumatoïde est
rare. Les indications du traitement chirurgical ainsi que l’évaluation de son résultat sont anecdotiques. Des cas de spondylite,
de pincements discaux parfois
asymétriques et parfois très érosifs, de kystes articulaires, voire
de réelles scolioses sont rapportés [7]. L’association à l’ostéoporose peut conduire à des fractures
ostéoporotiques.
Les différentes séries de traitement chirurgical sont très hétérogènes et se sont intéressées au
traitement des fractures, des sténoses canalaires, des instabilités
vertébrales et des scolioses.
Le point commun à ces différentes séries est la fréquence élevée des complications infectieuses, mécaniques et surtout la
constitution de syndromes de
jonction en limite d’arthrodèse [8].
Malgré ces difficultés, si l’on
parvient à respecter les trois
objectifs de cette chirurgie qui
sont la décompression des
niveaux sténosés, l’arthrodèse
des niveaux instables et le respect
de l’équilibre sagittal, les résulLe Rachis - N° 4 - Septembre 2014
tats cliniques sont bons et comparables à ceux des séries de
patients indemnes de polyarthrite
rhumatoïde (figure 5) [9].
CHIRURGIE DES DÉFORMATIONS
RACHIDIENNES DE LA
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
Hormis les fractures sur rachis
ankylosé, que nous ne traiterons
pas, les patients atteints de spondylarthrite ankylosante posent le
difficile problème de déformation du rachis.
En effet, les patients atteints de
spondylarthite ankylosante présentent une ossification et un
enraidissement progressif du
rachis en cyphose. Le rachis cervical est une zone prédominante
d’ankylose. Toute douleur brutale ou apparition d’une flexion
aigue du rachis cervical doit faire
évoquer une fracture. Le diagnostic en est souvent difficile, et
devant un tel tableau un scanner
ou une IRM doivent être réalisés
à la recherche d’un trait de fracture ou de signes indirects de
fracture [10]. Ce sont des fractures
très instables et leur prise en
charge est primordiale afin
d’éviter l’apparition d’une déformation génératrice de troubles de
posture et de complications neurologiques (figure 6).
Avec la progression de la maladie, la perte de lordose lombaire
et cervicale et l’accentuation de
la cyphose thoracique, les
patients ont tendance à compenser par une hyperextension des
hanches et une flexion des
genoux. Dans les formes les plus
avancées, l’ankylose du rachis
cervical se traduit par l’impossibilité de maintenir le regard horizontal, par une difficulté à l’ouverture buccale et parfois des difficultés de déglutition. Ces situations sont à l’origine d’handicaps
majeurs et peuvent amener à proposer des gestes de correction
dont l’objectif est de corriger le
déséquilibre antérieur et la perte
de l’horizontalité du regard.
Il est important d’apprécier l’ensemble de la déformation, d’en
localiser le sommet et de bien
comprendre l’interaction hanchebassin-rachis. En effet, la prise
en charge de ces déformations
commence par l’appréciation clinique de la “réserve d’extension
de hanche”, mécanisme compensateur majeur du déséquilibre
antérieur. En cas de raideur de
hanche et de perte de cette capacité à l’hyperextension de hanche
due à une coxite, le premier
temps du traitement chirurgical
doit être une arthroplastie de
hanche (figure 7). L’appréciation
radiologique de ce déséquilibre
peut être faite par la mesure de la
gîte sagittale en T9, de la “C7
plumb-line” (verticale abaissée à
partir de C7) et de l’angle formé
par l’axe front-menton et la verticale. Il est important lors de la
réalisation de ce bilan radiologique, de mettre en évidence et,
si possible, de corriger les mécanismes de compensation du déséquilibre antérieur que sont la
flexion de hanches et de genoux.
Il peut être nécessaire de faire
deux séries de clichés du rachis
entier, une première série avec
hanches et genoux fléchis dans la
position spontanée du patient et
une seconde série de radiographies avec hanches et genoux en
extension (figure7).
Le traitement chirurgical de ces
déformations vise à corriger le
déséquilibre antérieur, à redonner l’horizontalité du regard et à
maintenir cette position dans le
temps. La correction de cette
déformation est obtenue grâce à
une ostéotomie vertébrale de fermeture postérieure au niveau de
déformation maximale.
Ces techniques d’ostéotomie,
décrites en premier lieu par
Smith-Peterson [11], consistent à
enlever tout l’arc postérieur de la
vertèbre choisie puis, après avoir
contourné le sac dural à enlever
un coin vertébral corporéal à
sommet antérieur dont la base
est en regard des pédicules. La
correction est achevée par
manœuvres de la table opératoire
ou grâce à l’instrumentation
pédiculaire. Elle permet de
gagner de 25 à 40° de déformation sagittale. Le choix du niveau
vertébral et du nombre de
niveaux à corriger est fonction
du planning préopératoire (radiographie du rachis grand format
de profil, hanches en extension)
[12]
et peut être aidé par la réalisation de calques. Une déformation
située principalement au niveau
lombaire et entrainant un déséquilibre antérieur sera traitée
par ostéotomie transpédiculaire
lombaire. Une déformation siégeant à la charnière cervico-tho-
23
EVALUATION DE LA DOULEUR DU RACHIS CERVICAL
SELON RANAWAT
STADE 0 pas de douleur.
STADE I antalgiques simples, douleurs intermittentes.
STADE II immobilisation par collier, douleurs intermittentes,
incomplètement calmée par les antalgiques usuels.
STADE III Douleur invalidante, permanente non calmée par les
antalgiques.
Figure 5.
EVALUATION DE L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE SELON
RANAWAT
Classe I pas d’atteinte neurologique
Classe II faiblesse musculaire subjective et dysesthésie, hyper
réflexivité ostéotendineuse
Classe IIIA déficit musculaire objectif modéré, patient autonome
Classe IIIB déficit sévère responsable d’un état grabataire
Figure 6.
CALSSIFICATION DE FRANCKEL
Frankel A : Paralysie motrice et sensitive complète.
Frankel B : Sensibilité sous lésionnelle conservée.
Frankel C : Motricité partielle, non fonctionnelle, majorité des muscles côtés à moins de 3.
Frankel D : Motricité fonctionnelle permettant la déambulation,
majorité des muscles côtés à plus de 3.
Frankel E : motricité et sensibilité normales, réflexes pouvant être
anormaux.
Figure 7.
racique entrainant une perte du
regard horizontal, et même, dans
certains cas, un contact mentonpoitrine (chin on chest position)
mais qui ne s’accompagne pas
d’un déséquilibre antérieur notable sera au mieux prise en charge
par une ostéotomie de la charnière cervico-thoracique. Dans le
cas des déformations de la charnière cervico-thoracique, le site
préférentiel de correction est la
vertèbre C7 du fait de la largesse
du canal à ce niveau et de la relative distance de l’artère vertébrale (figure 7) [13].
Bien que ces techniques soient
des techniques exigeantes et
comportent des risques, la correction de ces déformations parfois très handicapantes donne de
bon résultats. Leurs buts sont la
correction d’un déséquilibre
sagittal et l’obtention d’un regard
horizontal. Il est fondamental de
prévoir le site de l’ostéotomie et
le degré de correction à obtenir
par un planning préopératoire
précis. Dans le cadre de cette planification, la réalisation de
calques permet de localiser le
meilleur site vertébral de correction et son effet sur l’équilibre
global et la position du regard.
Il faut pour terminer insister sur
l’importance du dépistage des
fractures du rachis, cervical en
particulier chez ces patients.
Leur diagnostic est difficile et
l’évolution parfois dramatique
du fait de l’aggravation constante
de la déformation et de l’apparition potentielle de troubles neurologiques.
RÉFÉRENCES
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CONGRÈS - COURS
DIGITAL CREATION ©KARIM BOUKARABILA - WWW.BOUKARABILA.COM
6 Février 2015 - Paris, France
10-13 Novembre 2014 - Paris, France
Abstract
submission
deadline
Sept 26th, 2014
spinal surgery:
Societal impact
& added value
January 29th-30th, 2015
Maison des Arts & Métiers, Paris FRANCE
Plenary sessions, workshops,
posters and oral presentations, interactive
voting, networking
Christian Mazel (Paris, France)
ArgoSpine President
Wilco C. Peul (Leiden, The Netherlands)
ArgoSpine Symposium President
www.argospine.org
24

entretien avec le professeur keyvan mazda chef du

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