Consentement traitement laser YAG remodelage

Dr TURELL Alexandra
www.alexandraturell.com
E-mail : [email protected]
Hôpital KIRCHBERG
9 rue Edward Steichen
L-2540 LUXEMBOURG
Tél : 24.68.41.35
CONSENTEMENT ECLAIRE TRAITEMENT LASER YAG
Description du traitement
Le traitement approprié est le traitement laser utilisant le laser Nd YAG 1064nm.
Le but est de fournir le traitement satisfaisant à la réduction ou à l’élimination de
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Procédure :
Un bref historique médical sera effectué ainsi qu’un examen de votre peau.
Pendant les 3 semaines précédant le traitement, éviter toute exposition au soleil, aux UV et les
crèmes auto-bronzantes.
Si vous êtes bronzés ou tannés, vous ne pouvez pas être traités.
Si vous avez des antécédents d’herpès ou tout autre problème, veuillez en informer le médecin.
Vous aurez besoin de porter des protections oculaires pour protéger vos yeux d’une exposition
accidentelle à la lumière laser. La zone de la peau à traiter sera exposée à différentes doses de
lumière par le système laser.
L’exposition au laser peut être inconfortable, la sensation a été décrite comme un «claquement
d’élastique». Un léger gonflement local, un érythème peuvent résulter du traitement.
Vous pouvez nettoyer la zone traitée tous les jours avec un produit de nettoyage doux, antibactérien, et appliquer un écran de protection solaire d’indice minimal 50+. Un écran solaire
d’indice 50+ doit être appliqué avant de partir de la salle.
Le traitement requiert un certain nombres de séances, espacées de trois à six semaines. La
durée du traitement et le nombre de séances dépendront des conditions lors du traitement.
Je certifie avoir lu et compris toutes les informations qui m’ont été présentée avant de signer ce
consentement éclairé. J’ai également eu l’opportunité de poser toutes les questions.
Donc j’autorise le Dr TURELL à réaliser le traitement laser facial.
Patient (ou représentant légal)
Dr Alexandra TURELL Date
Date