NOM : Prénom : photo Né(e) le : NOM : Prénom : photo Né

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……………………
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TEL DOMICILE
TEL PORTABLE
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TEL DOMICILE
TEL PORTABLE
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…….……………..
Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise
les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à
faire
hospitaliser
mon
enfant
…………………………….………. en cas de nécessité
dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en
charge.
Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise
les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à
faire
hospitaliser
mon
enfant
…………………………….………. en cas de nécessité
dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en
charge.
Fait à Belley,
le :
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Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise
les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à
faire
hospitaliser
mon
enfant
…………………………….………. en cas de nécessité
dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en
charge.
Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise
les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à
faire
hospitaliser
mon
enfant
…………………………….………. en cas de nécessité
dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en
charge.
Fait à Belley,
le :
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