can-am adventure 2016

CAN-AMADVENTURE2016
SAMEDI24ETDIMANCHE25SEPTEMBRE2016
FORMULAIRED'INSCRIPTION
AimprimeretàretournerparcourrieraccompagnédevotrerèglementàGTR
PERFORMANCECircuitdeLavaud03420MarcillatenCombraille.
NOUVEAUTE2016:Possibilitédeparrainerunamipropriétaired'uneautre
marquedequad/SSV.
• INFORMATIONSSURLE(S)PARTICIPANT(S):
Nom:..............................................................................................................................................................
Prénom:........................................................................................................................................................
Adresse:.......................................................................................................................................................
Codepostal:................................................................................................................................................
Ville:...............................................................................................................................................................
Paysderésidence:...................................................................................................................................
E-mail:...........................................................................................................................................................
Mobile:..........................................................................................................................................................
N°depermisdeconduire:....................................................................................................................
• RENSEIGNEMENTSSURLEVEHICULE:
Marque:........................................................................................................................................................
Modèle:..........................................................................................................................................................
Numérodesérie:......................................................................................................................................
Plaqued'immatriculation:...................................................................................................................
Compagnied'assurance:.......................................................................................................................
Numérodepolice:...................................................................................................................................
Annéedemodèle:....................................................................................................................................
Cylindrée(cc):...........................................................................................................................................
• REGLEMENT:
❑Piloteseul:190€
❑Pilote+passager:320€
❑Repasduquadeurvendredi23septembre2016:20€Nombre:..............................
Sous-Total:.................................................€TTC
Règlementàjoindreparchèqueaccompagnédevotrebulletind'inscription
àGTRPERFORMANCECircuitdeLavaud0420MarcillatenCombraille.
PolitiquedeConfidentialité
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PERFORMANCE par email à [email protected] ou bien par courrier à GTR PERFORMANCE
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