*Note: Please make a copy of this form for your health care provider

STAFF RELEASE OF MEDICAL INFORMATION AND
ACKNOWLEDGEMENT
Français au verso
*Note: Please make a copy of this form for your health care provider and send a copy to
the Canadian Red Cross Travel Health Advisors at: [email protected] or by
confidential fax at: 613-740-1998
I, (name)_________________________________ authorize my healthcare providers (including but not
limited to physicians, physical therapists, and/or nurses) to disclose my personal information, including,
but not limited to, my personal health information and medical reports to the Canadian Red Cross Travel
Health Advisors (“CRC Travel Health”) for the purpose of assessing and monitoring my fitness to
participate in each specific deployment. I also acknowledge that CRC Travel Health may disclose
information related to a reportable communicable disease to the relevant Canadian Public Health Agency
as legally required or if such disclosure is reasonably necessary to maintain health and safety.
I know that I may request to receive a copy of this Authorization. I agree this Authorization shall be valid
for two years from the date shown below unless I withdraw my consent which I may do at any time, in
writing and subject to legal or contractual restrictions and reasonable notice.
If I should become ill or face a medical-related issue while on mission, I authorize CRC Travel Health
to disclose my personal information, including, but not limited to, my personal health information and
medical reports to the following organizations and individuals for the purpose of ensuring my medical care
needs are met: Shepell fgi, Great-West Life, AXA Assistance, Canadian Red Cross staff involved in
making emergency decisions about staff health and safety and/or any other third party directly involved in
ensuring my immediate health needs are met.
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Print Staff’s Name
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Signature of Staff
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Date
Release - 1
EMPLOYÉS ‒ AUTORISATION DE DIVULGATION DE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
English on reverse
Nota : Prière de soumettre une copie du présent formulaire à votre médecin ainsi qu’aux
conseillers, Santé et voyage, Croix-Rouge canadienne, par courriel à l’adresse
[email protected] ou par télécopieur au numéro confidentiel 613 740-1998.
Je, (nom) __________________________________, autorise mes fournisseurs de soins de santé
(médecins, physiothérapeutes, personnel infirmier, etc.) à transmettre aux conseillers, Santé et voyage,
Croix-Rouge canadienne, mes renseignements personnels, y compris, mais sans s’y restreindre, des
renseignements médicaux et des résultats d’examens médicaux, et ce, afin de permettre à la CroixRouge canadienne d’évaluer mon état de santé et ma capacité à participer à un déploiement. Je
reconnais que la Croix-Rouge canadienne a le droit de divulguer certains renseignements aux autorités
canadiennes de santé publique en cas de maladie contagieuse à déclaration obligatoire ou si elle a des
motifs raisonnables de croire que le maintien de la santé et de la sécurité publiques en dépend.
Je reconnais avoir le droit de me procurer une photocopie de la présente autorisation. Je reconnais que la
présente autorisation restera en vigueur pendant une période de deux ans suivant la date indiquée cidessous. J’ai conscience d’être libre de retirer mon autorisation en tout temps, par le biais d’une demande
écrite, sous réserve des exigences juridiques et contractuelles et moyennant un délai raisonnable.
Dans l’éventualité où je tomberais malade ou que j’aurais des problèmes de santé pendant ma
mission, j’autorise l’équipe Santé et voyage, Croix-Rouge canadienne, à transmettre mes
renseignements personnels, y compris des renseignements médicaux et des résultats d’examens
médicaux, aux entités et aux personnes suivantes, de sorte que mes besoins médicaux soient pris en
charge : Shepell fgi, la Great-West Assurance-vie, AXA Assistance, les employés de la Croix-Rouge
canadienne qui participent à la prise de décisions d’urgence sur la santé et la sécurité du personnel ainsi
que toute autre tierce partie qui joue un rôle direct dans la gestion de mes besoins médicaux immédiats.
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Nom de l’employé (en majuscules)
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Signature
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Date
Release - 2