TRAJECTOIRE DE SERVICES POUR LA CLIENTÈLE

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TRAJECTOIRE DE SERVICES POUR LA CLIENTÈLE
TRAJECTOIRE DE SERVICES POUR LA
CLIENTÈLE ATTEINTE DE MALADIES
PULMONAIRES OBSTRUCTIVES
CHRONIQUES (MPOC)
Présentation SoQibs
25 avril 2007
Johanne Roy, M.Sc. Inf.
Chargée de projet
Agence de la santé et des services sociaux de la
Capitale-Nationale
PLAN DE PRÉSENTATION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historique de la démarche / Contexte
Clientèle visée
Trajectoire de services
Cibles d’action des projets cliniques MPOC et
monitorage
Outils convenus et formation
Informatisation avantages et messages clés
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
CONTEXTE : D’OÙ ON EST PARTI
Forum sur les urgences
Engorgement des urgences, 1995-1998
• 34 % attribuables à des maladies respiratoires
- dont une forte proportion chez les gens de 75 ans et plus
- avec un diagnostic principal ou secondaire de MPOC
ÉVÉNEMENT MPOC / insuffisance cardiaque/octobre 2000
Préoccupations / recommandations vs formation des intervenants
PRIORITÉ MSSS
Formation ( 12 modules)
Trajectoire de services MPOC (2002…)
PROJET CLINIQUE MPOC (2005…)
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
QUELQUES DONNÉES
Région de la Capitale-Nationale
ƒ Taux de Mortalité / MPOC comparable à la
province et variant significativement d’un
territoire à l’autre
ƒ Hospitalisations répétitives pour la clientèle
modérée à sévère
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
Le cercle vicieux de la MPOC
Photos reproduites avec l’autorisation
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
MESSAGES ENTENDUS AU
PLAN RÉGIONAL
ƒ « on ne sait pas où aller »
¾ « urgence »
ƒ « on a des messages différents ¾ confusion
ƒ « on se retrouve tout seul »
¾ discontinuité
Définir trajectoire de services
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
La trajectoire régionale vise :
ƒ soutenir la personne dans l’autogestion de sa maladie;
ƒ identifier les services nécessaires pour répondre aux
besoins des personnes;
ƒ assurer l’accessibilité des personnes dans tous les
territoires;
ƒ assurer un continuum de services;
ƒ diminuer les recours à l’urgence et diminuer la durée de
séjour;
ƒ définir les rôles et responsabilités des acteurs impliqués.
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
Pour qui :
ƒ Personne atteinte de MPOC
ƒ Phase 1 :
™ atteinte de MPOC modérée à sévère
(VEMS < 50%)
ƒ Phase 2 :
™ atteinte de MPOC modérée et légère
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
Gamme de services :
ƒ L’investigation initiée par le médecin de famille;
ƒ Le traitement :
Ö traitement pharmacologique;
Ö l’oxygénothérapie;
Ö la réadaptation;
ƒ Les services de soutien (soutien à domicile,
Télé soins …);
ƒ Le service de garde pour la clientèle à risque;
ƒ Les groupes de soutien;
ƒ Les services de réadaptation (plan local);
ƒ Les services palliatifs.
Stratégies d’organisation des services
Perspective d’approche intégrée au plan territorial et régional
Période d’instabilité
Clinique
CliniqueMPOC
MPOC
Éducation/Plan
Éducation/Pland’action
d’action
Ajustement
Ajustement
Consultation
Consultationen
en
pneumologie
pneumologie
Prescription
Prescriptionetetinitiation
initiation
réadaptation
physique
réadaptation physique
Hospitalisation
Hospitalisation
Personne
Personneatteinte
atteintede
de
MPOC
et
ses
proches
MPOC et ses proches
Info-Santé
Info-Santé
Gardemédicale
médicale
Garde
Urgence
Urgence
Diagnosticprécoce
précoce
Diagnostic
Servicesdiagnostiques
diagnostiques
Services
Traitement
Traitement
Pharmacologique
Pharmacologique
Oxygénothérapie
Oxygénothérapie
Réadaptation
Réadaptation
Programme
de réadaptation
Programme de réadaptation
Enseignement/ /Éducation
Éducation/ /
Enseignement
Activitésphysiques
physiques
Activités
Soinspalliatifs
palliatifs
Soins
Périodede
destabilité
stabilité
Période
Médecinde
defamille
famille
Médecin
Servicerégional
régionalde
de
Service
soinsrespiratoires
respiratoires
soins
spécialisésààdomicile
domicile
spécialisés
pourclientèle
clientèle
pour
appareillée
appareillée
CSSS
CSSS
Servicesààdomicile
domicile
Services
Programmede
de
Programme
réadaptationpour
pour
réadaptation
maladieschroniques
chroniques
maladies
Centrede
dejour
jour
Centre
Groupede
desoutien
soutien
Groupe
La trajectoire de services pour
les personnes atteintes de
MPOC
Services
spécialisés
Population
atteinte
Population à risque
Population en général
Trajectoire régionale pour les personnes atteintes de MPOC sévère
Communauté
Info-Santé
Promotion
Usager à
domicile
Centre
d’abandon
du tabagisme
Prévention
Dépistage
Cliniques SRV
Médecin de famille
Urgence
Hospitalisation
Examens diagnostics
Traitements
Clinique spécialisée
MPOC
Pharmacie
communautaire
CHSLD
Service régional d’inhalothérapie
en CHSLD
CSSS (sans
équipement resp.)
Réadaptation au
domicile
Soins palliatifs
SAD
incluant 24/7
SSC
SRSRSD (avec
équipement resp.)
Traité-Santé
Groupe de soutien
Cheminement de la personne atteinte de
MPOC et de ses proches
Prévention
Dépistage
Conscience des signes, symptômes
Enseignement prioritaire
Médecin
Urgence
Hospitalisation
Investigation
Pharmacologique
Oxygénothérapie
Réadaptation
Confirmation du diagnostic et
prescriptions traitement
SUIVI MÉDICAL
Clinique MPOC
Avec oxygénothérapie
Éducation – Plan d’action
Ajustement traitements
Consultation en pneumologie
Prescription et initiation réadaptation physique
Sans oxygénothérapie
Poursuite enseignement
*
SRSRSD
SC
Traité santé
Groupe de soutien
Soins palliatifs
SAD
Réadaptation multifactorielle
Projet Clinique et Monitorage
• Chaque CSSS, avec ses partenaires locaux, a défini
un Projet Clinique MPOC pour les personnes de leur
territoire.
• L’implantation de la Trajectoire régionale de services
retenue comme prioritaire.
• Un plan régional de monitorage évaluatif est en cours
d’élaboration mettant à contribution les partenaires
locaux et régionaux (indicateurs de résultats cliniques
et de gestion).
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
OUTILS CONVENUS
ƒ Aide-mémoire - Surveillance clinique en santé
respiratoire.
ƒ Le suivi clinique en santé respiratoire;
ƒ L’échelle de dépression gériatrique abrégée;
ƒ La planification de l’enseignement;
ƒ Le plan d’enseignement spécifique MPOC;
ƒ Le formulaire provincial/régional de demande de
services interétablissements (DSIE);
ƒ Formulaire de demande de
nécessitant de l’équipement;
Agence de la santé et des services
sociaux de la Capitale-Nationale
soins
respiratoires
OUTILS CONVENUS (suite)
ƒ Carnet d’entraînement aérobie et d’entraînement
musculaire;
ƒ Formulaire de référence à une clinique MPOC;
ƒ Guide de référence à une clinique et indications de
référence en spécialité;
ƒ Manuel à l’intention de la personne atteinte de MPOC.
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sociaux de la Capitale-Nationale
ASSISES ACTUELLES
PRÉALABLES À L’INFORMATISATION
1. Une trajectoire convenue régionalement et conforme
aux attentes ministérielles.
2. Trois cliniques MPOC fonctionnelles en appui à la
première ligne.
3. Service régional des soins respiratoires spécialisés à
domicile.
4. Programme de réadaptation Traité santé opérationnel
dans chacun des territoires (en besoin ressources
pour MPOC).
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sociaux de la Capitale-Nationale
NOS ASSISES ACTUELLES
PRÉALABLES À L’INFORMATISATION
5. Intervenants ayant reçu une formation de base (400):
Langage commun, pratiques exemplaires (résultats
probants).
6. Une harmonisation des pratiques soutenues par des
outils standardisés.
7. Projet clinique MPOC convenu avec les acteurs de
chacun des 4 réseaux locaux : ciment pour la
population et les intervenants du territoire.
8. Mobilisation des acteurs des différents milieux.
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sociaux de la Capitale-Nationale
AVANTAGES D’UNE INFORMATISATION
POUR LE SUIVI DE LA CLIENTÈLE
ƒ
Permet une continuité et une cohérence dans les
interventions sur la base de l’information clinique
ƒ
Permet une continuité optimale de services
ƒ diminution des délais de communication
ƒ diminution des saisies manuelles...
ƒ
Appuie un consensus régional multidisciplinaire (déjà en
place)
ƒ
Soutient une harmonisation des pratiques et modélisation des
processus cliniques (déjà en place et en constante évolution)
ƒ
Favorise une meilleure prise en charge des personnes dans
un réel réseau intégré de services
ƒ
Facilite le monitorage clinique et administratif
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sociaux de la Capitale-Nationale
Messages clés
•
Les intervenants doivent:
– avoir une vision d’ensemble de l’approche dans le cadre de
maladies chroniques;
– être compétents dans leurs secteurs spécifiques;
– agir ensemble: travailler en interdisciplinarité.
•
Les stratégies d’organisation de services doivent mettre
l’accent sur:
– l’harmonisation des pratiques cliniques et de gestion
(protocoles …);
– des services intégrés sur le territoire;
– communication fluide et systématisée de l’information
clinique;
– un monitorage étroit des résultats cliniques et administratifs
appuyé par des systèmes informatisés.
L’informatisation doit permettre de soutenir ces messages clés!
RENDU POSSIBLE PAR
TOUS NOS COLLABORATEURS
Des questions ?
ANNEXES
Principaux traitements selon les
directives de la SCT
www.lignesdirectricesMPOC.ca
Chirurgie
Oxygène
Corticostéroïdes inhalés
Réadaptation
bronchodilatateurs à longue action
bronchodilatateurs à action rapide
Éducation, auto traitement, abandon du tabac
↑ Dyspnée
↓ VEMS
Diagnotic précoce
(spirométrie)+
prévention
Rx Exacerbation aiguë MPOC
Soins de fin de vie
Suivi
Prise en charge optimale
•
Pharmacologique:
– Bronchodilatateurs en
traitement principal
– Corticostéroïde inhalés
– Vaccination (prévention)
•
Non-pharmacologique:
– Cessation tabagique
– Contrôle de l’essoufflement
– Plan d’action
– Pratique régulière d’activités
physiques
– Intervention nutritionnelle
– Intervention psychosociale
p.r.n.
Critères d’admission à une Clinique MPOC
(Hôpital Laval, Hôpital Saint-François d’Assise,
Hôpital de l’Enfant Jésus)
MPOC modérée à sévère:
• Au moins 2 visites médicales non planifiées au cours de la
dernière année (urgence , clinique externe);
• Une hospitalisation pour décompensation de la
MPOC au cours de la dernière année.
Clientèle ambulatoire