formulaire autorisation voirie

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formulaire autorisation voirie
PROPRIETAIRE :
Nom : --------------------------------------------------- Prénom : --------------------------------------------------------------Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tél :-------------------------------------------------------LIEU DES TRAVAUX :
Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NATURE DES TRAVAUX :
DEMANDE D’AUTORISATION DE VOIRIE
 TRAVAUX SUR FACADE :
 Ravalement:
 Peinture
 Modification d’ouverture
 Autres : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Monsieur le Maire,
 TRAVAUX SUR TOITURE : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Je, soussigné(e) ------------------------------------------------------------------------------
propriétaire de l’immeuble ---------------------------------------------------------------------
 TRAVAUX INTERIEURS : ------------------------------------------------------------------------------------------------- AUTRES TRAVAUX: --------------------------------------------------------------------------------------------------------

locataire ou représentant de la Société ------------------------------------------------------et en accord avec le propriétaire de l’immeuble,
AUTORISATION PREALABLE :
sollicite l’autorisation d’effectuer les travaux comme indiqués au verso.
 N° P.C. : ------------------------------------ Date : ------- /--------/---------
Je m’engage à faire respecter les normes de sécurité et veiller à la propreté du chantier.
 N° D.P : ------------------------------------- Date : ------- /--------/--------NATURE DE L’OCCUPATION :
Dès la première demande, je m’engage à verser les droits de voirie qui me seront réclamés.
Je vous prie de recevoir, Monsieur le Maire, mes respectueuses salutations.
Fait à Cognac, le
Signature
 Échafaudage : ----------------------------------------------Longueur (ml) : -------------------------------------------- Dépôt de matériaux : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Échelle : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Palissade de chantier : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Véhicules : Type : --------------------------------------- Matricule : ------------------------------------------------------ Benne (volume) : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Autres : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INCIDENCES SUR LA CIRCULATION :
1.
Toute demande doit être déposée AU MOINS 14 JOURS avant l’ouverture du chantier.
2.
Avant toute intervention sur l’aspect extérieur des immeubles (ravalement de façade, réfection
de toiture, remplacement des menuiseries, etc…), une autorisation devra être obtenue (permis de
construire ou déclaration préalable).
Toute demande de renseignements complémentaires pourra être obtenue auprès du
Service Urbanisme.
Date de réception :
 PIÉTONNE :
 Couloir de protection : --------------------------------------------------------------------------------------------- AUTOMOBILE :
 Réservation de places : -----------  Payant  Non payant
 Déviation
 Circulation alternée
DEBUT DES TRAVAUX : ------------------------------------------------------------------------------------------------------DUREE DES TRAVAUX : -----------------------------------------------------------------------------------------------------ENTREPRISE RESPONSABLE DES TRAVAUX : ------------------------------------------------------------------------FAX :--------------------------------------------
Visa urbanisme :
1 rue de la Prédasse – 16100 COGNAC – Tél. 05.45.82.43.77 – Fax 05.45.82.60.44
www.ville-cognac.fr - E-mail : [email protected]
Mail :----------------------------------------------------------------------
TEL :---------------------------------------------OBSERVATIONS :