Aide à l`acquisition de références techniques et à l`expérimentation

Ce dossier est à adresser à :
Monsieur Nicolas ROULY
Président du Département de Seine-Maritime
Hôtel du Département
DEE/SAP
Quai Jean Moulin
CS 56101
76101 ROUEN CEDEX 1
AIDES EN MATIERE D’AGRICULTURE
DEMANDE D’AIDE :
Aide à l’acquisition de références techniques et à
l’expérimentation de nouvelles approches système
Fiche d’aide consultable sur www.seinemaritime.net rubrique « guide des aides »
Pour tout renseignement complémentaire :
Service Agriculture et Pêche
Tel : 02.35.03.55.55 – Fax : 02.35.03.51.81
Mail : [email protected]
1
INFORMATIONS SUR LA STRUCTURE DE CONSEIL (FONCTIONNEMENT)
NOM * :
Date de Création * :
Adresse * :
N° :
Rue :
Code Postal :
Ville :
Téléphone * :
Portable :
Fax :
Mail *:
N° SIRET * :
DÉSIGNATION DES
MEMBRES
DE LA STRUCTURE
(en caractères majuscules)
ADRESSE
Président/ Gérant :
Secrétaire :
Trésorier :
Responsable technique du
projet :
(*) Mention obligatoire
2
TÉLÉPHONE
Nom de l’Association : ……………………………….…………...Objet de la demande: ………………..………….
Charges prévisionnelles
BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET
Montant en €
Produits prévisionnels
Montant en €
60 - Achat
70 - Vente de produits finis,
Achats d'études et de prestations de services
Prestation de services
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Vente de marchandises - Droits d'entrée
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Produits des activités annexes
Autres fournitures
74 - Subventions
61 - Services extérieurs
État : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Sous traitance générale
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Région(s)
Documentation
Divers
Département(s)
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Commune(s)
Publicité, publication
Organismes sociaux (à détailler):
Déplacements, missions
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Fonds européens
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
Autres recettes (précisez) :
64 - Charges de personnel
Dont Fonds propres :
Rémunération des personnels
Charges sociales
75 - Autres produits de gestion courante
Autres charges de personnel
Dont cotisations
65 - Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66 - Charges financières
77 - Produits exceptionnels
67- Charges exceptionnelles
78 - Reprises sur amortissements et provisions
68 - Dotation aux amortissements
(provisions pour renouvellement)
79 - transfert de charges
Total des charges prévisionnelles
Total des produits prévisionnels
86 - Emplois des contributions volontaires en
nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
Total des charges
1
Total des produits
(1)
Ne pas indiquer les centimes d’euros Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de
biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et
valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.
3
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR (INVESTISSEMENT)
NOM * :
Prénom * :
Né(e) le * :
à*:
Si personne morale, nom de la structure *:
Adresse personnelle * :
N° :
Rue :
Code Postal :
Ville :
Adresse de
l’exploitation * :
(si différente de l’adresse personnelle)
N° :
Rue :
Code Postal :
Ville :
Téléphone * :
Portable :
Fax :
Mail :
N° SIRET * :
N° PACAGE * :
N° MSA * :
4
DESCRIPTIF DU PROJET
IMPACT ATTENDU SUR LE SYSTEME GLOBAL DE L’EXPLOITATION
(*) Mention obligatoire
5
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT A L’APPUI DE LA DEMANDE
Le présent imprimé dûment complété, daté et signé
Un Relevé d’Identité Bancaire
Présentation du projet
Devis de moins de 6 mois (approuvés et signés par le bénéficiaire) pour la partie
investissements
Statuts mis à jour pour les formes sociétaires
Statuts mis à jour pour les structures de conseil
Pour le versement de la subvention :
Factures originales acquittées des investissements
1 exemplaire de la convention signée entre le Département et la structure conseil
Factures originales des coûts de suivi et d’acquisition des références par la structure de
conseil (fonctionnement)
Bilan du suivi
--------------------------------------* Le Département ne peut accepter la demande que dans la mesure où le budget prévu pour le présent régime d’aide n’est pas
épuisé (conforme point 16 règlement 2006/C 319/01 de la Communauté Européenne).
* Les réponses obligatoires sont mentionnées par un astérisque (*). Un défaut de réponse entraînera des retards ou une
impossibilité dans l’instruction du dossier.
* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux informations figurant dans ce
formulaire. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations
nominatives sont notamment informées que :
1 – Les destinataires des informations collectées sont les services du Département de Seine-Maritime habilités à instruire les
dossiers et le cas échéant les administrations ou organismes conventionnés par le Département au vu de leur mission
spécifique.
2 – En tout état de cause, les personnes bénéficient d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui les concernent.
Elles peuvent exercer ce droit en envoyant un courrier électronique au Correspondant Informatique et Libertés du Département
de Seine-Maritime ([email protected]) ou en lui adressant un courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Correspondant Informatique
et Libertés – Département de Seine-Maritime – Quai Jean Moulin – 76101 ROUEN CEDEX 1.
* Le(s) demandeur(s) atteste(nt) que les travaux ne sont pas commencés à la date de la demande.
* Le(s) demandeur(s) prennent acte qu’il ne peut débuter les travaux avant l’accord de subvention.
A:
Le :
Signatures des demandeurs
précédées de la mention « LU ET APPROUVE »
La Structure Conseil
(*) Mention obligatoire
6
L’exploitant ou le représentant
légal de l’exploitation