La gynécologie de l`enfant et l`adolescente Quels enjeux?

La gynécologie de l’enfant et
l’adolescente
Quels enjeux?
Elisabeth Thibaud et Frédérique Kuttenn
• Service d’Endocrinologie et Médecine de la reproduction
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
• Unité d’Endocrinologie et Gynécologie pédiatrique
Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Centres de Références des Pathologies gynécologiques médico-chirurgicales rares
et des Maladies endocriniennes rares de la croissance
Historique
•  Gynécologie médicale (GM) : spécificité française
•  Créée dans les années 1960: CES
•  Disparue en 1986: réforme de l’internat
•  Re-créée en 2003 : DES de GM
La gynécologie de l’enfant et
l’adolescente
Spécificité liée à l’âge et aux pathologies
La gynécologie de l’enfant et
l ’adolescente
endocrinologie
pédiatrie
Gynéco
ped. ado
chirurgie
gynéco
Gynécologie prépubertaire
•  La consultation de gynécologie pédiatrique a avant tout un rôle
d’expertise clinique.
•  L’examen clinique associé si besoin à l’échographie pelvienne
permet le diagnostic et la prise en charge de la majorité des
pathologies gynécologiques de cet âge.
•  Importance de l’examen clinique gynécologique adapté
Examen gynécologique de l ’enfant : indications
–  Gynécologiques : leucorrhée, saignement, douleurs
vulvaires, abdominales…, est ce normal?
infections, tumeurs,
malformations ou variantes de la normale
- Endocrinologiques
signes d’estrogénisation, d’androgénisation
malformations (ambiguïté sexuelle)
–  Sévices sexuels
Dans tous les cas, l’examen clinique est essentiel
Examen gynécologique de l ’enfant :
spécificité
•  Connaître les modifications morphologiques
selon l ’âge, l’exposition aux estrogènes, aux
androgènes, le stade pubertaire.
•  Temps - Attention - Respect de l ’enfant.
•  Examen non intrusif :sans instrument, sans contrainte
Examen gynécologique de l ’enfant :
préparation
•  Consultation médicale
•  Parler à l ’enfant
•  Expliquer l ’examen à l ’enfant et à ses parents
•  Présence de la mère : selon l’âge et le souhait de
l’enfant- jeune adolescente
Examen gynécologique de l ’enfant :
les moyens
•  Obligatoire, souvent suffisant
REGARDER
•  Souvent nécessaire
ECHO PELVIENNE
•  Indications limitées
TR - Vaginoscopie - Prélèvements
Examen gynécologique de l ’enfant :
résultats
•  Observation +/- écho pelvienne
- origine d ’une infection
- origine d ’un saignement
- tumeur cervico - vaginale
- malformation vulvovaginale
- lésion hyménéale
Gynécologie de l’adolescente
Quelles sont les situations concernées?
1. 
Pathologies révélées dans l’enfance, d’abord suivies en
pédiatrie. Collaboration pédiatre, gynécologue.
2. 
Pathologies révélées à la puberté.
3. 
Pathologies chroniques qui viennent compliquer l’installation de
la puberté ou la prise en charge gynécologique.
4. 
L’Adolescente sans pathologie particulière.
1. Pathologies révélées dans l’enfance, à l’origine de troubles
de la fonction ovarienne ou d’anomalies génitales définitifs :
•  Insuffisance hypophysaire
•  Insuffisance ovarienne attendue: (sd de Turner, galactosémie...)
•  Anomalie du développement des organes génitaux (DSD)
•  HCS forme précoce
•  Puberté précoce (suivi à l’adolescence)
•  Malformations pelvi-périnéales
•  ....
Pédiatres et gynécologues ont à collaborer:
Suivies par le pédiatre qui
–  suit le déroulement de la puberté,
–  initie le traitement d’induction de la puberté,
–  évalue la réparation chirurgicale de l’anomalie génitale
1. Pathologies révélées dans l’enfance, à l’origine de troubles
de la fonction ovarienne ou d’anomalies génitales définitifs :
Importance du relais ou du « binôme » avec le gynécologue à
l’adolescence pour:
–  Adaptation des traitements hormonaux
–  Examen gynécologique
–  Abord des questions relatives à la vie sexuelle, à la fertilité, à la
féminité
Le Gynécologue d’Adolescente= Médecin de la Transition
Le rôle du Pédiatre et du Gynécologue
Exemples:
HCS précoce:
•  Enfance : pédiatre endocrinologue + chirurgien
•  Puberté: le pédiatre suit l’évolution pubertaire et adapte le
traitement, reprend l’information/passé, présent, avenir.
le gynécologue : troubles des règles, examen gynéco,
qs sexualité, contraception, fertilité
•  Adulte : Gynécologue et endocrinologue adulte
Le rôle du Pédiatre et du Gynécologue
Syndrome de Turner: (dg anténatal ou enfance)
- Pédiatre: Tt par GH
initie le Tt par les estrogènes
- Gynécologue :
relais à l’adolescence pour le Tt estro-progestatif.
interlocuteur: sexualité, fertilité, vie de femme.
(autres spécialistes en liaison avec le pédiatre puis le gynécologue)
Harmonisation du relais-pédiatre gynécologue
= condition de la compliance
2.Pathologies révélées à la puberté
•  Par une aménorrhée
•  Par une hyper androgénie
•  Une pathologie mammaire
2.Pathologies révélées à la puberté
•  Par une aménorrhée
–  Malformations utéro-vaginales
–  Déficit gonadotrope
–  IOP
–  Femme XY
2.Pathologies révélées à la puberté.
Par une aménorrhée
•  Les malformations utéro-vaginales :
imperforation hyménéale
aplasies utéro-vaginales
cloisons vaginales
Place de
–  l’examen clinique, l’imagerie, la chirugie
–  La génétique
–  La prise en charge psychologique
Collaboration pédiatre, gynécologue, chirurgien, psychologue
2.Pathologies révélées à la puberté
•  Par une aménorrhée
–  Insuffisance hypophysaire : Kallmann, craniopharyngiome
–  IOP: Turner, et autres causes
- Femme XY – Dysgénésies XY
- Tr stéroidogénèse
-Insensibilité aux androgènes
Stéroides- gonadotrophines- caryotype- analyse moléculaire:
Gynécologue- Endocrino pédiatre et/ou adulte-Biologiste
2.Pathologies révélées à la puberté.
•  Par une HyperAndrogénie:
-HCS tardive = dg par Gynécologue
ou Endocrinologue Adulte
- « OPK »= Attention!
« Passage obligé » à l’Adolescence
(anovulation, acné…)
Situation à SOPK ?
Importance du suivi gynécologique+++
2.Pathologies révélées à la puberté.
•  La pathologie mammaire
–  Anomalies morphologiques
• 
• 
• 
• 
Par défaut
Par excès
Asymétrie
Malformative: tubérous breast
–  Pathologie inflammatoire
–  Pathologie tumorale:
•  Adénofibromes : simples, géants ou multiples
•  Place de l’examen clinique+++,pour le diagnostic et la prise en
charge
Gynécologue, endocrinologue, imagerie, chirurgien plasticien+++
3.Pathologies chroniques et troubles gynécologiques
•  Le trouble gynécologique est la conséquence de la
maladie chronique ou de son traitement.
•  Pathologies chroniques rendant complexes la prise en
charge gynécologique et les traitements hormonaux.
3.Pathologies chroniques et troubles gynécologiques
• 
Troubles gynécologiques, conséquence de la maladie chronique ou
de son traitememt:
–  Les hémorragies génitales des pathologies héréditaires de
l’hémostase:
Centres d’Hémostase et Gynécologues de l’Adolescence
–  Les anomalies de la fonction ovarienne liés aux traitements
des cancers:
Absence de puberté, aménorrhée, irrégularité menstruelle....
Pédiatres, Oncologues, Gynécologues de l’Adolescence
–  Perturbation de la puberté et de la fonction ovarienne des
pathologies sévères avec désordres nutritionnelles et
métaboliques: ( Crohn, mucoviscidose…)
Pédiatres spécialistes-Gynécologues de l’Adolescence
3.Pathologies chroniques et troubles gynécologiques
•  Pathologies chroniques rendant complexes la prise en charge
gynécologique et les traitements hormonaux :
Risque vasculaire : insuffisance rénale, HTA, cardiopathie
congénitale, greffes…:
- estrogènes oraux contre-indiqués
- Lutéran pour régulariser les cycles, assurer contraception
Malabsorption, interactions médicamenteuses (inducteurs)...
- Adaptation des produits, des doses ou des voies d’administration
Handicap : entrée dans la sexualité, contraception: quand? Comment?
....
Un des enjeux majeurs de la gynécologie de l’adolescente
4.La gynécologie de l’adolescente sans pathologie
Gynécologie de la très jeune adolescente (9-15ans)
•  Troubles de l’installation de la puberté, ou questions sur
l’évolution de la puberté et ses variantes
•  « Est que c’est normal ?»
•  Troubles des règles et dysménorrhée
•  Pathologie ovarienne fonctionnelle
Gynécologie du début de la vie sexuelle
• 
• 
• 
• 
• 
Féminité, sexualité
Contraception
MST
Grossesse, IVG
Agressions sexuelles
La gynécologie de l ’adolescente
La consultation :
–  Évaluation clinique
–  Diagnostic et prise en charge
–  Ecoute et soutien
Temps, respect, confidentialité
•  Examen clinique +++
–  Après avoir écouté ce qui est attendu de la consultation
–  Après avoir expliqué les objectifs et la technique
–  Choisir le moyen le moins intrusif,
–  Mais ne pas négliger l’examen du seul fait de l’âge.
–  S’enquérir et respecter les exigences culturelles.
–  Décrire ce que l’on fait et les constatations de l’examen
(planches anatomiques).
La gynécologie de l ’adolescente
La consultation
Ecoute et soutien+++
ado confrontée très tôt aux questions liées à
la puberté, sexualité, fertilité, identité sexuelle.
Objectiver la réalité et mettre en mot
Les confirmer dans leur compétence en tant que
femme en devenir par leur chemin singulier.
La gynécologie de l ’adolescente
•  Où?
•  Par qui?
Où
• 
Deux types de structures sont nécessaires pour
répondre aux besoins des adolescentes:
– 
Centres spécialisés multidisciplinaires en milieu pédiatrique
pour la prise en charge des jeunes adolescentes atteintes
de pathologies rares, ou de maladies chroniques, avec un
relais assuré vers une structure adulte.
Et pour la gynécologie de la très jeune adolescente.
– 
Centres à vocation médico-sociale pour l’information et la
prise en charge des problèmes gynécologiques liés à
l’entrée dans la vie sexuelle.
Par qui?
•  Pour les troubles de l’installation de la puberté:
Pédiatres formés à la gynécologie, et
Gynécologues
formés à la pédiatrie
•  Pour les prises en charge des Maladies Rares et/ou
Graves:
- Gynécologues médicaux en milieu pédiatrique
(ex : Necker, Robert Debré…)
ou - Pédiatres formés à la gynécologie en « binôme »
avec un gynécologue ( ex : Toulouse , Rouen...).
Quel(le)s Gynécologues?
Ex: Dr Elisabeth Thibaud
Dr Catherine Duflos
Dr Dominique Leroyer
Dr Maud Bidet
.......
= gynécologues médicales adultes, travaillant
dans un centre d’Endocrinologie Pédiatrique.
Prise en charge Multidisciplinaire.
Besoin d’une Formation Spécifique :
- DES Gynécologie Médicale
+ DIU Gynécologie Enfance et Adolescence
+ Collaborations au sein d’équipes multidisciplinaires
Conclusions : la Gynécologie de l’Adolescence
•  Spécialité émergente:
Puberté: « grand chambardement »
Précocité des demandes
Plus grande diffusion des connaissances
Sensibilisation des médecins
Demande des Associations
•  Nécessitant des Gynécologues avec une formation
spécifique
•  Au sein d’équipes multidisciplinaires