organisme de formation - Découvrez l`artisanat d`art et les
Transcription
organisme de formation - Découvrez l`artisanat d`art et les
N° de dossier DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D’UNE ACTION DE FORMATION M * : A remplir obligatoirement OORRGGAANNIISSM MEE DDEE FFOORRM MAATTIIOONN :: AACCTTIIOONN DDEE FFOORRM MAATTIIOONN NOM*: Formations-Ameublement Titre du stage*: Tenture Murale – finition avec galon N° déclaration d’activité*: (11 chiffres) 11 75 41297 75 Adresse*: 28 bis avenue Daumesnil Durée en heures*: 24 Dates*: du 11/11/2011 au 13/11/11 Montant de la Formation*: HT CP*: 75012 Ville*: PARIS *: 01 46 28 26 16 Autre financeur : Fax : 01 44 74 37 66 Montant : Adresse du stage*: Pau (64) CFA des Métiers @ : [email protected] en entreprise (Sur site)*: Oui Non SSTTAAGGIIAAIIRREE EENNTTRREEPPRRIISSEE Monsieur Madame NOM de l’Entreprise*: NOM*: Adresse*: Prénom*: Date de naissance*: CP*: *: Statut dans l’entreprise*: (cochez la case correspondante) @: Chef d'entreprise artisanale inscrit au Répertoire des Métiers Régime auto-entrepreneur Conjoint collaborateur ou associé inscrit au Répertoire des Métiers Auxiliaire familial Activité principale : Ville* : Fax : N° répertoire des Métiers (SIREN)*: Code NAFA (APRM : 4 chiffres & 2 lettres)*: (Attribué lors de l’inscription à la Chambre des Métiers) CCOONNSSEEIILL AA LL’’EENNTTRREEPPRRIISSEE (à ne remplir que si le stagiaire a été conseillé par une Organisation Professionnelle) (Partie à compléter par l’Organisation Professionnelle) Organisme : UNAMA Conseiller : Stéphanie Minjusan Qualité : Chargée de formation Signature du Conseiller et Cachet de l’OP (Partie à compléter par le stagiaire) Je reconnais avoir été conseillé par une Organisation Professionnelle Signature du stagiaire et cachet de l’Entreprise AATTTTEESSTTAATTIIOONN** Je soussigné(e) M(e) atteste que tous les renseignements portés sur ce document sont certifiés sincères et conformes. Fait le Signature du stagiaire et cachet de l’entreprise