stage au champ du feu - ASES Ski
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stage au champ du feu - ASES Ski
BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE AU CHAMP DU FEU DU 13 AU 17 FEVRIER 2017 A retourner à Patrice HOLWEG 2, Rue du Lynx - 67205 OBERHAUSBERGEN (tél.03.88.56.99.89 ou [email protected]) STAGE AU CHAMP DU FEU Tarifs 260 € (Déplacement, Forfait + Hébergement + Cours de ski + Repas) NOM…………………………………………… Prénom …………………………………….. Date de naissance …………………………….. Adresse complète………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Niveau de ski alpin (niveau minimum : savoir s'arrêter et prendre le téléski)………………………………………………………... Numéro de téléphone fixe……………………………Portable………………………………… Adresse mail……………………………………………………………………………………. Fait à…………………………………….le……………………………………………………. Nom et Prénom du parent ou du Tuteur………………………………………………………… Signature : Assurance Pour la licence carte-neige qui est obligatoire, veuillez vous adresser à Jean-Claude HOLWEG au 03.88.19.04.49 ou [email protected] pour les Skieurs de Strasbourg Florence Barbey au 06.82.20.35.79 ou [email protected] pour l’ASES en joignant à votre demande : un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski.