Inscription club rencontre 06 03 2016 Chateaudun

2ième RENCONTRE REGIONALE de PSP
CHATEAUDUN 06 MARS 2016
Plongée Sportive en Piscine
Fiche Inscription ‐ Club Club : …………………………
Epreuve par 2
COMPETITEURS
No
NOM
PRENOM
date de naissance
date certificat H/F
médical
Combiné
avec n°
Epreuve par 4
Relais 4 x 50 m
avec
(indiquer le numéro des relayeurs) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BENEVOLES
No
1
2
3
4
5
NOM
PRENOM
ARBITRE FFESSM
NIVEAU PLONGEE
RIFAP
Fiche d'inscription à retourner à : [email protected]
2ième RENCONTRE REGIONALE de PSP
CHATEAUDUN 06 MARS 2016
Plongée Sportive en Piscine
Fiche Inscription ‐ Club Club : …………………………
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) ………………………………………..………………….. autorise mon fils /ma fille à participer à la
rencontre régionale de PSP à Châteaudun le 06 mars 2016 et autorise le responsable de cette rencontre à
prendre toutes les dispositions utiles pour faire effectuer tous soins médicaux ou
actes chirurgicaux rendus nécessaires par l’état de mon enfant au cours de
rencontre régionale dans la piscine de Châteaudun,
Signature des parents
A …………………………..……………
Le ……………………………………….…...