lettre d`intention - Fondation Paul Bennetot

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lettre d`intention - Fondation Paul Bennetot
 APPEL A PROJETS 2014 « TRAUMATOLOGIE ET DEPENDANCE » LETTRE D’INTENTION Informations importantes : Cette lettre d’intention a pour objectif de permetƚƌe àla Fondation PĂƵůBennetoƚ de
vérifier la concordance de votre projet avec le champ d’actions de la Fo ndation et le périmètre de l’appel à projets. Il est aussi destiné à vérifier que votre dossier regroupe les conditions nécessaires à l’obtention du financement. Si ces premières conditions sont remplies, il vous sera demandé de remplir un dossier complet. La Fondation Paul Bennetot pourra apporter une aide méthodologique pour la constitution du dossier complet. Nous attirons votre attention sur le fait que les candidatures qui parviendront sous un autre format que celui‐ci seront retournées afin d’être remises au bon format. CONTACT : Rémi POILLERAT – Responsable Soins et Accompagnement
01 40 43 23 7ϯͬ[email protected]ĂƵlbennetot.org
PRESENTATION SYNTHETIQUE DU PROJET : Titre du projet : Titre grand public (provisoire) : Thèmes : Résumé (2 000 caractères maximum) : DUREE ESTIMEE DU PROJET (en mois) : PRESENTATION DES ACTEURS DU PROJET : Chef de projet : Prénom, nom : Titre, Fonction : Institution : Adresse : Téléphone (fixe et mobile) Email : Etablissement où se déroulera le projet : (préciser l’adresse complète) : Si vous êtes un établissement sanitaire et ŵĠdicŽ social,puďlicou privé nonlucratif,ce prŽjeƚserĂ‐t‐il
réalisé en collaboration avec un acteur mutualiste, si oui lequel ? (préciser l’adresse complète) : ESTIMATION BUDGETAIRE : Cette estimation budgétaire doit permettre à la Fondation Paul Bennetot de mieux connaîtƌĞ lesmontants et types de frais qui pourraient être demandés. Estimation du budget prévisionnel global (en euros, TTC) : 1‐ Achat d’équipement nécessaire au projet : 2‐ Achats et prestations de service : Consommables : Prestations de services : 3‐ Remboursement de frais de personnel sur justificatif (à détailler) : 4‐ Autres frais (déplacements, hébergement….) : Montant du financement total demandé à la Fondation Paul Bennetot (en euros, TTC) : Oui Non Ce dossier a‐t‐il été présenté à d’autres organismes financeurs ? Si oui, lesquels et pour quels montants ? Si vous êtes un groupement mutualiste, ce projet a‐t‐il fait l’objet d’une demande de financement au fond des SSAMs ? Oui Non Si oui, pour quel montant : LETTRE D’INTENTION ARGUMENTEE : Contexte et/ou justificatŝŽn dupƌŽjet
(2 000 caractères maximum) : Objectifs du projet (2 000 caractères maximum) : Originalité et Caractère innovant du projet (1 500 caractères maximum) : Présentation de la méthodologie et des résultats attendus (1 500 caractères maximum) : Originalité et caractère innovant du projet (2 000 caractères maximum) : Présentation de la méthodologie et des résultats attendus (2 000 caractères maximum) : Originalité et Caractère innovant du projet (1 500 caractères maximum) : Présentation de la méthodologie et des résultats attendus (1 500 caractères maximum) : Présentation du (des) porteur(s) et des acteurs du projet, des partenaires (mutualistes et autres), l’articulation avec ces acteurs (1 000 caractères maximum) : Présentation du porteur et des acteurs du projet, des partenaires mutualistes et de l’articulation avec ces acteurs : (1 000 caractères maximum) : Perspectives d’évolution et pérennisation : (1 000 caractères maximum) : Présentation des supports pour diffuser et valoriser les connaissances : (1 000 caractères maximum) :