GRILLE D`ÉVALUATION BUILDING AG INSURANCE

GRILLE D’ÉVALUATION BUILDING AG INSURANCE Scope d’utilisation : Buildings d’habitation (avec max. 20% de commerce). Si le résultat >8.000.000 EUR (ABEX 729), consultez la compagnie
Preneur d’assurance : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse du risque : ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Représentant : ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom du courtier : .............................................................................................................................................................................................................................................................
n° offre ou n° contrat AG Insurance :.........................................................................................................................................................................................................................
Les zones en vert sont à compléter :DATE (JJ/MM/AAAA)
24/06/2014
ABEX actuel
“0” si aucune des parties privées ou communes ne répond au critère ou “1” dès qu’une partie privée ou commune répond au critère
0 ou 1
Bâtiment/parties communes
Building 3 façades
Building 2 façades
Présence d’un ascenseur
Airconditioning
Chauffage central (chaudière commune)
Présence d’une piscine (intérieure ou extérieure, commune ou privée)
Présence de détection incendie OU de vidéoparlophonie OU caméra de surveillance OU domotique
Façade(s) avec balcon OU terrasse
Architecture avec des hauteurs variées OU complexe
Architecture en pierre naturelle
Hall en marbre OU parquet OU pierre naturelle
Bâtiment construit avant 1950 OU après 2000
Panneaux solaires installés sur le bâtiment
Présence de plus d’un niveau de sous-sol et/ou de fondations complexes
Appartements privés
Tapis plain en laine OU pierre naturelle OU parquet dans les chambres
Portes intérieures de l’appartement en bois massif
Porte d’entrée anti-vol OU blindée
Cuisine luxueuse (valeur >20 000 EUR)
Chaudière individuelle dans l’appartement
Présence d’un feu ouvert
Partie 1 : Valeur de la partie habitable
m²
=
0
Partie 2 : Valeur de la partie non habitable
m²
=
0
=
0
Partie 3 : Valeur totale du Bâtiment (EUR)
Notes:
(1) Ne pas tenir compte des aménagements privatifs réalisés par le(s) locataire(s).
(2 ) Comment compter les m² : Longeur (L) x largeur (l), y compris les murs extérieurs - Partie habitable = L x l des surfaces/étages habitables (y compris espaces communs) - Partie
non habitable = L x l des surfaces/étages des caves, greniers et garages
(3) L’utilisation correcte de la grille permet l’abrogation de la règle proportionnelle et offre une indemnisation jusqu’à concurrence du montant déterminé, avec un dépassement de 10%
de ce montant. En cas de transformation, d’aménagement ou d’agrandissement du bâtiment, veuillez compléter à nouveau la grille et faire assurer le montant qui en résulte.
0079-8194030F-23032013
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Les données à caractère personnel communiquées sont traitées par AG Insurance, responsable du traitement, en vue de la gestion de services d’assurance. Ces données peuvent être
communiquées au courtier d’assurance, à des tiers pour autant qu’il y ait un intérêt légitime et, le cas échéant, à Datassur dans le cadre exclusif de l’appréciation des risques et des sinistres
y relatifs. La personne concernée dispose d’un droit de regard et de rectification sur ses données auprès de AG Insurance et Datassur (Service Fichiers, 29 square de Meeûs, 1000 Bruxelles).
Fait par (cochez)
Syndic
Courtier
Inspecteur AG Insurance
Autres (précisez) : ……………………......................................................……………..
Fait à …………………………………...................................…. , le ………/…………/………..........
Nom et signature
Bd.
E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles –  Tél. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50
 
Editeur Responsable : Nathalie Chevalier
Sanitaires de luxe (valeur >15 000 EUR)
AG Insurance sa –  RPM Bruxelles –  TVA BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be/broker
Armoires encastrées